CC BY
18Продолжение. Таблица 4
№ Территории с отрицательной результативностью миграции - высокие потери в 2008 г. Средне душевые денежные доходы в мес. Средняя месячная заработная плата Общая площадь жилых помещений на 1 жит. Оборот розничный торговли на душу населения
2004 г. 2008 г. 2004 г. 2008 г. 2004 г. 2008 г. 2004 г. 2008 г.
1. Сахалинская область 10 7 9 7 37 38 8 6
2. Республика Дагестан 78 52 88 83 83 80 69 26
3. Республика Северная Осетия - Алания 54 65 86 79 4 7 78 73
4. Республика Саха (Якутия) 9 12 11 10 55 71 7 23
5. Кабардино-Балкарская Республика 81 75 85 81 85 79 71 71
6. Камчатский край 16 10 8 9 36 37 21 34
7. Республика Калмыкия 85 81 83 80 49 48 85 81
8. Мурманская область 15 11 13 11 27 34 9 15
9. Архангельская область 24 20 20 17 15 19 24 30
10. Республика Коми 12 13 15 14 26 29 6 10
11. Магаданская область 11 9 12 8 3 3 23 52
12. Чукотский авт. округ 4 5 4 3 1 1 12 51
Таблица 5
Число территорий миграционных реципиентов по федеральным округам (2004, 2008 гг.)
Федеральные округа РФ Число территорий с притоком мигрантов-реципиенты Общее число территорий в ФО
2004 г. 2008 г.
Центральный ФО 8 17 18
Северо-Западный ФО 7 6 11
Южный ФО 4 6 13
Приволжский ФО 4 7 14
Уральский ФО 2 4 6
Сибирский ФО 4 6 12
Дальневосточный ФО - 2 9
При этом в ЦФО число миграционных реципиентов увеличилось более чем в 2 раза. В результате все территории ЦФО, кроме Костромской области, стали притягательными для мигрантов. Этот федеральный округ не только сохранил свое лидерство среди территорий миграционных реципиентов, но и расширил свое влияние на миграционные связи.
Число миграционных реципиентов увеличилось за рассматриваемый период во всех федеральных округах, кроме Северо-Западного ФО. Хотя и там число реципиентов в 2008г. превысило половину от общего числа его территорий.
В миграционном обмене населением положительным стало то, что к 2008г. в Дальневосточном ФО, который долгое время был только миграционным донором для остальных регионов России, так же появились два миграционных реципиента (Хабаровский край и Еврейская автономная область).
Такая позитивная тенденция в межрайонной миграции населения и его более равномерное размещение в целом по стране обусловлено в значительной мере активным социально-экономическим развитием регионов России.
Дартау Л. А.
к.т.н., в.н.с. Института проблем управления РАН
Алехин А.И.
д.м.н., профессор, зам. главврача ЦКБ РАН
Пищита А.Н.
д.ю.н., д.м.н., профессор Российской медицинской академии последипломного образования
ОБЩЕСТВЕННЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ И ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ
ИНДИВИДУАЛЬНЫМ ЗДОРОВЬЕМ В СТРУКТУРЕ СОВРЕМЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК ОСНОВА ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГОСУДАРСТВА ПО СОХРАНЕНИЮ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА РФ1
Данная публикация является продолжением работы (1), в которой сделана попытка представить в понятийном формате этико-правовой сферы (2), результаты анализа современной ситуации со здоровьем населения развитых стран, рассмотренной с позиций классической теории управления (3). Обоснована необходимость и указаны правовые рамки реализации государственной политики управления здоровьем. В конце статьи приводится пример «Дополни-
1 Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках научно-исследовательского проекта РГНФ «Социальное партнерство как основа сохранения здоровья населения РФ через структуры первичной медицинской помощи», проект № 09-06-00189а.
тельного соглашения к Трудовому договору» между работником и руководством предприятия. Перечислим коротко основные положения указанных работ (1, 2, 3). С самого начала отметим, что категории здоровье и болезнь, а соответственно, и общественные взаимоотношения, возникающие в связи с ними, равно как и профессиональная деятельность и поведение участников в рамках этих взаимоотношений, будут рассматриваться нами по отдельности с акцентом именно на здоровье. Исходя из термодинамических особенностей объектов живой природы, подход с позиций теории управления - сокращенно ТУ-подход, рассматривает здоровье как следствие управления, оно порождено управлением, а точнее феномен здоровья есть результат управления (3). Без управления этот феномен исчезает и не может быть обнаружен, хотя все структуры организма (клетки, ткани и органы) еще могут присутствовать в наличии. Затем исчезают и они. Таким образом, можно констатировать, что индивидуальное здоровье поддерживается (управляется) самим человеком, и без его осознанного к этому факту отношения управление его здоровьем не может быть эффективным. В то же время знания об опасности для здоровья тех или иных факторов (как со стороны внешней среды, так и поведенческого характера) существуют только на уровне общечеловеческих и научных знаний. Отсюда следует важный управленческий вывод: инициатива, направленная на поддержание здоровья и увеличение продолжительности жизни в популяции при одновременном обеспечении ее качества может и должна исходить от общества в целом. С целью подчеркнуть общность процессов управления и передачи информации в человеке и обществе1, в терминологии ТУ-подхода используется словосочетание «большой организм» (БО). В то же время конкретные действия по сохранению индивидуального здоровья придется предпринимать исключительно самим гражданам в формате привычек и навыков повседневной жизни. Однако на этом пути существует препятствие в виде закона о неприкосновенности частной жизни, под который, естественно, подпадает и образ жизни конкретной личности (1). Любое вмешательство в эту сферу воспринимается как ограничение свободы личности и встречает исключительно агрессивный отпор с ее стороны. А поскольку любые рекомендации со стороны врачей относительно предупреждения возникновения так называемых болезней цивилизации (в том числе сердечно-сосудистых и онкологических), а также рекомендации по ограничению тех или иных форм воздействия на собственный организм после вывода пациента из неотложного состояния, с неизбежностью упираются в изменения именно образа жизни, характер взаимоотношений в сфере охраны и поддержания здоровья коренным образом меняется. Эта, столь эмоционально перегруженная сфера человеческих взаимоотношений, требует со стороны БО инновационного шага по созданию соответствующего контура управления с включением в него в качестве одного из субъектов (регулятора) самого гражданина. Что, в свою очередь, потребует юридической формализации деятельности, прав и ответственности всех сторон. От имени БО на местах, в первую очередь, выступают лица, обладающие административным ресурсом там, где люди живут, работают и учатся. Таким образом, если поставлена цель - сохранение и укрепление здоровья индивида и популяции, то ее достижение возможно лишь на системной основе путем создания контура управления, включающего в качестве основных субъектов управления государство и гражданина, действующих в рамках конкретной инфраструктуры здравоохранения, роль которой принципиально отличается от первых двух. Возникающие в связи с этим отношения между людьми служат, в свою очередь, основой для законодательного регулирования и в правовой сфере. Сюда же входит и самостоятельная деятельность граждан по поддержанию (сохранению) и укреплению (развитию) собственного здоровья. И вот в этой, «специфической» во всех отношениях деятельности, касающейся «здоровья здоровых», и заключены на сегодняшний день основные резервы увеличения продолжительности жизни (3). У здорового человека не возникает (и не может возникнуть) объективных поводов в виде ощущений для обращения в поликлинику. Практически отсутствует и рефлексия на тему здоровья, даже если человек осознает ограниченность срока своего пребывания на Земле и проинформирован о пользе профилактики. А самое главное - здоровый человек, прикладывающий усилия для «якобы» сохранения здоровья, никаких видимых признаков этого сохранения или улучшения не отмечает, и не получает никаких доказательств того, что его усилия оправданы.
Согласно одному из постулатов биологии: вид, по определению - бессмертен, в то время как жизнь отдельных представителей вида - конечна. По этой причине, только на уровне кумулятивных знаний современного человечества хорошо известно, как живут люди, какова продолжительность жизни, и от чего люди умирают. Знание попу-ляционных характеристик в определенные моменты времени позволяет судить о тенденциях в обществе и предпринимать попытки для изменения ситуации в лучшую сторону. Рассмотрим в связи с этим, что имеется в наличии и что предлагается в существующей законодательной сфере, что можно было бы использовать при формировании контура управления здоровьем.
Поддержание и укрепление здоровья здорового человека как процесс управления, требующий воздействия на организм, не может осуществляться при отсутствии на это воли у самого человека и требует от него конкретных усилий и определенных затрат2. Как уже упоминалось выше, мотиваций для этого у здорового человека не возникает, а информационному воздействию (убеждениям) он не только не поддается, но зачастую и сопротивляется. В этой связи остается констатировать, что общественные отношения по поводу здоровья «как бы» и не существуют, поскольку поведение человека как субъекта этих отношений никак законодательно не прописано. Дальше слов о том, что граждане обязуются беречь свое здоровье и следить за здоровьем своих близких, этот тезис развития не получает. В терминах ТУ-подхода, это означает следующее. Коль скоро таких отношений нет, то они с неизбежностью возникнут при ин-
1 В соответствии с определением Н. Винера «Кибернетика - наука об общих закономерностях процессов передачи информации и управления в машинах, живых организмах и обществе».
2 Образно выражаясь, «чтобы оставаться здоровым, человек должен есть морковку, приседать и высыпаться». Купить в этой ситуации ничего нельзя и нанять никого невозможно. Современному человеку придется делать это самому, затрачивая на управление самое дорогое - время.
новационном создании в структуре большого организма еще одного контура управления, в который гражданин включен в качестве регулятора. Такая идеология организации охраны здоровья населения позволяет обеспечить оптимальный баланс между внедрением достижений официальной медицины и усилиями самих граждан, основанными на информированности, с одной стороны, об ограниченных возможностях высоко технологичного лечения, а с другой стороны, о наличии в каждом организме значительных резервов для реализации индивидуального потенциала долголетия в полном объеме.
В настоящее время (согласно Документам ООН и Всемирной Организации Здравоохранения) здоровье населения отождествляется с качеством жизни и рассматривается как мера социально-культурного развития общества. Современная концепция ВОЗ развития национальных систем здравоохранения предлагает странам-членам повсеместный переход от медицинской модели, ориентированной на лечение болезней, к социальной модели, в основе которой, наравне с лечением, лежит деятельность по профилактике болезней и восстановительная медицина. И если медицинская модель явилась результатом многовекового развития и совершенствования не только чисто научных подходов, но и этико-правовых отношений в обществе (2), то социальная модель пока еще представляет собой скорее набор «благих» намерений, в котором определен круг желаемых положений, но никак ни способы, ни средства для их достижения. Задачи, поставленные в Документах ООН и ВОЗ, в значительной степени основаны на тех же гуманистических целях, которые в 30-е годы были продекларированы в СССР, с той лишь разницей, что сейчас под них подводится другая идеология и социально-экономическая база. И сегодня вновь у России имеются большие шансы на успех, поскольку инфраструктура системы здравоохранения наилучшим образом подходит для решения этих крупномасштабных задач. А в последние годы особую актуальность приобретают и такие формы государственной политики, как национальные проекты, в том числе и проект «Здоровье». Результаты, полученные в данной работе, предназначены, в том числе, и для возможного использования их в рамках проекта «Здоровье».
«Право на охрану здоровья (и медицинскую помощь) - одно из основных конституционных социальных прав человека, основное содержание которого составляет возможность получения бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Этому праву также корреспондирует обязанность государства принимать общие меры по охране и укреплению здоровья населения, по развитию системы здравоохранения всех видов и медицинского страхования, содействовать развитию физической культуры и спорта, способствовать обеспечению экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Примерно в таком виде Право на охрану здоровья закреплено в Конституции РФ 1993г. (ст.41)». Итак, в Конституции декларируется именно деятельность государства по охране здоровья граждан, включающая, в том числе, и профилактические мероприятия. Однако исполнителями такого рода деятельности граждане не называются. Им отводится роль либо пассивного участника, либо объекта воздействия (при оказании некоторых видов медицинской помощи). По этой причине и об ответственности человека речь не идет. Кроме того, гражданин вправе не принимать участия в этих мероприятиях, поскольку обязанности его в этой связи также не определены. Подход, с позиций теории управления (далее ТУ-подход) требует прежде, чем приступить к созданию контура управления и начать управление, дать формулировку и обозначение следующих (обязательных) элементов контура управления, рис.1.
Рисунок 1.
Структурная схема контура управления в общем виде (применительно к здоровью)
Объект управления: Человек-гражданин-личность (в зависимости от контекста) - лицо, здоровье которого подлежит сохранению (поддержанию или улучшению). Здоровье, следовательно, является характеристикой объекта, в отношении которой ставится цель управления и организуется «процесс достижения цели».
Субъект (субъекты) управления: Лицо (лица), «заинтересованные» (то есть те, которые хотят, обязаны, вынуждены и пр.) в достижении цели управления, и которые, в рамках ТУ-подхода, становятся его регуляторами и создают контур управления. По отношению к здоровью, регуляторов, как минимум, два. Сам человек (о здоровье которого идет речь) и лицо, наделенное административным ресурсом «в местах, где люди живут, работают и учатся, (ВОЗ)». Эти лица действуют в соответствии с фундаментальным положением теории управления о том, что: управле-
ние требует средств и времени, а также измерения параметров состояния объекта со скоростью, превышающей скорость изменения параметров этого состояния. Под средствами подразумеваются деньги, кадры, оборудование, инфраструктура и прочее. Время в управлении играет ключевую роль и, в общем случае, не может быть выражено через средства, так как это принято, например, в материальном производстве, где существует формула «время=деньги».
Управление, как правило, начинается с измерения характеристики (параметров состояния) объекта, по отношении к которой сформулирована цель управления, в цепи обратной связи контура управления (Блок 3 на рис. 1.). В случае со здоровьем речь идет о скрининге, включающем, в первую очередь, самооценку собственного здоровья, самочувствия и оценку факторов риска среды обитания и образа жизни опросными методами. При наличии отклонений (нарушений) от нормы добавляются лабораторно-инструментальные дообследования. (В разработках Института проблем управления им. В. А. Трапезникова РАН предлагается один из возможных вариантов такой модели для реализации в условиях Российской Федерации, названный «Организационная технология и компьютерная система ЭДИФАР». ЭДИФАР - аббревиатура от Экспертный Диалог для Исследования ФАкторов Риска (3)).
Следующим шагом является воздействие на объект в цепи прямой связи (Блок 2 на рис. 1.), согласованное с результатами скрининга. В состав Блоков 2 и 3 входят лица, исполняющие свои должностные обязанности, но не являющиеся регуляторами процесса управления.
Особое значение в управлении имеет Блок 4 - знания об объекте, к которому относятся учреждения здравоохранения и их сотрудники, участвующие также в выполнении задач Блоков 2 и 3. Непосредственно в управлении он не участвует, однако, предполагается, что регуляторы в курсе современных представлений, как о сути управления, так и о природе объекта управления. Эксперты из области знаний об объекте (Блок 4 на рис. 1.) участвуют в управлении, давая экспертную оценку результатам измерения и повышая квалификацию и компетентность участников путем обучения. Однако, не будучи «встроенной» во вновь создаваемый контур управления, медицина опосредованно влияет на его, поскольку именно ею добытые знания положены в основу функционирования контура и только она может оценивать результаты управления.
Таким образом, управление здоровьем со стороны регуляторов включает следующие виды деятельности: перманентное обучение, периодический скрининг и эпизодическое лечение индивида, о здоровье которого идет речь.
Особо отметим, что для работодателей и местной власти расходы на обслуживание мониторинга здоровья и диспансеризацию по предлагаемой схеме невелики, с учетом того, что многим вообще никакие дополнительные обследования не понадобятся, а все сведется к конфиденциальному обучению пациента по результатам скрининга. Для здравоохранения же это «камень с плеч» и в финансовом - не надо отрывать средства от лечения больных, и в нравственном отношении - на «неблагодарного» здорового жалко тратить не столько средства, сколько время, которое с учетом исключительной дороговизны подготовки и воспитания специалиста в медицине, расходуется в этой ситуации крайне неэффективно. Работодатель же, в свою очередь, всегда имеет возможность убедиться в обоснованности потраченных средств на диспансеризацию, а главное, он имеет реальные административные рычаги воздействия на работника при управлении здоровьем подчиненного ему контингента работающих. Впервые такая попытка научного и юридического обоснования сделана в рамках работы (1).
В процессе функционирования созданного контура управления здоровьем возникает специфическая для перечисленных выше участников и видов деятельности совокупность социальных взаимоотношений, требующая, в свою очередь, соответствующего правого обеспечения, которое не охвачено существующим на сегодняшний день медицинским правом. Последнее регулирует именно деятельность государства (в лице системы здравоохранения и многочисленных систем жизнеобеспечения на местах) по охране здоровья граждан от внешних причин, не включающая самих граждан в качестве субъектов этой деятельности (2). Повторимся здесь еще раз, что в качестве большого организма могут выступать любые объединения граждан, в которых существуют законодательно оформленные отношения между людьми, одна из сторон облечена административной властью и обладает в связи с этим административным ресурсом. Примерами таких больших организмов могут быть предприятия, школы, вузы, территориальные объединения граждан с муниципальной властью во главе. На уровне этих первичных (базовых) объединений граждан и следует начинать создание контуров управления здоровьем, которые, с одной стороны, обеспечат результативное принуждение граждан к здоровью, а с другой стороны, обеспечат возможность одновременного мониторинга интегральных трендов в популяционном здоровье и качестве жизни и оценки эффективности вложенных в профилактические мероприятия средств. Ниже приводится пример документа, на основе которого возможна реализация положений ВОЗ в сочетании с возможностями современной структуры здравоохранения в РФ. В нашем конкретном случае речь пойдет о руководителе учреждения РАН и работнике (сотруднике этого учреждения). Отдельно следует рассмотреть возможность участия в деятельности по управлению здоровьем профсоюзной организации и юридического отдела конкретного учреждения.
Список литературы
1. Дартау Л.А., Пищита А.Н. Правовые аспекты государственной деятельности по обеспечению охраны здоровья населения РФ // Россия: тенденции и перспективы развития. Ежегодник. Вып. 5. Часть I. Редкол.: Пивоваров Ю.С. (отв. ред.) и др. - М.: ИНИОН РАН, 2010. - С. 540-546.
2. Пищита А.Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. Теоретико-правовые аспекты. - М.: ЦКБ РАН, 2008. - 196 с.
3. Дартау Л.А., Мизерницкий Ю.Л., Стефанюк А.Р. Здоровье человека и качество жизни: проблемы и особенности управления. -М.: СИНТЕГ, 2009. - 400 с.
Приложение
Проект
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ №_
К ТРУДОВОМУ ДОГОВОРУ
от «_»_20_г. №_
Г. Москва
«_»_20_г.
(дата регистрации)
Работодатель - Учреждение Российской Академии наук «Институт.......................( ... РАН),
(наименование структурного подразделения, наделенного полномочиями юридического лица)
именуемый в дальнейшем Институт, в лице_,
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя, наделенного правомочиями подписания договора)
Действующего на основании Устава Института, Положения о_,
(наименование структурного подразделения)
доверенности № _ от «_» _ 20_г. и приказа по Институту от «_» _ 20_г.
№_, с одной стороны, и_
_5
(фамилия, имя, отчество, ученая степень, ученое звание)
именуемый в дальнейшем работник, заключили настоящее дополнительное соглашение к трудовому договору от «_»_20_г. №_о конфиденциальном сотрудничестве по вопросам здоровья, включающем нижеследующее:
1. во время действия Соглашения работник обязан встать на учет в_
(номер, название лечебно-профилактического учреждения)
2. один раз в год проходить скрининговое обследование в доврачебном кабинете ЛПУ и оформить по результатам компьютерного собеседования и консультации со специалистом ЛПУ Паспорт здоровья (аналог «Амбулаторной карты пациента», хранящийся у работника), в котором будет определен текущий уровень здоровья работника, перечислены факторы риска и рекомендации по коррекции образа жизни, направленной на поддержание (повышение) индивидуального здоровья.
3. в случае попадания работника в группу риска развития того или иного заболевания, работник (после консультации со специалистом ЛПУ) проходит дополнительное лабораторно-инструментальное обследование.
3. по результатам лабораторно-инструментальных обследований работнику назначается необходимая терапия, а так же даются рекомендации по коррекции образа жизни, результаты которых фиксируется в амбулаторной карте работника. Уровень здоровья работника при повторном обследовании также отмечается в Паспорте здоровья.
4. со своей стороны, работодатель обеспечивает работнику доступ в ЛПУ и предоставляет ему возможность не менее одного раза в год проходить первичное автоматизированное тестирование в сроки и порядке, согласованные с ЛПУ.
5. работодатель обещает в случае выполнения работником всех, перечисленных выше договоренностей, дополнительное финансирование страховых случаев, связанных со здоровьем, и не обеспечиваемых государственными гарантиями в рамках бесплатной медицинской помощи, а также и на период восстановительного лечения в размере (например, не менее 50% запрашиваемой стоимости) ).
6. работодатель оплачивает поликлинике услуги, предоставляемые согласно п.2 настоящего Соглашения.
7. Примечание: работник вправе расторгнуть данное дополнительное соглашение без объяснения причин и без каких-либо последствий для своего трудового статуса.
8. Остальные пункты трудового договора работника остаются без изменений.
9. Дополнительное соглашение составлено в двух экземплярах. Один экземпляр хранится в Отделе кадров Института, а другой - у работника.
Работодатель
Работник
« »
20 г.
« »
20 г.
МП
Реквизиты учреждения работодателя: Адрес:
Телефон/факс:
Коды:
ОКПО:
ОГРН:
ИНН/КПП
Паспорт: серия_
Зарегистрирован по адресу:_
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования №
Карточка медицинского страхования №_
медицинской компании_______________
ИНН
Один экземпляр дополнительного соглашения к трудовому договору получил
Подпись (инициалы, фамилия работника)
Объем и характер «бонусов» определяется работодателем в каждом конкретном случае.
Карманов М.В.
д.э.н., профессор, зав. кафедрой МЭСИ Золотарева О.А. к.э.н., доцент МЭСИ OZolotareva@mesi.ru
ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ КАК ОБЪЕКТ СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
В последние годы как в научной литературе, так и в публичных выступлениях общественных деятелей различных стран мира все чаще и чаще фигурирует терминология, прямо или косвенно связанная с понятием демографической безопасности. При этом целый ряд государств (например, Беларусь, Казахстан и др.) уже активно включились в работу, направленную на разработку и принятие законодательства, регламентирующего принципы и способы обеспечения демографической безопасности.
Хотелось бы особо подчеркнуть, что актуальность, потребность и необходимость всестороннего статистического анализа демографической безопасности определяются тем местом, которое она занимает в реализации текущих и стратегических задач национальной безопасности, составляющей краеугольный камень фундамента для выживания и успешного развития любого государства.
В общем виде, по нашему мнению, демографическая безопасность как объект прикладного исследования - это защищенность социально-экономического развития общества от внутренних и внешних демографических угроз, обеспечивающая как минимум сохранение геополитического, экономического, этнического и т. д. статуса государства. Она проявляется в самых разнообразных направлениях, среди которых присутствуют динамика численности, размещение, состав, движение и воспроизводство населения. При этом важнейшие аспекты демографической безопасности «привязаны» в пространстве и времени к фактическим условиям развития конкретной страны. Поэтому один и тот же процесс может вызывать противоречивые (порой прямо противоположные) оценки. Например, рост численности населения для одних государств является бедствием национального масштаба, а для других государств - желанным результатом. Однако основные аспекты демографического развития популяции в общем виде, на наш взгляд, могут содержать следующие виды угроз (табл. 1).
