Обширные резекции в лечении злокачественных новообразований печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ

миишшиишиишиишиишиишиишиишиишиишииш

танная методом Каплана-Майера в различных группах представлена в таблице 11. При оценке полу-

Использование известных прогностических факторов при селекции пациентов на оперативное лечение ^адавЫта I, 2004) сокращает число больных, которым возможно выполнение оперативного лечения, однако внедрение новых технологий в хирургическую гепатологию позволяют достичь сходных результатов выживаемости при казалось бы неблагоприятных исходных данных.

Метод двухэтапных операций требует значительного опыта в хирургической технике, анестезиологическом и реанимационном сопровождении. Двухэтапные операции - достаточно новый метод и накопление подобного опыта благоприятно скажется на результатах лечения больных с МКРР в печень. Управляемое воздействие на селективную компенсаторную гипертрофию печеночной паренхи-

ОБШИРНЫЕ РЕЗЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Котив Б.Н., Дзидзава ИИ, Алентьев СА, Кашкин ДЛ, Слободяник А.В.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,

Санкт-Петербург, Россия

Резекция в пределах здоровых тканей является единственным радикальным методом лечения злокачественных новообразований печени. Остаются актуальными вопросы резектабельности опухоли, в частности возможность и целесообразность больших и обширных резекций печени. Дискутабельны также критерии допустимости оперативных вмешательств на фоне существующего хронического диффузного заболевания печени, вследствие высокого риска развития послеоперационной печеночной недостаточности.

В клиниках общей и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им С.М. Кирова за 2000-2010 гг. выполнены 53 обширные резекции печени (правосторонняя гемигепатэктомия - 24, рас-

ченных данных необходимо учитывать небольшие сроки наблюдения за основной массой больных.

мы позволяют также создать условия для выполнения резекции по принципу R-0 даже при обширном билатеральном поражении.

Таким образом, билатеральное поражение печени при колоректальных метастазах не может служить противопоказанием для хирургического лечения.

Заключение.

1. Протокол использования этапных операций у больных с МКРР позволяет выполнить резекцию печени у 45% пациентов.

2. Среди оперированных больных с МКРР билатеральное поражение печени выявлено у 44% пациентов.

3. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с моно- и билобарным поражением печени схожи.

ширенная правосторонняя гемигепатэктомия - 6, левосторонняя гемигепатэктомия - 1 5, расширенная левосторонняя гемигепатэктомия - 3, полисег-ментарная атипичная резекция - 5). Средний возраст больных составил 52,1±7,4 года. Мужчин было 29 (54,7%), женщин 24 (45,3%). Из них больных гепа-тоцеллюлярным раком было 14, холангиоцеллюляр-ным раком - 5, метастазами колоректального рака - 34. Сывороточные маркеры гепатита выявлены у 24 (45,3%) пациентов. У больных данной группы хронический вирусный гепатит различной степени активности был верифицирован гистологически в 16 (66,7%) случаях, а цирроз печени в 8 (33,3%) наблюдениях. Оценку функции печени проводили на основании комплекса биохимических параметров. При наличии сопутствующего хронического диффузного поражения печени для оценки степени гепатоцел-люлярной дисфункции применяли шкалу СИМ-РидИ, прямую оценку резервов печени методом клиренс-теста с индоциановым зеленым (ИЦЗ). При помощи КТ-волюметрии печени всем пациентам определяли отношение объема планируемой остаточной (постре-зекционной) паренхимы к ее исходному объему.

Таб. 11. Выживаемость больных, рассчитанная методом Каплана-Майера в группах больных с моно- и билобарным поражением, а также общей выборки больных

Группа больных 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес 30 мес 36 мес

Монолобарное поражение 80% 67,8% 54,3% 42,38% 36,8% 23,6%

Билобарное поражение 80,5% 72,8% 61,9% 38,46% 33,3% 20,5%

Общая группа 81,25% 70,5% 54,34% 41,66% 32,25% 24,13%

34 СТМ / 2010 — 1 (2) Материалы III Международной научно-практической конференции "Высокие технологии в медицине"

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГЕПАТОЛОГИЯ

...........................

При нормальных биохимических показателях и скорости плазменной элиминации (СПЭ) ИЦЗ > 15%/мин считали возможным выполнение резекции печени в объёме до 75-80% паренхимы. При классах А и В по ШИ-РидИ и СПЭ ИЦЗ 10-15%/мин полагали возможным удалить до 60-65 % паренхимы. Сочетание СПЭ менее 10%/мин и объёма остаточной паренхимы < 30% служило критерием нерезек-табельности опухоли печени. Таким пациентам для компенсаторной гипертрофии непораженной части печени и уменьшения объёма опухолевого поражения выполняли химиоэмболизацию ветвей воротной вены (п=8) и артериальную химиоэмболизацию опухоли (п=22). Эффективность оценивали через 1,5-3 месяца.

Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 760±356 мл. Осложненный послеоперационный период имел место у 45,3% пациентов. Осложнения чаще развивались у больных с сопутствующим хроническим гепатитом или циррозом (п=15, 62,5%). В ряде наблюдений у одного пациента имелись два и более осложнений. В большинстве

случаев встречались послеоперационная печеночная недостаточность, реактивные плевриты, жел-чеистечение с резекционной поверхности печени с формированием желчных свищей. У больных с хроническим вирусным заболеванием печени гораздо чаще в послеоперационном периоде наблюдалось прогрессирование гепатоцеллюлярной недостаточности. Послеоперационная летальность составила 16,9%. В отдаленном периоде наблюдения всем пациентам проводилась адьювантная регионарная полихимиотерапия. У 12 пациентов диагностирован рецидив опухоли в оставшейся части печени. Медиана выживаемости больных первичным раком печени при комбинированном лечении составила 40,2 мес., а метастатическом поражении 39,3 мес.

Таким образом, выполнение обширных резекций печени с учетом индивидуальных параметров гепа-тоцеллюлярной дисфункции и остаточного объема паренхимы при комбинированном лечении позволяет достичь удовлетворительных показателей выживаемости.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Котив БН, Дзидзава И.И., Кашкин ДЛ, Смородский А.В.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова,

Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования - оценить результаты лечения и профилактики кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода у больных циррозом печени.

В исследование включено 217 больных с синдромом портальной гипертензии обусловленной циррозом печени, которые находились на обследовании и лечении в клиниках Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с 1998-го по 2010 год. Из них мужчин было 129 (59,4%), женщин - 88 (40,6%). Средний возраст пациентов составил 46,8±11,7 лет. Цирроз печени был обусловлен хроническим вирусным гепатитом В у 66 (30,4%) пациентов, у 82 (37,8%) выявлены антитела к вирусу гепатита С, а у 49 (22,6%) определялись маркеры гепатитов В и С. По шкале Ш^-РидИ пациенты распределились следующим образом: класс А составил 57 (26,3%), класс В - 98 (45,2%), класс С - 62 (28,6%) больных. С продолжающимся кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода поступило 47 (21,7%) больных. Пищеводно-желудочные кровотечения в анамнезе перенесли 124 (57,1%) пациента. Из них

почти каждый второй (41,5%) перенес два и более эпизодов геморрагий. Остальные госпитализированы для профилактической коррекции портальной гипертензии. Дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) выполнен у 56 больных, гастрока-вальный шунт - 1, различные виды парциального шунтирования у 62 пациентов. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода выполнено 98 пациентам.

Эффективность эндоскопического лигирования в остановке острого пищеводного кровотечения составила 92,9%. Рецидив геморрагии в ближайшем послеоперационном периоде имел место у 12,2% больных, в отдаленном - 20,4%. Госпитальная летальность составила 5,1%. В отдаленном периоде после эндоскопической эрадикации рецидив варикозного расширения вен пищевода диагностирован у 65,7% больных. Выживаемость пациентов после эндоскопического лигирования вен пищевода в период наблюдения до 1 года составила 54,5±5,3%, трех- и пятилетняя - 34,9±5,7% и 21,5%±9,6%, соответственно.

Портокавальное шунтирование приводило к значимому снижению портального давления с 40,0±7,5 до 26,3±6,1 см водн. ст. (р<0,001). Клинические признаки портосистемной энцефалопатии развились в 18,2% случаев после парциального шунтирования, в 15,1% после дистального спленоренального шунта. Тромбоз ДСРА в послеоперационном периоде диагностирован в 1 (1,8%) случае, портокавальных анастомозов малого диаметра в 5 (8,1%) наблюде-

Материалы III Международной научно-практической конференции "Высокие технологии в медицине" СТМ / 2010 — 1 (2) 35