Обучение как фактор повышения уровня знаний у больных с хронической сердечной недостаточностью Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.1-08-039

Ю.Н. НЕКЛЮДОВА, Т.М. МУРАТАЛИЕВ, В.К. ЗВЕНЦОВА, А.А. ОКУНОВА, С.Ю. МУХТАРЕНКО

Национальный центр кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова, Бишкек, Кыргызская Республика

ОБУЧЕНИЕ КАК ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Изучено влияние структурированного терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения на уровень знаний у 180 пациентов страдающих КБС, осложненной ХСН 11-1У ФК (ЫУНА). Уровень знаний больных об основных элементах самопомощи и самоконтроля достоверно коррелировал со степенью тяжести ХСН (г=0,17, р<0,05) и получением от врачей двойной информации (устной и письменной) о ХСН (г=0,25, р<0,01). После курса обучения и одногодичного динамического наблюдения I группе (вмешательства) достоверно увеличился процент больных показавших «хороший» уровень знаний (р<0,01), тогда как во II группе (контрольная) существенного изменения уровня знаний пациентов не произошло. Ключевые слова: сердечная недостаточность, обучение,уровень знаний

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - главная проблема здравоохранения: неуклонная частота и распространенность этого заболевания привело почти к глобальной эпидемии [1-4]. Несмотря на достижения в медикаментозном лечении, улучшающего прогноз ХСН [5], частота повторных госпитализаций и смертность от ХСН остается высокой [6]. Затраты развитых стран, прямо связанные с ХСН, составляют 2-3% всего бюджета [7-9], при этом большую часть (от 67 до 70%) в структуре затрат на лечение пациентов занимают расходы, связанные со стационарным лечением декомпенсированных больных [10]. Среди возможных причин несоответствия доказанной высокой эффективности современных препаратов, сохраняющегося в популяции высокого уровня смертности больных ХСН и причин прогнозирующих госпитализацию, особая роль отводится низкой информированности пациентов о своем заболевании, незнание больными элементарных методов и правил контроля, самоконтроля и отсутствие строгого выполнения врачебных рекомендаций, касающихся диеты и образа жизни [11-17]. Таким образом, несмотря на очевидный прогресс современной медицины в лечении ХСН, качество лечения и прогноз больных с ХСН, в условиях реального практического здравоохранения остаются неудовлетворительными. Одним из методов, повышающих информированность пациентов и их мотивацию к лечению, является структурированное терапевтическое обучение и амбулаторное мониторирование больных с ХСН.

Цель исследования: изучить влияние структурированного терапевтического обучения и амбулаторного наблюдения на уровень знаний больных с ХСН. Материал и методы.

Обследовано 180 пациентов, госпитализированных в отделение коронарной болезни сердца Национального центра кардиологии и терапии имени академика Мирсаида Миррахимова в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст 63,1±9,7 лет), страдающие КБС, осложненной ХСН 11-1У функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (ЫУИА). Средний ФК ХСН всех обследованных 3,1±0,6. Больных со II ФК - 27 (15,0%), с III ФК - 120 (66,7%) и с IV ФК - 33 (18,3%) человек. Средняя продолжительность сердечной недостаточности составила 3,1±1,6 лет. После исходного обследования больные были рандомизированы на две сопоставимые по демографическим характеристикам и тяжести ХСН группы. I группа (вмешательства, 89 чел.) - больные, которые проходили курс структурированного обучения по образовательной программе. II группа (контрольная, 91 чел.) - больные, которым обучение по образовательной программе не проводилось. Все обследуемые получали базисную терапию сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, диуретики и/или дигоксин).

Обучение пациентов I группы во время пребывания в стационаре включало структурированные занятия по следующим темам:

1. Общая информация о ХСН.

2. Симптомы ХСН и принципы самоконтроля.

3. Диета при ХСН.

4. Медикаментозная терапия ХСН.

Перед выпиской из стационара каждый пациент группы вмешательства получал письменные рекомендации, которые содержали перечень медикаментозных препаратов с указанием доз и кратности приема, а так же указание на необходимость ограничение потребления соли и ежедневного контроля массы тела. Кроме того, в письменных рекомендациях содержались номера телефонов клиники, по которым пациент мог связаться с врачом для консультации. После выписки из стационара больные группы вмешательства регулярно связывались по телефону с врачом для контроля состояния и обсуждения возникших проблем в отношении здоровья, и при необходимости приглашались на дополнительный визит. В течение первых 6 мес. больные I группы 1 раз в месяц посещали клинику для объективной оценки состояния. Больные контрольной группы перед выпиской из стационара получали от врачей обычные рекомендации, после чего велись в условиях обычного амбулаторного наблюдения семейным врачом или кардиологом.

С целью изучения исходного уровня знаний и их изменений в процессе обучения в обеих группах больных проводилось анкетирование. Для оценки уровня знаний пациентам была предложена специальная анкета, в которой они отмечали главные и характерные с их точки зрения клинические симптомы, свидетельствующие о том, что у больного имеется ХСН. Знания больных об основных элементах самопомощи и самоконтроля при ХСН были изучены вопросником, в котором пациент должен был указать истинным или ложным является каждое из 8 предлагаемых утверждений [12]. Анализ ответов проводился по количеству правильных ответов на каждый вопрос.

В зависимости от количества правильных ответов уровень знаний оценивался по следующим категориям: больше 71% - хороший, от 51% до 70% - удовлетворительный и менее 50% - неудовлетворительный. Анкетирование больных осуществлялось при включении их в исследование и через 12 мес.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью методов вариационной статистики с применением стандартных статистических программ EXCEL 5.0, STATISTICA 6,0. При изучении связей между отдельными признаками явлений использовался линейный корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции и определением его достоверности. Для долей процентов применялся критерий Стьюдента. Результаты и обсуждение.

Уровень знаний пациентов о своем заболевании является одним из ключевых факторов определяющих

комплаентность к лечению.

Согласно сообщениям пациентов 47 (26,1%) человек были обеспечены образовательным материалом (памятки, брошюры) по сердечной недостаточности, 117 (65,0%) -получили устные рекомендации от врачей о самопомощи. Но на вопрос о том, как много они знают о ХСН, 108 (60%) человек ответили «кое-что», 57 (31,6%) - «ничего» и лишь 15 (8,3%) - дали ответ «достаточно много» (Рисунок 1).

Рисунок 2 - Исходный

Исходно больные имели довольно низкий уровень знаний о симптомах ХСН. Как следует из данных, представленных в табл. 1, у половины больных (102 чел. - 56,6%) знания были признаны неудовлетворительными. Большинство опрашиваемых не имели четкого представления о симптомах своего заболевания, а каждый четвертый (49чел. - 27,2%) не смог назвать ни одного признака ХСН. По

уровень знаний о ХСН

мнению пациентов, основными признаками ХСН, были (в порядке убывания значимости): одышка, усталость после физической нагрузки, отеки и сердцебиение. После курса обучения и одногодичного динамического наблюдения в I группе достоверно увеличился процент больных показавших «хороший» уровень знаний ^<0,01), Таблица 1.

Таблица 1 - Уровень информированности больных о симптомах ХСН

Уровень знаний Группы больных

I группа (п=89) II группа (п=91)

Исходно, п (%) Через 12 мес., п (%) Исходно, п (%) Через 12 мес., п (%)

Хороший 28 (31,5%) 62 (69,7%)** 25 (27,5%) 24 (26,4%)

Удовлетворительный 12 (13,4) 14 (15,7%)* 13 (14,3%) 15 (16,5%)

Неудовлетворительный 49 (55,1%) 13 (14,6%)* 53 (58,2%) 52 (57,1%)

Примечание: *p <0,05, ** p <0,01 достоверные различия с исходными данными

Обученные пациенты четко ориентировались в симптомах ХСН и признаках декомпенсации, что не наблюдалось у

пациентов II группы, где знания оставались на том же уровне и отмечалась тенденция к их ухудшению (Рисунок 2).

Исходно

Через 12 мес.

Одышка

Усталость

Отеки

Сердцебиение

к

27,5 26,4

18,7 20,9

69,2 68,1

50 100

-I I группа

50 100 II группа

*р<0,05 - достоверные различия по сравнению с исходными данными

Рисунок 2 - Основные симптомы ХСН (по данным опроса больных)

Анализ ответов, полученных на вопросы, отражающие знания больных об основных элементах самопомощи и самоконтроля при первичном анкетировании показал, что в

обеих группах хороший и удовлетворительный уровни знаний имели 43,2% и 38,8% больных соответственно, и 17,7% пациентов - знания которых были недостаточными

0

0

для практической реализации самопомощи и самоконтроля

(Таблица 2).

Уровень знаний Группы больных

I группа (п=89) II группа (п=91)

Исходно, п (%) Через 12 мес., п (%) Исходно, п (%) Через 12 мес., п (%)

Хороший 38 (42,7%) 63 (70,8%)** 40 (43,9%) 42 (46,2%)

Удовлетворительный 34 (38,2%) 16 (18,0%)* 36 (39,5%) 32 (35,1%)

Неудовлетворительный 17 (19,1%) 10 (11,2%)* 15 (16,4%) 17 (18,7%)

Примечание: *p <0,05, ** p <0,01 достоверные различия с исх

При анализе влияния образовательной программы на уровень знаний о мерах самопомощи и самоконтроля через 12 мес. наблюдения в группе обучавшихся доля правильных ответов на большинство вопросов возросла с 42,7% до 70,8% и уменьшилось число пациентов, показавшие удовлетворительные и неудовлетворительные знания, тогда как в контрольной группе существенного изменения уровня знаний пациентов не произошло (табл. 2). Согласно опросу пациентов, необходимость ежедневного взвешивания признавали 49,9% больных, важность ограничения потребления соли и жидкости для контроля их функционального статуса - 66,6% и 80,5% больных соответственно, 17,8% обследованных не осознавали риск

данными

приема алкоголя, 44,9% имели ложное представление о возможности ведения половой жизни при ХСН и 52,8% больных не видели опасности быстрого увеличения массы тела.

К концу исследования в группе больных прошедших обучение и находящихся на амбулаторном наблюдении в течение 12 мес. достоверно увеличился процент пациентов, давших правильные ответы, на вопросы отражающие ограничение употребление в пищи поваренной соли, жидкости, необходимости ежедневного взвешивания и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью. В контрольной группе процент правильных ответов остался на прежнем уровне (Таблица 3).

Таблица 3 - Оценка уровня знаний больных ХСН об основных элементах самопомощи и самоконтроля (доля правильных ответов'

№ Вопросы I группа (п=89) II группа (п=91)

исходно, п (%) через 12 мес., п (%) исходно, п (%) через 12 мес., п (%)

1 Важно ли ежедневное взвешивание для больного с сердечной недостаточностью? 44 (49,4%) 83*4 (93,2%) 46 (50,5%) 45 (49,4%)

2 Вы должны взвешиваться перед отходом ко сну? 66 (74,2%) 75П (84,3%) 70 (76,9%) 68 (74,7%)

3 Необходимо ли обращаться за медицинской помощью при увеличении массы тела на 1,5-2,5 кг за 2 или более дней? 42 (47,2%) 67П (75,2%) 43 (47,2%) 46 (50,5%)

4 Должны ли Вы держать солонку на обеденном столе? 64 (71,9%) 78П (87,6%) 61 (67,0%) 63 (69,2%)

5 Должны ли Вы ограничить употребление поваренной соли менее 2 чайных ложек в день? 61 (68,5%) 80^ (89,9%) 59 (64,8%) 60 (65,9%)

6 Алкоголь вредит Вашему сердцу? 73 (82,0%) 75 (84,3%) 75 (82,4%) 74 (81,3%)

7 Вы должны прекратить половую жизнь из-за развития сердечной недостаточности? 50 (56,2%) 51 (57,3%) 51 (56,0%) 53 (58,2%)

8 Вы должны выпивать большое количество воды? 71 (79,8%) 84*4 (94,4%) 74 (81,3%) 77 (84,6%)

Примечание: *р <0,05 - достоверные различия по сравнению с исходными данными, tр <0,05 сравнению с контрольной группой

достоверные различия по

При проведении мультифакторного линейного регрессионного анализа было получено, что уровень знаний больных об основных элементах самопомощи и самоконтроля достоверно коррелировал га степенью тяжести ХСН (г=0,17, p<0,05) и получением от врачей двойной информации (устной и письменной) о сердечной недостаточности, навыках самопомощи и самоконтроля (г=0,25, p<0,01), что возможно связано с частым стационарным лечением тяжелых больных, во время которого больные чаще взаимодействуют с врачами и медицинскими сестрами. Опыт этих госпитализаций приводит к повышению мотивации в получении информации о сердечной недостаточности. Простое распространение устной информации о ХСН, не подкрепленное устными разъяснениями врачей, не может

быть достаточно эффективным, чтобы помочь пациентам понять их болезнь.

Мы не обнаружили никакого различия в среднем уровне знаний между пациентами, которые утверждали что знают «много» о ХСН и теми, кто говорит, что знают «кое-что» или «ничего». Пациенты, у которых продолжительность ХСН была больше, не имели тенденции иметь лучшие знания. Выводы.

1. У пациентов отмечается очень низкий уровень знаний об основных симптомах, методах самоконтроля и самопомощи при хронической сердечной недостаточности.

2. Участие больных с хронической сердечной недостаточностью в образовательной программе способствует лучшему усвоению, стойкому закреплению полученных знаний в распознавании симптомов

заболевания, признаках его прогрессирования, оценки их значимости и повышению знаний об основных элементах самоконтроля и самопомощи.

3. Хороший уровень знаний больных ассоциирован со степенью тяжести ХСН и получением от врачей двойной информации (устной и письменной) о сердечной недостаточности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. / / European Heart Journal. - 2012. - №33. -Р. 17871847.

2 Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure // Heart. - 2007. - V. 93. - P. 1137-1146.

3 Levy D, Kenchaiah S, Larson M.G, Benjamin E.J. et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure // Engl J Med.-2002. - V. 347.-P.1397-1402.

4 Mendez G.F., Cowie M.R. The epidemlological features of heart failurein developing countries: a review of the literature // Int J Cardiol. - 2001.-V. 80. - P. 213-219.

5 MERIT Investigators. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (Merit-HF) // Lancet. - 1998. - V. 353. - P. 201-207.

6 Rich M.W. Heart failure in the elderly: strategies to optimize outpatient

control and reduce hospitalization // Am J Geriatr Cardiol. - 2003. - V. 12. - P.19-23.

7 Malek M. Health economics of heart failure // Heart. - 1999. - V.82 (Suppl. IV). - P. IV11-IV13.

8 Ryden-Bergsten T., Andersson F. The health care costs of heart failure in Sweden / / J Intern Med. - 1999. - V. 246:3. - P. 275-284.

9 Stewart S. Financial aspects of heart failure programs of care // Eur J Heart Fail. - 2005. - V. 7. - P. 423-428.

10 Stewart S., Jenkins A., Buchan S. et al. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK // Eur J Heart Fail. - 2002. - V. 4. - P. 361-371.

11 Chin M.H., Goldman L. Correlates of early hospital readmission or death in patients with congestive heart failure / / Am J Cardiol. -1997. - 15;79 (12). - P. 1640-4.

12 Ni H., Nauman D., Burgess D., Wise K., Crispell K., Hershberger R.E. Factors influencing knowledge of and adherence to self-care among patients with heart failure // Arch Intern Med. - 1999. - Jul. 26;159 (14). - P. 1613-9.

13 Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность в России - опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Сердечная недостаточность. - 2003. - №17. - c. 9-11.

14 Stromberg A. The crucial role of patient education in heart failure // Eur. J Heart Fail. - 2005. - V. 7. - P. 363-369.

15 Evangelista L.S., Dracup K.A. Closer look at compliance research in heart failure patients in the last decade // Prog Cardiovasc Nurs. -2000. - V.15. - P. 97-103.

16 Van der Wal M.H., Jaarsma T., van Veldhuisen D.J. Non-compliance in patients with heart failure; how can we manage it? // Eur J Heart Fail. - 2005. - V.7. - P. 5-17.

17 Corotto PS, McCarey MM, Adams S, Khazanie P, Whellan DJ. Heart failure patient adherence: epidemiology, cause, and treatment // Heart Fail Clin. - 2013. - Jan;9 (1). - P. 49-58.

Ю.Н. НЕКЛЮДОВА, Т.М. МУРАТАЛИЕВ, В.К. ЗВЕНЦОВА, А.А. ОКУНОВА, С.Ю. МУХТАРЕНКО

К,ыргыз Республикасы, Б1шкек, академик М.Миррахимов атындагы улттыц кардиология жэне терапия орталыгы

СОЗЫЛМАЛЫ ЖУРЕК ЖЕТ1МС1ЗД1П БАР АУРУЛАРДЬЩ Б1Л1М ДЕЦГЕЙ1Н АРТТЫРУ ФАКТОРЫ РЕТ1НДЕ ОКЫТУ

tywh: СЖЖ II-IV ФК (NYHA) ас;ынган ЖИА ауыратын 180 аурудыц бтм децгетне курылымдандырылган терапиялы; о;ыту мен амбулаториялы; ба;ылаудыц эсерi зерттелдъ Аурулардыц взiне-взi квмек корсету мен взiн-взi ба;ылаудыц непзп элементтерi туралы бШм децгейлерi СЖЖ (г=0,17, р<0,05) ас;ынушылык; дэрежеймен жэне СЖЖ (г=0,25, р<0,01) туралы дэр^ерден ею TYрлi (ауызша жэне жазбаша) а;парат алумен айтарлы;тай TYзелдi. О;ыту курсы жэне бiр жылды; динамикалы; ба;ылаудан кешн I топта (араласу) «жа;сы» бШм децгешн корсеткен аурулардыц пайызы айтарлык;тай артты (р<0,01), жэне II топта (ба;ылау) аурулардыц бкшм децгейлершщ айтарлы;тай озгерга болган жо;. tywh4í свздер: ЖYрек же^мйздМ, о;ыту, бШм децгей

EDUCATION AS THE FACTOR OF INCREASE OF KNOWLEDGE LEVEL AT PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE

Resume: The influence of structured therapeutic education and out-patient supervision on level of knowledge at 189 patients, suffering from coronary heart disease, complicated with chronic heart failure FC II-IV (NYHA) was studied. Patients' level of knowledge about basic elements of self-care and self-monitoring authentically correlated with severity of chronic heart failure (r=0,17, p <0,05) and receiving double information (oral and written) about chronic heart failure from doctors (r=0,25, p <0,01). After a course of education and under one-year of dynamic supervision I group (intervention) the percentage of patients with "good" level of knowledge on disease has authentically increased (p <0,01), whereas the essential change in patients level of knowledge did not occur in control group. Keywords: chronic heart failure, education, level of knowledge

J.N. NEKLYUDOVA, T.M. MURATALIEV, V.K. ZVENTSOVA, A.A. OKUNOVA, S.Y. MUHTARENKO

National Center of Cardiology and Therapy named after academician Mirsaid Mirrakhimov, Bishkek, Kyrgyzstan