CC BY
251
Раздел V
ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК: 616-001.4:615.832.97 DOI: 10.12737/11855
ОБЩАЯ И МЕСТНАЯ КРИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАН
М.В. АРАЛОВА *, А. А. ГЛУХОВ **
*Воронежская областная клиническая больница №1, Московский пр-т, 151, Воронеж, Россия, 394068
"Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, ул. Студенческая, д.10, Воронеж, Россия, 394036
Аннотация. В последние десятилетия криотерапия получила признание и распространение в самых различных областях медицины, изучено влияние холода на разные системы организма, раскрыт механизм адаптации человека к его действию, появились новые технические возможности генерации холода и современные крионосители. Криотерапию делят на общую и локальную, с использованием умеренно низких и низких температур. Локальную криотерапю подразделяют на неаппаратную и аппаратную. Организм здорового человека на острое охлаждение отвечает рядом стандартных реакций. В зависимости от интенсивности, длительности, динамики воздействия выделяют деструктивную и регенеративную криотерапию, криохирургию. Современная криохирургия - щадящий и экономный метод ликвидации патологических тканей. Основным механизмом действия низких температур на биологические ткани является внутриклеточное образование льда, повреждающее орга-неллы, мембраны. Решающее значение имеет скорость охлаждения и оттаивания. В момент криовоздействия границы зоны замораживания увеличиваются во все стороны от края криоаппликатора, а реакции, следующие за криодеструкцией идентичны при любой локализации очага. Для лечения трофических язв описаны способы использования снега угольной кислоты, распыление жидкого азота на некротические ткани. Криотерапия хорошо зарекомендовала себя в комплексном лечении длительно незаживающих ран.
Ключевые слова: воздействие холода, общая и локальная криотерапия, лечение ран.
GENERAL AND LOCAL CRYOTHERAPY IN TREATMENT OF WOUNDS M.V. ARALOVA* A.A. GLUKHOV**
* Voronezh Regional Clinical Hospital №1, Moscow av., 151, Voronezh, Russia, 394068 ** Voronezh State N.N. Burdenko Medical Academy, Studentcheskaya str., 10, Voronezh, Russia, 394036
Abstract. In recent decades, cryotherapy has gained recognition and dissemination in various fields of medicine, the influence of cold on different systems of the body is studied, the mechanism of human adaptation to the action is revealed. There are new technical possibilities of cold generation and modern crynoidal. Cryotherapy is divided into general and local, with the use of moderately low and low temperatures. Local cryotherapy is divided into hardware and software functional tests. Healthy human body to acute cooling meets a number of standard reactions. Depending on the intensity, duration, dynamics, impact, scientists divide the destructive and regenerative cryotherapy, cryosurgery. Modern cryosurgery is a gentle and economical method of eliminating pathological tissues. The main mechanism of action of low temperatures on biological tissue is the formation of intracellular ice, damaging organelles, membranes. The rate of cooling and thawing are important. At the time of cryotherapy, the boundary of the zone of freezing increases in all directions from the edge of the cryo applicator, and the subsequent reaction of cryodestruction are identical at any location of the hearth. For the treatment of venous ulcers, the authors gave a description of the ways of use the snow of carbonic acid, spraying liquid nitrogen on necrotic tissue. Cryotherapy is well defined in treatment of non-healing wounds.
Key words: cold effect, general and local cryotherapy, treatment of wounds.
Целебные свойства холода на протяжении многих веков использовали для лечения различных заболеваний, обезболивания, закаливания. В последние десятилетия возрос интерес к криотерапии: изу-
чено влияние холода на разные системы организма, раскрыт механизм адаптации человека к его действию, появились новые технические возможности генерации холода и современные крионосители.
Криотерапия получила признание и распространение в самых различных областях медицины [2,4,5].
Установлено, что в коре головного мозга холодо-вая рецепция отображена значительно сильнее, чем тепловая (на 1 см2 размещаются 10-15 холодовых и только 1-2 тепловых точек ). Организм здорового человека на острое охлаждение отвечает рядом стандартных реакций: сужение сосудов поверхностных тканей тела, активное выделение адреналина и но-радреналина, нейрогуморальная активация гипоталамуса с высвобождением гормонов аденогипофиза - АКТГ и ТТГ, пилоэрекция, дрожь (с ростом энергетического обмена на 300%), увеличение объема легочной вентиляции и, в меньшей степени, частоты сердечных сокращений, систолического и диастоли-ческого артериального давления, рефлекс Левиса -периодическое расширение периферических сосудов с ростом температуры кожи [3,13-17].
В зависимости от степени воздействия методы криотерапии делят на два вида: использование умеренно низких температур от +20 до -300С; применение низких температур от -30 до -1800С [4,7,9,29].
Выделяют общую и локальную криотерапию. Общая криотерапия - это метод физиотерапевтического воздействия на организм различными видами хладоагентов для отведения тепла от всей поверхности тела человека до порога криоустойчивости и отсутствия значимых сдвигов терморегуляции организма. Общая криотерапия осуществляется с помощью специальных устройств, именуемых криосаунами (крио-камерами), где необходимая минусовая температура (-130°С) генерируется с помощью азотно-воздушной смеси или атмосферного воздуха. Это достаточно дорогая и сложная техника, которая обычно устанавливается в престижных или специализированных клиниках. Воздействие холодом осуществляется на весь организм одновременно, что приводит к активации всех адаптационных ресурсов [6,7,29].
При локальной криотерапии предполагается физиотерапевтическое воздействие на конкретный участок тела для отведения от него тепла твердыми, жидкими или газообразными хладоагентами, обеспечение местного эффекта, без активной внутренней реакции всего организма. Основные эффекты локальной криотерапии: уменьшение отека, воспаления, ликвидация мышечного спазма, снятие боли, а также гемостатическое (за счет сужения мелких капилляров и артериол кожи, замедления скорости кровотока), антигипоксическое (замедление обменных процессов, снижение потребления кислорода), репаративное действие [12]. При криовоздействии первой защитной реакцией является сужение сосудов, направленное на сохранение тепла, за этим следует вторая защитная реакция - расширение просвета кровеносных сосудов для усиления теплообразования, в механизме которой играют роль образование комплекса сосудорасширяющих веществ, сни-
жение мышечного тонуса, аксон-рефлексы. Локальное действие холода вызывает возбуждение кожных рецепторов, далее при длительном охлаждении происходит их торможение - эти процессы обусловливают субъективные ощущения: вначале чувство холода, затем жжения и покалывания, боль, которые сменяются анестезией и анальгезией. В результате «блокирования» болевых рецепторов кожи и аксон -рефлексов, нормализации возбудимости нейронов спинного мозга разрывается порочный круг «боль -мышечный спазм - боль» [4,10,20,21,29].
В зависимости от интенсивности, длительности, динамики выделяют несколько видов местного холо-дового воздействия [4,29]:
- деструктивная криотерапия - воздействие холодом с температурными параметрами ниже порога криоустойчивости ткани, приводящее к некротиза-ции охлаждаемых тканей;
- криохирургия (экстирпативная криотерапия) - циклическое воздействие холодом с температурными параметрами ниже порога криоустойчивости ткани, приводящее к разрушению или удалению охлаждаемых тканей;
- регенеративная криотерапия - кратковременное, дозированное холодовое воздействие, близкое к порогу криоустойчивости, на ткани и органы организма с целью улучшения в них процессов регенерации и восстановления функции.
При регенеративной криотерапии происходит реакция организма, связанная с местным раздражением ткани, устранением болезнетворной причины, регенерацией ткани и восстановлением её функций. При этом в тканях организма происходят те же патофизиологические изменения, что и при процессе воспаления: 1-я фаза, обусловленная действием сосудисто-активных медиаторов, 2-я фаза - гиперемии, 3-я фаза - экссудации и отёка, 4-я фаза - лейкоцитарной инфильтрации, 5-я фаза - регенерации [1,8,11,28].
Современная криохирургия является щадящим и экономным методом ликвидации патологических тканей в ране и, многие отмечают ее, как наиболее совершенную хирургическую технологию. Однако, отличный результат криохирургического лечения во многом связан с адекватным техническим обеспечением операций.
При реализации метода регенеративной криотерапии очень важным моментом является контроль за параметрами охлаждения тканей, с чем связан тесным образом терапевтический эффект.
Было проведено множество теоретических и экспериментальных работ, объясняющих механизмы действия низких температур на биологические ткани [9,18,19]. Доказано, что именно внутриклеточное образование льда повреждает органеллы, мембраны, а при замерзании межклеточной жидкости клетка пересаливается. Решающее значение при нанесении разрушающих повреждений замораживанием имеет
скорость охлаждения и оттаивания. В момент крио-воздействия ярко белый цвет тканей указывает на расположение границы зоны замораживания, которая постепенно увеличивается во все стороны от края криоаппликатора. Макроскопические изменения, следующие за криодеструкцией идентичны при любой локализации очага: непосредственно после оттаивания отмечается умеренная гиперемия, сменяющаяся выраженной отечностью. А через 3-4 дня в центральной части замороженной зоны появляется некроз с грязно серой, бурой окраской, который начинает отторгаться и примерно через месяц весь объем крионекроза оказывается заменен грануляционной тканью [22].
Микроскопически отмечается диссоциация клеток, кровоизлияния, коагуляционный некроз, параллельно с отторжением девитализированных масс активизируется деятельность фибробластов, лейкоцитарная инфильтрация обусловливает асептич-ность некроза. Наконец образуется нежный рубец, богатый эластичной соединительной тканью. При электронной микроскопии отмечается разрыв митохондрий, разрушения эндоплазматических мембран, разбухание ядра [9,22].
Локальную криотерапю подразделяют на неаппаратную и аппаратную. Неаппаратная локальная криотерапия проводится с помощью водосодержа-щих криоагентов и представляет собой ледяные аппликации, массаж кубиками льда (+4-00С), аппликации синтетических крнопакетов «Дельта-терма» (-10-200С), «Pino», «Cryogel», «Kryoberg» [6].
Описан способ использования снега угольной кислоты для лечения трофических язв. Снег угольной кислоты формируют в виде цилиндра диаметром 0,5-0,7 см, основание которого устанавливают по периферии язвы поочередно в 4 точки. Экспозиция аппликации в каждой точке составляет 1,5-2 минуты. Способ позволяет обеспечить ускорение процесса заживления трофических язв без формирования грубых рубцов за счет запуска механизма регенерации при кристаллизации воды в клетках вследствие резкого замораживания и их последующем разрушении при медленном оттаивании [23].
Аппаратная криотерапия может производиться с помощью устройств, использующих для охлаждения газы (хлорэтил, углекислый газ, жидкий азот) или генерирующие сухой холодный воздух до температуры минус 30-600С (КриоДжет С50, С100 и С200, С600, КриоДжет MINI, CryoAir, Cryoflow 700,100) [6].
Липницкий Е.М. применял распыление жидкого азота на некротические ткани в дне язвы в течение 15-20 секунд до появления легкого белого налета. Длительность общего воздействия зависела от площади язвы, сеансы проводили через 2-3 дня до полного отторжения некроза и образования живых грануляций [11].
В любом случае криотерапия применяется в комплексном лечении со стандартными общими и местными препаратами. Местная криотерапия, усиливая экссудацию и разрыхляя мертвые ткани, способствует некролитическому воздействию протеоли-ческих воздействий, стерилизует инфицированные ткани, при этом девитализируется любая патогенная микрофлора - вирусы, гноеродные микроорганизмы, грибки. Незначительная перифокальная реакция позволяет применять криогенное лечение у больных с сопутствующими заболеваниями, и что не маловажно, амбулаторно в условиях поликлиники. Для организма локальное охлаждение проходит без последствий, о чем свидетельствует отсутствие заметной общей реакции на криовоздействие. Местная реакция вокруг очага поражения тканей минимальна. Образование некроза не вызывает ощутимого отрицательного воздействия на организм в целом. Это позволяет оценить криогенный метод как один из наиболее физиологичных среди применяемых в медицине [25,26,27].
Важная положительная особенность криотерапии состоит в том, что организм восстанавливается самостоятельно, благодаря активизации внутренних резервов. При этом процедура занимает считанные минуты и не вызывает особого дискомфорта. Являясь бескровным методом, не требующим анестезии, криодеструкция легко переносится и позволяет получить хорошие результаты у больных с сахарным диабетом, обширными длительно незаживающими ранами, при лечении хронических очагов инфекций в пожилом и старческом возрасте. Метод практически не имеет осложнений, а глубокие физиологические и иммунологические основы его эффективности во многих ситуациях ставят его высоко над традиционными приемами лечения [24].
Криогенный метод лечения заслуживает того, чтобы уже в наши дни применяться гораздо более широко, чем это имеет место сейчас, полная абла-стичность при лечении злокачественных опухолей, естественными иммуностимулирующими эффектами, гемостазом и обезболиванием, нежным качеством заживления криодеструкция очень выгодно отличается от всех известных способов активного лечения. Характерной чертой всех методов медицинской криологии является успешное сочетание применения холода буквально со всеми другими методами физического и не медикаментозного лечения.
Литература
1. Андреев А.А., Карпухин А.Г., Фролов Р.Н., Глухов А.А. Применение гидролизата коллагена и гидроимпульсной санации в лечении экспериментальных гнойных ран // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014. Т. VII, №4. С. 378-387.
2. Аэрокриотерапия в современной медицине. Практическое пособие. Фирма «Мед-крионика». Москва, 2002.
3. Баранов А.Ю. Криогенная физиотерапия // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2005. № 3. С. 25-31.
4. Буренина И.А. Современные методики криотерапии в клинической практике // Вестник современной клинической медицины. 2014. Том 7. С. 57-61.
5. Воздушная криотерапия. Методические рекомендации. Фирма «КРИОТЕК», Москва, 2004.
6. Воздушная криотерапия: общая и локальная: сб. ст. и пособий для врачей / под ед.В.В. Портнова. М., 2007.
7. Глухов А. А., Алексеева Н.Т., Лобцов А.В. Кли-нико-морфологическое обоснование применения гидропрессивной санации и поляризованного облучения при лечении ран мягких тканей в эксперименте // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010. T. III, №2. С. 133-145.
8. Волотовская А.В., Колтович Г.К., Козловская Л.Е., Мумин А.Н. Криотерапия: учебно-методическое пособие. Минск: БелМАПО, 2010. 26 с.
9. Кузнецов О.Ф. Криомассаж - эффективная технология восстановительной терапии // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация: Научно-практический журнал. 2003. №5. С. 30-46.
10. Котельников В.П., Котельников С.В. Применение регионального охлаждения в клинической практике // Клиническая медицина. 1989. Т. 67, №7. С.89-94.
11. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М.: Медицина, 2001. 160 с.
12. Лучаков Ю.И., Шабанов П.Д., Несмеянов А. А., Хадарцев А.А. Влияние соотношения размеров ядра и оболочки на тепловой гомеостазис некоторых животных // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2014. №1. Публикация 2-20. URL: http://medtsu.tula.ru/VNMT/ Bulle-tin/E2014-1/4785.pdf (Дата публикации: 20.04.2014). DOI: 10.12737/3862
13. Морозов В.Н., Хадарцев А.А., Ветрова Ю.В., Гуськова О.В. Неспецифические (синтоксические и кататоксические) механизмы адаптации к длительному воздействию холодового раздражителя // Вестник новых медицинских технологий. 2000. Т. VII, № 3-4. С. 100-105.
14. Морозов В.Н., Хадарцев А.А., Дармо-грай В.Н., Карасева Ю.В., Хапкина А.В. Адаптивные механизмы при нанесении криотравмы сильной интенсивности // ИЛ № 61-073-02. Рязань: Рязанский ЦНТИ, 2002. 4 с.
15. Морозов В.Н., Хадарцев А.А., Карасева Ю.В., Дармограй В.Н., Морозова В.И., Гальцев А.С., Хапкина А.В. Течение отморожения на фоне алкогольной интоксикации // Вестник новых медицинских технологий. 2009. № 3. С. 211-213.
l6. Морозов ВИ., Xадарцев A.A., ^расева Ю.В., Морозова В.И., Дармограй ВИ., Xапкина A^. Депрессия синтоксических программ адаптации, как одна из причин развития патологических процессов: Монография. Тула: ТулГУ, 2005. 215 с.
ll. Морозов ВИ., Xадарцев A.A., Xапкина A^. Aктивность синтоксических и кататоксических программ адаптации при нанесении сильной криотрав-мы в условиях гипоксической гипоксии // В сб. материалов XI Международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 27-28 января 2003). М., 2003. С. 374-375.
lS. Общая физиотерапия: Учебник / В.С. Улащик, И.В. Лукомский. Мн.: Kнижный дом, 2004. 512 с.
19. Пономаренко T.H. Физиотерапия: национальное руководство. М.: ГЭОTAР-Mедиа, 2009.
20. Разумнов A.H., Григорьева В.Д., Дашина ТА. Воздушная криотерапия в восстановительном лечении больных остеоартрозом и ревматическими заболеваниями мягких тканей: пособие для врачей. Москва, 2004.
21. Соколов Л.П., Загородний H^., Терешенков В.П. ^иохирургия в ортопедии. М: Издательство РУД^ 2001. 165 с.
22. Способ криогенного лечения обширных поверхностных доброкачественных патологических очагов: пат. 2241418 Рос. Федерация. № 2003106581/14: заявл.11.03.03: опубл.10.12.04.
23. Способ лечения трофических язв. : пат. 2359636 Рос. Федерация. № 2007129256/14: за-явл.30.07.07: опубл.10.02.09.
24. Тахтай В.В., Доктутина Ф.В. Воздушная криотерапия // Поликлиника. 2002. №2. С. 24-26.
25. Xрамилиа В.И Местное лечение ран: Учебное пособие для врачей и медицинских сестер. М.: «Издательство «Проспект», 2012. 64 с.
26. Чур H.H., Гришин ИИ., Чур CH. Современный взгляд на лечение трофических язв нижних конечностей венозного генеза // №вости хирургии. 2008. Т. 16, №2. С. 139-148.
21. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Гудымо-вич В.Г., Иванов A.K. Kомплексный подход в лечении обширных трофических язв голеней в многопрофильном стационаре // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014. Т. VII, №3. С. 221-227.
2S. Falanga V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents // Wounds. 2002. V. 14. N2. P. 47-57.
29. Richard P. Usatine, Daniel L. Stulberg, Graham B. Colver Cutaneous Cryosurgery. Principles and Clinical Practice, 2005.
References
1. Andreev AA, Karpukhin AG, Frolov RN, Gluk-hov AA. Primenenie gidrolizata kollagena i gidroim-pul'snoy sanatsii v lechenii eksperimental'nykh gnoy-
nykh ran. Vestnik eksperimental'noy i klinicheskoy khi-rurgii. 2014;VII(4):378-87. Russian.
2. Aerokrioterapiya v sovremennoy meditsine. Prakticheskoe posobie. Firma «Med-krionika». Moskva; 2002. Russian.
3. Baranov AYu. Kriogennaya fizioterapiya. Fiziote-rapiya, bal'neologiya i reabilitatsiya. 2005;3:25-31. Russian.
4. Burenina IA. Sovremennye metodiki krioterapii v klinicheskoy praktike. Vestnik sovremennoy klini-cheskoy meditsiny. 2014;7:57-61. Russian.
5. Vozdushnaya krioterapiya. Metodicheskie reko-mendatsii. Firma «KRIOTEK». Moscow; 2004. Russian.
6. Vozdushnaya krioterapiya: obshchaya i lok-al'naya: sb. st. i posobiy dlya vrachey / pod ed.V.V. Portnova. Mocow; 2007. Russian.
7. Glukhov AA, Alekseeva NT, Lobtsov AV. Klini-ko-morfologicheskoe obosnovanie primeneniya gidro-pressivnoy sanatsii i polyarizovannogo oblucheniya pri lechenii ran myagkikh tkaney v eksperimente. Vestnik eksperimental'noy i klinicheskoy khirurgii. 2010;III(2):133-45. Russian.
8. Volotovskaya AV, Koltovich GK, Kozlovskaya LE, Mumin AN. Krioterapiya: uchebno-metodicheskoe posobie. Minsk: BelMAPO; 2010. Russian.
9. Kuznetsov OF. Kriomassazh - effektivnaya tekhnologiya vosstanovitel'noy terapii. Fizioterapiya, bal'neologiya, reabilitatsiya: Nauchno-prakticheskiy zhurnal. 2003;5:30-46. Russian.
10. Kotel'nikov VP, Kotel'nikov SV. Primenenie re-gional'nogo okhlazhdeniya v klinicheskoy praktike. Kli-nicheskaya meditsina. 1989;67(7):89-94. Russian.
11. Lipnitskiy EM. Lechenie troficheskikh yazv nizhnikh konechnostey. Moscow: Meditsina; 2001. Russian.
12. Luchakov YuI, Shabanov PD, Nesmeyanov AA, Khadartsev AA. Vliyanie sootnosheniya razmerov yadra obolochki na teplovoy gomeostazis nekotorykh zhivot-nykh. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. Elek-tronnoe izdanie [Internet]. 2014 [cited 2014 Apr 20];1:[about 4 p.] Russian. Available from: http://medtsu.tula.ru/VNMT/ Bulletin/E2014-1/4785.pdf. DOI: 10.12737/3862
13. Morozov VN, Khadartsev AA, Vetrova YuV, Gus'kova OV. Nespetsificheskie (sintoksicheskie i kata-toksicheskie) mekhanizmy adaptatsii k dlitel'nomu voz-deystviyu kholodovogo razdrazhitelya. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2000;3-4:100-5. Russian.
14. Morozov VN, Khadartsev AA, Darmogray VN, Karaseva YuV, Khapkina AV. Adaptivnye mekhanizmy pri nanesenii kriotravmy sil'noy intensivnosti. IL № 61073-02. Ryazan': Ryazanskiy TsNTI; 2002. Russian.
15. Morozov VN, Khadartsev AA, Karaseva YuV, Darmogray VN, Morozova VI, Gal'tsev AS, Khapkina
AV. Techenie otmorozheniya na fone alkogol'noy intok-sikatsii. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2009;3:211-3. Russian.
16. Morozov VN, Khadartsev AA, Karaseva YuV, Morozova VI, Darmogray VN, Khapkina AV. Depres-siya sintoksicheskikh programm adaptatsii, kak odna iz prichin razvitiya patologicheskikh protsessov: Monogra-fiya. Tula: TulGU; 2005. Russian.
17. Morozov VN, Khadartsev AA, Khapkina AV. Aktivnost' sintoksicheskikh i katatoksicheskikh programm adaptatsii pri nanesenii sil'noy kriotravmy v usloviyakh gipoksicheskoy gipoksii. V sb. materialov XI Mezhdunarodnogo simpoziuma «Ekologo-fiziologicheskie problemy adaptatsii» (Moskva, 27-28 yanvarya 2003). Moscow; 2003. Russian.
18. Obshchaya fizioterapiya: Uchebnik / V.S. Ulashchik, I.V. Lukomskiy. Mn.: Knizhnyy dom; 2004. Russian.
19. Ponomarenko GN. Fizioterapiya: natsional'noe rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media; 2009.
20. Razumnov AN, Grigor'eva VD, Dashina TA. Vozdushnaya krioterapiya v vosstanovitel'nom lechenii bol'nykh osteoartrozom i revmaticheskimi zaboleva-niyami myagkikh tkaney: posobie dlya vrachey. Moscow; 2004. Russian.
21. Sokolov LP, Zagorodniy NV, Tereshenkov VP. Kriokhirurgiya v ortopedii. Moscow: Izdatel'stvo RUDN; 2001. Russian.
22. Sposob kriogennogo lecheniya obshirnykh po-verkhnostnykh dobrokachestvennykh patologicheskikh ochagov. Russian Federation patent RU 2241418. 2003. Russian.
23. Sposob lecheniya troficheskikh yazv. Russian Federation patent RU 2359636. 2007. Russian.
24. Takhtay VV, Doktutina FV. Vozdushnaya kri-oterapiya. Poliklinika. 2002;2:24-6. Russian.
25. Khramilia VN. Mestnoe lechenie ran: Uchebnoe posobie dlya vrachey i meditsinskikh sester. Moscow: «Izdatel'stvo «Prospekt»; 2012. Russian.
26. Chur NN, Grishin IN, Chur SN. Sovremennyy vzglyad na lechenie troficheskikh yazv nizhnikh ko-nechnostey venoznogo geneza. Novosti khirurgii. 2008;16(2):139-48. Russian.
27. Shevchenko YuL, Stoyko YuM, Gudymovich VG, Ivanov AK. Kompleksnyy podkhod v lechenii ob-shirnykh troficheskikh yazv goleney v mnogoprofil'nom statsionare. Vestnik eksperimental'noy i klinicheskoy khirurgii. 2014;VII(3):221-7. Russian.
28. Falanga V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents. Wounds. 2002;14(2):47-57.
29. Richard P. Usatine, Daniel L. Stulberg, Graham B. Colver Cutaneous Cryosurgery. Principles and Clinical Practice; 2005.
