CC BY
74Обзор литературы.
Варианты поражения сердечно-сосудистой системы при сифилисе
Е.А.Дегтярева', Л.А.Захарова2
'Московский факультет ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ;
2Кафедра детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва
Резюме. В статье представлен обзор многолетних морфофункциональных и клинических исследований поражения сердечно-сосудистой системы при сифилисе, в том числе врожденном. Изложены современные представления о патогенезе специфического васкулита, эндотелиальной дисфункции, поражения миокарда. Приведены данные собственного, первого в России исследования поражений сердечно-сосудистой системы у 216 новорожденных (с гестационным возрастом от 28 до 41 нед), рожденных женщинами с сифилисом, проведенного в 2005-2010 гг. Установлены разные варианты поражения сердечно-сосудистой системы не только при манифестном раннем неонатальном сифилисе, но и при пассивном переносе антител от матерей, больных сифилисом, не получавших специфического лечения во время беременности. В сравнении с группой контроля обнаружено статистически значимое увеличение частоты врожденных пороков сердца и малых сердечных аномалий у детей, рожденных женщинами с сифилисом.
На основании новых биохимических критериев (уровни тропонина I и натрийуретического пептида №Г-ргоВ№) установлены наиболее значимое влияние сифилитической инфекции на повышение маркеров общего и миокардиального внутриутробного сифилитического повреждения, а также возможность прижизненного изучения доклинических состояний сердечной мышцы.
Ключевые слова: врожденный сифилис, поражение сердечно-сосудистой системы при сифилисе, механизмы эндоте-лиальной дисфункции и миокардиального повреждения при сифилисе, натрийуретические пептиды при сифилисе.
Review of Literature
Types of involvement of the cardiovascular system in syphilis
E.A.Degtyareva1, L.A.Zakharova2
'Moscow Faculty, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
^Department of Childhood Diseases, Faculty of Therapeutics, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
Summary. The paper reviews long-term morphofunctional and clinical studies of cardiovascular system involvement in syphilis, including in congenital syphilis. It presents current ideas on the pathogenesis of specific vasculitis, endothelial dysfunction, and myocardial lesion. The authors give the data of their Russia's first study of cardiovascular system involvement in 216 neonatal infants born at 28 to 41 weeks gestational age to syphilitic women, which was conducted in 2005-2010. Different types of cardiovascular system involvement are established not only in early neonatal manifest syphilis, but also in passive transfer of antibodies from syphilitic mothers receiving no specific treatment during pregnancy. As compared to the control group, the children born to syphilitic women showed a statistically significant increase in the rate of congenital heart defects and small heart abnormalities. New biochemical criteria, such as the levels of troponin I and the natriuretic peptide NT-proBNP, were used to ascertain the most important influence of syphilitic infection on the elevation of markers for total and myocardial intrauterine syphilitic involvement and the possibility of a lifetime study of preclinical myocardial states.
Key words: congenital syphilis; involvement of the cardiovascular system in syphilis; mechanisms of endothelial dysfunction and myocardial damage in syphilis; natriuretic peptides in syphilis.
Сведения об авторах
Дегтярева Елена Александровна - д-р мед. наук, проф., акад. РАЕН, проф. каф. госпитальной педиатрии Московского факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, каф. педиатрии РУДН, вице-президент Ассоциации детских кардиологов России, глав. врач ДИКБ №6 САО г. Москвы. Тел.: (499)-153-40-24
Захарова Людмила Алексеевна - канд. мед. наук, врач отд. для недоношенных детей ДИКБ №6 САО г. Москвы, ассистент каф. детских болезней лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова. Тел.: (495)-456-57-87
Заболеваемость сифилисом повсеместно приняла эпидемический характер. В мире ежегодно регистрируется до 50-70 млн случаев этого заболевания [1-3]. Россия не стала исключением: период с 1988 по 1996 г. характеризовался увеличением заболеваемости сифилисом в 62 раза [4]. Количество беременных женщин, больных сифилисом, увеличилось с 4,9% в 1995 г. до 8,4% в 1999 г. [1, 2, 4]. Положительные эпидемиологические тенденции в России наметились только с 1998 г., к настоящему времени отмечено снижение заболеваемости на 19%, однако уровень ее остается еще достаточно высоким [3].
Первоначальные сообщения о возможности поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) при сифилисе принадлежат G.Morgagni (1761 г.), хотя они не получили признания из-за существовавшего в то время авторитета |.Нип1ег (1790 г.), утверждавшего, что сифилис поражает только кожу и слизистые оболочки, но не внутренние органы. Только в 1845 г. Ш-соМ впервые обнаружил на секции гуммозные изменения в миокарде (наряду с явлениями эндо- и перикардита), положив тем самым начало учению о сифилисе сердца. Классические и последующие исследования подтвердили, что поражения ССС при сифили-
се характеризуются генерализованным васкулитом, аортитом с последующим развитием аортальной недостаточности, аневризмой аорты, специфическим коронариитом со стенозированием коронарных артерий, реже - миокардитом и клапанным поражением иной локализации.
Сифилитические васкулиты
Многолетние морфофункциональные исследования при раннем сифилисе продемонстрировали облигатное системное поражение сосудистой стенки на всех уровнях артериальной и венозной систем даже при отсутствии ярких клинических кардиовас-кулярных проявлений [5-8].
Механизм формирования морфологической картины специфического васкулита представляется следующим образом: в наружной сосудистой оболочке (адвентиции) происходит разрастание мелких сосудов, проникающих в среднюю сосудистую оболочку (медию), по ходу которых развиваются воспалительные лимфоидные инфильтраты и грануляционная ткань. Местами возникает облитерация vasa vasorum, что приводит к развитию некротических очагов в медии. В результате указанных процессов в пораженном участке происходит полное разрушение мышечных и эластических волокон с замещением их рубцовой тканью. Постепенно воспалительный процесс распространяется на интиму, хотя последняя чаще компенсаторно гиперплазируется. Новообразованная соединительная ткань склерозируется, вызывая развитие в ней мелких рубцовых втяжений и выступающих складок, вследствие чего интима напоминает шагреневую кожу или лицо, изрытое оспой [5-8]. Таким образом, с точки зрения морфологии можно выделить 2 типа специфического поражения артериальных сосудов:
1) облитерирующий эндартериит с преимущественной пролиферацией интимы, ведущей к сужению просвета сосуда вплоть до полной его облитерации;
2) эктазирующий артериит с преимущественным поражением медии, выражающимся в ее атрофии и вторичном развитии соединительной ткани, вследствие чего наблюдаются утончение и растяжение стенки сосуда, подчас в виде аневризмы.
На фоне специфического аортита развивается сужение устьев венечных артерий, которое приводит к ухудшению кровоснабжения миокарда и создает тем самым предпосылки для коронароспазма [9, 10]. Прогрессирующее же сужение устьев венечных артерий может привести к дистрофическим и склеротическим изменениям в миокарде и развитию сердечной недостаточности, чаще левожелудочковой.
Работы последнего времени указывают на непосредственное патогенное воздействие бледной тре-понемы на интиму кровеносного русла с последующим нарушением ряда эндотелийзависимых процессов. [8, 11]. Однако патогенез специфических васку-литов достаточно сложен, поскольку не исчерпывается вариантами непосредственного воздействия бледной трепонемы на сосудистую стенку.
Изучение механизмов вазотропности и комплексного патологического влияния на функциональную активность эндотелиоцитов на инициальных этапах формирования сифилитических васкулитов показало, что способность адгезии к эндотелиоцитам у Treponema pallidum выражена в большей степени, чем у собратьев-сапрофитов. При этом in vivo адгезивные свойства бледной трепонемы усиливаются в отношении активно делящихся клеток [12, 13]. Меха-
низмы прикрепления бледной трепонемы и ее пе-нетрации в ткани активно изучаются [14]. Согласно данным D.Thomas и соавт. (1988 г.) бледная трепоне-ма способна оставлять циркуляторное русло, проходя через плотные соединения между эндотелиальны-ми клетками, даже не повреждая их. Уже спустя 2-3 мес от момента появления первичной сифиломы можно встретить специфический флебит, главным образом venae saphenae, venae poplítea, реже - вен верхних конечностей [15]. Аналогичные данные получены H.Jordaan (1986 г.), описавшим 2 случая муль-тифокального поверхностного тромбофлебита у больных вторичным сифилисом [16].
На поверхности бледной трепонемы идентифицирован белок Тр0751, обеспечивающий избирательное прикрепление спирохеты к компоненту экстра-целлюлярного матрикса - ламинину. Экстрацеллю-лярный матрикс является идеальной мишенью для микробной адгезии, что и используется многими патогенами для колонизации в тканях человека и запуска инфекционного процесса. Таким образом, Тр0751 способствует закреплению трепонемы в тканях организма хозяина. Этот белок определяется in vivo на протяжении всего заболевания независимо от того, каким образом оно было приобретено - экспериментальным или естественным путем [17-19]. Установлено также, что бледная трепонема не только стимулирует адгезию лейкоцитов на клетках сосудистого эндотелия человека, но и активирует сам эндотелий [13]. Позднее был обнаружен один из вариантов активации эндотелия спирохетой - антигеном бледной трепонемы массой 47 kDa, способствующим экспрессии молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1, Е-селек-тина) и стимулирующим прикрепление Т-лимфоци-тов на поверхности эндотелия микрососудов кожи человека, что может играть важную роль в патогенезе сифилиса [20]. Указывается на важную роль мукопо-лисахаридазы [21, 22] и фибронектина [17] в прикреплении и активном распространении патогенных трепонем в организме. По мнению T.Fitzgerald (1981 г.), гистогенез повреждения при раннем сифилисе обусловлен не только иммунным дисбалансом, но и прямым действием возбудителя на ткани [5]. Согласно последующим исследованиям этого же ученого Tr. pallidum обладает способностью к усиленной аккумуляции мукоидного вещества на своей поверхности и выраженному деструктивному действию на ткани. При этом вирулентность штаммов находится в прямой зависимости от мукополисахаридной активности [22]. Возможно, именно это предполагал П.С.Григорьев (1938 г.), говоря о деструкции и гибели мышечных волокон под воздействием «самого сифилитического яда». По мнению J.Zeigler и соавт. (1976 г.), способность к накоплению мукоидного вещества отличает патогенных трепонем от непатогенных, являясь одним из факторов вирулентности.
Особый интерес представляют данные, полученные B.Riley, N.Oppenheimcr-Marks и соавт. (1992, 1994 гг.), которые выделили на поверхности Tr. pal-lidum липопротеиновую структуру с молекулярной массой 47 kDa, непосредственно вызывавшую активацию эндотелиоцитов человека in vitro [13]. Это в свою очередь приводило к экспрессии на поверхности клеток эндотелия рецепторов межклеточной адгезии, инициирующих дальнейшую лимфоцитарно-макрофагальную инфильтрацию и развитие специфического васкулита и периваскулита [13, 23].
Существует и ряд других механизмов, в которых возбудитель сифилиса играет пусковую роль. Так, липо-
протеин наружной мембраны спирохеты является важным провоспалительным фактором, который активирует моноциты [24]. Последние, в свою очередь, трансформируются в макрофаги, обладающие выраженной полифункциональностью. Одна из таких функций - синтез интерлейкина-1 - цитокина, имеющего широкий спектр биологических свойств и играющего одну из центральных ролей в воспалительной реакции в ответ на бактериальную инфекцию. В частности, воспалительное освобождение данного цитокина усиливает эндотелийзависимую коагуляцию. Кроме того, один из эндогенных механизмов связан с миграцией клеток, прежде всего макрофагов, из мест циркуляции в места локализации чужеродного антигена, т.е. бледной трепонемы. Как уже указывалось, спирохеты в большом количестве располагаются в толще сосудистой стенки. В результате взаимодействия макрофагов и бледной трепонемы запускается каскад иммуновоспалительных реакций, начиная с фагоцитоза и процессинга антигена и заканчивая элиминацией иммунных комплексов [25, 26].
Сифилитические аортиты
Секционные находки, связанные с гуммозными изменениями аорты, были впервые описаны D.Wilks (1863 г.) и H.Hertz (1873 г.) [27, 28]. Макро- и микроскопические изменения в аорте (как особую разновидность атеросклероза endarteritis vasculosa), весьма напоминающие патологоанатомическую картину сифилитического аортита, впервые описал в своей докторской диссертации Н.И.Энгельгард в 1873 г. [29]. Аналогичные морфологические изменения аорты при сифилисе были описаны немецкими патологоанатомами из Кильского патологоанатомиче-ского института, возглавляемого профессором Heller [29, 30]. На внутренней поверхности аорты макроскопически обнаруживались рубцовые втяжения и углубления, а микроскопически в media и adventicia -круглоклеточный инфильтрат диффузного характера или в виде милиарных гумм [31, 32]. Из 59 случаев сифилиса, зарегистрированных на материале Киль-ского патологоанатомического института в период с 1885 по 1895 г., в 16 был обнаружен специфический аортит, что свидетельствовало о сравнительно частом поражении аорты при данном заболевании [30].
Особую форму поражения аорты при сифилисе и некоторые морфологические и клинические особенности этого процесса, в частности развитие недостаточности клапанов аорты и стеноза устьев венечных артерий, отмечал в докторской диссертации А.Д.Волошин (1894 г.). Но лишь на IV съезде, состоявшемся в 1903 г., специфический аортит был признан самостоятельной нозологической единицей, что фактически явилось общемедицинским признанием существования сердечно-сосудистой патологии сифилитического генеза [27, 28].
Поражение миокарда
О возможности специфического поражения миокарда в ранний период сифилиса, когда оно клинически неуловимо, свидетельствуют многочисленные экспериментальные исследования [32-34]. В период до высыпаний авторы чаще всего наблюдали неспецифические расстройства со стороны сердца и расценивали их как проявления диффузного миокардита [35]. Имеются указания, что клиническая симптоматика сифилитических миокардитов определяется сочетанием симптомов мышечного поражения сердца и разного рода аритмий [10]. Заболевания сердца
при врожденном сифилисе практически не изучены, в 12,5% случаев имеются указания на миокардит [36]. Однако время выявления и первые клинические признаки специфического миокардита у новорожденных и детей раннего возраста до наших собственных исследований не описаны [37, 38].
Патогенетически влияние сифилитической инфекции на мышцу сердца осуществляется разными путями: специфическим поражением миокарда, ток-сико-инфекционным воздействием, как следствие поражения коронарных сосудов, т.е. при остром вас-кулите сосудов миокарда (по П.Е.Лукомскому) [35], и, наконец, вследствие нарушений нейроэндокринной регуляции и обменных процессов в организме [10].
Первое описание сифилитического интерстици-ального миокардита было приведено R.Vichow (1859 г.) [31]. Морфологические находки подтвердили наличие воспалительных изменений в интерсти-циальной ткани, подчас сочетающихся с дегенеративно-дистрофическими процессами в миокарде вплоть до некроза отдельных мышечных волокон [39]. П.С.Григорьев и К.Г.Ярышева (1939 г.) считали поражение миокарда преимущественно коронароген-ным, вследствие поражения венечных сосудов (в том числе капилляров). В ряде случаев исследователи отмечали наличие последствий ишемических процессов, возникающих на почве специфических васку-литов в виде склеротических и даже рубцовых изменений [32, 40]. На специфическое поражение сердца в поздние периоды сифилиса в виде гуммозного миокардита указывал А.И.Абрикосов (1940 г.) [41]. Авторы отмечали многообразие клинических проявлений гуммозного поражения миокарда в зависимости от локализации гумм, их преимущественное расположение в межжелудочковой перегородке и стенке левого желудочка (ЛЖ), клиническую бессимптомность одиночных гумм и гумм малой величины, обычно обнаруживаемых только на вскрытии [42].
Наиболее частым вариантом гуммозного миокардита, по мнению исследователей, является полная ат-риовентрикулярная блокада сердца с синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса вследствие специфического поражения проводящих волокон предсердно-желудочкового пучка или иные нарушения проводимости и сердечного ритма [43]. Поражение клапанов сердца гуммозным процессом наблюдается исключительно редко и обычно возникает у больных сифилитическим аортитом при относительной недостаточности аортальных клапанов или вследствие нарушения функции митрального клапана из-за соседства с гуммой [33, 35, 43]. На фоне поражения сердечной мышцы возможно развитие эндо-, пери- и панкардитов, чаще обнаруживаемых на секции, чем при жизни больного. Несмотря на кажущуюся длительность стадийного процесса, все перечисленные изменения могут наблюдаться уже в раннем периоде сифилитической инфекции. Описаны случаи развития перикардита через 2 мес после появления твердого шанкра, одновременно с появлением специфической сыпи [10].
Ряд исследований подтверждает возможность ранней диагностики сердечно-сосудистых изменений при сифилисе. Так, уже в первичный серопозитив-ный период сифилиса у 21,3% больных обнаруживались признаки перегрузки левого предсердия и увеличение электрической систолы по данным электрокардиографии (ЭКГ) [44-46]. При обследовании больных с разными формами сифилиса регистрировались нарушения функции автоматизма -
Таблица 1. Результаты ЭхоКГ-исследования ССС новорожденных детей основной и контрольной групп
Основная (n=150) Контрольная(n=72) Chi-square (df=1 )
ВПС 20 (13,3%) 2 (2,7%) C2=6,07 (df=1 ); р=0,0137
Фетальные коммуникации 102 (68%) 63 (87,5%) C2=9,69 (df=1 ); р=0,0019
МСА 23 (15,8%) 3 (4,1%) C2=4,40 (df=1 ); р=0,0359
КТИ 0,52±0,025 0,53±0,027 C2=5,39 (df=1 ); р=0,0621
ФВ ЛЖ 69,00±5,31% 74±4,07% C2=7,40 (df=1 ); р=0,0781
в 23,8-54,8% случаев, нарушения реполяризации - в 5-16,9%, нарушение проводимости - в 36,4%, увеличение электрической систолы - в 15,6%, признаки гипертрофии - в 15,2% и перегрузки ЛЖ - в 58,2% наблюдений. Диффузные изменения миокарда обнаруживались в 35,5-44,5%, что сопровождалось субъективными ощущениями лишь у 9,7% больных [10, 43, 45, 47]. Отмечались высокая частота изменений корня аорты (91,8%) и аортального кольца (80%) и изменения функционального состояния аорты по увеличению скорости распространения пульсовой волны, начиная с первичного серопозитивного сифилиса даже у лиц молодого возраста с исключением ате-росклеротических изменений в аорте [6]. Максимальное увеличение скорости распространения пульсовой волны в результате отека и воспалительных изменений вокруг vasa vasorum, снижающих эластичность аорты, было зарегистрировано у больных вторичным сифилисом [10].
В работах А.М.Катханова (2000 г.), К.Ю.Шейк-Заде и соавт. (2001 г.), М.В.Яковлева и соавт. (2001 г.) на основании фазового анализа кардиоцикла, вычисления межфазовых индексов сократимости и работы ЛЖ были установлены донозологические признаки мио-кардиального повреждения при скрытом сифилисе у женщин, так как большинство показателей, находясь в нормальных пределах, имело отличия от контрольных значений [8, 44]. Это, по мнению авторов, с одной стороны, подтверждало наличие миокардиаль-ного повреждения на любой стадии заболевания сифилисом, с другой - свидетельствовало о компенсированном (доклиническом) течении миокардита. Такое повышение показателей «внутри нормальных», по мнению авторов, отражало «напряжение регуляции» сердца и работы по поддержанию нормального сердечного выброса на фоне доказанного ими снижения электрогенеза, сократимости и систолического объема желудочков с компенсаторными тахикардией и увеличением конечно-диастолического объема сердца, отражающим мобилизацию миогенного механизма Франка-Старгинга.
В проведенном нами в период 2005-2010 гг. первом в России исследовании поражения ССС у 216 новорожденных (с гестационным возрастом от 28 до 41 нед), рожденных женщинами с сифилисом, были установлены разные варианты поражения ССС не только при манифестном раннем неонатальном сифилисе, но и при пассивном переносе антител от матерей, больных сифилисом, не получавших специфического лечения во время беременности [37, 38]. Эхокардиографические исследования обнаружили статистически значимое увеличение частоты врожденных пороков сердца (ВПС) и малых сердечных аномалий (МСА) у детей, рожденных от матерей с сифилисом, по сравнению с группой контроля у 13,3 и 2,7%, МСА - у 15,8 и 4,1% детей в основной и контрольной группах соответственно.
При анализе данных ЭКГ-исследований, проведенных в первые сутки после поступления в стационар,
изменения ЭКГ у детей, рожденных женщинами с сифилисом, были неспецифичными и не отличались от таковых в контрольной группе. Они характеризовались наличием признаков неонатальной легочной гипертензии и выраженными изменениями реполя-ризации с депрессией или подъемом сегмента ST (не более 1,5 мм), уменьшением амплитуды или инверсией зубца T в левых и правых грудных отведениях, а также наличием в 50% наблюдений низковольтажной ЭКГ. Однако в динамике на фоне идентичной терапии, включая метаболическую, признаки электрической нестабильности миокарда, энергетического дефицита, изменения реполяризации у детей, рожденных женщинами с сифилисом, ликвидировались достоверно медленнее, чем в контроле.
В качестве нового маркера миокардиального повреждения нами изучен мозговой В-тип натрийуре-тического пептида (Brain natriuretic peptide - BNP), секретируемый преимущественно кардиомиоцита-ми желудочков и отчасти предсердий [48-53] в виде 108-аминокислотного предшественника (pro-BNP) в ответ на увеличение напряжения стенки желудочков и повышение вентрикулярного объема и давления [54]. Известно, что pro-BNP расщепляется на 32-ами-нокислотный активный натрийуретический гормон (BNP) и N-концевой 78-аминокислотный неактивный пептид NT-proBNP, который в качестве биохимического маркера обладает некоторыми преимуществами по сравнению с BNP, поскольку дольше и в более высокой концентрации циркулирует в крови и проявляет меньшую внутрииндивидуальную вариабельность [54]. Авторы указывают, что повышение уровня BNP и NT-proBNP положительно коррелирует со степенью клинически выраженной сердечной недостаточности, но выявляется даже при минимальных клинических симптомах [51-54]. Увеличение концентрации BNP и NT-proBNP авторы отмечали при асимптоматической левожелудочковой дисфункции, артериальной или легочной гипертензии, гипертрофии сердца, патологии клапанов сердца, аритмиях и остром коронарном синдроме. В литературе указывается широкий диапазон нормальных значений BNP и NT-proBNP [50, 53, 54]. Наиболее широко в качестве нижней границы нормы используется уровень BNP 100 пг/мл [52], принятый в качестве порогового для диагностики кардиальной патологии с чувствительностью 100 и специфичностью 98% [49]. Данные об исследовании BNP и NT-proBNP у детей немногочисленны и достаточно противоречивы. Поэтому оценка информативности повышения биохимических маркеров повреждения миокарда и сердечной недостаточности (тропонинов и натрийуре-тических пептидов) у детей является принципиально новой проблемой детской кардиологии [55].
Наличие клинически манифестного врожденного миокардита у детей основной и контрольной групп, казалось бы, исключалось отсутствием кардиомега-лии, нормальными значениями кардиоторакального индекса (КТИ - соответственно 0,52±0,025 и
Рис. 1. Маркеры повреждения миокарда у детей, рожденных женщинами с сифилисом, основной и контрольной групп.
0,020 0,015 0,010 — 0,005 О
Тропонин! NT-proBNP
С Основная (п=216) ■ Контрольная (п=72)
Рис. 2. Маркеры повреждения миокарда у детей подгруппы с висцеральным РВС без сопутствующей инфекции (гр. А) и у детей с пассивным переносом антител от матери в сочетании с неспецифической генерализованной инфекцией (гр. С).
0,06 0,05 ■ 0,04 0,03
0,02 -
0,01--
О -
Тропонин I МТ-ргоВ№
□ Группа А (п=7) ■ Группа С (гт=11)
-d
0,53±0,027), нормальными значениями насосной функции миокарда с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) сердца в группах 69,00±5,31 и 74,00±4,07% соответственно. Тем не менее значения характерных, но недостаточно специфичных для миокардиального повреждения маркеров лактатде-гидрогеназы 1, 2, креатинфосфокиназы-МВ в основной группе были не только повышены по сравнению с нормальными, но и статистически значимо превышали таковые в контрольной группе детей. Кроме того, высокоспецифичные для миокардиального повреждения показатели тропонина I и натрийурети-ческого пептида (ОТ-ргоВКР), не превышавшие нормальных значений по абсолютной величине, статистически значимо (не менее чем в 2-3 раза) превышали таковые в группе контроля (рис. 1). Это позволило нам подтвердить донозологическое миокарди-альное повреждение (миокардит) в группе детей, рожденных женщинами с сифилисом.
При анализе биохимических показателей с использованием разных группирующих признаков мы попытались оценить тенденцию к повышению высокоспецифичных маркеров повреждения миокарда (тро-понина I и натрийуретического пептида КГ-ргоВКР) в зависимости от вклада сифилитической инфекции в общий инфекционный процесс. В основной группе исследуемых были выделены подгруппы детей с висцеральным ранним врожденным сифилисом (РВС) без сопутствующей инфекции, с РВС в сочетании с неспецифической генерализованной инфекцией и с пассивным переносом антител от матери в сочетании с неспецифической генерализованной инфекцией. В результате проведенного исследования было установлено, что в подгруппе детей с висцеральным РВС без сопутствующей неспецифической инфекции значения тропонина I и натрийуретического пептида КГ-ргоВда статистически значимо, в 2-3 раза, превышали таковые в группе детей с пассивным переносом антител от матери и генерализованной инфекцией (рис. 2). В подгруппе детей с РВС и генерализованной инфекцией несифилитической этиологии значения тропонина I и натрийуретического пептида КГ-ргоВКР в 2 раза превышали таковые в группе детей с пассивным переносом антител от матери и генерализованной инфекцией (рис. 3). Полученные результаты доказательно подтвердили наиболее значимый вклад сифилитической инфекции в повышение маркеров общего и миокардиального внутриутробного сифилитического повреждения.
Рис. 3. Маркеры повреждения миокарда у детей подгруппы с РВС в сочетании с неспецифической генерализованной инфекцией (гр. В) и у детей подгруппы с пассивным переносом антител от матери в сочетании с неспецифической генерализованной инфекцией (гр. С).
0,06 -
0,05 0,04 0,03
Тропонин I NT-proBNP
□ Группа В (п=6) ■ Группа С (rv=11)
Анализ существующих данных и результаты собственных исследований подтверждают возможность прижизненного изучения доклинических состояний сердечной мышцы, углубляя представления о механизмах повреждения миокарда на основании новых биохимических критериев [37, 38].
Резюмируя изложенное, можно констатировать, что вопросы диагностики, лечения и профилактики врожденного сифилиса и его сердечно-сосудистых последствий, остаются серьезными проблемами современной медицины, нуждающимися в комплексном междисциплинарном подходе к разработке и внедрению новых клинико-диагностических критериев, лечебных и профилактических мероприятий.
Литература
1. Арбузова ИА Медико-социальные аспекты сифилиса у беременных. Оценка риска развития раннего врожденного сифилиса. Автореф. дис.... канд.мед. наук. СПб,, 2001.
2. Борисенко КК, Лосева ОК., Доля О В. Современная тактика ведения беременных и детей, больных сифилисом. ИППП. 1999; 2:14-73. Кондратьева ЕМ. Медико-социальная профилактика врожденного сифилиса у новорожденных и детей раннего возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 2004; 25.
4. Борисенко КК, Лосева ОК., Доля О В,, Туманова Е.Л. Ранний врожденный сифилис: клиника, патоморфология, диагностика, лечение, профилактика. Рус. мед. журн. 1998; 6 (5): 985-93.
5. Fitzgerald TJ. Pathogenesis of syphilitic vasculitis. Ann Rev Microbiol 1981; 35:29-546. Thomas DD, Fogelman AM, Miller JN, LovettMA Interactions of Treponema pallidum with endothelial cell monolayers. Eur J Epidemiol 1989; 5 (1): 15-21.
7. Балашова ИЮ,Дубенский ВВ., Аникин ВВ. Современный взгляд на диагностику и лечение кардиоваскулярного сифилиса. Тез. науч.работ IIНационального конгресса дерматовенерологов. СПб., 2007.
8. Яковлев М.В, Новиков АИ, Кондратьев АИ. Клинико-патофи-зиологические аспекты формирования ранних сифилитических васкулитов. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Омск, 2001; 25.
9. Степанова ФГ. К клинике сифилитических коронаритов. Тр. терап. клин. Горьк. обл. клин. больн. Горький, 1942; 2:3 7-42.
10.Даштаянц ГА, ФришманM.T. Поражение сердечно-сосудистой системы при сифилисе. К.: Здоровье, 1976; 167.
11. Riley ВS, Oppenheimer-Mаrks N, Hansen EJ et at. Virulent Treponema palladium activates human vascular endothelial cells. JInf Dis 1992; 165 (3): 484-93.
12. Carranza NJ, Riviere GR, Smith KS et al. Differential attachment of oral treponemes to monolayers of epithelialcells.JPeriodontal 1997; 68:1010-8.
13. Riley BS, Oppenheimer-Marks N, RadotfJD et al. Virulent Tre-ponema palladium promotes adhesion of leukocytes to human vascular endothelial cells. Inf Immun 1994; 62 (10): 4622-5.
14- Oakes SG, Repesh LA, Pozos RS. Adhesion of Treponema pallidum to epitelian cells. BritJ VenerDis 1982; 58:220-7.
15. Леви Б. Г. Случай сифилитического флебита. Вестн. венерологии и дерматологии. 1939; (2-3): 84-5.
16. Jordaan HF. Widespread superficial thrombophlebitis as a manifestation of secondary syphilis - a new sign. A report of 2 cases. S Afr Med J1986; 493-417- Baughn RE. Role offibronеctin in the pathogenesis of syphilis. Rev Infect Dis 1987; 9:372-85.
18. Fitzgerald TJ, Shell R, Musher D. Pathogenesis andImmynology of Treponemal Infection. New York, 1983; р. 195-227. 19- Zaichuk TA, Shroff EH, EmmanuelR et al. Nuclearfactor of activated T cells balances angiogenesis activation and inhibition. J Exp Med2004; 199:1513-22.
2 0. Lee KH, Choi HJ, Lee MG, Lee JB. Virulent Treponema pallidum 47 kDa antigen regulates the expression of cell adhesion molecules and binding of T-lymphocytes to cultured human dermal microvascular endothelial cells. YonsciMedicalJ2000; 41 (5): 623-33. 21. Fitzgerald TJ. Role of mucopolysaharidase in the pathogenesis of syphilis. Biology of Parasitic Spirochetes. New York 1976; 57-6422. Fitzgerald TJ, Repesli I. Treponema pallidum and syphilitic lesions. Genitourin Med 1985; 61:147-55-
23-Hunter JJ et al. Recurrent myocardial infarctionssecondary to luetic coronary arteritis in hypertrophic cardiomyopathy. SafrMedJ 1999; 69:576-80.
24- RadotfJD, Arndl LL, Akins DR et al. Treponema pallidum and Borrelia burgdorferi lipoproteins and synthetic lipopeptides activate monocytcs-macrophagcs.J Immunol 1995; 154:2866-7725- Борисенко KK, Лезвинская ЕМ., Воронин ЮВ. Роль некоторых факторов гуморального и клеточного иммунитета в патогенезе сифилиса. Вестн. дерматологии и венерологии. 1984; 6:30-3.
26. Brause BD, Roberts RB. Attachment of virulent Treponema pallidum to human mononuclear phagocytes. Br J Vener Dis 1978; 54: 218-24.
27- WilksDG. Sephilitic.
28. Hertz HR. A case of ruptured left ventricular aneurysm to syphilitic myocarditis. LessAnat 187329- Энгельгард НИ. Поражение сосудов при сифилисе. Дис. д-ра мед. наук. 1873; 16730. Simon MD. Cardiovasculary syphilis. Monography 1900; 56. 31. Virchow R. Arch path Anat 1857; 12:481.
32. Брейтман М. Я. О сифилитических заболеваниях сердца и сосудов. Болезни органов кровообращения и дыхания. 1928; 3: 1-1733- Куршаков НА, Синельникова КИ. О сердечно-сосудистом сифилисе. Клин.медицина. 1930; 8:1279-83.
34. Эльман Б А и др. Изменения сердечно-сосудистой системы при сифилисе. Медицина. 1939.
35. Лукомский ПЕ. Сердечно-сосудистая система в раннем периоде сифилиса. Тр. X съезда терап. 1929; 641-2.
36. Рассказов НИ, Алтухов С А, Еланцева ГХ. Ранний врожденный сифилис в неонатальном периоде: клинические особенности и диагностические проблемы. Рос. журн. кожных и венерических болезней. 1999; 4:33-6.
37. Захарова Л А,Дегтярева ЕА Варианты поражения сердечно-сосудистой системы у новорожденных, рожденных женщинами с сифилисом. Автореф. дис.... канд.мед. наукМ, 2010.
38. Дегтярева ЕА., Захарова Л А Состояние сердечно-сосудистой системы у новорожденных, рожденных женщинами с сифилисом. Вопр. практ. педиатрии. 2010; 5 (2): 24-8.
39. Постовский ДА Комбинированные поражения при кардио-васкулярном сифилисе. Вестн. дерматологии и венерологии. 1934; 11:982-9.
40. Brown WH, Pearce L. The pathogenesis of coronary artery disease. Patol Anat 1926; 2:4341. Абрикосов А.И. Основы частной патологической анатомии. М.: Медгиз, 1946.
42. Эльберг В А Сифилис и сердечно-сосудистая система. Тр. VI съезда терап. УССР. К, 1949; с. 400-5.
43. Ананьина А П. Сифилитические поражения сердца. Тр. Крымск. мед. инст. им. ИВ.Сталина. Симферополь, 1949; 13: 88-9.
44. КатхановАМ., Шейк-Заде КЮ, АдамчикАС. и др. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных скрытым сифилисом. Рос. кардиол. журн. 2000; 2:31-445- Юлдашев КА, Раджапова P.C. Электрокардиографические изменения у больных скрытым сифилисом. Тез. науч. работ II Национального конгресса дерматовенерологов. СПб, 2007; с. 151. 46. SchinkelAF, VourvouriEC, BaxJJ. Relation between left ventricular contractile reserve during low dose dobutamine echocardiography and plasma concentrations of natriuretic peptides. Heart2003; 90:293-6.
47- Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The pathogenesis of coronary artery disease and the acutе coronary syndromes. N EnglJ Med 1992; 326:242-50.
48. Хирманов В. Натрийуретические пептиды: перспективы использования в диагностике и лечении сердечной недостаточности. Врач. 2003; 7:37-8.
49- Kevin O et al. B-Type Natriuretic Peptide in the emergency diagnosis of critical disease in children. Pediatrics 2008; 121:1484-8.
50. KolditzM, HalankM, Schiemanck CS. High diagnostic accuracy of NT-proBNP for cardiac origin of pleural effusions. Eur respir2006; 28:144-50.
51. Елисеев ОМ. Натрийуретические пептиды. Эволюция знаний. Терапевт, арх. 2003; 9:40-552. DoustJA, Glasziou PP, Pietrak E et al. A systematic review of the diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern med2004; 164:1978-8453. Cheng V, Kazangra R, Garzia A et al. A rapid bedside test for B-type natriuretic peptide predicts treatment outcomes in patients admitted for decompensated heartfailure: a pilot study. J Coll Cardiol 2000; 37:386-91.
54- Azzazy HM, Christenson RH. B-type natriuretic peptide: physiologic role and assay characteristics. Heart fail Rev 2003; 8:315-2 0.
55-Дегтярева ЕА, Карелина ЕВ., Трошева ОН. Биохимические маркеры повреждения миокарда. Тезисы IIРоссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М,2003; с. 56.
