CC BY
75
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Обзор нозокомиальных случаев заражения вирусом Крымской-Конго геморрагической лихорадки
Василенко Н.Ф., ФКУЗ Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора,
Малецкая О.В., СтавPополь, Р°ссия
Прислегина Д.А.,
Волынкина А.С.,
Таран Т. В.,
Манин Е.А.,
Куличенко А.Н._
Ведущий механизм заражения человека вирусом Крымской-Конго геморрагической лихорадки (ККГЛ) трансмиссивный, реализуемый инокуляционным (при присасывании инфицированного вирусом ККГЛ клеща) или контаминационным (при раздавливании клеща) путем передачи. Однако заражение человека может происходить при прямом контакте с больным, минуя переносчика. Больные Крымской геморрагической лихорадкой (КГЛ) наиболее опасны для окружающих в течение первых дней болезни, особенно с момента появления симптомов геморрагического синдрома.
Анализ нозокомиальных случаев КГЛ свидетельствует о том, что медицинские работники представляют особую группу повышенного риска заражения. Максимально высокий риск инфицирования имеет место в начальном периоде болезни пациента до лабораторного подтверждения диагноза КГЛ. Это связано с отсутствием настороженности медицинского персонала в отношении КГЛ, несоблюдением ими режима биологической безопасности и ненадлежащим использованием средств индивидуальной защиты при медицинских манипуляциях. Медицинские работники обычно заражаются в процессе оказания первой помощи больным, а также при проведении медицинских манипуляций в хирургических, гинекологических и инфекционных учреждениях. После постановки диагноза КГЛ инфицирование медицинского персонала, как правило, происходит при контакте с больными, заболевание у которых протекает в тяжелой форме с геморрагическим синдромом, что связано с высокой вирусной нагрузкой в сыворотке крови пациентов.
Для предотвращения нозокомиальных вспышек необходимо систематическое проведение занятий по профилактике внутрибольничных случаев инфицирования КГЛ среди персонала лечебно-профилактических организаций для формирования достаточной эпидемиологической настороженности, а также для строгого контроля соблюдения противоэпидемического режима в стационарах при оказании лечебной помощи, проведении медицинских манипуляций больным и выполнении лабораторных исследований.
Ключевые слова:
Крымская геморрагическая лихорадка, вирус Крымской-Конго геморрагической лихорадки, нозокомиальный случай, внутрибольничное инфицирование
Для цитирования: Василенко Н.Ф., Малецкая О.В., Прислегина Д.А., Волынкина А.С., Таран Т.В., Манин Е.А., Куличенко А.Н. Обзор нозокомиальных случаев заражения вирусом Крымской-Конго геморрагической лихорадки // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 8, № 4. С. 39-47. 10.24411/2305-3496-2019-14006 Статья поступила в редакцию 30.11.2018. Принята в печать 05.11.2019.
The analysis of nosocomial cases of Crimean-Congo hemorrhagic fever
Vasilenko N.F., Maletskaya O.V., Stavropol Research Anti-Plague Institute, Stavropol, Russia Prislegina D.A.,Volynkina A.S., Taran T.V., Manin E.A., Kulichenko A.N.
The leading mechanism of human infection with the Crimean-Congo hemorrhagic fever virus (CCHFV) is a transmissive, realized by inoculation (by infected with CCHFV tick bittes) or contamination (by crushing a tick) ways. However, human infection can occur through direct contact with the patient, bypassing the viral vector. Patients with CCHF are most dangerous to others during the first days of the disease, especially during of bleeding.
The analysis of nosocomial cases of Crimean-Congo hemorrhagic fever (CCHF) indicates that health care workers are group of increased risk of infection. The highest risk of infection is observed in the initial period of disease until laboratory confirmation of CCHF. This is due to the lack of alertness to CCHF by medical care, breaking of the biosafety rules and inadequate using of personal protective equipment during the implementation of medical procedures. Medical workers are usually infected in the process of first-aid treatment of patients, as well as during medical manipulations in surgical, gynecological and infectious institutions. In the established cases of CCHF, infection of medical workers usually occurs through contact with patients whose disease is severe with hemorrhagic manifestations, which is associated with a high viral load in the blood.
To prevent the nosocomial outbreaks, it is necessary to organize of systematic seminars for the treatment and prophylactic organizations staff on the prevention of nosocomial CCHF cases in order to form a sufficient epidemiological alertness, as well as strict control over following to the biosafety rules in hospitals when providing medical care, carrying out medical manipulations to patients and performing laboratory tests.
Keywords:
Crimean-Congo hemorrhagic fever, Crimean-Congo hemorrhagic fever virus, nosocomial case, nosocomial infection
For citation: Vasilenko N.F., Maletskaya O.V., Prislegina D.A., Volynkina A.S., Taran T.V., Manin E.A., Kulichenko A.N. The analysis of nosocomial cases of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2019; 8 (4): 39-47. doi: 10.24411/2305-3496-2019-14006 (in Russian) Received 30.11.2018. Accepted 05.11.2019.
В настоящее время Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ) приобрела особую актуальность для национальных и международных систем здравоохранения некоторых стран, где отмечены вспышки и зарегистрированы спорадические случаи заболевания этой особо опасной инфекцией. Ведущий механизм заражения человека вирусом Крымской-Конго геморрагической лихорадки (ККГЛ) трансмиссивный, реализуемый инокуляционным (при присасывании инфицированного вирусом ККГЛ клеща) или контаминационным (при раздавливании клеща) путями передачи.
Однако заражение человека может происходить и при прямом контакте с больным, минуя переносчика. Больные КГЛ наиболее опасны для окружающих в течение первых дней болезни, особенно с момента появления геморрагического синдрома. При контакте с кровью больного (гемо-контактный путь передачи) может происходить заражение членов семьи, медицинских работников, больных, находящихся в палате, эпидемиологов, участвующих в обследовании, водителей санитарного транспорта и т.д. Медицинские работники обычно заражаются в процессе оказания первой помощи больным (переливание крови, инъекции, про-
ведение тампонады при кровотечениях и т.д.), а также при проведении медицинских манипуляций в хирургических, гинекологических и инфекционных учреждениях [1-3]. На определенных стадиях заболевания при вовлечении в патологический процесс легких возможна и аэрозольная передача возбудителя КГЛ [4].
Определение внутрибольничной инфекции, предложенное Европейским бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1979 г. [5], позволяет расценивать все случаи КГЛ у медицинских работников как внутрибольничные заражения.
Анализ данных литературы свидетельствует о тяжести течения и высокой летальности больных КГЛ, заразившихся при контакте с больными [6-10], что связано с усилением патогенных свойств вируса после пассажа через живой организм [11].
Случаи внутрибольничного инфицирования КГЛ зарегистрированы как в нашей стране, так и за рубежом. Отмечены как отдельные нозокомиальные случаи заражения возбудителем КГЛ медицинских работников, так и внутрибольничные вспышки (внутрибольничные очаги) [12].
В Болгарии с 1953 по 1974 г. уровень летальности при нозокомиальном заражении вирусом ККГЛ составил 52%, в связи с чем была разработана программа вакцинации против КГЛ медицинских работников и военнослужащих инакти-вированной вакциной [13].
На территории Объединенных Арабских Эмиратов была зарегистрирована внутрибольничная вспышка КГЛ в 1979 г. При контакте с больным тяжелой формой КГЛ заразились 5 медицинских сотрудников госпиталя, 2 из них умерли [8].
В Южно-Африканской Республике в 1984 г. произошло инфицирование 7 сотрудников госпиталя при уходе за лихорадящим больным, у которого позднее был лабораторно подтвержден диагноз КГЛ. 2 случая закончились летально (больной и сотрудник госпиталя), у 4 больных отмечено тяжелое течение болезни [7].
В Иране в 1999 г. отмечен случай заражения 2 врачей, осуществлявших уход за больными КГЛ. Инфицирование одного медицинского работника предположительно произошло при контакте с кровью больного КГЛ с тяжелой формой течения болезни во время проведения интубации. Позднее заразилась жена сотрудника, ухаживавшая за ним в первые дни болезни. Причиной заражения второго врача явилось несоблюдение требований режима биологической безопасности и ненадлежащее использование средств индивидуальной защиты при проведении манипуляций больному КГЛ [14]. Описан также случай нозокоми-ального заражения КГЛ студента-медика и 2 медицинских сестер, контактировавших с больным КГЛ. Данный случай интересен в связи с коротким инкубационным периодом заболевания. Студент-медик, контактировавший с больным КГЛ при посещении госпиталя, заболел через 20 ч после контакта с больным КГЛ, заболевание протекало в тяжелой форме и закончилось летальным исходом. Первая медсестра отмечала попадание крови больного на конъюнктиву, вторая - укол иглой шприца при выполнении манипуляций больному [15].
В 2001 г. выявлены внутрибольничные случаи заражения в Албании (заболела медицинская сестра, контактировавшая с инфицированной кровью больной КГЛ) и в Косово (КГЛ заразился врач, проводивший интубацию больной с тяжелым течением болезни). Для лечения врача успешно использовали рибавирин, заболевание закончилось выздоровлением [16].
В Мавритании в 2003 г. зафиксирована внутрибольничная вспышка КГЛ, когда произошло инфицирование 22 человек при контакте с кровью больного КГЛ (5 медицинских работников госпиталя, 10 пациентов, находящихся на лечении в госпитале, и родственники больного). У всех медицинских работников и одного пациента заболевание закончилось летальным исходом [17].
В 2009 г. в Германии зарегистрирован случай вну-трибольничного заражения 2 медицинских сотрудников госпиталя, участвовавших в лечении солдата армии США, служившего в Афганистане и доставленного самолетом в Германию на 6-й день болезни с неустановленным диагнозом. На 7-й день от начала заболевания у пациента была выявлена РНК вируса ККГЛ и поставлен диагноз КГЛ. Больному
проводили бронхоскопию для контроля тяжелого легочного кровотечения и гемодиализ в связи с нарушениями функций печени и почек. Больной умер на 11-й день болезни. Из 16 сотрудников госпиталя, контактировавших с пациентом и получавших рибавирин, КГЛ заразились 2. Заболевание протекало в легкой форме без геморрагического синдрома. Фактором, способствовавшим инфицированию медработников вирусом ККГЛ, стало проведение бронхоскопии, что вызвало образование инфекционного аэрозоля [18].
В Турции в 2004-2011 гг. зафиксировано 9 случаев вну-трибольничного заражения медицинских работников, в том числе 1 летальный случай, 2 - с бессимптомным течением болезни. В 4 случаях причиной заражения был укол иглой шприца, контаминированной кровью больного; также заражение происходило при проведении интубации, остановке носового кровотечения (тампонада), при контакте с инфицированными вирусом ККГЛ мебелью, постельным бельем, одеждой в палате больного КГЛ [19].
С 2010 по 2015 г. нозокомиальные случаи заражения вирусом ККГЛ отмечены в Судане (при контакте лечащего врача с больным тяжелой формой КГЛ с геморрагическими проявлениями) [20], Пакистане (инфицирование при проведении медицинских манипуляций больному КГЛ) [21] и в Индии (при уходе за лихорадящей больной с тяжелым течением болезни заразились 4 медицинские сестры отделения интенсивной терапии, 1 из них умерла) [22].
В 1967 г. была зарегистрирована внутрибольничная вспышка КГЛ в Таджикистане. Источником заражения стал больной, госпитализированный в участковую больницу на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, высокую температуру, общую слабость, рвоту. На следующий день у него появились носовое кровотечение и геморрагическая сыпь на туловище. Больной переведен в районную больницу, где ему дважды была проведена задняя тампонада носа, но остановить кровотечение не удалось, больной умер. В течение 13-часового пребывания в больнице за больным вели уход и проводили различные процедуры 7 медицинских работников, 5 из них заболели КГЛ: операционная сестра, отоларинголог и терапевт, проводившие заднюю тампонаду носа и искусственное дыхание «рот в рот», и 2 медицинские сестры, выполнявшие смену тампонов и инъекции. Из числа заболевших медицинских работников умер 1 (терапевт), 4 выздоровели. Этиология внутрибольничной вспышки в Таджикистане была установлена в январе 1968 г. ретроспективно по результатам серологических исследований. У переболевших медицинских работников выявлены антитела к вирусу ККГЛ [23].
В Казахстане в 2002 г. в Южно-Казахстанской области зарегистрирован внутрибольничный очаг КГЛ, когда заболели 6 медицинских работников: 4 врача (3 хирурга, 1 эндоскопист) и 2 медицинских сестры, оказывавших медицинскую помощь больным КГЛ в период геморрагических проявлений [24]. Все заболевшие медицинские работники непосредственно контактактировали с кровью 2 больных КГЛ, у которых болезнь протекала крайне тяжело, а у одного из них закончилась летальным исходом.
Диагноз лабораторно подтвержден в 5 случаях, антитела к вирусу ККГЛ были обнаружены методом РНГА на 8-12-й
дни болезни. В одном случае диагноз был поставлен на основании клинико-эпидемиологических данных и характерных изменений периферической крови. Во всех случаях инфицирования медицинских работников входными воротами послужили незащищенные кожные покровы и слизистые, что свидетельствует об отсутствии использования индивидуальных средств защиты (перчатки, маски, очки) как наиболее надежного способа предотвращения внутриболь-ничного инфицирования при отсутствии специфической профилактики КГЛ [24].
В 2009 г. в родильном доме г. Туркестана Южно-Казахстанской области зарегистрирована внутрибольничная вспышка КГЛ, когда с 24 июня по 13 июля заболели 5 медицинских работников: 2 хирурга, врач-неонатолог, акушер-гинеколог и санитарка, 3 из них скончались. Летальность среди медицинских работников составила 60%.
Источником заражения стала больная КГЛ роженица, умершая через 10 дней после родов, за день до этого умер ее новорожденный. Механизм передачи инфекции - контактный, путь передачи - гемоконтактный. Вероятные факторы передачи - кровь и отделяемые биологические жидкости больной КГЛ роженицы (маточные и влагалищные выделения), а также отсутствие настороженности врачей, несвоевременно поставленный диагноз КГЛ и грубейшие нарушения санитарно-эпидемиологического и дезинфекционного режимов. Кроме того, после серии смертельных случаев при их очевидной взаимосвязи медицинские работники не приняли меры по своевременному информированию уполномоченных органов о внутрибольничном очаге заболевания [25].
В Российской Федерации случаи внутрибольничного инфицирования вирусом ККГЛ в разные годы были зарегистрированы в Астраханской и Ростовской областях, Ставропольском крае и Республике Ингушетия.
В Астраханской области имел место случай внутрибольничного заражения КГЛ медсестры, которая страдала хронической экземой рук и без перчаток проводила переливание крови больному КГЛ [26].
С 2000 по 2002 г. в Ставропольском крае было зарегистрировано 6 внутрибольничных случаев КГЛ, при этом заболели 5 врачей (реаниматолог, хирург, акушер-гинеколог, инфекционист, врач-лаборант) и медицинская сестра [27].
Все заразившиеся медицинские работники имели непосредственный контакт с кровью больных КГЛ, заболевание у которых протекало крайне тяжело и у 3 из них закончилось летальным исходом. Заражение врача-гинеколога произошло во время операции больной КГЛ с ошибочным диагнозом «внематочная беременность», когда кровь попала на слизистую глаза врача. Внутрибольничное инфицирование зарегистрировано также у хирурга, проводившего холецист-эктомию больной, у которой в последующем была диагностирована КГЛ. Заражение реаниматолога и врача-инфекциониста произошло при оказании неотложной помощи ребенку при развитии массивных кровотечений (легочное, желудочно-кишечное). В 4 случаях входными воротами для вируса стали незащищенные кожные покровы рук и лица с микроповреждениями, а в 1 случае - слизистая оболочка глаза.
Лабораторная верификация диагноза КГЛ проведена методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА). Специфические 1дМ и ^ выявлялись в титрах от 1:100 до 1:12 800 с 6-го по 21-й день болезни. Следует отметить, что более благоприятное течение болезни (незначительные проявления или полное отсутствие геморрагического синдрома) было отмечено у больных, получавших с первых суток этиотроп-ную (реаферон, рибавирин) и патогенетически обусловленную терапию на основе суточного мониторинга гемостазио-грамм [27, 28]. У всех медицинских работников заболевание закончилось выздоровлением.
В 2016 г. в Ставропольском крае вновь зарегистрирован нозокомиальный случай КГЛ [29]. В инфекционное отделение была госпитализирована медсестра с диагнозом «ОРВИ, контакт с больным КГЛ?». Из эпиданамнеза установлено, что за 4 дня до этого заболевшая иглой от катетера уколола кисть левой руки с повреждением кожных покровов и мягких тканей после проведения внутривенной инъекции больной КГЛ. Аварийная ситуация была зафиксирована в журнале реги-страций, пострадавшей назначено медицинское наблюдение с проведением термометрии. При поступлении в стационар состояние пациентки оценивалось как среднетяжелое, обусловленное проявлениями общеинфекционного синдрома. Общий анализ крови показал тромбоцитопению (снижение тромбоцитов с 191 тыс. до 64 тыс.). Этиотропная терапия рибавирином в соответствующей дозировке больной была назначена немедленно после госпитализации. Клинический диагноз «КГЛ средней степени тяжести, без проявлений геморрагического синдрома» подтвержден лабораторно обнаружением в сыворотке крови РНК вируса ККГЛ и 1дМ в титре >1:800. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 14-е сутки болезни.
В Ростовской области с 1963 по 1999 г. зарегистрировано 9 случаев внутрибольничного заражения КГЛ: в 1963 и 1966 гг. - по 1 случаю, в 1993 г. - 3, в 1999 г. - 4 случая. Среди больных были 2 хирурга, 2 реаниматолога, 2 медсестры и 1 санитарка инфекционного отделения, 1 лаборант клинической лаборатории, 1 родственник, ухаживающий за больным КГЛ. Все заболевшие, кроме санитарки, у которой не удалось установить путь передачи, имели непосредственный контакт с больными КГЛ (с биологическими жидкостями, при оказании помощи тяжелобольным и уходе за ними, при заборе крови и проведении ее исследований). Более чем в половине случаев заражений достоверно выявлены нарушения противоэпидемического режима [30].
Серологическими методами диагноз был подтвержден у 7 (77,8%) больных. Манифестные формы зарегистрированы у 8 больных, из них 5 - с геморрагическим синдромом. Инаппарантная форма выявлена у 1 медработника при серологическом обследовании персонала инфекционного отделения. Все случаи заболевания медицинских работников закончились выздоровлением.
В 1999 г. во время вспышки КГЛ в Обливском районе сформировался очаг из 4 случаев в медицинском учреждении, он был характеризован как внутрибольничный. Первые 2 случая зарегистрированы 10 июля (врачи-реаниматологи), затем 16 июля заболели медицинская сестра инфекционного
отделения и лаборант клинико-диагностической лаборатории Центральной районной больницы. Все заболевшие имели контакт с больными КГЛ и непосредственно с биологическими жидкостями при оказании помощи тяжелобольным, а также при заборе крови и проведении исследований в клинической лаборатории [31].
С 14 по 31 мая 2011 г. в Ростовской области в инфекционном отделении МУЗ «Центральная районная больница» Сальского района зарегистрирован очаг внутри-больничного инфицирования медицинских работников инфекционного, гинекологического и реанимационного отделений в количестве 8 человек. Это самая крупная вну-трибольничная вспышка КГЛ в период последней активизации природного очага этой инфекции (1999-2017 гг.) [4]. В результате проведенного эпидемиологического расследования было установлено, что все 8 заболевших КГЛ медработников оказывали медицинскую помощь и осуществляли уход за тяжелобольной КГЛ, поступившей в инфекционное отделение 6 мая с предварительным диагнозом: «ОРВИ? Лихорадка неясного генеза; осложнения: интоксикация; сопутствующие: беременность 22 нед. Пиелонефрит беременной?». 11 мая пациентка умерла. Заключительный клинический диагноз: «основное заболевание: КГЛ, тяжелое течение с геморрагическим синдромом (геморрагии в местах инъекций, желудочно-кишечное кровотечение); осложнения: двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность III степени. Отек легких. ИВЛ. Полиорганная недостаточность. Сопутствующие: беременность 22 нед. Анемия беременности средней тяжести. Гестационный пиелонефрит».
Заболели КГЛ 4 медработника инфекционного отделения (врач-инфекционист, 2 медсестры, санитарка); отделения реанимации - 3 (врач-анестезиолог, 2 медсестры); заведующий родильным отделением. Были госпитализированы в инфекционное отделение с предварительным диагнозом: «ОРВИ, лихорадка неясного генеза». У всех заболевших отмечалось общее состояние средней тяжести, у 3 - геморрагии в местах инъекций. У 6 больных методом ПЦР в пробах крови обнаружена РНК вируса ККГЛ, методом ИФА - антитела класса 1дМ к вирусу ККГЛ. 2 больным поставлен диагноз «КГЛ» на основании клинико-эпидемиологических данных. Всем проводили лечение с назначением рибавирина. Выписаны в удовлетворительном состоянии.
В результате проведения эпидемиологического расследования обстоятельств внутрибольничного инфицирования КГЛ медицинских работников в ЦРБ Сальского района установлено следующее: в связи с появлением у больной КГЛ 10 мая кашля с мокротой с прожилками крови для лечения был применен компрессорный ингалятор - небулайзер NEBULFLAEM, предназначенный для проведения аэрозольтерапии с назначенными медикаментами. Использовался ингалятор с загубником с фильтром и без него (только трубка). Ингалятор применяли вначале через 1 ч, затем - каждые 30 мин. Периодическое включение и выключение ингалятора создало аэрозоль в палате. В промежутках между использованием ингалятора больная кашляла, что способствовало образованию аэрозоля, содержащего вирус. Создавшиеся условия в непроветри-
ваемой и небольшой палате способствовали возможности реализации воздушно-капельного пути передачи возбудителя КГЛ и инфицированию медицинских работников, находившихся в смене 10 мая. Установлено, что большинство медицинского персонала работали без очков, в масках типа «одноразовая хирургическая», не предохраняющих от попадания аэрозоля с мокротой, содержащей примеси крови, на кожу (с возможными повреждениями), в верхние дыхательные пути и на конъюнктиву глаз.
Условиями, способствующими инфицированию медицинских работников, стали: развитие геморрагического синдрома у больной КГЛ с кровоизлиянием в легкие и выделение мокроты, содержащей кровь; период максимальной виремии - 5-й день болезни, при отсутствии противовирусного лечения в связи с беременностью больной; применение ингалятора-небулайзера для лечения 10 мая стало непреднамеренным фактором риска в создании аэрозоля (заболели медицинские работники, осуществляющие не только лечение и уход за больной, но пребывающие в палате непродолжительное время); использование неполного комплекта противочумного костюма и возможность попадания возбудителя через поврежденную кожу лица, верхние дыхательные пути и конъюнктиву глаз.
Заболели 8 медицинских работников, имевших возможные факторы риска инфицирования. Подтверждением указанного пути передачи возбудителя КГЛ послужили данные эпидемиологического анамнеза: отрицание всеми (8) больными контакта с кровью и биологическими выделениями больной КГЛ в дни, предшествующие 10 мая, отрицание присасывания клещей или снятия их с себя в течение 14 дней, предшествующих заболеванию.
Вероятными факторами передачи инфекции явились кровь, отделяемые биологические жидкости больной КГЛ (мокрота с прожилками крови, рвотные массы с кровью, маточные и влагалищные выделения) и воздух палаты, в котором мог находиться вирус ККГЛ. Отсутствие специфического лечения (противовирусным препаратом рибавирин), нарушения дезинфекционного режима и биологической безопасности при оказании реанимационной помощи больной с использованием аппаратуры (небулайзер NEBULFLAEM), отсутствие проведения бактерицидного облучения воздуха палаты больной КГЛ в течение 5 дней также могли быть факторами риска инфицирования.
В сентябре-октябре 2004 г. были зарегистрированы случаи заболевания людей КГЛ в Республике Ингушетия (село Новый Редант Малгобекского района) [32-35]. Впервые с 1999 г. (активизации природного очага КГЛ) зарегистрированы случаи заболевания людей КГЛ в осенний период. Это был внутрисемейный очаг КГЛ, заболели 3 человека (мать и 2 дочери), все пациентки умерли. Кроме того, имел место внутрибольничный случай заражения медицинского работника. Поскольку никогда ранее КГЛ в республике не регистрировали и эпизоотологическое обследование территории не проводили, а выявленные случаи были вне сезонного подъема заболеваемости, у медицинских работников учреждений здравоохранения республики не было настороженности в отношении этой инфекции. Наличие внутрисемейного очага КГЛ и нозокомиального заражения медработника
было установлено в результате эпидемиологического расследования и эпизоотологического обследования очага, проведенного совместно специалистами ФКУЗ «Ставропольский противочумный институт» Роспотребнадзора и санитарно-эпидемиологической службы Республики Ингушетия.
Установлено, что в день смерти первой больной остро заболела врач-лаборант, имевшая контакт с кровью этой больной. У нее повысилась температура тела до 39-40 °С и она держалась на этих значениях в течение 4 дней. Больную беспокоили выраженная слабость, отсутствие аппетита, жажда, кашель, боль в животе и рвота. Связывая причину патологического состояния с осложнением течения беременности (17-18-я неделя), ее госпитализировали в гинекологическое отделение Центральной районной больницы г. Малгобека с диагнозом «угроза прерывания беременности». На 10-й день болезни больную перевели в инфекционное отделение Ингушской республиканской клинической больницы г. Назрани с диагнозом «вирусный гепатит». При осмотре определены множественные гематомы и кровоточивость в местах инъекций, мелкоточечная геморрагическая сыпь, желтушность кожных покровов, болезненность при пальпации эпигастральной области. При рентгенографии грудной клетки были выявлены правосторонняя пневмония, плеврит. По настоянию родственников больную выписали из Ингушской республиканской клинической больницы г. Назрани и доставили санавиацией в Москву, в отделение реанимации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России. При поступлении отмечено тяжелое состояние, больная в сознании. Через 4 дня больную с подозрением на гематологическое заболевание перевели в реанимационное отделение ФГБУ «Национальный медицинский научный центр гематологии» Минздрава России. Пациентка находилась в коме, сохранялись лихорадка, выраженная желтуха и геморрагический синдром.
На 16-й день болезни специалистами ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы и Института вирусологии им. Д.И. Ивановского поставлен диагноз КГЛ. Диагноз подтвержден обнаружением специфических антител к вирусу ККГЛ в сыворотке крови пациентки с нарастанием титров. Материал для вирусологического исследования поступил поздно - после 15-го дня болезни, когда период виру-семии уже закончился. Поэтому результаты изоляции вируса ККГЛ методом биопробы и ОТ-ПЦР, проведенные в Институте им. Д.И. Ивановского, оказались отрицательными. Однако в парных сыворотках крови отмечено нарастание 1дМ-антител до титра 1:3200, а титр ^-антител начал возрастать с 1:1600 на 15-й день болезни до 1:6400 на 23-29-й дни болезни [33].
Больная была переведена в реанимационное отделение ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница № 1» Департамента здравоохранения г. Москвы в крайне тяжелом состоянии. Диагноз при поступлении: «КГЛ с геморрагическим синдромом без полостных кровотечений (тяжелая форма), беременность 17-18 нед, сепсис, антенатальная гибель плода, двусторонняя пневмония, миокардит, печеночная
недостаточность, отек мозга, ДВС-синдром». На 18-й день болезни по экстренным показаниям было проведено малое кесарево сечение.
В дальнейшем больная длительное время находилась на искусственной вентиляции легких в связи с полиорганной недостаточностью, вентиляционными расстройствами, выраженной интоксикацией, гемодинамическими расстройствами. Ей проведена антибактериальная, гемостатическая, иммуномодулирующая, патогенетическая и симптоматическая терапия. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 29-й день от начала болезни. При этом сохранялся астеновегетативный синдром с характерным для периода реконвалесценции КГЛ выпадением волос.
Окончательный диагноз КГЛ поставлен всем 4 больным, из них 2 - подтвержден лабораторно (умершая вторая дочь и медицинский работник).
Таким образом, приведенные случаи инфицирования медицинских работников при оказании помощи больным КГЛ свидетельствуют, что они представляют особую группу повышенного риска заражения. Возможно, максимально высокий риск инфицирования имеется в начальном периоде болезни пациента, когда отсутствуют результаты лабораторного подтверждения диагноза КГЛ. Из-за этого у медицинского персонала отсутствует настороженность в отношении КГЛ, они не соблюдают противоэпидемический режим и ненадлежащим образом используют средства индивидуальной защиты при осуществлении медицинских манипуляций.
В случаях установленного диагноза КГЛ инфицирование медицинского персонала может происходить при контакте с биологическими выделениями больных, заболевание у которых протекает в тяжелой форме с геморрагическим синдромом. В этот период болезни в сыворотке крови пациентов вирусемия достигает 108 копий/мл, дальнейшее увеличение вирусной нагрузки является предиктором летального исхода заболевания [12, 36, 37].
Для предотвращения нозокомиальных вспышек необходимо систематическое проведение среди персонала лечебно-профилактических организаций занятий по профилактике внутрибольничных случаев инфицирования КГЛ с целью формирования достаточной эпидемиологической настороженности, а также осуществление строгого контроля соблюдения противоэпидемического режима в стационарах при оказании лечебной помощи, проведении медицинских манипуляций больным и выполнении лабораторных исследований.
Отсутствие специфической профилактики КГЛ определяет необходимость использования средств индивидуальной защиты (перчатки, маски, очки) как наиболее надежный способ предотвращения внутрибольничного инфицирования. Активное наблюдение за контактировавшими людьми в эпидемических очагах инфекции с обязательной термометрией, раннее назначение противовирусной и патогенетической терапии, направленной на предупреждение развития геморрагического синдрома, позволяют избежать тяжелого течения и летальных исходов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФКУЗ Ставропольский противочумный институт Роспотребнадзора, Ставрополь, Россия:
Василенко Надежда Филипповна (Vasilenko Nadezhda F.) - доктор биологических наук, профессор, главный научный сотрудник лаборатории эпидемиологии E-mail: nfvasilenko@mail.ru
Малецкая Ольга Викторовна (Maletskaya Olga V.) - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и противоэпидемической работе E-mail: stavnipchi@mail.ru
Прислегина Дарья Александровна (Prislegina Daria A.) - врач-инфекционист лаборатории эпидемиологии E-mail: stavnipchi@mail.ru
Волынкина Анна Сергеевна (Volynkina Anna S.) - научный сотрудник лаборатории природно-очаговых инфекций E-mail: stavnipchi@mail.ru
Таран Татьяна Викторовна (Taran Tatyana V.) - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией подготовки специалистов
E-mail: stavnipchi@mail.ru
Манин Евгений Анатольевич (Manin Evgeniy A.) - кандидат медицинских наук, врач-эпидемиолог лаборатории эпидемиологии
E-mail: stavnipchi@mail.ru
Куличенко Александр Николаевич (Kulichenko Alexander N.) - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор E-mail: stavnipchi@mail.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Бейер А.П. Крымская геморрагическая лихорадка. М. : ГОУ ВУНМЦ, 2005. 269 с.
2. Burney M.J., Ghafoor A., Saleen M., Webb P.A. et al. Nosocomial outbreak of viral haemorrhagic fever caused by Crimean haemorrhagic fever -Congo virus in Pakistan, January 1976 // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1980. Vol. 29. P. 941-947.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Update: management of patients with viral haemorrhagic fever - United States // Morb. Mortal. Wkly Rep. 1995. Vol. 44. P. 479.
4. Василенко Н.Ф., Смоленский В.Ю., Волынкина А.С., Варфоло-меева Н.Г. и др. Особенности эпидемиологической обстановки по Крымской геморрагической лихорадке в Российской Федерации в 2011 г. // Пробл. особо опасных инфекций. 2012. Вып. 1 (111). С. 22-25.
5. Бургинская Е.А. Основы инфекционного контроля : пер с англ. / Американский международный союз здравоохранения. М., 1977.
6. Яровая О.П., Яровой Л.В. Эпидемиология и клиника клещевой геморрагической лихорадки в Ставропольском крае // Актуальные вопросы инфекционной патологии. Ставрополь, 1971. С. 174-177.
7. Joubert J.R., King J.B., Rossouw D.J., Cooper R. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part III. Clinical pathology and pathogenesis // S. Afr. Med. J. 1985. Vol. 68, N 10. P. 722-728.
8. Suleiman M.N., Muscat-Baron J.M., Harries J.R., Satti A.G. et al. Congo-Crimean haemorrhagic fever in Dubai. An outbreak at the Rashid Hospital // Lancet. 1980. Vol. 1, N 2. P. 939-941.
9. Van Eeden P.J., Jobert J.R., Van de Wall B.W., King J.B. et al. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part 1. Clinical features // S. Afr. Med. J. 1985. Vol. 68, N 10. P. 711-717.
10. Van Eeden P.J., Van Eeden S.F., Joubert J.R., King J.B. et al. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Tygerberg Hospital. Part II. Management of patients // S. Afr. Med. J. 1985. Vol. 68, N 10. P. 718-721.
11. Чумаков М.П. К 30-летию изучения в СССР Крымской геморрагической лихорадки // Медицинская вирусология: труды ИПВЭ АМН СССР. М., 1974. Т. 22. Вып. 2. С. 5-18.
12. Weidmann M., Avsic-Zupanc T., Bino S., Bouloy M. et al. Biosafety standards for working with Crimean-Congo hemorrhagic fever virus // J. Gen. Virol. 2016. Vol. 97, N 11. P. 2799-2808.
13. Papa A., Christova I., Papadimitriou E., Antoniadis A. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Bulgaria // Emerg. Infect. Dis. 2004. Vol. 10, N 8. P. 1465-1467.
14. Mardanl M., Keshtkar-Jahroml M., Atal B., Adibi P. Crimean- Congo hemorrhagic fever virus as a nosocomial pathogen in Iran // Am. J. Trop. Med Hyg. 2009. Vol. 81. P. 675-678.
15. Naderi H.R., Sheybani F., Bojdi A., Khosravi N. et al. Fatal nosocomial spread of Crimean-Congo hemorrhagic fever with very short incubation period // Am. J. Trop. Med. Hyg. 2013. Vol. 88. P. 469-471.
16. Papa A., Bino S., Llagami A., Brahimaj B. et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Albania, 2001 // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2002. Vol. 21, N 8. P. 603-606.
17. Nabeth P., Cheikh D.O., Lo B., Faye O. et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever, Mauritania // Emerg. Infect. Dis. 2004. Vol. 10. P. 2143-2149.
18. Conger N.G., Paolino K.M., Osborn E.C., Rusnak J.M. et al. Health care response to CCHF in US soldier and nosocomial transmission to health care providers, Germany, 2009 // Emerg. Infect. Dis. 2015. Vol. 21. P. 23-31.
19. Celikbas A.K., Dokuzoguz B., Baykam N., Gok S.E. et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever among health care workers, Turkey // Emerg. Infect. Dis. 2014. Vol. 20. P. 477-479.
20. Elata A.T., Karsany M.S., Elageb R.M., Hussain M .A. et al. A nosocomial transmission of Crimean-Congo hemorrhagic fever to an attending physician in North Kordufan, Sudan // Virol. J. 2011. Vol. 8, N 303. P. 1-7.
21. Hasan Z., Mahmood F., Jamil B., Atkinson B. et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever nosocomial infection in a immunosuppressed patient, Pakistan: case report and virological investigation // J. Med. Virol. 2013. Vol. 85. P. 501-504.
22. Yadav P.D., Cherian S.S., Zawar D., Kokate P. et al. Genetic characterization and molecular clock analyses of the Crimean-Congo hemorrhagic fever virus from human and ticks in India, 2010-2011 // Infect. Genet. Evol. 2013. Vol. 14. P. 223-231.
23. Смирнова С.Е. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка (этиология, эпидемиология, лабораторная диагностика). М. : АТиСО, 2007. 304 с.
24. Егембердиева Р.А., Ермуханова Н.Т., Утепбергенова Г.А., Есе-нова^Х. и др. Внутрибольничное инфицирование Крымской геморрагической лихорадкой // Гиг., эпидемиол. и иммунобиол. 2009. № 1 (39). С. 82-85.
25. Мусаев К.И. Об эпидемиологической ситуации по Конго-Крымской геморрагической лихорадке в Южно-Казахстанской области // Вестн. АГИУВ (Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей). 2011. № 2. С. 9-10.
26. Столбов Д.Н., Зимина Ю.В., Постников Р.В. Эпидемиология клещевой геморрагической лихорадки в Астраханской области : материалы научно-практической конференции. Астрахань, 1969. С. 3-6.
27. Санникова И.В. К вопросу о внутрибольничном инфицировании Крымской-Конго геморрагической лихорадкой // Журн. микробиол. 2005. № 4. Прил. С. 38-42.
28. Санникова И.В. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка: клинико-патогенетические аспекты и оптимизация лечения : автореф. дис. .. д-ра мед. наук. М., 2009. 46 с.
29. Прислегина Д.А., Малецкая О.В., Ковальчук И.В. Клинический случай внутрибольничного заражения Крымской геморрагической лихорадкой в Ставропольском крае // Материалы II Межрегионального научно-практического Форума специалистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России». Краснодар, 2017. С. 110111.
30. Айдинов Г.Т., Швагер М.М., Рыжков В.Ю., Ковалев Е.В. Внутри-больничная заболеваемость Крымской геморрагической лихорадкой (КГЛ) в Ростовской области // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002. Т. 1. С. 292-293.
31. Онищенко Г.Г., Айдинов Г.Т., Москвитина Э.А., Ломов Ю.М. и др. Крымская-Конго геморрагическая лихорадка в Ростовской области: эпи-
демиологические особенности вспышки // Журнал микробиол. 2000. № 2. С. 36-42.
32. Онищенко Г.Г., Ефременко В.И., Евченко Ю.М., Григорьев М.П. и др. Вспышка Крымской геморрагической лихорадки в Республике Ингушетия // Журн. микробиол. 2005. № 4. Прил. С. 67-70.
33. Щелканов, М.Ю., Колобухина Л.В., Москвина Т.М., Аушев И.Д. и др. Выявление циркуляции вируса Крымской-Конго геморрагической лихорадки в предгорных степях Северного Кавказа // Вопр. вирусол. 2005. № 5. С. 9-15.
34. Картоев А.А. Эпидемиологические и эпизоотологические аспекты Крымской геморрагической лихорадки в Республике Ингушетия : автореф. дис. .. канд. мед. наук. Ставрополь, 2011. 20 с.
35. Картоев А.А, Василенко Н.Ф., Малецкая О.В., Варфоломе-ева Н.Г. и др. Изучение природной очаговости Крымской геморрагической лихорадки в Республике Ингушетия // Пробл. особо опасных инфекций. 2009. Вып. 3 (96). С. 14-16.
36. Cevlk M.A., Erbay A., Bodur H., Eren S.S. et al. Viral load as a predictor of outcome in Crimean-Congo hemorrhagic fever // Clin. Infect. Dis. 2007. Vol. 45. P. 96-100.
37. Duh D., Saksida A., Petrovec M., Ahmeti S. et al. Viral load as predictor of Crimean-Congo hemorrhagic fever outcome // Emerg. Infect. Dis. 2007. Vol. 13. P. 1769-1772.
REFERENCES
1. Onishchenko G.G., Efremenko V.I., Beyer A.P. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever. Moscow: All-Russian Educational, Scientific and Methodological Center for Continuous Medical and Pharmaceutical Education of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2005: 269 р. (in Russian)
2. Burney M.J., Ghafoor A., Saleen M., Webb P.A., et al. Nosocomial outbreak of viral haemorrhagic fever caused by Crimean haemorrhagic fever - Congo virus in Pakistan, January 1976. Am J Trop Med Hyg. 1980; 29: 941-7.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Update: management of patients with viral haemorrhagic fever - United States. Morb Mortal Wkly Rep. 1995; 44: 479.
4. Vasilenko N.F., Smolenskiy V.Yu., Volynkina A.S., Varfolomeeva N.G., et al. Features of the epidemiological situation on Crimean-Congo Hemor-rhagic Fever in the Russian Federation in 2011. Problemy osobo opasnykh infektsiy [Problems of Particularly Dangerous Infections]. 2012; 1 (111): 22-5. (in Russian)
5. Burginskaya E.A. The Basis of Infection Control. Transl. from Engl. In: American International Health Alliance. Moscow, 1977. (in Russian)
6. Yarovaya O.P., Yarovoi L.V. Epidemiology and clinic of tick-borne haemorrhagic fever in the Stavropol' territory. In: Actual Issues of Infectious Pathology. Stavropol', 1971. (in Russian)
7. Joubert J.R., King J.B., Rossouw D.J., Cooper R. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part III. Clinical pathology and pathogenesis. S Afr Med J. 1985; 10 (68): 722-8.
8. Suleiman M.N., Muscat-Baron J.M., Harries J.R., Satti A.G., et al. Congo-Crimean haemorrhagic fever in Dubai. An outbreak at the Rashid Hospital. Lancet. 1980; 2 (1): 939-41.
9. Van Eeden P.J., Jobert J.R., Van de Wall B.W., King J.B., et al. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part 1. Clinical features. S Afr Med J. 1985; 10 (68): 711-7.
10. Van Eeden P.J., Van Eeden S.F., Joubert J.R., King J.B., et al. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo hemorrhagic fever in Tygerberg Hospital. Part II. Management of patients. S Afr Med J. 1985; 10 (68): 718-21.
11. Chumakov M.P. To the 30th Anniversary of the study of the Crimean hemorrhagic fever in the USSR. Meditsinskaya virusologiya: trudy IPVE AMN SSSR [Medical Virology: Materials of the IPVE of the USSR Academy of Medical Sciences]. Moscow, 1974; 22: 5-18. (in Russian)
12. Weidmann M., Avsic-Zupanc T., Bino S., Bouloy M., et al. Biosafety standards for working with Crimean-Congo hemorrhagic fever virus. J Gen Virol. 2016; 11 (97): 2799-808.
13. Papa A., Christova I., Papadimitriou E., Antoniadis A. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Bulgaria. Emerg Infect Dis. 2004; 10 (8): 1465-7.
14. Mardani M., Keshtkar-Jahromi M., Atai B., Adibi P. Crimean- Congo hemorrhagic fever virus as a nosocomial pathogen in Iran. Am J Trop Med Hyg. 2009; 81: 675-8.
15. Naderl H.R., Sheybanl F., Bojdi A., Khosravl N., et al. Fatal nosocomial spread of Crimean-Congo hemorrhagic fever with very short incubation period. Am J Trop Med Hyg. 2013; 88: 469-71.
16. Papa A., Bino S., Llagami A., Brahimaj B., et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Albania, 2001. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002; 8 (21): 603-6.
17. Nabeth P., Cheikh D.O., Lo B., Faye O., et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever, Mauritania. Emerg Infect Dis. 2004; 10: 2143-9.
18. Conger N.G., Paolino K.M., Osborn E.C., Rusnak J.M., et al. Health care response to CCHF in US soldier and nosocomial transmission to health care providers, Germany, 2009. Emerg Infect Dis. 2015; 21: 23-31.
19. Celikbas A.K., Dokuzoguz B., Baykam N., Gok S.E., et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever among health care workers, Turkey. Emerg Infect Dis. 2014; 20: 477-9.
20. Elata A.T., Karsany M.S., Elageb R.M., Hussain M.A., et al. A nosocomial transmission of Crimean-Congo hemorrhagic fever to an attending physician in North Kordufan, Sudan. Virol J. 2011; 303 (8): 1-7.
21. Hasan Z., Mahmood F., Jamil B., Atkinson B., et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever nosocomial infection in a immunosuppressed patient, Pakistan: case report and virological investigation. J Med Virol. 2013; 85: 501-4.
22. Yadav P.D., Cherian S.S., Zawar D., Kokate P., et al. Genetic characterization and molecular clock analyses of the Crimean-Congo hemorrhagic fever virus from human and ticks in India, 2010-2011. Infect Genet Evol. 2013; 14: 223-31.
23. Smirnova S.E. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever (etiology, epidemiology, laboratory diagnostics). Moscow: ATiSO; 2007: 304 p. (in Russian)
24. Egemberdieva R.A., Ermukhanova N.T., Utepbergenova G.A., Es-enova K.X., et al. Nosocomial Crimean-Congo Hemorrhagic Fever infections. Gigiena, epidemiologiya i immunobiologiya [Hygiene, Epidemiology and Im-munobiology]. 2009; 1 (39): 82-5 (in Russian).
25. Musayev K.I. On the epidemiological situation of the Congo-Crimean hemorrhagic fever in the South Kazakhstan region. Vestnik AGIUV (Zhurnal Almatinskogo gosudarstvennogo instituta usovershenstvovaniya vrachey) [«AGIUV Herald» (Journal of the Almaty State Institute for Advanced Training of Doctors)]. 2011; (2): 9-10. (in Russian)
26. Stolbov D.N., Zimina Yu.V., Postnikov R.V. Epidemiology of tickborne hemorrhagic fever in the Astrakhan region. In: Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii [Materials of the Scientific-Practical Conference]. Astrakhan', 1969. (in Russian)
27. Sannikova I.V. On the issue of nosocomial Crimean-Congo hemorrhagic fever infection. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunobiologii [Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunobiology]. 2005; (4): 38-42. (in Russian)
28. Sannikova I.V. Crimean-Congo hemorrhagic fever: clinical and pathogenetic aspects and optimization of treatment: Autoabstract of Diss. Moscow, 2009: 46 p. (in Russian)
29. Prislegina D.A., Maletskaya O.V., Kovalchuk I.V. Clinical case of nosocomial infection of the Crimean-Congo haemorrhagic fever in the Stavropol Territory. Materialy II Mezhregional'nogo nauchno-prakticheskogo Foruma spetsialistov «Aktual'nye voprosy infektsionnoy patologii Yuga Rossii» [Materials of the II Interregional Scientific and Practical Forum of Specialists «Topical issues of infectious pathology in the South of Russia»]. Krasnodar, 2017: 110-1. (in Russian)
30. Aydinov G.T., Shvager M.M., Ryzhkov V.Yu., Kovalev E.V. Nosocomial Crimean-Congo Hemorrhagic Fever morbidity in the Rostov Region. Mate-rialy VIII s"ezda Vserossiyskogo obshchestva epidemiologov, mikrobiologov i parazitologov [Materials of the VIII Congress of the All-Russian Society of Epidemiologists, Microbiologists and Parasitologists]. Moscow, 2002; (1): 292-3. (in Russian)
31. Onishchenko G.G., Aidinov G.T., Moskvitina E.A., Lomov Yu.M., et al. Crimean-Congo hemorrhagic fever in the Rostov region: epidemiological features of the outbreak. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i im-munobiologii [Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunobiology]. 2000; (2): 36-42. (in Russian)
32. Onishchenko G.G., Efremenko V.I., Evchenko Yu.M., Grigoriev M.P., et al. The outbreak of the Crimean-Congo hemorrhagic fever in the Re-
public of Ingushetia. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii I immunobiologli [Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunobiology]. 2005; (4): 67-70. (in Russian)
33. Shchelkanov M.Yu., Kolobukhina L.V., Moskvina T.M., Aushev I.D., et al. Detection of circulation of the Crimean-Congo virus hemorrhagic fever in the foothills of the North Caucasus. Voprosy virusologii [Problems of Virology]. 2005; (5): 9-15. (in Russian)
34. Kartoev A.A. Epidemiological and epizootological aspects of the Crimean-Congo hemorrhagic fever in the Republic of Ingushetia: Autoabstract of Diss. Stavropol', 2011: 20 p. (in Russian)
35. Kartoev, A.A., Vasilenko N.F., Maletskaya O.V., Varfolomeeva N.G., et al. Study of the natural focality of the Crimean Congo hemorrhagic fever in the Republic of Ingushetia. Problemy osobo opasnykh infektsiy [Problems of Particularly Dangerous Infections]. 2009; 3 (96): 14-6. (in Russian)
36. Cevik M.A., Erbay A., Bodur H., Eren S.S., et al. Viral load as a predictor of outcome in Crimean-Congo hemorrhagic fever. Clin Infect Dis. 2007; 45: 96-100.
37. Duh D., Saksida A., Petrovec M., Ahmeti S., et al. Viral load as predictor of Crimean-Congo hemorrhagic fever outcome. Emerg Infect Dis. 2007; 13: 1769-72.
