CC BY
148
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Обзор предложений к новой версии клинических рекомендаций «Нормальная беременность» в контексте данных доказательной медицины
Серов В.Н.1, Артымук Н.В.2, Базина М.И.3, Баранов И.И.1, Башмакова Н.В.4, Габидуллина Р.И.5, Дубровина С.О.6, Зароченцева Н.В.7, Коган И.Ю.8, Максимова Ю.В.9, Мингалева Н.В.10, Серова О.Ф.11, Спиридонова Н.В.12, Тетруашвили Н.К.1, Ярмолинская М.И.8, 13_
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 650056, г. Кемерово, Российская Федерация
3 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 660022, г. Красноярск, Российская Федерация
4 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 620028, г. Екатеринбург, Российская Федерация
5 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 420012, г. Казань, Российская Федерация
6 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация
7 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», 101000, г. Москва, Российская Федерация
8 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта», 199034, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
9 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 630091, г. Новосибирск, Российская Федерация
10 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 350063, г. Краснодар, Российская Федерация
11 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной перинатальный центр», 143900, г. Балашиха, Московская область, Российская Федерация
12 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения города Москвы», 115446, г. Москва, Российская Федерация
13 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 191015, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
В последние годы в Российской Федерации отмечается сложная демографическая ситуация. Спад рождаемости обусловлен как рядом социально-экономических, так и медицинских факторов. В публикации представлен обзор актуальных доказательных данных о ценности микронутриентной поддержки беременности, рассмотрение которых при подготовке обновленной версии клинических рекомендаций «Нормальная беременность» может положительно сказаться на качестве оказания медицинской помощи и улучшении течения и исходов беременности. Также обсуждены подходы к определению рисков гипо-витаминозов.
Ключевые слова:
клинические
рекомендации;
беременность;
демография;
микронутриентная
поддержка;
гиповитаминоз
V
л *
г
Review of proposals for the new clinical practice guidelines "Normal pregnancy" in context
of evidence-based medicine data
Serov V.N.1, Artymuk N.V.2, Bazina M.I.3, BaranovI.I.1, Bashmakova N.V.4, Gabidullina R.I.5, Dubrovina S.O.6,
Zarochentseva N.V.7, Kogan I.Yu.8, Maksimova Yu.V.9, Mingaleva N.V.10, Serova O.F.11, Spiridonova N.V.12,
Tetruashvili N.K.1, Yarmolinskaya M.I.8-13
1 National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
2 Kemerovo State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 650056, Kemerovo, Russian Federation
3 Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 660022, Krasnoyarsk, Russian Federation
4 Ural Scientific Research Institute for Maternal and Child Care of the Ministry of Health of the Russian Federation, 620028, Yekaterinburg, Russian Federation
5 Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 420012, Kazan, Russian Federation
6 Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 344022, Rostov-on-Don, Russian Federation
7 Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, 101000, Moscow, Russian Federation
8 Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott, 199034, St. Petersburg, Russian Federation
9 Novosibirsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 630091, Novosibirsk, Russian Federation
10 Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 350063, Krasnodar, Russian Federation
11 Moscow Regional Perinatal Center, 143900, Balashikha, Moscow Region, Russian Federation
12 City Clinical Hospital named after S.S. Yudin, 115446, Moscow, Russian Federation
13 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov of the Ministry of Health of the Russian Federation, 191015, St. Petersburg, Russian Federation
In the last few years, a difficult demographic situation has been observed in the Russian Federation. The decline in fertility rates is due to a number of socio-economic and medical factors. The publication presents a review of current evidence on the value of micronutrient support for pregnancy, consideration of which in preparation of the new clinical practice guidelines "Normal pregnancy" can positively affect the quality of medical care and improve pregnancy course and outcomes. Approaches to determining the risks of hypovitaminosis are also discussed.
Funding. The article is published with the support of JSC "Bayer" (publication fee). Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Keywords:
clinical guidelines;
pregnancy;
demographics;
micronutrient
support;
hypovitaminosis
For citation: Serov V.N., Artymuk N.V., Bazina M.I., Baranov I.I., Bashmakova N.V., Gabidullina R.I., Dubrovina S.O., Zarochentseva N.V., Kogan I.Yu., Maksimova Yu.V., Mingaleva N.V., Serova O.F., Spiridonova N.V., Tetruashvili N.K., Yarmolinskaya M.I. Review of proposals for the new clinical practice guidelines "Normal pregnancy" in context of evidence-based medicine data. Akushe-rstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (4): 38-52. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-4-38-52 (in Russian) Received 30.07.2022. Accepted 22.08.2022.
По данным официальной статистики, в Российской Федерации с 2015 г. отмечаются прогрессирующие спад рождаемости и убыль населения. В сравнении с 2015 г. рождаемость в 2021 г. снизилась на 28%. Согласно наихудшему варианту прогноза, к 2035 г. численность населения может сократиться на 10% [1, 2].
Негативные тренды в рождаемости обусловлены комплексом факторов, среди которых демографический спад 1990-2000-х годов, приведший к снижению числа женщин репродуктивного возраста, социально-экономические факторы, уменьшение числа зарегистрированных браков, а также медицинские состояния, оказывающие негативное влияние на репродуктивное здоровье женского населения, течение и исходы беременности [3, 4].
В свете негативной динамики рождаемости, а также ее перспектив существует огромная потребность в развитии инфраструктуры и создании медико-социальных политик и практик, направленных на сохранение каждой наступившей беременности.
Развитие системы клинических рекомендаций и широкомасштабные образовательные программы, нацеленные на ответственное отношение к здоровью и подготовку к беременности, играют немаловажную роль в решении важной демографической проблемы. Так, по данным недавно проведенного социоэкономического исследования, более ответственная подготовка к беременности, а также питание матери, обогащенное необходимыми витаминами и минералами, может принести нашей стране дополнительно до 2000 живорожденных детей и предотвратить до 1000 инвалидностей, связанных с пороками развития новорожденных ежегодно [5].
Вместе с тем в последние несколько лет получены очень важные сведения о подготовке и ведении беременности, которые в том числе привели к обновлению Рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2020 г. [6]. Ввиду этого авторы настоящей публикации обратились к современным публикациям и международным рекомендациям с целью возможного дополнения или уточнения положений текущих клинических рекомендаций «Нормальная беременность».
Планирование беременности и надлежащая прегравидарная подготовка
Немаловажными аспектами, которые могут отразиться на благоприятном течении беременности, являются планирование беременности и надлежащая прегравидарная
3 2,5 2 1,5 0
гхч гхч гхч гхч гхч гхч гхч гхч гхч гхч
— Родившихся — Умерших
Динамика изменения численности населения в РФ в 20102021 гг., млн человек
подготовка. Ранняя диагностика нарушений и их заблаговременная коррекция позволяют минимизировать риски негативного влияния на течение беременности.
По данным различных исследований, в мире каждая 4-я беременность является незапланированной. Последствиями этого, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода и ограниченным доступом к качественной медицинской помощи, являются 25 млн небезопасных абортов и 47 тыс. смертей женщин ежегодно [7]. В России частота незапланированных беременностей в России достигает 40-45% [8, 9].
Увеличение охвата прегравидарной подготовкой позволяет добиться снижения показателей материнской и младенческой заболеваемости и смертности, распространенности врожденных пороков развития и хромосомных аномалий, частоты преждевременных родов, количества самопроизвольных абортов, осложнений беременности, требующих госпитализации, а также уменьшить социальные и экономические последствия, связанные с выхаживанием и реабилитацией детей-инвалидов [4, 7].
В программу прегравидарной подготовки целесообразно включать мероприятия по нескольким направлениям [7]:
■ прегравидарное консультирование, направленное на мотивацию пары к осознанной подготовке к будущей беременности, отказ от вредных привычек и модификацию образа жизни;
■ первичное обследование с целью выявления острых и хронических соматических заболеваний, гинекологической патологии (включая воспалительные заболевания органов малого таза и инфекции, передаваемые половым путем), перенесенных оперативных вмешательств, травм, эпизодов тромбоза, наличия наследственных заболеваний у родственников первой и второй степени родства, заболеваний с наследственной предрасположенностью родственников первой степени родства, наличия вредных бытовых и производственных факторов; необходимо собрать подробный акушерско-гинекологический анамнез для выявления других факторов, способных отразиться на предстоящей беременности;
■ модификация образа жизни, направленная на отказ от вредных привычек, снижение стрессовых нагрузок, нормализацию массы тела и рациона питания;
■ уточнение пищевого поведения, при необходимости рекомендация дополнительного приема витаминов и микроэлементов;
■ у женщин с сахарным диабетом (СД) необходимо стремиться к достижению нормогликемии с момента его дебюта и на всем его протяжении, что позволяет минимизировать риски и выраженность сосудистых осложнений СД и способствует сохранению репродуктивного здоровья, при этом требуется оценка глазного дна, функции почек, контроль артериального давления;
■ контроль вакцинации и при необходимости вакцинация согласно Национальному календарю против кори, краснухи, дифтерии, столбняка, вирусного гепатита В, новой коронавирусной инфекции.
Международный опыт также признает необходимость проведения прегравидарной подготовки с целью снижения риска осложненного течения беременности, ее неблагоприятных исходов и профилактики неинфекционных заболеваний у ребенка в дальнейшей жизни [10, 11].
Так, эксперты Международной федерации акушерства и гинекологии (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) на этапе планирования беременности рекомендуют оценивать индекс массы тела (ИМТ) и советовать женщине стремиться достичь показателей 18,5-24,9 кг/м2 до зачатия, предупреждать о рисках осложнений во время беременности, связанных с излишней или недостаточной массой тела. Показано выполнять умеренные физические нагрузки (по меньшей мере 30 мин в день, 5 дней в неделю или 150 мин умеренных нагрузок в неделю), при наличии СД стремиться достичь гликемического контроля, обеспечить надлежащее лечение хронических заболеваний и прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/сут, по крайней мере за 1 мес до зачатия [при повышенных рисках
формирования дефектов нервной трубки (ДНТ) - не менее 4 мг/сут за 1-3 мес до зачатия]. Дефицит микронутриентов (железо, йод, витамин й и т.д.) должен быть оценен и скорректирован. По возможности необходимо рекомендовать здоровую диету и половому партнеру [10].
Специалисты из США в рамках прегравидарной подготовки рекомендуют обеспечить надлежащую вакцинацию за 1-3 мес до зачатия (корь, краснуха, ветрянка и др.) и прием 400-800 мкг/сут фолиевой кислоты (при повышенных рисках ДНТ - 1-4 мг/сут), нормализовать ИМТ, выполнять умеренную физическую нагрузку, оценить рацион на соответствие поступления витаминов й, В12, железа, отказаться от курения, алкоголя и наркотических веществ. У женщин старше 35 рекомендуется больше внимания обращать на риски, связанные с хромосомными аномалиями плода, гипертензивными расстройствами, невынашиванием беременности и перинатальной заболеваемости. У женщин с диабетом рекомендуется достичь гликемического контроля и избегать незапланированных беременностей [11, 12].
В связи с этим авторы предлагают следующее дополнение к тексту Клинических рекомендаций:
Текущая редакция_\_Предложение
*Тезис о прегравидарной подготовке от- Планирующим беременность и женщинам детородного возраста рекомендуется сутствует прегравидарное консультирование, направленное на создание мотивации к осоз-
нанной подготовке к вынашиванию беременности, выявление и компенсацию имеющихся заболеваний и коррекцию факторов риска и имеющихся заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий
Адекватная прегравидарная подготовка, включающая отказ от вредных привычек, модификацию образа жизни, нормализацию массы тела, коррекцию гормонального фона, лечение имеющихся заболеваний и компенсацию дефицита витаминов и минералов позволяет увеличить шансы успешного зачатия [в том числе с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)], вынашивание беременности и рождение здорового ребенка [7, 13]
С целью снижения риска врожденных пороков развития как минимум за 1-3 мес до зачатия и на протяжении первых 12 нед беременности рекомендуется применение фолиевой кислоты в дозе 400-800 мкг/сут [12, 17] либо поливитаминных комплексов, специально разработанных для поддержки беременности. При неблагоприятных полиморфизмах генов ферментов фолатного цикла дозировка должна быть увеличена до 4000-5000 мкг/сут [15, 18-20].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий. Применение фолиевой кислоты** до зачатия и на протяжении первых 12 нед беременности снижает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки (например, с анэнцефалией или расщеплением позвоночника). В группе высокого риска дефектов нервной трубки (ДНТ) (наличие ДНТ в личном анамнезе либо выявление ДНТ при предыдущих беременностях, ДНТ у родственников первой степени родства, прием препаратов с тератогенным действием (карба-мазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, метотрексат, триамтерен, триметоприм, колестирамин и др.), синдром мальабсорбции (болезнь Крона, цели-акия, желудочное анастомозирование, выраженные заболевания печени, диализ, алкоголизм), СД 1-го или 2-го типа, ожирение, неблагоприятные варианты полиморфизма гена 5-метилтетрагидрофолатредуктазы) целесообразно увеличение дозы до 4000-5000 мкг/сут [7, 19, 20]
Беременной пациентке рекомендовано назначить пероральный прием фолие-вой кислоты** на протяжении первых 12 нед беременности в дозе 400 мкг в день [14-16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий. Назначение фолиевой кислоты** на протяжении первых 12 нед беременности снижает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки (например, с анэнцефалией или расщеплением позвоночника)
Роль отдельных витаминов и минералов
Следует выделить и такой неблагоприятный фактор, способный ухудшать течение и исходы беременности, как дефицит макро- и микронутриентов (витаминов и минеральных веществ) [21, 22]. Витамины группы В, железо и витамин й играют важнейшую роль в обеспечении метаболической активности клеток. Фолиевая кислота, витамины А и В имеют ключевое значение в делении и дифференцировке клеток. Йод, цинк, те же витамины А и й вовлечены в реализацию сигнальной и гормональной функции [23, 24].
Важно отметить, что период внутриутробного развития и первые 2 года жизни определяют дальнейшее развитие ребенка и долгосрочные риски, связанные с возникновением ожирения, СД, артериальной гипертензии и других неинфекционных заболеваний. В последние годы эта идея, также известная как концепция «внутриутробно-програм-мированных заболеваний», активно обсуждается в научной литературе. При этом правильное питание и адекватное поступление необходимых витаминов, минеральных веществ, полиненасыщенных жирных кислот и иных пищевых факторов позволяет заложить фундамент будущего здоровья и предупредить развитие хронических заболеваний у ребенка [25].
Фолаты. Критичным для профилактики ДНТ является достаточное обеспечение организма фолатами. При этом следует отметить, что накопление их в организме в достаточном количестве может потребовать от 1 до 3 мес, поэтому начинать прием фолатсодержащих препаратов целесообразно не менее чем за 1 мес до зачатия и применять как минимум первые 12 нед беременности [12, 19, 20, 26-28].
В зависимости от анамнестических и клинических данных оптимальная дозировка фолатов для профилактики дефектов нервной трубки может меняться. Так, при отсутствии дополнительных отягощающих факторов применима стандартно рекомендуемая дозировка 400-800 мкг/сут [12, 17]. В группе высокого риска ДНТ [наличие ДНТ в личном анамнезе либо выявление ДНТ при предыдущих беременностях, ДНТ у родственников первой степени родства, прием препаратов с тератогенным действием (карбамазепин, валь-проевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, метотрексат, триамтерен, триметоприм, колестирамин и др.), синдром мальабсорбции (болезнь Крона, целиакия, желудочное ана-стомозирование, выраженные заболевания печени, диализ, алкоголизм), сахарный диабет 1-го или 2-го типа, ожирение, неблагоприятные варианты полиморфизма гена 5-метил-тетрагидрофолатредуктазы] целесообразно увеличение дозы до 4000-5000 мкг/сут [7, 19, 20].
Йод. С целью профилактики нарушений работы щитовидной железы, связанных с дефицитом йода, предотвращения случаев младенческой смерти и кретинизма, для поддержки нормального развития головного мозга и нервной системы плода назначается дополнительный ежедневный прием калия йодида в дозировке 200 мкг/сут [7, 19, 27]. У пациентов с заболеваниями щитовидной железы стандартная дозировка препаратов йода может потребовать коррекции врачом-эндокринологом.
Железо. Женщины репродуктивного возраста наиболее часто страдают от дефицита железа и анемии. В группу
риска анемии попадают все менструирующие женщины, независимо от характера кровотечений [29]. По обобщенным данным, латентный дефицит железа имеют от 60 до 85% женщин нашей страны [30]. За последние 10 лет распространенность анемии среди закончивших беременность женщин в РФ колеблется на уровне 34-36% без тенденции к снижению [31]. Анемия во время беременности повышает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и неонатальной смертности, гнойно-септических осложнений и кровотечений после родов, неблагоприятно влияет на нейрогенез плода, что может сказаться на умственном и психическом развитии ребенка [30].
Физиологическая потребность в железе увеличивается во время беременности от I к III триместру (с 18 до 33 мг/сут) [32].
В клинических рекомендациях различных профильных сообществ подходы к рутинному назначению препаратов железа различны. Так, основываясь на результатах мета-анализа 2001 г. [33], эксперты Британского национального института здравоохранения (NICE) в руководстве от 2008 г. рекомендуют избегать рутинного назначения препаратов железа всем беременным из-за отсутствия явных положительных эффектов на осложнения беременности у всей популяции и возможность развития нежелательных реакций со стороны матери [34].
В систематическом обзоре 8 рандомизированных клинических исследований (РКИ) сравнивали рутинное применение препаратов железа с применением плацебо или ведением без железа беременных (n=5449) с нормальным уровнем гемоглобина (>100 г/л) на сроке менее 28 нед беременности. Прием препаратов железа повышал или поддерживал уровень ферритина в сыворотке выше 10 мкг/л и приводил к существенному снижению количества женщин с уровнем гемоглобина ниже 100 или 105 г/л на поздних сроках беременности. Однако не было никаких доказательств какого-либо положительного или вредного воздействия на исходы для матери либо плода [33].
Более поздний метаанализ уже 44 исследований с участием 43 274 женщин позволил оценить эффекты ежедневного применения железа у беременных по сравнению с отсутствием препаратов железа или применением плацебо. Профилактическое введение препаратов железа снижало частоту анемии у матери на 70% [отношение рисков (ОР) 0,30; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,19-0,46, 14 испытаний, 2199 женщин] и тяжелую анемию беременных (гемоглобин <80 г/л; ОР 0,04; 95% ДИ 0,01-0,28) [35].
Относительно материнской заболеваемости доказательства со средним уровнем достоверности показывают, что ежедневный прием препаратов железа, вероятно, снижает риск послеродовых инфекций у матери (ОР 0,68; 95% ДИ 0,5-0,92). Доказательства также указывают на отсутствие влияния применения железа на риск пре-эклампсии (ОР 1,63; ДИ 0,87-3,07), дородовых (ОР 1,48; ДИ 0,51-4,31) или послеродовых кровотечений (ОР 0,93; ДИ 0,59-1,49) [35].
Доказательства с высоким уровнем достоверности показывают, что применение железа не снижает риск пре-
ждевременных родов до 37 нед гестации (13 испытаний, 19 286 женщин; ОР 0,93; 95% ДИ 0,84-1,03), но снижает риск преждевременных родов на очень раннем сроке
(т.е. родов на сроке менее 34 нед) (5 испытаний, 3749 женщин; ОР 0,51; 95% ДИ 0,29-0,91) [35].
Результаты исследований указывают на отсутствие или небольшой эффект на риск возникновения любых нежелательных реакций (ОР 1,29; 95% ДИ 0,83-2,02), запоров (ОР 0,95; 95% ДИ 0,62-1,43), изжоги (ОР 1,19; 95% ДИ 0,861,66), рвоты (ОР 0,88; 95% ДИ 0,59-1,30), тошноты (ОР 1,21; 95% ДИ: 0,72-2,03). У женщин, применяющих железо, реже регистрируется диарея (ОР 0,55; 95% ДИ 0,32-0,93). Эксперты ВОЗ отмечают, что меньшие дозировки менее склонны вызывать нежелательные реакции, поэтому могут быть более предпочтительными [28, 29, 35].
Эти результаты легли в основу обновленных Рекомендаций ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности 2016 г. [28]. Интересно, что тезис о применении железа при беременности подвергся изменению с учетом данных «свежего» мета-анализа, который включил в себя данные исследований в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода. Как итог, эксперты ВОЗ рекомендуют рутинное применение профилактических дозировок железа (30-60 мг/сут) всем беременным в комбинации с фолиевой кислотой для пре-
Витамин D в течение беременности выполняет ряд важнейших функций: способствует иммунной адаптации материнского организма, что необходимо для поддержания толерантности к антигенам плода, обладает слабой проге-стероноподобной активностью, участвует в процессах имплантации [39, 40].
По данным систематического обзора, дефицит витамина D связан с риском таких осложнений, как преэклампсия, ге-стационный сахарный диабет, послеродовая депрессия, задержка внутриутробного развития, низкая масса при рождении, экстренное кесарево сечение [41]. Одновременно с этим, согласно обновленному Кохрановскому обзору Palacios (2019), применение витамина D при беременности уменьшает риск преэклампсии на 52% (ОР 0,48; 95% ДИ 0,30-0,79) и диабета беременных на 49% (ОР 0,51; 95% ДИ 0,27-0,97), а также, возможно, уменьшает риск рождения ребенка с низкой
дотвращения анемии беременных, послеродового сепсиса, рождения ребенка с низкой массой и преждевременных родов на очень раннем сроке, а в популяциях с частотой выявления анемии беременных выше 40% рекомендуется предпочтительное использование препаратов, содержащих 60 мг железа в суточной дозировке.
Таким образом, для беременных без анемии существуют 2 основных сценария применения препаратов железа. Один из хорошо описанных подходов [36] базируется на избирательном приеме препаратов, основанном на оценке концентрации железа по ферритину в сыворотке. Когда уровень ферритина в сыворотке превышает 70 мкг/л, концентрация железа считается достаточной для поддержания беременности, поэтому добавки железа не требуются. Однако когда уровень ферритина в сыворотке падает ниже 30 мкг/л, пациенту назначают перорально 80-100 мг элементарного железа в день для восполнения отсутствующих или почти отсутствующих запасов железа. Женщинам, у которых уровень ферритина находится между этими двумя пороговыми значениями, рекомендуют низкую дозу железа 30-40 мг/сут [36].
Еще одним валидным подходом является оценка риска недостаточности витаминов и минералов (см. ниже) и применение поливитаминных препаратов, содержащих железо в профилактических дозах (30-60 мг), при наличии риска витаминно-минеральной недостаточности.
массой тела (<2500 г) (ОР 0,55; 95% ДИ 0,35-0,87) [42]. Таким образом, во время беременности и в период грудного вскармливания требуется адекватное потребление витамина й. В 2021 г. были пересмотрены нормы суточной потребности в витамине й: с учетом современных данных, для беременных потребность в витамине й составляет 600 МЕ/сут [32].
Однако в настоящий момент на территории нашей страны существует недостаток данных о том, что повсеместное дополнительное применение лекарственных препаратов витамина й (особенно в группах низкого риска гиповитаминоза) приводит к снижению акушерских осложнений, в связи с чем было рекомендовано уточнять риск дефицита или недостаточности витамина й, используя имеющиеся валидиро-ванные опросники и алгоритмы (см. ниже).
Выявленный дефицит нуждается в коррекции, для чего могут быть использованы дозировки 800-4000 МЕ/сут [42, 43].
В связи с этим авторы предлагают следующее дополнение к тексту Клинических рекомендаций:
Текущая редакция
Беременной при нормальном уровне гемоглобина и/или ферритина не рекомендовано рутинно назначать прием препаратов железа [37, 38].
Предложение
Беременной при нормальном уровне гемоглобина и/или ферритина не рекомендовано рутинно назначать прием препаратов железа, предназначенных для лечения анемии [28, 35, 37].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий. Нет доказательств пользы рутинного назначения препаратов железа для здоровья матери или ребенка, но есть повышенный риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (чаще всего запоры или диарея)
Комментарий. С целью снижения риска анемии беременных, послеродовых инфекций и преждевременных родов на очень раннем сроке (<34 нед) женщинам с повышенным риском витаминно-минеральной недостаточности могут быть рекомендованы витаминно-минеральные комплексы, содержащие поддерживающие дозировки железа до 60 мг в комбинации с фолиевой кислотой [28, 32, 35]
Проведены лишь единичные исследования с участием беременных, в которых оценивалась безопасность препаратов витамина й (4000 МЕ/сут или 200 000 МЕ однократно), при этом не сообщалось о побочных эффектах данных доз [44, 45]. В ряде других работ, оценивавших влияние высоких доз колекальциферола на исходы беременности, также не
Кальций. Установлено, что в популяции с низким потреблением кальция с диетой (<600 мг/сут) дополнительный прием кальция во время беременности (1000-2000 мг/сут) снижает риск развития преэклампсии [27, 51]. На настоящий момент недостаточно доказательств того, что дополнительный прием кальция в период подготовки к беременности влияет на риски гипертензивных расстройств во время беременности [51]. Вместе с тем, принимая во внимание вовлеченность кальция в патогенез развития преэклампсии, можно предположить, что поддержание его адекватной обеспеченности может выступить в качестве протективного фактора.
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) являются структурными компонентами клеточных мембран, а также предшественниками многих медиаторов.
зарегистрировано побочных эффектов, связанных с токсичностью витамина й [46-48].
С учетом ограниченного количества данных о безопасности применения высоких доз колекальциферола в I триместре беременности не рекомендуется использование доз, превышающих 4000 МЕ/сут, у таких пациентов.
Омега-3 ПНЖК могут синтезироваться в организме в очень ограниченных количествах, поэтому необходимо их адекватное поступление с пищей.
Долгое время существовал дефицит надежных доказательных данных о ценности применения омега-3 ПНЖК во время беременности. В 2018 г. были опубликованы Кохрановский обзор и метаанализ 70 РКИ, включившие 19 927 женщин с различной степенью риска возникновения осложнений беременности, подтвердившие способность омега-3 ПНЖК снижать риски преждевременных родов до 37-й недели (ОР 0,89; 95% ДИ 0,81-0,97), ранних преждевременных родов до 34-й недели (ОР 0,58; 95% ДИ 0,44-0,77), перинатальной смертности (ОР 0,75; 95% ДИ 0,54-1,03), рождения детей с низкой массой (ОР 0,90; 95% ДИ 0,82-0,99) [52].
В связи с этим авторы предлагают следующее дополнение к тексту Клинических рекомендаций:
Текущая редакция
Беременной не рекомендовано рутинно
назначать омега-3 ПНЖК, так как их назначение не снижает риск таких акушерских и перинатальных осложнений, как ПЭ, ПР, ЗРП, ГСД, послеродовая депрессия и нарушение нейрокогнитивного развития детей [53]
Предложение
Беременной рекомендовано рутинно назначать омега-3 ПНЖК.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий. Применение омега-3 ПНЖК во время беременности снижает частоту преждевременных родов, маловесных к сроку гестации плодов, перинатальную смертность [52]
В связи с этим авторы предлагают следующее дополнение к тексту Клинических рекомендаций:
Текущая редакция
Беременной группы низкого риска гиповитаминоза витамина D не рекомендовано назначать прием витамина D (АТХ Комбинация производных витаминов D) [49, 50].
Предложение
Беременной группы низкого риска гиповитаминоза витамина D не рекомендовано назначать дополнительный прием лекарственных препаратов витамина D (АТХ Комбинация производных витаминов D) [49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций В Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2). (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий. В группе низкого риска гиповитаминоза витамина й его назначение не снижает риск таких акушерских осложнений, как преэклампсия (ПЭ), задержка роста плода (ЗРП) и гестационный сахарный диабет (ГСД)
Комментарий. Во время беременности и в период грудного вскармливания требуется адекватное потребление витамина й.
В группе низкого риска гиповитаминоза назначение лекарственных препаратов витамина й не снижает риск таких акушерских осложнений, как ПЭ, ЗРП и ГСД
*Тезис о лечении выявленного дефицита витамина й в текущих рекомендациях отсутствует
У беременных рекомендуется коррекция выявленного дефицита и недостаточности витамина й с использованием доз не выше 4000 МЕ/сут в I триместре, на более поздних сроках - по стандартным для общей популяции схемам [42, 43].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарий. При выявлении дефицита витамина й требуется его коррекция до достижения целевых значений (>30 нг/мл)
Другие витамины и микроэлементы. Помимо профилактической и терапевтической ценности описанных выше микронутриентов, имеет значение достаточное поступление и других витаминов и микроэлементов, так как свои функции они реализуют содружественно, образуя так называемые метаболические сети [54]. Например, фолаты работают в сопряжении с витаминами В12, В6, В2, витамином С и цинком, в реализации функций железа также участвуют ионы меди, цинка, кальция, марганца, магния, витамины В2, В3, А, С, В6, В12, фолаты и др. [55, 56].
При наличии у пациентки отдельных состояний стандартные рекомендованные дозировки витаминов и/или минеральных веществ могут быть скорректированы.
Витамин A
По имеющимся в настоящее время данным, в популяциях развитых стран назначение витамина А как самостоятельного компонента с целью улучшения течения и исходов беременности не требуется и нецелесообразно [27, 57]. Кроме того, высокие дозы витамина А (от 10 000 МЕ, или 3000 мкг) или синтетические ретиноиды могут оказывать тератогенное влияние, особенно на ранних сроках беременности [27, 57, 58].
Вместе с тем физиологическая потребность в витамине А во время беременности и при грудном вскармливании увеличивается и должна быть обеспечена его дополнительным поступлением из рациона или препаратов [32, 59].
Витамин А и его производные (ретинол, ретиналь, рети-ноевая кислота, бета-каротин) являются незаменимыми питательными веществами и критически важны для процессов деления и дифференцировки клеток и тканей. Плацента
человека экспрессирует рецепторы к ретиноидам, модулирующим экспрессию хорионического гонадотропина, пролак-тина, лептина, эстрогенов, прогестерона и других факторов, влияющих в том числе на развитие плаценты. В исследованиях на животных показано, что дефицит витамина А коррелировал с фетальной смертностью, наличием изменений в плаценте (нарушение эпителиальной выстилки), влияющих на перенос питательных веществ к плоду [60, 61].
На более поздних стадиях эмбрионального развития витамин А является критически важным фактором в развитии легких. В легких плода присутствуют звездчатые клетки, способные поглощать ретинол, а также создавать условия хранения витамина А. Запасы ретиниловых эфиров в звездчатых клетках позволяют обеспечить прямую доставку ретинола в периоды повышенной потребности тканей легких в ретиноле. Достаточность пищевого рациона матери в витамине А играет важную роль в регуляции раннего развития легочной ткани, формировании альвеол, продукции сурфак-танта. Низкий уровень витамина А у новорожденного приводит к увеличению риска бронхолегочной дисплазии [62].
Присутствие витамина А в составе адаптированных для беременных многокомпонентных вита-минно-минеральных комплексов является оправданным, так как потребность в нем во время беременности увеличивается и составляет 600-900 мкг/сут [59, 63], а дефицит связан с рисками нарушения развития [58]. Потребление витамина А у беременных не должно превышать безопасного уровня 8000-11 000 МЕ/сут, из которых не более 5000 МЕ может поступать из препаратов. Высокие дозы витамина А (20 00025 000 МЕ/сут) могут обладать тератогенным действием [59, 64].
В связи с этим авторы предлагают следующее дополнение к тексту Клинических рекомендаций:
Текущая редакция Предложение
Беременной не рекомендовано назначать Беременной не рекомендовано назначать дополнительный прием витамина А [57]. прием витамина А [59]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарий. Прием витамина А в дозе >700 мкг может оказывать тератогенный эффект Комментарий. Беременная должна получать достаточное количество витамина А с пищей: суточная норма потребления 2000-3000 МЕ (600-900 мкг) [59, 63]. При избыточном поступлении витамин А может вызывать тератогенные эффекты, поэтому максимальное суточное потребление суммарно не должно превышать 800011 000 МЕ, из них не более 5000 МЕ может поступать из препаратов [59]
Витаминно-минеральные комплексы для беременных
Принято считать, что дефицит витаминов и минералов распространен в основном в странах с низким уровнем дохода. Однако все больше данных указывает на широкую встречаемость недостаточного потребления целого ряда витаминов и минералов в популяции развитых стран, таких как Европа, Япония, США и др. [22, 65-69]. Объясняться этот факт может несбалансированностью рациона современного человека: отмечается избыточное поступление жиров и углеводов, рафинированных высококалорийных продуктов, которые при этом оказываются бедными по содержанию витаминов [67]. За последние годы выявилось повышение обе-
спеченности россиян витамином C, но недостаток витаминов группы В у взрослого населения по-прежнему значительно распространен, сниженный уровень в сыворотке крови витамина А чаще встречается среди отдельных групп, например у беременных, особенно в III триместре. Недостаточная обеспеченность витамином D встречается у 66-99,3% взрослых [70, 71]. По некоторым данным, встречаемость полигипо-витаминозов среди обследованных достигает 70-80%, одновременно всеми рассмотренными витаминами и минералами обеспечено менее 10% обследованных [67, 68, 72, 73].
Кроме того, совершенно очевидно, что во время беременности потребность в микронутриентах существенно воз-
растает. Так, потребность в фолиевой кислоте увеличивается примерно на 50%, в железе - на 80% [32].
С момента выхода в свет данных крупного исследования CzeizeL (1992), показавшего уменьшение всех пороков развития плода на 40% и практически полное исчезновение случаев дефектов заращения нервной трубки на фоне приема фолиевой кислоты [18], повсеместная рекомендация фолиевой кислоты женщинам с целью подготовки к беременности стала «золотым стандартом».
Долгое время не существовало каких-либо убедительных доказательств преимущества поливитаминных комплексов по сравнению с рекомендацией обычной фолиевой кислоты. Однако по мере накопления доказательных данных изменилось отношение многих экспертов в мире к микро-нутриентной поддержке беременности. Если ранее в руководствах ВОЗ назначение многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов не рекомендовалось, то в 2020 г. данный подход был пересмотрен и формулировка заменена на «рекомендуется в контексте целесообразности дополнительных исследований» [4, 6, 74].
Данные изменения появились в связи с выходом крупнейшего систематического Кохрановского метаанализа, который включил результаты из 20 РКИ (суммарно получены данные от 141 849 беременных). Результаты этой публикации выражаются в достоверном уменьшении риска рождения детей
Диагностика гиповитаминоза и определение необходимости назначения дополнительного применения микронутриентов
В условиях дороговизны и ограниченной доступности лабораторных тестов для выявления дефицита каждого из отдельных витаминов и минеральных веществ использование этих методов с целью выявления латентных и субклинических дефицитов в широкой клинической практике не представляется рациональным и возможным [4].
Вместо этого рекомендуется использование ряда доступных практикующему врачу показателей, на основании которых возможно определение уровня риска недостаточ-
с малой массой, снижении риска синдрома задержки роста плода и преждевременных родов на очень малом сроке (<32 нед), у женщин, которые принимали поливитаминные препараты, по сравнению только с фолиевой кислотой и/или железом [74]. Примечательно, что применение поливитаминных препаратов после 20 нед беременности по сравнению с фолиевой кислотой и/или железом только достоверно приводит к снижению перинатальной смертности на 11% [74]. Значительное количество данных было получено при проведении исследований с витаминно-минеральным комплексом UNIMMAP, разработанным при участии ВОЗ [6].
Растущая доказательная база по эффективности применения многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности (даже в сравнении с общепринятым назначением фолатов и/или железа), отсутствие значимых рисков при условии применения адаптированных комплексов и в рекомендованных дозировках, а также значительная распространенность полигиповитаминозных состояний в нашей популяции делают целесообразным более широкое применение витаминно-минеральных комплексов в период беременности и подготовки к ней [4, 6, 74-76]. Качественный и количественный состав применяемых препаратов должен быть разработан с учетом физиологических потребностей беременной в витаминах и минералах.
ности витаминов и минералов. Так, критериями отнесения женщин к группе высокого риска гиповитаминоза является наличие хотя бы одного из следующих факторов: возраст 35 лет и старше, уровень гемоглобина <120 г/л, ИМТ >30 и <18,5 кг/м2, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, сопутствующие заболевания или прием лекарственных препаратов, нарушающих обмен витаминов и минеральных веществ, неправильный образ жизни, нарушения в рационе питания. Эти показатели, рутинно определяемые в клинической практике, показали наличие корреляций с дефицитом многих витаминов и минералов [4].
В связи с этим авторы предлагают следующее дополнение к тексту Клинических рекомендаций:
Текущая редакция Предложение
Беременной группы низкого риска авитаминоза Беременной группы высокого риска гиповитаминоза может быть реко-не рекомендовано рутинно назначать прием поли- мендован прием поливитаминных комплексов, специально разработан-витаминов. ных для поддержки беременности. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказа-достоверности доказательств - 1) тельств - 1)
Комментарий. В группе низкого риска авитаминоза назначение поливитаминов не снижает риск перинатальных осложнений. Беременной группы высокого риска авитаминоза может быть рекомендован пероральный прием поливитаминов на протяжении всей беременности, так как в группе высокого риска авитаминоза их назначение снижает риск перинатальных осложнений [77]. К группе высокого риска авитаминоза относятся женщины низкого социально-экономического класса, с неправильным образом жизни, недостатком питания, с особенностью диеты (вегетарианки) Комментарий. В российской популяции высока распространенность дефицита как определенных витаминов и минералов, так и полигиповитаминозных состояний, затрагивающих до 70-80% женщин [67, 68]. Беременной группы высокого риска гиповитаминоза может быть рекомендован перо-ральный прием поливитаминов на протяжении всей беременности, так как в группе высокого риска авитаминоза их назначение снижает риск перинатальных осложнений [74, 77]. К группе высокого риска гиповитаминоза относятся женщины низкого социально-экономического класса, с неправильным образом жизни, недостатком питания, с особенностью диеты (вегетарианки). В настоящий момент существует недостаток данных, что назначение поливитаминов в группе женщин низкого риска гиповитаминоза может влиять на риск перинатальных осложнений [74, 75]
Таким образом, авторы предлагают следующее дополнение к тексту Клинических рекомендаций:
Текущая редакция |_Предложение
Тезис о необходимо- С целью выявления групп высокого риска недостаточности микронутриентов рекомендуется оценка
сти проведения тести- клинико-анамнестических факторов при помощи валидированных опросников пищевого поведения.
рования на витамины
отсутствует Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий. Проведение биохимических анализов для определения содержания витаминов/минералов в крови не является необходимым требованием для применения витаминно-минеральных комплексов. Риск гиповитаминоза/дефицита минеральных веществ может быть определен на основании доступных клинико-анамнестических параметров и опросников пищевого поведения [78, 79]
Другим доступным методом выявления риска микронутриентной недостаточности может стать опросник по пищевому поведению пациентки, разработанный экспертами FIGO и содержащий 4 блока вопросов (см. ниже) [78].
Опросник FIGO по пищевому поведению женщины при подготовке к беременности
Надлежащее питание матери до и во время беременности важно для благоприятного исхода для нее и ее ребенка. Данный контрольный перечень разработан для оценки степени потребления питательных веществ, а также как врачебные рекомендации по дополнительному приему витаминов и минералов.
1. Имеются ли какие-то особые требования к питанию (например, вегетарианство, веганство или другие ограничения в связи с пищевой непереносимостью либо экстрагенитальными заболеваниями)? Если да, пожалуйста, укажите их ниже:
2. Антропометрические данные:
Масса тела, кг
Рост, м
ИМТ, кг/м2
3. Качество питания
а. Едите ли вы мясо (включая птицу) 2-3 раза в неделю? Да/нет
Ь. Едите ли вы регулярно более 5 порций фруктов или овощей в день (за исключением картофеля и других крахмалосодер-жащих корнеплодов)? Да/нет
с. Едите ли вы рыбу не менее 1-2 раз в неделю? Да/нет
с1. Едите ли вы молочные продукты (например, молоко, сыр, йогурт) каждый день? Да/нет
е. Едите ли вы цельнозерновую углеводную пищу (черный хлеб, коричневые макароны, коричневый рис или др.) не менее 1 раза в день? Да/нет
£ Вы употребляете фасованную еду для перекуса, торты, пирожные, напитки с содержанием сахара менее 5 раз в неделю? Да/нет
4. Дополнительные факторы, влияющие на микронутриентный статус
а. Принимали/принимаете ли вы витаминные комплексы с фолатами/фолиевой кислотой до беременности и на ее ранних сроках (в течение первых 12 нед)? Да/нет
Ь. Регулярно ли вы бываете на солнце (лицо, руки от плеч до кистей не менее 10-15 мин в день)? Да/нет
с. Определялся ли уровень гемоглобина (уровень железа в крови)? Да/нет
Если да, составляет ли он более 110 г/л? Да/нет
Введите свое значение:
Комментарии и интерпретация
При наличии ответа «нет» на любой вопрос в разделах 3 или 4 требуется более подробная оценка пищевого статуса и есть риск гиповитаминоза.
Для оптимизации микронутриентного статуса рекомендуется коррекция диеты и может быть рекомендовано применение комплексов витаминов и минералов.
3а. Служит для оценки достаточности потребления витамина В12, железа и белка.
3Ь. Служит для оценки достаточности потребления антиоксидантов, микроэлементов и клетчатки.
3с. Служит для оценки достаточности потребления полиненасыщенных жирных кислот омега-3/омега-6, витамина й и йода. 3с1. Если пациент ответит «нет», следует рассмотреть вопрос о добавлении кальция.
3е и 31\ Если нет, следует порекомендовать увеличить потребление цельнозерновых продуктов и снизить потребление обработанного сахара.
4а. Если нет приема фолатов, следует назначить препараты фолиевой кислоты.
4Ь. Если пациент редко находится на солнце или имеет темную кожу, рассмотрите возможность приема препаратов витамина й.
4с. Если НЬ <110 г/л, следует рассмотреть назначение препаратов железа.
Заключение
На основании рассмотренных выше данных можно сделать вывод о возможности и целесообразности применения многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов в рутинной клинической практике без предварительного проведения биохимических анализов, направленных на выяв-
ление отдельных гиповитаминозов. Оценку риска дефицита витаминов и/или минеральных веществ можно проводить с помощью доступных клинико-анамнестических данных и опросника по качеству питания. При выборе витаминно-минерального комплекса следует обратить внимание на то, чтобы его количественный и качественный состав соответствовал потребностям беременных.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Серов Владимир Николаевич (Vladimir N. Serov) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Российского общества акушеров-гинекологов, главный научный сотрудник отдела научно-образовательных программ департамента организации научной деятельности, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: [email protected] http://orcid.org/0000-0001-6640-1235
Артымук Наталья Владимировна (Natalia V. Artymuk) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. проф. Г.А. Ушаковой, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, Кемерово, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-7014-6492
Базина Марина Ивановна (Marina I. Bazina) - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Института последипломного образования, ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1971-632X
Баранов Игорь Иванович (Igor I. Baranov) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ департамента организации научной деятельности, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-9813-2823
Башмакова Надежда Васильевна (Nadezhda V. Bashmakova) - доктор медицинских наук, профессор, главный акушер-гинеколог Уральского федерального округа; заведующий отделением вспомогательных репродуктивных технологий, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России, Екатеринбург, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5746-316X
Габидуллина Рушанья Исмагиловна (Rushania I. Gabidullina) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева, ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России, Казань, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7567-6043
Дубровина Светлана Олеговна (Svetlana O. Dubrovina) - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник НИИ акушерства и педиатрии, ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, Ростов-на-Дону, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2424-2672
Зароченцева Нина Викторовна (Nina V. Zarochentseva) - доктор медицинских наук, профессор РАН, заместитель директора по науке, ГБУЗ МО МОНИИАГ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-6155-788X
Коган Игорь Юрьевич (Igor Yu. Kogan) - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»; главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7351-6900
Максимова Юлия Владимировна (Yulia V. Maksimova) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской генетики, ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-9094-1714
Мингалева Наталия Вячеславовна (Nataliya V. Mingaleva) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС, ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5440-3145
Серова Ольга Федоровна (Olga F. Serova) - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ МО МОПЦ; главный внештатный специалист Минздрава МО по акушерству и гинекологии, Балашиха, Московская область, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-4088-4619
Спиридонова Наталья Владимировна (Natalya V. Spiridonova) - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина» ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3390-8034
Тетруашвили Нана Картлосовна (Nana K. Tetruashvili) - доктор медицинских наук, доцент, заведующий 2-м акушерским отделением патологии беременности, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-9201-2281
Ярмолинская Мария Игоревна (Mariya I. Yarmolinskaya) - профессор РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного акушера-гинеколога Комитета здравоохранения г. Санкт-Петербурга, руководитель отдела эндокринологии репродукции ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-6551-4147
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Рождаемость, смертность и естественный прирост. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/ med¡abank/demo21_2021.xls (дата обращения: 21.07.2022)
2. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Изменение численности населения по вариантам прогноза. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/ med¡abank/progn1.xls (дата обращения: 21.07.2022)
3. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Браки. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/demo31_2021.xls (дата обращения: 21.07.2022)
4. Баранов И.И., Дмитриев М.Э., Попович Л.Д., Тетруашвили Н.К., Ярмолинская М.И., Зимоха А.Ю. и др. Обеспеченность микронутриентами женщин в РФ: влияние на течение беременности, перинатальные исходы и демографические показатели // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 4. С. 44-51. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-44-51
5. Дмитриев М.Э., Попович Л.Д., Зимоха А.Ю., Светличная С.В. Оценка потенциальной социально-экономической выгоды широкого внедрения поливитаминных препаратов с целью снижения частоты неблагоприятных исходов беременности в России // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 96-106. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-96-106
6. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 128 с.
7. Шелемех К.Е., Петров Ю.А., Купина А.Д. Подготовка к беременности - выбор сознательной молодежи // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2021. Т. 17, № 2. С. 77-83. DOI: https://doi.org/10.33029/1816-2134-2021-17-2-77-83
8. Гржибовский А.М., Баранов А.А., Бигрен Л.О., Теддер Ю.Р. Социально-демографические детерминанты и особенности исходов незапланированной беременности // Экология человека. 2004. № 4. C. 20-24.
9. Jacob C.M., Killeen S.L., McAuliffe F.M., Stephenson J., Hod M., Diaz Yamal I. et al. Prevention of noncommunicable diseases by interventions in the preconception period: a FIGO position paper for action by healthcare practitioners // Int. J. Gynecol. Obstet. 2020. Vol. 151, N S1. P. 6-15.
10. Raghuraman N., Tuuli M.G. Preconception care as an opportunity to optimize pregnancy outcomes // JAMA. 2021. Vol. 326, N 1. P. 79.
11. US Preventive Services Task Force; Bibbins-Domingo K., Grossman D.C., Curry S.J., Davidson K.W., Epling J.W., García F.A.R. et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: us preventive services task force recommendation statement // JAMA. 2017. Vol. 317, N 2. P. 183.
12. Stephenson J., Heslehurst N., Hall J., Schoenaker D.A., Hutchinson J., Cade J.E. et al. Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health // Lancet. 2018. Vol. 391, N 10 132. P. 1830-1841.
13. Li Z., Gindler J., Wang H., Berry R.J., Li S., Correa A. et al. Folic acid supplements during early pregnancy and likelihood of multiple births: a population-based cohort study // Lancet. 2003. Vol. 361, N 9355. P. 380-384.
14. De-Regil L.M., Peña-Rosas J.P., Fernández-Gaxiola A.C., Rayco-Solon P. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 12. CD007950.
15. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
16. Marangoni F., Cetin I., Verduci E., Canzone G., Giovannini M., Scollo P. et al. Maternal diet and nutrient requirements in pregnancy and breastfeeding. an Italian consensus document // Nutrients. 2016. Vol. 8, N 10. P. 629.
17. Czeizel A.E., Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327, N 26. P. 1832-1835.
18. FIGO Working Group on Good Clinical Practice in Maternal-Fetal Medicine; Di Renzo G.C., Fonseca E., Gratacos E., Hassan S., Kurtser M., Malone F. et al. Good clinical practice advice: micronutrients in the periconceptional period and pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019. Vol. 144, N 3. P. 317-321.
19. Douglas Wilson R., Van Mieghem T., Langlois S., Church P. Guideline No. 410: prevention, screening, diagnosis, and pregnancy management for fetal neural tube defects // J. Obstet. Gynaecol. Can. (JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada). 2021. Vol. 43, N 1, P. 124-139.e8.
20. Mousa A., Naqash A., Lim S. Macronutrient and micronutrient intake during pregnancy: an overview of recent evidence // Nutrients. 2019. Vol. 11, N 2. P. 443.
21. Kanasaki K., Kumagai A. The impact of micronutrient deficiency on pregnancy complications and development origin of health and disease // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2021. Vol. 47, N 6. P. 1965-1972.
22. Herrmann W., Obeid R. (eds). Vitamins in the Prevention of Human Diseases. Berlin; New York : De Gruyter, 2010.
23. Gernand A.D., Schulze K.J., Stewart C.P., West K.P., Christian P. Micronutrient deficiencies in pregnancy worldwide: health effects and prevention // Nat. Rev. Endocrinol. 2016. Vol. 12, N 5. P. 274-289.
24. Schwarzenberg S.J., Georgieff M.K.; Committee on Nutrition. Advocacy for improving nutrition in the first 1000 days to support childhood development and adult health // Pediatrics. 2018. Vol. 141, N 2. Article ID e20173716.
25. Randel A. Interpregnancy care: guidelines from ACOG and SMFM // Am. Fam. Physician. 2019. Vol. 100, N 2. P. 121-123.
26. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Москва, 2020.
27. World Health Organization. WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience. Geneva : World Health Organization, 2016. 152 p.
28. World Health Organization. Guideline: Daily Iron Supplementation in Adult Women and Adolescent Girls. Geneva : World Health Organization, 2016. 26 p.
29. Пустотина О. Прегравидарная подготовка // Медицинский совет. 2017. № 13. C. 64-70.
30. Российский статистический ежегодник. Москва : Росстат, 2021. 692 с.
31. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08. «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации». Москва, 2008.
32. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Vol. 2. CD001135.
33. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London : RCOG Press, 2008.
34. Peña-Rosas J.P., De-Regil L.M., Garcia-Casal M.N., Dowswell T. Daily oral ¡ron supplementation during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 7. CD004736.
35. Santander Ballestín S., Giménez Campos M.I., Ballestín Ballestín J., Luesma Bartolomé M.J. Is supplementation with micronutrients still necessary during pregnancy? A review // Nutrients. 2021. Vol. 13, N 9. P. 3134.
36. Hemminki E., Rimpela U. A randomized comparison of routine versus selective iron supplementation during pregnancy // J. Am. Coll. Nutr. 1991. Vol. 10, N 1. P. 3-10.
37. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. London, P. 439-440.
38. Monastra G., Grazia S.D., Luca L.D., Vittorio S., Unfer V. Vitamin D: a steroid hormone with progesterone-like activity // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2018. Vol. 22, N 8. P. 2502-2512.
39. Barrera D., Avila E., Hernández G., Méndez I., González L., Halhali A. et al. Calcitriol affects hCG gene transcription in cultured human syncytiotrophoblasts // Reprod. Biol. Endocrinol. 2008. Vol. 6, N 1. P. 3.
40. van der Pligt P., Willcox J., Szymlek-Gay E.A., Murray E., Worsley A., Daly R.M. Associations of maternal vitamin d deficiency with pregnancy and neonatal complications in developing countries: a systematic review // Nutrients. 2018. Vol. 10, N 5. P. E640.
41. Palacios C., Kostiuk L.K., Peña-Rosas J.P. Vitamin D supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 7. CD008873.
42. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каро-нова Т.Л., Ильин А.В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых // Проблемы эндокринологии. 2016. Т. 62, № 4. С. 60-84. DOI: https:// doi.org/10.14341/probl201662460-84
43. Roth D.E., Morris S.K., Zlotkin S., Gernand A.D., Ahmed T., Shanta S.S. et al. Vitamin D supplementation in pregnancy and lactation and infant growth // N. Engl. J. Med. 2018. Vol. 379, N 6. P. 535-546.
44. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva : World Health Organization, 2011.
45. World Health Organization. WHO Recommendation on Calcium Supplementation before Pregnancy for the Prevention of Pre-Eclampsia and Its Complications. Geneva : World Health Organization, 2020.
46. Middleton P., Gomersall J.C., Gould J.F., Shepherd E., Olsen S.F., Makrides M. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Vol. 11. CD003402.
47. Saccone G., Saccone I., Berghella V. Omega-3 long-chain polyunsaturated fatty acids and fish oil supplementation during pregnancy: which evidence? // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016. Vol. 29, N 15. P. 2389-2397.
48. Коденцова В.М., Рисник Д.В. Микронутриентные метаболические сети и множественный дефицит микронутриентов: обоснование преимуществ вита-минно-минеральных комплексов // Микроэлементы в медицине. 2020. Т. 21, N 4. C3. 3-20. DOI: https://doi.org/10.19112/2413-6174-2020-21-4-3-20
49. Czeizel A.E., Bánhidy F. Vitamin supply in pregnancy for prevention of congenital birth defects // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2011. Vol. 14, N 3. P. 291-296.
50. Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К., Гришина Т.Р., Гоголева И.В., Серов В.Н. Об использовании многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов для профилактики железодефицитной анемии у беременных // Медицинский алфавит. 2018. Т. 2, № 13. С. 6-19.
51. McCauley M.E., van den Broek N., Dou L., Othman M. Vitamin A supplementation during pregnancy for maternal and newborn outcomes // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 10. CD008666.
52. Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К, Коденцова В.М., Рудаков К.В. Витамин А в акушерстве: фундаментальные и клинические исследования // Медицинский алфавит. 2019. Т. 1, № 1. C. 59-69.
53. Dolk H.M., Nau H., Hummler H., Barlow S.M. Dietary vitamin A and teratogenic risk: European Teratology Society discussion paper // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. Vol. 83, N 1. P. 31-36.
54. Quadro L., Spiegler E.K. Maternal-fetal transfer of vitamin A and its impact on mammalian embryonic development // Subcell. Biochem. 2020. Vol. 95. P. 27-55.
55. Gomes M.M., Saunders C., Ramalho A. Placenta: a possible predictor of vitamin A deficiency // Br. J. Nutr. 2010. Vol. 103, N 9. P. 1340-1344.
56. Шамитова Е., Викторович Н. Изучение влияния дефицита витамина А на физиологическое состояние легких // Современные проблемы науки и образования. 2019. № 4. C. 142-142.
57. Методические рекомендации MP 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации». Москва, 2021.
58. World Health Organization. Guideline : Vitamin A Supplementation In Pregnant Women. Geneva, 2011.
59. Schaefer E. Micronutrient deficiency in women living in industrialized countries during the reproductive years: is there a basis for supplementation with multiple micronutrients? // J. Nutr. Disord. Ther. 2016. Vol. 6, N 4. P. 1-8.
60. Кошелева О.В., Бекетова Н.А., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. Обеспеченность витаминами беременных женщин // Вопросы питания. 2018. Т. 87, № 5. Прил. C. 60-61.
61. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных и кормящих женщин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013. Т. 12, № 3. C. 38-50.
62. Онищенко Г.Г., Суплотова Л.А., Шарухо Г.В. Профилактика микронутри-ентной недостаточности в реализации концепции здорового питания // Здоровье населения и среда обитания. 2011. № 3. C. 4-7.
63. Blumfield M.L., Hure A.J., Macdonald-Wicks L., Smith R., Collins C.E. A systematic review and meta-analysis of micronutrient intakes during pregnancy in developed countries // Nutr. Rev. 2013. Vol. 71, N 2. P. 118-132.
64. Желтикова Т.М., Денисов Д.Г., Мокроносова М.А. Гендерные и возрастные особенности статуса витамина D (25 (ОН) D) в России // РМЖ. 2019. Т. 27, № 12. C. 51-56.
65. Коденцова В.М., Рисник Д.В. Витамин D: медицинские и социально-экономические аспекты // Вопросы диетологии. 2017. Т. 7, № 2. C. 33-40.
66. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Витаминная обеспеченность взрослого населения Российской Федерации: 1987-2017 гг. // Вопросы питания. 2018. Т. 87, № 4. С. 62-68. DOI: https://doi. org/10.24411/0042-8833-2018-10043
67. Лиманова О.А., Торшин И.Ю., Сардарян И.С., Калачева А.Г., Юдина Н.В., Егорова Е.Ю. и др. Обеспеченность микронутриентами и женское здоровье: интеллектуальный анализ клинико-эпидемиологических данных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13, № 2. C. 5-15.
68. World Health Organization. WHO Antenatal Care Recommendations for a Positive Pregnancy Experience: Nutritional Interventions Update: Multiple Micronutrient Supplements During Pregnancy. Geneva : World Health Organization, 2020.
69. Keats E.C., Haider B.A., Tam E., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 3. CD004905.
70. Резолюция совета экспертов «Индивидуализированный подход к микро-нутриентной поддержке беременности». Москва, 2020.
71. Biesalski H.K., Tinz J. Multivitamin/mineral supplements: rationale and safety // Nutrition. 2017. Vol. 36. P. 60-66.
72. Wolf H.T., Hegaard H.K., Huusom L.D., Pinborg A.B. Multivitamin use and adverse birth outcomes in high-income countries: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 217, N 4. P. 404.e1-e30.
73. Tsoi K.Y., Chan R.S.M., Li L.S., McAuliffe F.M., Hanson M.A., Tam W.H. et al. Evaluation of dietary pattern in early pregnancy using the FIGO Nutrition Checklist compared to a food frequency questionnaire // Int. J. Gynecol. Obstet. 2020. Vol. 151, N S1. P. 37-44.
74. Баранов И. Индивидуальный подход к микронутриентной поддержке беременности // Акушерство и гинекология. 2020. № S6. C. 14-16.
75. Резолюция совета экспертов «Индивидуализированный подход к микронутриентной поддержке беременности». Москва, 2020.
76. Biesalski H.K., Tinz J. Multivitamin/mineral supplements: Rationale and safety // Nutrition. 2017. Vol. 36. P. 60-66.
77. Wolf H.T., Hegaard H.K., Huusom L.D., Pinborg A.B. Multivitamin use and adverse birth outcomes in high-income countries: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 217, N 4. Р 404.e1-404.e30.
78. Tsoi K.Y., Chan R.S.M., Li L.S., McAuliffe F.M., Hanson M.A., Tam W.H., Ma R.C.W. Evaluation of dietary pattern in early pregnancy using the FIGO Nutrition Checklist compared to a food frequency questionnaire // Int. J. Gynecol. Obstet. 2020, Vol. 151, N S1. P. 37-44.
79. Баранов И.И. Индивидуальный подход к микронутриентной поддержке беременности // Акушерство и гинекология. 2020. N S6. C. 14-16.
REFERENCES
1. Federal State Statistics Service (Rosstat). Fertility, mortality and natural Increase. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/demo21_2021.xls (date of access July 21, 2022) (in Russian)
2. Federal State Statistics Service (Rosstat). Population change by forecast options. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/progn1.xls (date of access July 21, 2022) (in Russian)
3. Federal State Statistics Service (Rosstat). Marriages. URL: https://rosstat.gov. ru/storage/mediabank/demo31_2021.xls (date of access July 21, 2022) (in Russian)
4. Baranov 1.1., Dmitriev M.E., Popovich L.D., Tetruashvili N.K., Yarmolinskaya M.I., Zimokha A.Yu., et al. Micronutrient provision of women in the Russian Federation: impact on the favorable course of pregnancy, perinatal outcomes and demographic indicators. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstet-
rics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2021; 9 (4): 44-51. DOI: https://dol. org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-44-51 (in Russian)
5. Dmitriev M.E., Popovich L.D., Zimokha A.Yu., Svetlichnaya S.V. Assessing the socioeconomic benefits of widespread use of multivitamin supplements to reduce adverse pregnancy outcomes in Russia. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (3): 96-106. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-96-106 (in Russian)
6. Pregravid preparation. Clinical protocol of the Interdisciplinary Association of Specialists in Reproductive Medicine (MARS). Version 2.0. Moscow: Redaktsiya zhur-nala StatusPraesens, 2020: 128 p. (in Russian)
7. Shelemekh K.E., Petrov Yu.A., Kupina A.D. Preparation for pregnancy -a conscious youth's choice. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pedi-
atric and Adolescent Reproductive Health]. 2021; 17 (2): 77-83. DOI: https://doi. org/10.33029/1816-2134-2021-17-2-77-83 (in Russian)
8. Grzhibovsky A.M., Baranov A.A., Bigren L.O., Tedder Yu.R. Unplanned pregnancy: determinants and outcomes. Ekologiya cheloveka [Human Ecology]. 2004; (4): 20-4. (in Russian)
9. Jacob C.M., Killeen S.L., McAuliffe F.M., Stephenson J., Hod M., Diaz Yamal I., et al. Prevention of noncommunicable diseases by interventions in the preconception period: a FIGO position paper for action by healthcare practitioners. Int J Gynecol Obstet. 2020; 151 (S1): 6-15.
10. Raghuraman N., Tuuli M.G. Preconception care as an opportunity to optimize pregnancy outcomes. JAMA. 2021; 326 (1): 79.
11. US Preventive Services Task Force; Bibbins-Domingo K., Grossman D.C., Curry S.J., Davidson K.W., Epling J.W., García F.A.R., et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: us preventive services task force recommendation statement. JAMA. 2017; 317 (2): 183.
12. Stephenson J., Heslehurst N., Hall J., Schoenaker D.A., Hutchinson J., Cade J.E., et al. Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health. Lancet. 2018; 391 (10 132): 1830-41.
13. Li Z., Gindler J., Wang H., Berry R.J., Li S., Correa A., et al. Folic acid supplements during early pregnancy and likelihood of multiple births: a population-based cohort study. Lancet. 2003; 361 (9355): 380-4.
14. De-Regil L.M., Peña-Rosas J.P., Fernández-Gaxiola A.C., Rayco-Solon P. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD007950.
15. Obstetrics: National guide. In: G.M. Savel'eva, G.T. Sukhikh, V.N. Serov, V.E. Radzinsky (eds). 2nd ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2018. (in Russian)
16. Marangoni F., Cetin I., Verduci E., Canzone G., Giovannini M., Scollo P., et al. Maternal diet and nutrient requirements in pregnancy and breastfeeding. an Italian consensus document. Nutrients. 2016; 8 (10): 629.
17. Czeizel A.E., Dudás I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med. 1992; 327 (26): 1832-35.
18. FIGO Working Group on Good Clinical Practice in Maternal-Fetal Medicine; Di Renzo G.C., Fonseca E., Gratacos E., Hassan S., Kurtser M., Malone F., et al. Good clinical practice advice: micronutrients in the periconceptional period and pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2019; 144 (3): 317-21.
19. Douglas Wilson R., Van Mieghem T., Langlois S., Church P. Guideline No. 410: prevention, screening, diagnosis, and pregnancy management for fetal neural tube defects. J Obstet Gynaecol Can (JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada). 2021; 43 (1): 124-39.e8.
20. Mousa A., Naqash A., Lim S. Macronutrient and micronutrient intake during pregnancy: an overview of recent evidence. Nutrients. 2019; 11 (2): 443.
21. Kanasaki K., Kumagai A. The impact of micronutrient deficiency on pregnancy complications and development origin of health and disease. J Obstet Gynaecol Res. 2021; 47 (6): 1965-72.
22. Herrmann W., Obeid R. (eds). Vitamins in the Prevention of Human Diseases. Berlin; New York: De Gruyter, 2010.
23. Gernand A.D., Schulze K.J., Stewart C.P., West K.P., Christian P. Micronutrient deficiencies in pregnancy worldwide: health effects and prevention. Nat Rev Endocrinol. 2016; 12 (5): 274-89.
24. Schwarzenberg S.J., Georgieff M.K.; Committee on Nutrition. Advocacy for improving nutrition in the first 1000 days to support childhood development and adult health. Pediatrics. 2018; 141 (2): e20173716.
25. Randel A. Interpregnancy care: guidelines from ACOG and SMFM. Am Fam Physician. 2019; 100 (2): 121-3.
26. Russian Society of Obstetricians and Gynecologists Clinical recommendations «Normal pregnancy». Moscow, 2020. (in Russian)
27. World Health Organization. WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience. Geneva: World Health Organization, 2016: 152 p.
28. World Health Organization. Guideline: Daily Iron Supplementation in Adult Women and Adolescent Girls. Geneva: World Health Organization, 2016: 26 p.
29. Pustotina O.A. Preconception preparation. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2017; (13): 64-70. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-13-64-70 (in Russian)
30. Russian Statistical Yearbook. Moscow: Rosstat, 2021: 692 p. (in Russian)
31. Guidelines 2.3.1.2432-08 «Norms of physiological needs for energy and nutrients for various groups of the population of the Russian Federation». Moscow, 2008. (in Russian)
32. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD001135.
33. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London: RCOG Press, 2008.
34. Peña-Rosas J.P., De-Regil L.M., Garcia-Casal M.N., Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 7: CD004736.
35. Santander Ballestín S., Giménez Campos M.I., Ballestín Ballestín J., Luesma Bartolomé M.J. Is supplementation with micronutrients still necessary during pregnancy? A review. Nutrients. 2021; 13 (9): 3134.
36. Hemminki E., Rimpelä U. A randomized comparison of routine versus selective iron supplementation during pregnancy. J Am Coll Nutr. 1991; 10 (1): 3-10.
37. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. London: 439-40.
38. Monastra G., Grazia S.D., Luca L.D., Vittorio S., Unfer V. Vitamin D: a steroid hormone with progesterone-like activity. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018; 22 (8): 2502-12.
39. Barrera D., Avila E., Hernández G., Méndez I., González L., Halhali A., et al. Calcitriol affects hCG gene transcription in cultured human syncytiotrophoblasts. Re-prod Biol Endocrinol. 2008; 6 (1): 3.
40. van der Pligt P., Willcox J., Szymlek-Gay E.A., Murray E., Worsley A., Daly R.M. Associations of maternal vitamin d deficiency with pregnancy and neonatal complications in developing countries: a systematic review. Nutrients. 2018; 10 (5): E640.
41. Palacios C., Kostiuk L.K., Peña-Rosas J.P. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 7: CD008873.
42. Pigarova E.A., Rozhinskaya L.Y., Belaya J.E., Dzeranova L.K., Karonova T.L., Il'in A.V., et al. Russian Association of Endocrinologists recommendations for diagnosis, treatment and prevention of vitamin D deficiency in adults. Problemy en-dokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2016; 62 (4): 60-84. DOI: https://doi. org/10.14341/probl201662460-84 (in Russian)
43. Roth D.E., Morris S.K., Zlotkin S., Gernand A.D., Ahmed T., Shanta S.S., et al. Vitamin D supplementation in pregnancy and lactation and infant growth. N Engl J Med. 2018; 379 (6): 535-46.
44. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva: World Health Organization, 2011.
45. World Health Organization. WHO Recommendation on Calcium Supplementation before Pregnancy for the Prevention of Pre-Eclampsia and Its Complications. Geneva: World Health Organization, 2020.
46. Middleton P., Gomersall J.C., Gould J.F., Shepherd E., Olsen S.F., Makrides M. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 11: CD003402.
47. Saccone G., Saccone I., Berghella V. Omega-3 long-chain polyunsaturated fatty acids and fish oil supplementation during pregnancy: which evidence? J Matern Fetal Neonatal Med. 2016; 29 (15): 2389-97.
48. Kodentsova V.M., Risnik D.V. Micronutrient metabolic networks and multiple micronutrient deficiency: a rationale for the advantages of vitamin-mineral supplements. Mikroelementy v meditsine [Trace Elements in Medicine]. 2020; 21 (4): 3-20. DOI: https://doi.org/10.19112/2413-6174-2020-21-4-3-20 (in Russian)
49. Czeizel A.E., Bánhidy F. Vitamin supply in pregnancy for prevention of congenital birth defects. Curr Opin Clin Nutr Metab. Care. 2011; 14 (3): 291-6.
50. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Tetruashvili N.K., Grishina T.R., Gogoleva I.V., Serov V.N. On use of multicomponent vitamin-mineral complexes for prevention of iron deficiency anemia in pregnant women. Meditsinskiy alfavit [Medical Alphabet]. 2018; 2 (13): 6-19. (in Russian)
51. McCauley M.E., van den Broek N., Dou L., Othman M. Vitamin A supplementation during pregnancy for maternal and newborn outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 10: CD008666.
52. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Tetruashvili N.K., Kodentsova V.M., Rudakov K.V. Vitamin A in obstetrics: basic and clinical research. Meditsinskiy alfavit [Medical Alphabet]. 2019; 1 (1): 59-69. (in Russian)
53. Dolk H.M., Nau H., Hummler H., Barlow S.M. Dietary vitamin A and teratogenic risk: European Teratology Society discussion paper. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999; 83 (1): 31-6.
54. Quadro L., Spiegler E.K. Maternal-fetal transfer of vitamin A and its impact on mammalian embryonic development. Subcell Biochem. 2020; 95: 27-55.
55. Gomes M.M., Saunders C., Ramalho A. Placenta: a possible predictor of vitamin A deficiency. Br J Nutr. 2010; 103 (9): 1340-4.
56. Shamitova E.N., Viktorovich N.N. Study of the influence of vitamin a deficiency on the physiological state of the lungs. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2019; (4): 142. (in Russian)
57. Guidelines MR 2.3.1.0253-21 «Norms of physiological needs for energy and nutrients for various groups of the population of the Russian Federation». Moscow, 2021. (in Russian)
58. World Health Organization. Guideline : Vitamin A Supplementation in Pregnant Women. Geneva, 2011.
59. Schaefer E. Micronutrient deficiency in women living in industrialized countries during the reproductive years: is there a basis for supplementation with multiple micronutrients? J Nutr Disord Ther. 2016; 6 (4): 1-8.
60. Kosheleva O.V., Beketova N.A., Vrzhesinskaya O.A., Kodentsova V.M. Provision of vitamins for pregnant women. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2018; 87 (5 suppl): 60-1. (in Russian)
61. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Vitamins in nutrition of pregnant and breastfeeding women. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2013; 12 (3): 38-50. (in Russian)
62. Onishchenko G.G., Suplotowa L.A., Sharukho G.V. Prevention of micronutrient deficiency in the implementation of the healthy eating concept. Zdorov'e nasele-niya i sreda obitaniya [Public Health and Life Environment]. 2011; (3): 4-7. (in Russian)
63. Blumfield M.L., Hure A.J., Macdonald-Wicks L., Smith R., Collins C.E. A systematic review and meta-analysis of micronutrient intakes during pregnancy in developed countries. Nutr Rev. 2013; 71 (2): 118-32.
64. Zheltikova T.M., Denisov D.G., Mokronosova M.A. Gender and age-related characteristics of vitamin D (25(0H)D) in Russia. RMZh [Russian Medical Journal]. 2019; 27 (12): 51-6. (in Russian)
65. Kodentsova V.M., Risnik D.V. Vitamin D: medical and socio-economic aspects. Voprosy dietologii [Problems of Dietology]. 2017; 7 (2): 33-40. DOI: https://doi. org/10.20953/2224-5448-2017-2-33-40 (in Russian)
66. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Nikityuk D.B., Tutel'yan V.A. Vitamin status of adult population of the Russian Federation: 1987-2017. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2018; 87 (4): 62-8. DOI: https://doi.org/10.24411/0042-8833-2018-10043 (in Russian)
67. Limanova O.A., Torshin I.Yu., Sardaryan I.S., Kalacheva A.G., Yudina N.V., Egorova E.Yu., et al. Micronutrient provision and women's health: intellectual analysis of clinicoepidemiological data. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2014; 13 (2): 5-15. (in Russian)
68. World Health Organization. WHO Antenatal Care Recommendations for a Positive Pregnancy Experience: Nutritional Interventions Update: Multiple Micronutrient Supplements During Pregnancy. Geneva: World Health Organization, 2020.
69. Keats E.C., Haider B.A., Tam E., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 3: CD004905.
70. Expert Council Resolution «A personalized approach to micronutrient support for pregnancy». Moscow, 2020. (in Russian)
71. Biesalski H.K., Tinz J. Multivitamin/mineral supplements: rationale and safety. Nutrition. 2017; 36: 60-6.
72. Wolf H.T., Hegaard H.K., Huusom L.D., Pinborg A.B. Multivitamin use and adverse birth outcomes in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2017; 217 (4): 404.e1-30.
73. Tsoi K.Y., Chan R.S.M., Li L.S., McAuliffe F.M., Hanson M.A., Tam W.H., et al. Evaluation of dietary pattern in early pregnancy using the FIGO Nutrition Checklist
compared to a food frequency questionnaire. Int J Gynecol Obstet. 2020; 151 (S1): 37-44.
74. Baranov I.I. Individual approach to mictonutrient support during pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2020; (S6): 14-6. (in Russian)
75. Expert Council Resolution "A personalized approach to micronutrient support for pregnancy". Moscow, 2020. (in Russian)
76. Biesalski H.K., Tinz J. Multivitamin/mineral supplements: Rationale and safety. Nutrition. 2017; 36: 60-6.
77. Wolf H.T., Hegaard H.K., Huusom L.D., Pinborg A.B. Multivitamin use and adverse birth outcomes in high-income countries: a systematic review and meta-analysi. Am J Obstet Gynecol. 2017; 217 (4): 404.e1-404.e30.
78. Tsoi K.Y., Chan R.S.M., Li L.S., McAuliffe F.M., Hanson M.A., Tam W.H., Ma R.C.W. Evaluation of dietary pattern in early pregnancy using the FIGO Nutrition Checklist compared to a food frequency questionnaire. Int J Gynecol Obstet. 2020; 151 (S1): 37-44.
79. Baranov I.I. Individual approach to mictonutrient support during Pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and gynecology]. 2020; S6: 14-6. (in Russian)
