CC BY
231
т
Общие особенности синдрома алкогольной абстиненции
Н.В. Стуров, Т.В. Варнакова РУДН, Москва
Введение
Злоупотребление алкоголем является одной из ключевых социальных и медицинских проблем для нашей страны. Согласно официальным данным, в 2007 году специализированными учреждениями Минздравсоцразвития России было зарегистрировано более 3 млн. больных с наркологическими расстройствами, из них 1,3 % пришлось на больных токсикоманией, 16 % - на лиц, употребляющих наркотики, а подавляющее большинство -82,7 % - на больных с алкогольной зависимостью. По последнему показателю Россия лидирует в мире и в объёме потребления - 18 литров на человека в год [1]. Злоупотребление алкоголем осложняется целым рядом патологических состояний, в том числе острых, требующих неотложной помощи. Среди них следует выделить синдром алкогольной абстиненции - симптомокомплекс соматических, неврологических и психопатологических расстройств у больных алкоголизмом, возникающих в результате внезапного прекращения запоя или снижения доз алкоголя [2, 3].
Патогенез и симптоматика
В основе синдрома алкогольной абстиненции лежат несколько патофизиологических механизмов. Считается, что этанол усиливает тормозный эффект гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и приводит к снижению возбудимости всего мозга. В результате резкого прекращения приёма алкоголя его тормозное воздействие на центральную нервную систему прекращается. Параллельно, алкоголь ослабляет глутаматергическую передачу через №метил^-аспартат-рецепторы (NMDA-рецепто-ры). Внезапное прекращение приёма алкоголя ведёт к усилению возбуждающего влияния глутама-та [4]. Приём алкоголя ведёт к другим характерным изменениям в медиаторных системах (табл. 1). Резкая отмена спиртных напитков провоцирует возбуждение и далее перевозбуждение головного мозга, и появление специфической симптоматики синдрома алкогольной абстиненции, характеризующегося определённой этапностью развития (табл. 2).
Таблица 1. Влияние алкоголя на активность нейротрансмиттеров [5]
Нейротрансмиттер Изменения под влиянием алкоголя
Дофамин Повышение концентрации дофамина в прилежащем ядре (nucleus accumbens), усиление ощущения удовольствия
Норадреналин Облегчение высвобождения норадреналина, участие в активирующем, «ободряющем» действии алкоголя
Эндогенные опиоиды Усиление чувства удовольствия, аналгезия, снижение уровня стресса
ГАМК Усиление тормозного влияния ГАМК
Глутамат Ослабление возбуждающего действия глутамата
Серотонин Стимулирование серотониновых рецепторов, тошнота, беспокойство, агрессивность
В клинической картине синдрома алкогольной абстиненции выделяют астенические и аффективные нарушения:
• астенические нарушения: раздражительность, слабость, истощаемость, неспособность концентрировать внимание, понижение работоспособности, обильные вегетативные симптомы (сердцебиение, повышение артериального давления, потливость, гипертермия и др.), тремор языка, пальцев рук;
• аффективные нарушения: тревожность, неопределённые страхи, нестойкие идеи отношения и обвинения, пониженное настроение, вспышки раздражения, настроение с оттенком злобы и недовольства, истерические формы поведения.
Малые симптомы абстиненции начинают появляться ещё до исчезновения алкоголя из плазмы крови [6]. Судороги чаще наблюдаются у лиц, которые имеют в анамнезе несколько эпизодов запойного пьянства и несколько раз испытывали синдром отмены. Абстинентный синдром может сразу начаться с судорожного синдрома. Если судороги фокальные или развились спустя 48 часов от последнего приёма алкоголя, а также если факт приёма алкоголя не подтверждён, то следует исключить другие причины развития судорожного синдрома, в первую очередь черепно-мозговую травму, а при наличии лихорадки установить её причину [4].
Во время абстинентного синдрома нарушается ночной сон, укорачивается его длительность, может возникнуть абсолютная бессонница. Часто появляются кошмарные сновидения с ощущением проваливания, преследования, нападения. В тяжёлых случаях наблюдаются слуховые и зрительные галлюцинации, возникающие при засыпании или пробуждении, а также слуховые обманы восприятия, которые проявляются в виде голосов, окликов по имени.
Иногда продромальные симптомы могут быть едва заметны (лёгкая раздражительность и негативизм). У больных наблюдаются тремор, слуховые галлюцинации, при этом развития развёрнутого алкогольного делирия не происходит.
Наиболее тяжёлые формы алкогольного абстинентного синдрома сопровождаются развитием судорог (по типу эпилептических), обострениями сопутствующих алкоголизму заболеваний и алкогольным делирием («белая горячка»). Приступы белой горячки развиваются после продолжительных запоев, однако, постепенно её провоцируют всё менее продолжительные периоды пьянства. Как правило, симптомы белой горячки появляются в течение первых трёх суток после прекраще-
Таблица 2. Время развития основных симптомов при синдроме алкогольной абстиненции [4]
Симптомы Среднее время появления после отмены алкоголя
Малые симптомы отмены (бессонница, тревога, желудочно-кишечные расстройства, головная боль, потливость, сердцебиение, отсутствие аппетита) 6-12 ч
Алкогольный галлюциноз: яркие и стойкие зрительные, слуховые, тактильные галлюцинации 12-24 ч
Генерализованные тонико-клонические судороги 24-48 ч
Белая горячка (delirium tremens): галлюцинации (преимущественно зрительные), дезориентация, беспокойство, тахикардия, артериальная гипертензия, невыраженная лихорадка, избыточная потливость 48-72 ч
оо о о
OJ
ю О
J
го
.сх
т
РЫУА
неврология•психиатрия
Полноценная жизнь
© Топсавер
© Финлепсин® 200
© Финлепсин® ретард 200, 400
© Конвульсофин®
Ж) РНУА http://www.pliva.ru
Компания в составе Барр Груп
Y
ния приема алкоголя, реже время их развития удлиняется до 4-6 дней.
Первыми признаками белой горячки являются ухудшение и тревожность ночного сна, частые пробуждения. Больной становится оживленным, гиперактивным, настроение быстро меняется. Смены настроения и оживленность усиливаются вечером и ночью, при этом днем эти симптомы могут полностью отсутствовать.
Клиническая картина развившейся белой горячки определяется делириозным синдромом, протекающим с аффектом растерянности, страха и выраженными соматовегетативными нарушениями (крупноразмашистым тремором, потливостью, шаткостью походки, тахикардией, нестабильностью артериального давления, субфебрильной температурой, мышечной слабостью). Наплыв галлюцинаций наблюдается в вечернее и ночное время, особенно в неосвещенном помещении. К утру обычно симптоматика идет на убыль (так называемые «светлые окна»), однако к вечеру при отсутствии лечения она возобновляется. Галлюцинации носят обычно угрожающий характер. При слуховых галлюцинациях больные могут разговаривать с «голосами», удивляясь тому, что остальные их не слышат. Тактильные галлюцинации часто проявляются в виде неприятных ощущений в полости рта из-за мнимых волос,
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Противоэпилептический препарат. Полагают, что действие препарата связано с понижением способности нейронов поддерживать высокую частоту развития повторных потенциалов действия посредством инактивации натриевых каналов. Кроме того, по-видимому, имеет значение торможение высвобождения нейромедиаторов путём блокирования пресинаптических натриевых каналов и развития потенциалов действия, что в свою очередь снижает синаптическую передачу. Оказывает умеренное антиманиакальное, антипсихотическое и нормотимическое действие, а также анальгезирующее действие при нейрогенных болях.
ПОКАЗАНИЯ
Эпилепсия: парциальные припадки со сложной симптоматикой (психомоторные припадки, парциальные припадки с элементарной симптоматикой (фокальные припадки); большие припадки, в основном фокального генеза (большие припадки во время сна, диффузные большие припадки); смешанные формы эпилепсии; предупреждение развития судорожных припадков при синдроме алкогольной абстиненции (применяют в условиях стационара); невралгия тройничного нерва; глоссо-фарингеальная невралгия; болевой синдром при диабетической невропатии; эпилептиформные судороги при рассеянном склерозе, спазмы мышц лица при невралгии тройничного нерва, тонические судороги, па-роксизмальная дизартрия и атаксия, пароксизмальные парестезии и приступы боли; психозы (в основном при маниакально-депрессивных состояниях, ипохондрических депрессиях); вторичная профилактика аффективных и шизоаффективных психозов.
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Устанавливают индивидуально с учётом показаний и состояния пациента. При эпилепсии взрослым назначают в начальной суточной дозе 200-400 мг; затем дозу постепенно повышают до поддерживающей дозы, равной 0,8-1,2 г/сут. Детям препарат назначают в дозе 10-20 мг/кг/сут. Рекомендуется следующая схема дозирования (см. таблицу). Лечение эпилепсии проводится годами. Снизить дозу препарата или отменить его можно только после двух-трёхлетнего отсутствия припадков. Лечение прекращают постепенным понижением дозы препарата в течение одного-двух лет.
Для предупреждения развития судорожных припадков при синдроме алкогольной абстиненции в условиях стационара препарат назначают в средней суточной дозе 200 мг утром и 400 мг вечером. В тяжёлых случаях в первые дни лечения суточную дозу можно повысить до 1,2 г. Лечение прекращают постепенным снижением дозы в течение
червей и пр., от которых больной пытается избавиться. Зрительные галлюцинации обычно зоологические (крысы, насекомые, змеи), нередко в роли видимых образов выступают черти, чудовища и умершие родственники. Устрашающие галлюцинации заставляют больного совершать опасные для себя и окружающих поступки (нападать и наносить травмы, убегать, прыгать в окно и пр.). Часты бредовые переживания (идеи преследования, физического уничтожения). Смертность при белой горячке составляет 1-5 % [7].
При возникновении повторных абстинентных состояний прогноз больных прогредиентно ухудшается, что объясняется постепенным изменением работы лимбических структур [8]. С каждым разом утяжеляется и усложняется симптоматика абстинентного синдрома, возникают и постепенно стабилизируются эпилептиформные очаги с фокусом в гиппокампе, миндалинах и других отделах головного мозга.
Диагностика синдрома алкогольной абстиненции обычно не вызывает затруднений, однако в редких случаях требуется проведение дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями и состояниями [4]:
• тиреотоксикоз;
• изменения психического статуса и судороги на
ФИНЛЕПСИН (ПЛИВА Хрватска д.о.о.)
Карбамазепин
Таблетки пролонг. 200 мг; таблетки пролонг. 400 мг
7-10 дней. В ходе лечения необходимо регулярно контролировать уровень карбамазепина в плазме крови.
Возраст Начальная доза Поддерживающая доза
Взрослые по 200-300 мг вечером по 200-600 мгутром и по 400-600 мг вечером
Дети от 6 до 10 лет по 200 мг вечером по 200 мг утром и по 200-400 мг вечером
Дети от 11 до 15 лет по 150-200 мг вечером по 200-400 мг утром и по 400-600 мг вечером
При невралгии тройничного нерва и глоссофарингеальной невралгии препарат назначают в начальной дозе 200-400 мг/сут. Эту дозу повышают вплоть до полного исчезновения болей до 400-800 мг/сут, которые распределяют на один-два приёма. После этого лечение можно продолжать поддерживающей дозой, составляющей 400 мг/сут и распределённой на два приёма.
При болевом синдроме при диабетической невропатии средняя суточная доза составляет 200 мг утром и 400 мг вечером. В исключительных случаях можно назначать до 1,2 г/сут. При эпилептиформных судорогах при рассеянном склерозе средняя суточная доза составляет 400-800 мг, распределённая на два приёма. Для лечения и профилактики психозов препарат назначают в дозе 200-400 мг/сут. При необходимости эту дозу можно повышать до 800 мг/сут.
Пациентам с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек, а также пациентам пожилого возраста препарат назначают в более низких дозах.
Таблетки ретард следует принимать во время или после еды, запивая достаточным количеством жидкости. Таблетки ретард можно принимать после предварительного растворения их в воде (в виде суспензии).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Поражение костного мозга; AV-блокада; острая перемежающаяся порфирия; одновременный приём ингибиторов МАО; одновременный приём препаратов лития; повышенная чувствительность к трицикли-ческим антидепрессантам; абсансы; повышенная чувствительность к карбамазепину и другим компонентам препарата.
Разделы: Побочное действие, Передозировка, Применение во время беременности и лактации, Лекарственное взаимодействие, Особые указания - см. в инструкции по применению препарата.
оо о о
OJ
ю
S О
J
го
S
.сх
Y
го
.ex
фоне инфекционного поражения ЦНС, геморрагического инсульта;
• передозировка антихолинергическими средствами;
• гиперсимпатикотония при употреблении амфетамина, кокаина;
• синдром отмены снотворных препаратов.
Принципы лечения
Синдром алкогольной абстиненции любой степени тяжести требует обязательного лечения для профилактики тяжёлых осложнений и терапии уже развившихся расстройств. При лёгком и сред-нетяжёлом течении рационально проведение терапии на дому [9, 10]. Госпитализация требуется при тяжёлом течении алкогольной абстиненции, а также при наличии в анамнезе тяжёлых абстинентных состояний, судорог, алкогольного делирия, тяжёлых соматических и психических заболеваний [11]. Для успешного лечения синдрома алкогольной абстиненции необходимо восполнить дефицит жидкости, восстановить нормальный уровень электролитов в плазме крови, обеспечить правильный режим питания. Для лечения используется инфузи-онная, психотропная и витаминотерапия.
Инфузионная терапия проводится под контролем диуреза и назначается с целью детоксика-ции, а также для коррекции водно-электролитных расстройств и нарушений кислотно-основного состояния. Ещё на начальных этапах развития синдрома алкогольной абстиненции необходимо назначение энтеросорбентов, например, активированного угля.
Бензодиазепины эффективны для профилактики и лечения судорог и делирия, возникших в результате отмены алкоголя [12, 13]. Выбор препарата зависит от его фармакокинетических характеристик. Диазепам и хлордиазепоксид являются наиболее эффективными бензодиазепинами при синдроме алкогольной абстиненции, обладают длительным действием и хорошо переносятся. Лоразепаму и ок-сазепаму благодаря их более короткому действию отдают предпочтение при замедлении метаболических процессов, в частности, у пожилых лиц и пациентов с печёночной недостаточностью [4].
При лечении синдрома алкогольной абстиненции мягкой или умеренной степени выраженности также применяется карбамазепин, наиболее известный на территории Российской Федерации под торговым наименованием Финлепсин. При лечении больных используется способность Финлепси-на блокировать натриевые и калиевые каналы, подавлять активность глутаматергической системы, угнетать метаболизм ГАМК, а также модулировать активность серотонинергической и дофаминерги-ческой передачи. Благодаря перечисленным механизмам действия препарат обладает противосудо-рожной активностью и способен уменьшать выраженность вегетативных и психических нарушений [14-16]. При синдроме алкогольной абстиненции Финлепсин назначают в средней суточной дозе 600 мг (200 мг 2-4 раза в сутки в зависимости от тяжести состояния). При необходимости в условиях стационара в первые дни лечения суточная доза может быть повышена до 1200 мг. Отменяют препарат, постепенно снижая дозу до 200 мг (как правило, в течение 7-10 дней).
Финлепсин в дозе 200-300 мг/сут применяют для подавления патологического влечения к алкоголю, при этом приём препарата может быть продолжен после купирования синдрома алкогольной абстиненции. Одной из патофизиологических основ этого состояния считается формирующаяся в лимбической системе эпилептиформная активность, которая нарушает нормальную функцию
лимбической системы, ведёт к изменению настроения и вегетативным нарушениям. Финлепсин, будучи противоэпилептическим средством и стабилизатором настроения, способен корригировать эти изменения [17].
Нейролептики (как правило, галоперидол) можно назначать для купирования возбуждения и галлюцинаций при алкогольном галлюцинозе, однако делают это с осторожностью, поскольку они могут снижать порог судорожной готовности.
Назначение бета-адреноблокаторов, прежде всего, необходимо пациентам со стенокардией напряжения для профилактики приступов. Есть работы, показывающие способность атенолола усиливать эффект оксазепама в плане нормализации витальных функций и снижения тяги к алкоголю [18]. Клонидин улучшает вегетативные симптомы и так же может быть использован в комплексной терапии синдрома алкогольной абстиненции [19].
Для улучшения метаболических процессов и работы нервной системы назначается витаминотерапия. Обычно используются растворы тиамина, пи-ридоксина, никотиновой и аскорбиновой кислот. Тиамин должен быть назначен до введения раствора глюкозы, в противном случае возможно ускорение развития энцефалопатии Вернике [4]
Литература.
1. Материалы Международной конференции «Современные проблемы наркологии». М.: 27-28 октября 2008 г, доступно по ссылке: http://www. minzdravsoc.ru/events/46.
2. Шувалов А.В. Справочник практического врача по психиатрии, наркологии и сексопатологии. М.: Советский спорт, 2001; 432.
3. Справочник: Болезни. Синдромы. Симптомы / В.И. Бородулин. М.: ООО «Издательство «Мир и образование», 2004; 896.
4. Bayard M., McIntyre J., Hill K.R., Woodside J. Jr. Alcohol Withdrawal Syndrome // Am Fam Physician. 2004 Mar; 15: 69: 6: 1443-50.
5. Mcintosh C., Chick J. Alcohol and the nervous system // J Neurol Neuro-surg Psychiatry. 2004; Sep;75: Suppl 3: 16-21.
6. Saitz R. Introduction to alcohol withdrawal // Alcohol Health Res World. 1998;22: 1: 5-12.
7. Kasser C., Geller A., Howel, E., Wartenberg A. Detoxification: Principles and Protocols. National Institute on Drug Abuse. 1997; 16: Number 4: Chapter 1.
8. Альтшулер В.Б. Антиконвульсанты как средство подавления патологического влечения к алкоголю // Доклад на симпозиуме «Нейропсихические препараты». М.: Ноябрь 1994; текст доступен по ссылке: http://medi.ru/doc/146620.htm.
9. Abbott P.J., Quinn D., Knox L. Ambulatory medical detoxification for alcohol // Am J Drug Alcohol Abuse. 1995; 21: 549-63.
10. Stockwell T., BoltL, MilnerI. etal. Home detoxification from alcohol: its safety and efficacy in comparison with inpatient care // Alcohol Alcohol. 1991; 26: 645-50.
11. Myrick H., Anton R.F. Treatment of alcohol withdrawal // Alcohol Health Res World. 1998; 22: 38-43.
12. Mayo-SmithM.F. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal // JAMA. 1997; 278: 144-51.
13. EbellM.H. Benzodiazepines for alcohol withdrawal // Am Fam Physician. 2006 Apr; 1: 73: 7: 1191.
14. Malcolm R., Myrick H., Roberts J. et al. The effects of carbamazepine and lorazepam on single versus multiple previous alcohol withdrawals in an outpatient randomized trial // J Gen Intern Med. 2002; 17: 349-55.
15. Ballanger J.C., Post R.M. Carbamazepine in alcohol withdrawal syndromes and schizophrenic psychoses // Psychopharmacol Bullet. 1984; 20: 572-84.
16. Воронина Т.А. Фармакология современных противосудорожных средств. В кн.: Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. М.: 1994; 253-65.
17. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. Вопросы клиники и терапии. М.: «Имидж». 1994; 216.
18. Horwitz R.I., Gottlieb L.D., Kraus M.L. The efficacy of atenolol in the outpatient management of the alcohol withdrawal syndrome. Results of a randomized clinical trial // Arch Intern Med. 1989; 149: 1089-93.
19. Mayo-Smith M.F. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline. American Society of Addiction Medicine Working Group on Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal // JAMA. 1997; 278: 144-51.
