CC BY
100
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Обеспеченность микронутриентами женшин в РФ: влияние на течение беременности, перинатальные исходы и демографические показатели
Баранов И.И.1, Дмитриев М.Э.2, Попович Л.Д.3, Тетруашвили Н.К.1, Ярмолинская М.И.4, Зимоха А.Ю.2, Карташов Д.Д.5, Светличная С.В.3, Соколов К.А.5, Сулденко В.В.5
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация
2 Хозяйственное партнерство «Новый экономический рост», 129090, г. Москва, Российская Федерация
3 Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», 101000, г. Москва, Российская Федерация
4 Федеральное государственное научное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта», 199134, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
5 Акционерное общество «Байер», 107113, г. Москва, Российская Федерация
Данная обзорная статья суммирует современные данные о роли микронутриентной поддержки беременности. Полноценное обеспечение витаминами и минералами является одним из важнейших условий развития плода и благоприятного течения беременности. В России распространенность гиповитаминозов крайне высока, вместе с этим обычно речь идет о полигиповитаминозах (недостаточности сразу нескольких витаминов). Применение фолиевой кислоты и поливитаминов доказанно предотвращает дефекты зара-щения нервной трубки и другие пороки развития плода, в связи с чем фолиевая кислота рекомендована во многих странах в дозе 400-800 мкг/сут. В 2019 г. был опубликован новый Кохрановский метаанализ, согласно которому поливитаминные препараты имеют преимущество перед препаратами железа и фолиевой кислоты по профилактике осложнений беременности и перинатальных исходов, таких как рождение детей с очень низкой массой новорожденного, задержка внутриутробного развития плода, ранние преждевременные родов. Наибольшей доказательностью обладают витаминно-минеральные комплексы, содержащие фолиевую кислоту, витамин D и железо и соответствующие стандарту UNIMMAP. Учитывая значимость проблематики, авторы проводят социально-экономическое исследование, которое будет опубликовано позднее. Предварительные результаты расчетов показывают, что увеличение количества применяющих витамины до беременности с 10% до хотя бы 50% могло бы предотвратить 8,9 тыс. случаев перинатальной смертности, 1,3 тыс. случаев инвалидности и 6,8 тыс. врожденных патологий.
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Социально-экономическое исследование эффектов поливитаминов (сбор, анализ данных, представление результатов) проводится при поддержке компании Bayer. Авторы Соколов К.А., Карташов Д.Д., Сулденко В.В. являются штатными сотрудниками компании Bayer и соответствуют международным критериям авторства научных публикаций ICMJE. Все авторы статьи выражают свое независимое мнение и не получают какие-либо гонорары за участие в этой публикации от любых организаций - производителей поливитаминных препаратов.
Для цитирования: Баранов И.И., Дмитриев М.Э., Попович Л.Д., Тетруашвили Н.К., Ярмолинская М.И., Зимоха А.Ю., Карташов Д.Д., Светличная С.В., Соколов К.А., Сулденко В.В. Обеспеченность микронутриентами женщин в РФ: влияние на течение беременности, перинатальные исходы и демографические показатели // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 4. С. 44-51. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-44-51 Статья поступила в редакцию 08.08.2021. Принята в печать 30.08.2021.
Ключевые слова:
микронутриенты, полигиповитаминоз,
беременность,
перинатальные
исходы,
демографические показатели, фолиевая кислота, витамин D, препараты железа
Micronutrient provision of women in the Russian Federation: impact on the favorable course of pregnancy, perinatal outcomes and demographic indicators
Baranov I.I.1, Dmitriev M.E.2,
Popovich L.D.3,
Tetruashvili N.K.1,
Yarmolinskaya M.I.4,
Zimokha A.Yu.2, Kartashov D.D.5
Svetlichnaya S.V.3,
Sokolov K.A.5, Suldenko V.V.5
1 National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov of the Ministry of Health of the Russian Federation, 117997, Moscow, Russian Federation
2 Economic partnership "New Economic Growth", 129090, Moscow, Russian Federation
3 National Research University "Higher School of Economics", 101000, Moscow, Russian Federation
4 D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproducto-logy, 199034, St. Petersburg, Russian Federation
5 JSC "Bayer", 107113, Moscow, Russian Federation
This review article summarizes the current evidence on the role of micronutrient support in pregnancy. Proper supply of vitamins and minerals is one of the most important condition for the development of the fetus and a favorable course of pregnancy. In Russia, the prevalence of hypovitaminosis is extremely high, along with this, usually we are talking about poly-hypovitaminosis (deficiency of several vitamins at once). The use of folic acid and multivitamins has been proven to prevent neural tube closure defects and other fetal malformations, and therefore folic acid is recommended in many countries at a dose of 400-800 mcg per day. In 2019, a new Cochrane meta-analysis was published, according to which multivitamins have an advantage over iron and folic acid in the prevention of complications of pregnancy and perinatal outcomes, such as the birth of children with very low birth weight, intrauterine growth retardation, early preterm birth. The greatest evidence is provided by vitamin-mineral complexes containing folic acid, vitamin D and iron and corresponding to the UNIMMAP standard. Given the importance of the issue, the authors are conducting a socio-economic study, which will be published later. Preliminary results of calculations show that an increase in the number of those using vitamins before pregnancy from 10% to at least 50% could prevent 8.9 thousand cases of perinatal mortality, 1.3 thousand cases of disability and 6.8 thousand congenital pathologies.
Funding. The authors declare no sponsorship.
Conflict of interest. Socio-economic research on the effects of multivitamins (collection, analysis of data, presentation of results) is supported by JSC "Bayer". Authors Sokolov K.A., Kartashov D.D., Suldenko V.V. are Bayer staff members and meet the ICMJE International Publication Criteria. All article authors express their independent opinion and do not receive any fees for participation in this publication from any multivitamin manufacturer organizations.
For citation: Baranov I.I., Dmitriev M.E., Popovich L.D., Tetruashvili N.K., Yarmolinskaya M.I., Zimokha A.Yu., Kartashov D.D., Svetlichnaya S.V., Sokolov K.A., Suldenko V.V. Micronutrient provision of women in the Russian Federation: impact on the favorable course of pregnancy, perinatal outcomes and demographic indicators. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2021; 9 (4): 44-51. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-44-51 (in Russian)
Received 08.08.2021. Accepted 30.08.2021.
Keywords:
micronutrients,
polyhypovita-
minosis,
pregnancy,
perinatal
outcomes,
demographic
indicators, folic
acid, vitamin D,
iron supplements
К сожалению, в Российской Федерации с 2015 г. отмечается прогрессирующий спад рождаемости, который связан с целым рядом причин [1]. В 2020 г. был зафиксирован многолетний минимум по рождаемости (1419 млн живорожденных детей) [1].
Данная ситуация в основном обусловлена как демографическим спадом 1990-2000-х гг., из-за которого в настоящее время отмечается снижение числа женщин репродуктивного возраста, так и медицинскими состояниями, осложняющими течение и исходы беременности [1, 2]. Очевидно, что введение жестких противоэпидемических мероприятий и карантина также могут послужить дополнительной причиной для последующего снижения рождаемости. Для работников системы здравоохранения и родителей данные факты означают особенно высокую ценность каждой благоприятно завершенной беременности.
Вместе с этим полноценное питание беременной, которое включает все необходимые нутриенты, - одно из важнейших условий развития здорового плода и благоприятного течения беременности. Нормальное развитие эмбриона и плода зависит от доступности и поступления питательных веществ от матери и от ее рациона [3].
Известно, что беременность значительно увеличивает потребность в витаминах и микроэлементах: рекомендуемая суточная потребность по разным витаминам увеличивается на 10-50% [3]. Потребность в витаминах и микроэлементах, таких как витамин D, фолиевая кислота, железо, возрастает соответственно на 25, 50 и 83% [3]. Известно, что недостаток важнейших микроэлементов может вызвать осложнения в течение беременности и в ходе развития плода.
Тем не менее существует множество причин, по которым женщины не получают достаточное количество витаминов
и микроэлементов. В данной работе авторы рассмотрели эффекты влияния микронутриентов на течение беременности и сделали первую оценку их опосредованного, но значимого воздействия на демографические показатели.
Обеспеченность витаминами и минералами беременных и планирующих беременность женщин
Казалось бы, в настоящее время в экономически развитых странах уже должны были быть решены проблемы недостатка питания, которые все еще остаются на повестке дня для развивающихся стран Африки, Латинской Америки и Океании. Однако все не так просто: стремительное развитие экономики принесло нам новые сложности. Несмотря на кажущееся многообразие питания, современная пища отличается своим химическим однообразием и очевидным недостатком микронутриентов. Тепловая обработка пищи, логистика и хранение овощей, фруктов, мяса и рыбы негативно сказываются на содержании полезных и совсем нестойких витаминов, таких как С, В1 и РР. Широкая распространенность фастфуда и очевидное изменение алиментарных привычек по сравнению с нашими предками, которые жили в доиндустриальную эпоху, говорит о большом потреблении углеводов (включая простые углеводы) и насыщенных жиров и гораздо меньшем потреблении растительной пищи, которая и является источником множества полезных витаминов.
К сожалению, особенность современного питания не позволяет полностью удовлетворить все потребности беременных в микроэлементах. Несмотря на рекомендации по оптимальному потреблению необходимых микронутриентов во время беременности [4, 5], все же, как показывают исследования, беременные во всех развитых странах подвержены риску неоптимального потребления питательных микроэлементов [6].
Еще одной ассоциированной с развитой экономикой проблемой стало значительное увеличение распространенности метаболического синдрома и избыточной массы тела. Гиперинсулинемия, избыточная масса тела, абдоминальное ожирение ассоциированы с недостаточным уровнем витаминов С, D, А в крови [7, 8].
Описанные выше факторы не являются исчерпывающими причинами, по которым женщины могут иметь недостаточный уровень микронутриентов в крови. Так или иначе, эпидемиологические исследования в нашей стране показывают крайне высокую распространенность гиповитаминозов.
Распространенность гиповитаминозов чрезвычайно высока, к тому же она зависит от конкретного региона [9]. Так, дефицит витамина D в России диагностируется в 84% случаев [10]. Эти данные согласуются с данными из других стран. Например, подавляющее большинство женщин в Китае имеют уровни витамина D, оцененные как «дефицит» (менее 20 нг/мл) -69% исследованных, «недостаточность» (более 20 нг/мл и менее 30 нг/мл) - 22% исследованных [11].
Данных о распространенности дефицита фолиевой кислоты в настоящий момент в России нет, видимо, это еще должно стать предметом эпидемиологических исследований. Сниженный уровень фолиевой кислоты в крови имеет место у 44% беременных в Китае [12].
Следует отметить, что гораздо чаще встречается недостаток сразу нескольких витаминов (полигиповитаминоз); по данным ведущих экспертов в России, в 70-80% случаев речь всегда идет о сочетанной недостаточности сразу нескольких витаминов, что только усугубляет дисбаланс обменных процессов и еще больше увеличивает риск развития осложнения, связанного с недостатком микро-нутриента [3].
На фоне такой статистики, к несчастью, уровень осведомленности об этой проблеме остается крайне низким. Женщины на прегравидарном этапе и порой даже работники здравоохранения не уделяют этому достаточно внимания: доля женщин, принимающих какие-либо витамины для коррекции и профилактики дефицитных состояний до беременности, составляет только около 10% [13].
Фолиевая кислота и дефекты заращения нервной трубки
История с подтвержденными доказательствами эффектов витаминов на течение беременности началась в 1980-х гг. с исследований R.W. SmithheLLs и соавт., когда было высказано предположение о роли фолатов в формировании пороков развития плода [14].
Огромный прорыв в этом вопросе случился в 1991 г. с момента публикации исследования MRC Vitamin Study Research Group в журнале «The Lancet» [15]. Это крупнейшее проспективное рандомизированное двойное слепое исследование, которое включило 1817 женщин с историей дефекта заращения нервной трубки плода в предыдущей беременности в 33 центрах из 7 стран (Англия, США, Канада, СССР, Израиль, Франция, Австралия), целью которого было определить, следует добавлять фо-лиевую кислоту в дозе 360 мкг/сут или смесь 7 других витаминов (A, D, B1, B2, B6, C и никотинамид) в период зачатия с целью предотвращения дефектов нервной трубки (анэнцефалия, расщепление позвоночника, энцефало-целе). Исследование принесло совершенно неожиданный на тот момент результат, так как фолиевая кислота показала 72% защитный эффект [относительный риск (ОР) 0,28, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,12-0,71]. Вместе с этим некоторое разочарование принесли результаты по остальным витаминам (отсутствие эффекта на дефекты заращения нервной трубки), что надолго зародило сомнение в медицинских кругах о целесообразности применения большинства витаминов, кроме фолиевой кислоты.
Появление данных о снижении риска развития такого серьезного порока развития, как дефект развития нервной трубки, послужило основанием для повсеместной рекомендации применения фолиевой кислоты в дозировке 400800 мкг/сут всем женщинам, планирующим беременность, и на протяжении как минимум первых 12 нед беременности [16, 17]. В некоторых странах (США, Иран, Южная Африка, Южная Америка) была введена практика обогащения муки фолиевой кислотой, что значительно снизило частоту рождения детей с дефектами заращения нервной трубки. Так, например, в Чили с 1999 по 2009 г. частота дефектов нервной трубки снизилась на 55% [18].
Эффекты фолиевой кислоты реализуются на уровне клеточных реакций метилирования, которые в обилии происходят при создании нуклеотидов и аминокислот. По-видимому, нарушение этого процесса может приводить к ошибкам в реакциях репликации ДНК, что и приводит к аномалиям развития. В настоящий момент доказана роль фолиевой кислоты в формировании эмбриональных структур и предотвращении дефектов нервной трубки и некоторых других врожденных пороков развития [4]. Фоли-евая кислота в форме монопрепаратов или в составе вита-минно-минеральных комплексов снижает риски рождения детей с дефектами нервной трубки и некоторых других пороков развития [22, 26].
Дальнейшие исследования в этой сфере обнаружили преимущества применения подготовленных форм фолиевой кислоты в виде L-метилфолата. Сама по себе фоли-евая кислота метаболически не активна и должна трансформироваться в активную форму, чтобы участвовать в клеточном метаболизме. L-5-метилтетрагидрофолат (L-метилфолат) является преобладающей микронутри-ентной формой фолиевой кислоты, которая циркулирует в плазме и участвует в биологических процессах. В популяции достаточно часто встречаются неблагоприятные полиморфизмы фермента MRHFR, что в итоге выражается в меньшем образовании L-метилфолата [19]. Основываясь на этом, Y. Lamers и соавт. (2006) [20], показали, что применение L-метилфолата быстрее восстанавливает фолатный статус (т.е. содержание фолатов в клетках), чем просто фолиевая кислота.
Витаминно-минеральные комплексы и беременность
Как уже было сказано выше, некоторое время отсутствовали достоверные данные о позитивных эффектах поливитаминных препаратов при беременности, по крайней мере по сравнению с монопрепаратами фолиевой кислоты. Первые исследования профессора А.Е. CzeitzeL [21, 22] еще в 1994 г. показали позитивные эффекты поливитаминного препарата, который содержал 800 мкг фолиевой кислоты (Элевит® Про-наталь) на предотвращение дефектов заращения нервной трубки. Несмотря на достаточно большую мощность исследования (5502 завершенных беременностей), исследования подвергались критике, ввиду того что они проводились только в одной стране.
В последние годы все больше внимания уделяется изучению действия многокомпонентных витаминно-мине-ральных комплексов в отношении профилактики осложненного течения или неблагоприятных исходов беременности. За почти 3 десятилетия накопились данные о благоприятных эффектах многокомпонентных витаминных препаратов на течение беременности.
В 2019 г. крупнейший Кохрановский метаанализ Е.С. Keats и соавт. [23] сообщает о преимуществе поливитаминных комплексов, содержащих, помимо других компонентов, фолиевую кислоту и железо, перед применением препаратов железа либо железа и фолиевой кислоты. Результатами метаанализа стало достоверное снижение рождения детей с очень низкой массой [отношение шансов (ОШ) 0,88, 95% ДИ 0,85-0,91, 18 исследований, 68 801 па-
циент], уменьшение риска задержки внутриутробного развития плода (ОШ 0,92, 95% ДИ 0,88-0,97, 17 исследований, 57 348 пациентов), снижение частоты ранних преждевременных родов (ОШ 0,81, 95% ДИ 0,71-0,93, 4 исследования, 37 701 пациент). По данным одного из субанализов данной публикации, применение специально подобранных вита-минно-минеральных комплексов снижает риск анемии беременных (по сравнению с плацебо) на 44% [23].
Некоторые исследования также показывают возможность положительного влияния на фертильность [24]. Ведение здорового образа жизни и применение мультивита-минных препаратов также может способствовать снижению риска ранних потерь (невынашивания) беременности [25].
В свете того, что поливитамины оказываются более эффективными средствами в сравнении с монокомпонентными препаратами фолиевой кислоты, следует несколько подробнее остановиться на ключевых компонентах, в первую очередь на эффектах витамина D. Известно, что ткани яичников, матки, эндометрия и плаценты экспрессируют рецепторы витамина D, который во время беременности выполняет множество задач, находящихся за пределами кальциевого обмена. Сравнительно недавно стало известно, что витамин D обладает эффектами, сходными по направленности с действием прогестерона. Эффекты витамина D распространяются как на иммунные клетки, так и на клетки трофобласта, создавая необходимые условия для успешного протекания беременности [26]. Дефицит витамина D был доказан как независимый фактор риска развития пре-эклампсии [27] и гестационного диабета [28].
С целью уточнить исходы беременности у пациенток, находящихся на различных режимах витаминной поддержки в 4 странах (Россия, Беларусь, Узбекистан, Казахстан), запущено крупное проспективное исследование UNONA, результаты которого ожидаются в 2024 г. [2]. Исследование позволит оценить данные о течении беременности у 1500 женщин, применяющих витаминно-минеральные комплексы Элевит® либо монопрепараты фолиевой кислоты.
Место витаминно-минеральных комплексов в клинических рекомендациях
В феврале 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пересмотрела свое отношение к применению поливитаминных препаратов, содержащих железо и фолиевую кислоту до и во время беременности, сменив рекомендацию с «не рекомендуется» на «рекомендуется в контексте целесообразности дополнительных исследований» [29]. В настоящий момент рекомендации Канады, США, Италии поддерживают применение поливитаминных препаратов при беременности [16, 17, 30]. В сентябре 2020 г. в рамках XXI Всероссийского форума «Мать и дитя» и пленума правления Российского общества акушеров-гинекологов под председательством Г.Т. Сухих и В.Н. Серова состоялся Совет ведущих экспертов из России, Беларуси, Казахстана и Узбекистана. Участники Совета отметили необходимость дополнения клинических рекомендаций «Нормальная беременность» в России положениями о применении поливитаминных препаратов, включающих витамин D, железо и фолиевую кислоту, с целью подготовки к беремен-
ности, а также прием на протяжении всей беременности с целью снижения рисков осложнений беременности и улучшения перинатальных исходов [2].
Следует отметить, что на фармацевтическом рынке присутствует огромное множество различных комплексов, находящихся в статусе как лекарственного средства, так и биологически активных добавок (БАД). Несмотря на такое разнообразие, следует отметить, что доказательная база по поливитаминным препаратам в целом относится к комплексам, содержащим железо, витамин D и фолиевую кислоту. С целью «стандартизации» состава поливитаминного комплекса для профилактики недостаточности эксперты ВОЗ и Организации Объединенных Наций (ООН) разработали спецификацию UNIMMAP (The United Nations International Multiple Micronutrient Antenatal Preparation - поливитаминный препарат для антенатальной подготовки ООН) (см. таблицу). Препараты с данным составом имеют наибольшее количество клинических данных о преимуществах, в связи с чем мы также находим целесообразным рекомендовать к применению комплексы, как минимум содержащие указанные витамины в соответствующих дозировках и тем самым удовлетворяющие требования данной спецификации.
Спецификация стандартного витаминно-минерального комплекса для беременных UNIMMAP
Индивидуальный подход к микронутриентной поддержке беременности
Как уже было отмечено, потребности женского организма неуклонно растут во время беременности. При этом в определенные сроки развития плода потребность в том или ином микронутриенте возрастает. В связи с этим был разработан индивидуализированный подход к поддержке беременности [31].
Этот эмпирический подход основывается на очевидном факте, что определение недостаточности витаминов по анализам крови в реальной клинической практике представляется невозможным, неоправданным способом диагностики. В то же время существуют рутинные клинические параметры, которые доказанно имеют корреляцию с уровнем тех или иных витаминов и микроэлементов в крови. Поэтому предлагается следующий подход: выявлять группы риска полигиповитаминоза, основываясь на данных
анамнеза и рутинных лабораторных исследований [индекс массы тела (ИМТ), уровень гемоглобина, возраст, наличие сопутствующих заболеваний].
К группе низкого риска гиповитаминозов относятся женщины без известных факторов риска формирования пороков развития, соматических заболеваний, с нормальными показателями исследований (уровень гемоглобина 120 г/л, ИМТ в пределах 18,5-30 кг/м2), благоприятными условиями жизни и разнообразным пищевым рационом. Этим женщинам для покрытия увеличенных потребностей в микронутриентах можно использовать поливитаминные комплексы, которые обеспечат дополнительное обогащение фолиевой кислотой, кальцием, йодом и витамином D в дозировках, не превышающих 50-100% суточной потребности. Препаратами, которые удовлетворяют указанные требования и в общем соответствуют спецификации ВОЗ ЦШММАР, являются комплексы Элевит® Планирование и первый триместр, а также Элевит® Второй и третий триместр. Предложенные витаминно-минеральные комплексы, помимо требуемых витамина D и железа, также содержат метаболически активную форму фолатов - L-метилфолат.
Критериями отнесения женщин к группе высокого риска гиповитаминоза является наличие хотя бы одного из следующих факторов: возраст 35 лет и старше, уровень гемоглобина <120 г/л, ИМТ >30 кг/м2 и <18,5 кг/м2, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, сопутствующие заболевания или прием лекарственных препаратов, нарушающих обмен витаминов и минеральных веществ, неправильный образ жизни, нарушения в рационе.
Этим женщинам для снижения перинатальных рисков, связанных с гиповитаминозом, рекомендуется использовать поливитаминные комплексы, предназначенные для их лечения, которые обеспечат усиленные дозировки фолиевой кислоты, витамина D, железа и других микрону-триентов. Примером подходящего витаминно-минерального комплекса для таких женщин является лекарственное средство Элевит® Пронаталь.
Социально-экономическое исследование влияния расширенного применения поливитаминных средств до и во время беременности
В свете наличия доказательств эффективности поливитаминных препаратов с целью поддержки беременности возникает очевидный вопрос: какими методами можно уменьшить распространенность витаминных дефицитов и тем самым улучшить перинатальные исходы?
Очевидно, что требуются изменения на уровне локальных клинических рекомендаций, проведение образовательных мероприятий, направленных на повышение осведомленности женщин и врачей. Вызывает интерес, могут ли широкомасштабные кампании, включающие в том числе дополнительную дотацию поливитаминных препаратов для женщин фертильного возраста и беременных, оказать необходимый эффект и быть экономически эффективны? Могут ли подобные активности каким-то образом повлиять на демографические показатели?
В связи с перечисленными пока еще нерешенными вопросами представляется целесообразным проведение социально-экономического исследования, которое позволит про-
Микронутриент 1 Доза
Витамин А 800 мкг
Витамин D 200 МЕ
Витамин Е 10 мг
Ниацин 18 мг
Фолиевая кислота 400 мкг
Витамин В1 1,4 мг
Витамин В2 1,4 мг
Витамин В6 1,9 мг
Витамин В12 2,6 мг
Витамин С 70 мг
Цинк 15 мг
Железо 30 мг
Селен 65 мкг
Медь 2 мг
Йод 150 мкг
анализировать данные о течении и исходах беременности на фоне использования поливитаминных препаратов Элевит® в популяции женщин в России и странах СНГ.
Наш первичный анализ с применением разработанной методики социально-экономического моделирования показал, что увеличение количества применяющих витамины до беременности с 10% до хотя бы 50% позволяет предотвратить в условной популяции в 100 тыс. беременных 983 смерти и 147 случаев инвалидности у детей.
Наряду с этим уменьшается количество детей с врожденными патологиями. Это уменьшение может составить 749 человек в когорте из 100 тыс. беременных, среди которых 50% применяют комплексы микронутриентов.
Моделирование позволяет оценить, каким был бы результат в 2019 г., если бы предварительно применяли муль-тивитаминные комплексы 50% всех беременных, которые не планировали сознательные аборты. Среди таких беременностей (1820 тыс. случаев) удалось бы предотвратить 8,9 тыс. случаев перинатальной смертности, 1,3 тыс. случаев инвалидности и 6,8 тыс. врожденных патологий.
Более подробные результаты социально-экономического моделирования, сопровождаемые оценкой экономического выигрыша общества, будут опубликованы позднее, тем не менее этих данных может быть вполне достаточно для последующей оценки целевой федеральной программы, направленной на уменьшение витаминных дефицитов среди женщин фертильного возраста в Российской Федерации, способных зачать ребенка.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Заключение
Распространенность гиповитаминозов среди женской популяции России достаточно велика. На данный момент накоплены серьезные доказательства, подтверждающие, что витаминные дефициты являются причиной множества осложнений беременности. При этом лечение данных дефицитов имеет доказанный клинический эффект. В настоящее время нет возможности проводить диагностику витаминной недостаточности каждой женщине, ввиду чего предлагается эмпирический подход. Женщинам с невысоким риском витаминной недостаточности предлагается использовать витаминно-минеральные комплексы, удовлетворяющие критериям ВОЗ и содержащие 50-100% дозировки от суточной потребности. Женщины с высоким риском витаминной недостаточности нуждаются в более интенсивной витаминной терапии, поэтому им рекомендовано применение лекарственных средств, имеющих зарегистрированные показания «лечение витаминной недостаточности» (БАД не могут служить для этих целей). В связи с тем что в настоящий момент только чуть более 10% женщин применяют какие-либо витамины до беременности, нами был проведен специальный анализ. Дополнительные мероприятия (изменение клинических рекомендаций, масштабная образовательная программа), которые увеличат долю применения поливитаминов до и во время беременности, могут дать существенный дополнительный демографический эффект.
Баранов Игорь Иванович (Igor I. Baranov) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ департамента организации научной деятельности ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, Москва, Российская Федерация E-mail: i_baranov@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0002-9813-2823
Дмитриев Михаил Эгонович (Michael E. Dmitriev) - доктор экономических наук, президент хозяйственного партнерства «Новый экономический рост», НИУ ВШЭ, Москва, Российская Федерация E-mail: mikhaildm@mail.ru https://orcid.org/0000-0001-7242-7554
Попович Лариса Дмитриевна (Larisa D. Popovich) - кандидат биологических наук, директор Института экономики здравоохранения, НИУ ВШЭ, Москва, Российская Федерация E-mail:popovichld@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-4566-8704
Тетруашвили Нана Картлосовна (Nana K. Tetruashvili) - доктор медицинских наук, заведующий отделением профилактики и терапии невынашивания беременности ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: tetrauly@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-9201-2281
Ярмолинская Мария Игоревна (Mariya I. Yarmolinskaya) - профессор РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного акушера-гинеколога Комитета здравоохранения г. Санкт-Петербурга, руководитель отдела эндокринологии репродукции ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: m.yarmolinskaya@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-6551-4147
Зимоха Алексей Юрьевич (Alexsey Yu. Zimokha) - кандидат географических наук, руководитель проектов хозяйственного партнерства «Новый экономический рост», НИУ ВШЭ, Москва, Российская Федерация E-mail: AlexZ6@yandex.ru
Карташов Дмитрий Дмитриевич (Dmitry D. Kartashov) - кандидат медицинских наук, медицинский советник, АО «Байер», Москва, Российская Федерация E-maiL: dmitry.kartashev@bayer.com https://orcid.org/0000-0002-3227-8790
Светличная Светлана Валентиновна (Svetlana V. Svetlichnaya) - эксперт Института экономики здравоохранения, НИУ ВШЭ, Москва, Российская Федерация E-maiL: svetLichnayasv@gmaiL.com
Соколов Кирилл Александрович (Kirill A. Sokolov) - руководитель Медицинского отдела Россия, Украина, страны СНГ, АО «Байер», Москва, Российская Федерация E-maiL: kiriLL.sokoLov@bayer.com https://orcid.org/0000-0002-8358-3963
Сулденко Вера Владимировна (Vera V. Suldenko) - старший советник по связям с государственными органами, общественными организациями и устойчивому развитию, АО «Байер», Москва, Российская Федерация E-maiL: vera.suLdenko@bayer.com
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральная служба государственной статистики. Рождаемость, смертность и естественный прирост. 2021.
2. Резолюция совета экспертов «Индивидуализированный подход к микронутриентной поддержке беременности» // Акушерство и гинекология. 2020. № 11. С. 248-250.
3. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных и кормящих женщин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013. № 12. С. 38-50.
4. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. 1997.
5. Committee on Medical Aspects of Food Policy. Dietary Reference Values for Food Energy and Nutrients in the United Kingdom. Report of the Panel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspects of Food Policy. London : HMSO, 1991.
6. Blumfield M.L., Hure A.J., Macdonald-Wicks L., Smith R., Collins C.E. A systematic review and meta-analysis of micronutrient intakes during pregnancy in developed countries // Nutr. Rev. 2013. Vol. 71. P. 118-132. DOI: https://doi.org/10.1111/nure.12003
7. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Kosheleva O.V., Beketova N.A., Sharafetdinov K.Kh. Antioxidant vitamin status of obese patients in terms of the risk of comorbidities // Obes. Metab. 2020. Vol. 17. P. 22-32. DOI: https://doi.org/10.14341/omet10144
8. Wieder-Huszla S., Jurczak A., Szkup M., Barczak K., Dot^gowska B., Schneider-Matyka D. et al. Relationships between vitamin D3 and metabolic syndrome // IJERPH. 2019. Vol. 16. P. 175. DOI: https://doi.org/10.3390/ ijerph16020175
9. Онищенко Г.Г., Суплотова Л.А., Шарухо Г.В. Профилактика микронутриентной недостаточности в реализации Концепции здорового питания // Здоровье населения и среда обитания. 2011. № 3. С. 4-7.
10. Petrushkina A.A., Pigarova E.A., Rozhinskaya L.Y. The prevalence of vitamin D deficiency in Russian Federation // Osteoporos. Bone Dis. 2019. Vol. 21. P. 15-20. DOI: https://doi.org/10.14341/osteo10038
11. Tao M., Shao H., Gu J., Zhen Z. Vitamin D status of pregnant women in Shanghai, China // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25. p. 237-239. DOI: https://doi.org/10.3109/14767058.2011.569613
12. Ren A., Zhang L., Li Z., Hao L., Tian Y., Li Z. Awareness and use of folic acid, and blood folate concentrations among pregnant women in northern China - an area with a high prevalence of neural tube defects // Reprod. Toxicol. 2006. Vol. 22. P. 431-436. DOI: https://doi.org/10.1016/j. reprotox.2006.02.003
13. Внутренние данные компании Байер. Отчет о маркетинговом исследовании использования и отношения потребителей к продукции Элевит в России. 2020.
14. Smithells R.W., Sheppard S., Schorah C.J., Seller M.J., Nevin N.C., Harris R. et al. Possible prevention of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation // Lancet. 1980. Vol. 1, N 8164. P. 339-340.
15. MRC Vitamin Study Research Group; Wald N. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study // Lancet. 1991. Vol. 338. P. 131-137.
16. Marangoni F., Cetin I., Verduci E., Canzone G., Giovannini M., Scollo P. et al. Maternal diet and nutrient requirements in pregnancy and breast-
feeding. an Italian Consensus Document // Nutrients. 2016. Vol. 8. P. 629. DOI: https://doi.org/10.3390/nu8100629
17. US Preventive Services Task Force; Bibbins-Domingo K., Grossman D.C., Curry S.J., Davidson K.W., Epling J.W. et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement // JAMA. 2017. Vol. 317. P. 183. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2016.19438
18. World Health Organisation. e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Fortification of wheat flour. 2017.
19. Greenberg J.A., Bell S.J., Guan Y., Yu Y. Folic Acid supplementation and pregnancy: more than just neural tube defect prevention // Rev. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 4 , N 2. P. 52-59.
20. Lamers Y., Prinz-Langenohl R., Bramswig S., Pietrzik K. Red blood cell folate increase more after supplementation with [6 S]-5-methyltet-rahydrofolate than with folic acid in women of childbearing age // Am. J. Clin. Nutr. 2006. Vol. 84. P. 156-161. DOI: https://doi.org/10.1093/ ajcn/84.1.156
21. Czeizel A.E., Dudas I., Metneki J. Pregnancy outcomes in a randomised controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation. Final report // Arch. Gynecol. Obstet. 1994. Vol. 255, N 3. P. 131-139.
22. Czeizel A.E. Primary prevention of neural-tube defects and some other major congenital abnormalities: recommendations for the appropriate use of folic acid during pregnancy // Paediatr. Drugs. 2000. Vol. 2. P. 437-449. DOI: https://doi.org/10.2165/00128072-200002060-00003
23. Keats E.C., Haider B.A., Tam E., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 3. CD004905. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858. CD004905.pub6
24. Czeizel A.E., Metneki J., Dudas I. The effect of preconceptional multivitamin supplementation on fertility // Int. J. Vitam. Nutr. Res. 1996. Vol. 66. P. 55-58.
25. Maconochie N., Doyle P., Prior S., Simmons R. Risk factors for first trimester miscarriage-results from a UK-population-based case-control study // BJOG. 2007. Vol. 114. P. 170-186. DOI: https://doi.org/10.1111/ j.1471-0528.2006.01193.x
26. Monastra G., De Grazia S., De Luca L., Vittorio S., Unfer V. Vitamin D: a steroid hormone with progesterone-like activity // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2018. Vol. 22. P. 2502-2512. DOI: https://doi.org/10.26355/ eurrev_201804_14845
27. Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N., Holick M.F., Powers R.W., Roberts J.M. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 3517-3522. DOI: https://doi.org/10.1210/jc.2007-0718
28. Amraei M., Mohamadpour S., Sayehmiri K., Mousavi S.F., Shirza-dpour E., Moayeri A. Effects of vitamin D deficiency on incidence risk of gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis // Front. Endocrinol. 2018. Vol. 9. P. 7. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo. 2018.00007
29. Special Programme of Research D and Research Training in Human Reproduction (World Health Organization), World Health Organization. WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience: nu-
tritional interventions update: multiple micronutrient supplements during pregnancy. 2020.
30. Douglas Wilson R., Van Mieghem T., Langlois S., Church P. Guideline No. 410: prevention, screening, diagnosis, and pregnancy management for fetal neural tube defects // J. Obstet. Gynaecol. Can.
2021. Vol. 43. P. 124-139.e8. DOI: https://doi.Org/10.1016/j.jogc.2020. 11.003
31. Баранов И.И. Алгоритм витаминной поддержки беременности // Акушерство и гинекология. Алгоритмы диагностики и лечения. 2020. С. 14-15.
REFERENCES
1. Federal State Statistics Service. Fertility, mortality and natural increase in 2021. (in Russian)
2. Resolution of the Council of Experts «An Individualized Approach to Micronutrient Supplementation during Pregnancy». Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2020; 11: 248-50. DOI: https:// doi.org/10.18565/aig.2020.11.248-250 (in Russian)
3. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных и кормящих женщин. Voprosy ginekologii, akusherstva i perina-tologii [Problems of Gynaecology, Obstetrics and Perinatology]. 2013; 12: 38-50. (in Russian)
4. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. 1997.
5. Committee on Medical Aspects of Food Policy. Dietary Reference Values for Food Energy and Nutrients in the United Kingdom. Report of the Panel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspects of Food Policy. London: HMSO, 1991.
6. Blumfield M.L., Hure A.J., Macdonald-Wicks L., Smith R., Collins C.E. A systematic review and meta-analysis of micronutrient intakes during pregnancy in developed countries. Nutr Rev. 2013; 71: 118-32. DOI: https:// doi.org/10.1111/nure.12003
7. Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A., Kosheleva O.V., Beketova N.A., Sharafetdinov K.Kh. Antioxidant vitamin status of obese patients in terms of the risk of comorbidities. Obes Metab. 2020; 17: 22-32. DOI: https:// doi.org/10.14341/omet10144
8. Wieder-Huszla S., Jurczak A., Szkup M., Barczak K., Dot^gowska B., Schneider-Matyka D., et al. Relationships between vitamin D3 and metabolic syndrome. IJERPH. 2019; 16: 175. DOI: https://doi.org/10.3390/ ijerph16020175
9. Onishchenko G.G., Suplotova L.A., Sharukho G.V. Prevention of micronutrient deficiency in the implementation of the Concept of a healthy diet. Zdorov'ye naseleniya i sreda obitaniya [Public Health and Habitat]. 2011. 4-7. (in Russian)
10. Petrushkina A.A., Pigarova E.A., Rozhinskaya L.Y. The prevalence of vitamin D deficiency in Russian Federation. Osteoporos Bone Dis 2019; 21: 15-20. DOI: https://doi.org/10.14341/osteo10038
11. Tao M., Shao H., Gu J., Zhen Z. Vitamin D status of pregnant women in Shanghai, China. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012; 25: 237-9. DOI: https://doi.org/10.3109/14767058.2011.569613
12. Ren A., Zhang L., Li Z., Hao L., Tian Y., Li Z. Awareness and use of folic acid, and blood folate concentrations among pregnant women in northern China - an area with a high prevalence of neural tube defects. Reprod Toxicol. 2006; 22: 431-6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.re-protox.2006.02.003
13. Bayer internal data. Marketing research report on the use and attitude of consumers to Elevit products in Russia. 2020. (in Russian)
14. Smithells R.W., Sheppard S., Schorah C.J., Seller M.J., Nevin N.C., Harris R., et al. Possible prevention of neural tube defects by periconcep-tional vitamin supplementation. Lancet. 1980; 1 (8164): 339-40.
15. MRC Vitamin Study Research Group; Wald N. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet. 1991; 338: 131-7.
16. Marangoni F., Cetin I., Verduci E., Canzone G., Giovannini M., Scollo P., et al. Maternal diet and nutrient requirements in pregnancy and breastfeeding. an Italian Consensus Document. Nutrients. 2016; 8: 629. DOI: https://doi.org/10.3390/nu8100629
17. US Preventive Services Task Force; Bibbins-Domingo K., Grossman D.C., Curry S.J., Davidson K.W., Epling J.W., et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017; 317: 183. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2016.19438
18. World Health Organisation. e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Fortification of wheat flour. 2017.
19. Greenberg J.A., Bell S.J., Guan Y., Yu Y. Folic Acid supplementation and pregnancy: more than just neural tube defect prevention. Rev Obstet Gynecol. 2011; 4 (2): 52-9.
20. Lamers Y., Prinz-Langenohl R., Bramswig S., Pietrzik K. Red blood cell folate increase more after supplementation with [6 S]-5-methyltetrahy-drofolate than with folic acid in women of childbearing age. Am J Clin Nutr. 2006; 84: 156-61. DOI: https://doi.org/10.1093/ajcn/84.1.156
21. Czeizel A.E., Dudas I., Metneki J. Pregnancy outcomes in a randomised controlled trial of periconceptional multivitamin supplementation. Final report. Arch Gynecol Obstet. 1994; 255 (3): 131-9.
22. Czeizel A.E. Primary prevention of neural-tube defects and some other major congenital abnormalities: recommendations for the appropriate use of folic acid during pregnancy. Paediatr Drugs. 2000; 2: 437-49. DOI: https://doi.org/10.2165/00128072-200002060-00003
23. Keats E.C., Haider B.A., Tam E., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 3: CD004905. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858. CD004905.pub6
24. Czeizel A.E., Metneki J., Dudas I. The effect of preconceptional multivitamin supplementation on fertility. Int J Vitam Nutr Res. 1996; 66: 55-8.
25. Maconochie N., Doyle P., Prior S., Simmons R. Risk factors for first trimester miscarriage-results from a UK-population-based case-control study. BJOG. 2007; 114: 170-86. DOI: https://doi.org/10.111Vj.1471-0528.2006.01193.x
26. Monastra G., De Grazia S., De Luca L., Vittorio S., Unfer V. Vitamin D: a steroid hormone with progesterone-like activity. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018; 22: 2502-12. DOI: https://doi.org/10.26355/ eurrev_201804_14845
27. Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N., Holick M.F., Powers R.W., Roberts J.M. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92: 3517-22. DOI: https://doi. org/10.1210/jc.2007-0718
28. Amraei M., Mohamadpour S., Sayehmiri K., Mousavi S.F., Shirza-dpour E., Moayeri A. Effects of vitamin D deficiency on incidence risk of gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol. 2018; 9: 7. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00007
29. Special Programme of Research D and Research Training in Human Reproduction (World Health Organization), World Health Organization. WHO antenatal care recommendations for a positive pregnancy experience: nutritional interventions update: multiple micronutrient supplements during pregnancy. 2020.
30. Douglas Wilson R., Van Mieghem T., Langlois S., Church P. Guideline No. 410: prevention, screening, diagnosis, and pregnancy management for fetal neural tube defects. J Obstet Gynaecol Can. 2021; 43: 124-39.e8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jogc.2020.11.003
31. Baranov I.I. Algorithm of vitamin support for pregnancy. Obstetrics and Gynecology. Diagnostic and treatment algorithms. 2020: 14-15. (in Russian)
