CC BY
48Эндокринология
Образования надпочечников: тактика ведения
Л. Ю. Моргунов, доктор медицинских наук, профессор ФГАОУВО РУДН, Москва, Россия
Резюме. Частота выявления новообразований надпочечников постоянно возрастает, их распространенность составляет 1-10%. Хотя в каждом случае необходимо выявить гормональную активность и злокачественный потенциал, большая часть из них представлена гормонально неактивными и доброкачественными аденомами. Примерно пятая часть образований надпочечников после дальнейшей верификации представляет собой гормонально активные или карциномы, требующие оперативного лечения. Основная цель визуализирующих исследований при инциденталомах состоит в своевременном выявлении злокачественных опухолей; для определения характеристик новообразований используют компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и при необходимости ряд радиоизотопных исследований. Размер выявленного на компьютерных томограммах образования, превышающий 4-6 см, его неровный край или неоднородность структуры, коэффициент ослабления 10 единиц Хаунсфилда или выше при неконтрастном исследовании, вымывание контрастного вещества через 10 или 15 минут менее чем на 40%, кальцификация и инвазия в окружающие ткани предполагают злокачественность поражения надпочечников, вероятность этого повышается при сочетании данных признаков. Разработанные методы визуализации и лабораторная оценка с большой достоверностью позволяют судить об их морфологической структуре и функциональности. В настоящее время разработаны принципы наблюдения за ростом и гормональной активностью образований надпочечников, однако вопросы длительного динамического наблюдения за ними остаются малоизученными. Ключевые слова: инциденталома надпочечника, синдром Кушинга, гормональная активность, рак надпочечника. Для цитирования: Моргунов Л. Ю. Образования надпочечников: тактика ведения // Лечащий Врач. 2020; 12 (23): 18-23. БО!: 10.26295/08.2020.98.90.004
Adrenal tumors: management tactics
L. Yu. Morgunov
Peoples' Friendship University of Russia, Моscow, Russia
Abstract. Detection of adrenal neoplasms frequency is increasing constantly, their estimated at 1 to10%. Although in each case it is necessary to identify hormonal activity and malignant potential, most of them are represented by hormone inactive and benign adenomas. Approximately a fifth of the adrenal formations after further verification are hormone-active or carcinomas that require surgical treatment. The main goal of imaging studies in adrenal incidentalomas is the timely detection of malignant tumors; to determine the characteristics of neoplasms, computed tomography, magnetic resonance imaging and, if necessary, a number of radioisotope studies are used. The size of the lesion detected on computed tomograms exceeding 4-6 cm, its uneven edge or heterogeneity of the structure, an attenuation coefficient of 10 Hounsfield units or higher with a non-contrast study, washout of the contrast agent after 10 or 15 minutes by less than 40%, calcification and invasion in the surrounding tissues suggest the malignancy of the adrenal gland lesion, the likelihood of this increases with a combination of these signs. The developed visualization methods and laboratory evaluation allow to assess their morphological structure and functionality with high confidence. The principles of monitoring the growth and hormonal activity of adrenal formations had been currently developed, but the aspects of the long-term dynamic monitoring remain poorly understood. Keywords: adrenal incidentaloma, Cushing's syndrome; hormone activity; adrenocortical carcinoma.
For citation: Morgunov L. Yu. Adrenal tumors: management tactics // Lechaschy Vrach. 2020; 12 (23): 18-23. DOI: 10.26295/ OS.2020.98.90.004
Образования надпочечников, случайно обнаруженные при визуальном исследовании, выполненном по причинам, не связанным с их патологией, носят название инциденталом (ИН). Как правило, образования менее 1 см не именуются ИН, и дополнительные диагностические тесты рекомендуются лишь для объемных процессов, превышающих данный размер, при отсутствии клинических симптомов гормональной активности. Быстрое развитие технологий визуализации в последние годы существенно повысило шансы на их обнаружение.
Контактная информация: [email protected]
Распространенность ИН составляет от 1% до 8,7% [1] и увеличивается с возрастом, гендерные различия отсутствуют. Например, в стационары Италии ежегодно госпитализируются около 1 450 000 пациентов, у 58 000 из них выявляются ИН [2]. N. Ищег (2019) полагает, что распространенность ИН несколько выше — около 3% и увеличивается до 10% у пожилых людей; у 15% пациентов с ИН выявляются признаки их гормональной активности [3]. Хотя данная патология встречается достаточно редко, ее клиническое и экономическое бремя представляется весомым, а вопросы длительного динамического наблюдения пока остаются без ответа.
11-20% выявляемых образований надпочечника являются гормонально активными; с самым высоким риском смерт-
ности ассоциированы феохромоцитомы, поэтому их наличие требуется исключить в первую очередь. В 80% случаев в надпочечниках выявляются гормонально неактивные и доброкачественные образования, в то время как распространенность феохромоцитомы составляет от 3,0% до 6,0% адренокорти-кальной карциномы — от 2,0% до 5,0%. Надпочечник — место метастазирования различных видов рака, встречающихся в 1-2% случаев [4, 5].
Если у пациента ранее выявлялись злокачественные опухоли иной локализации, вероятность того, что ИН окажется метастазом рака, составляет почти 50%. По данным J. Т. Lenert с соавт. (2001), адренокортикальная карцинома встречается в 4-5% случаев, но прогноз неблагоприятен из-за частого ее выявления в далеко зашедшей стадии, а ее рецидив является достаточно распространенным явлением. В надпочечник часто метастазирует рак легких, почек, толстой кишки, молочной железы, пищевода, поджелудочной железы, печени или желудка, а сами метастазы нередко бывают двусторонними [6]. Метастатические поражения, как правило, неоднородны по структуре, имеют края неправильной формы и являются двусторонними в 10-15% случаев [7].
Национальное многоцентровое исследование, проведенное по инициативе министерства здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии в период с 1999 по 2004 г., включало 3672 случая ИН у 1874 мужчин и 1738 женщин; средний возраст 58,1 ± 13,0 лет. Средний размер ИН составил 3,0 ± 2,0 см; диаметр образований оказался значимо большим у пациентов с верифицированными адренокортикальными карциномами, феохромоцитомами, развернутым синдромом Кушинга, мие-лолипомами, метастазами рака, кистами и ганглионевромами (р < 0,01). 50,8% всех ИН были представлены нефункциони-рующими аденомами, в то время как у 10,5% выявлялся субклинический гиперкортицизм, у 3,6% — развернутый синдром Кушинга, у 8,5% — феохромоцитома и 5,1% — синдром Конна. Адренокортикальный рак имел место в 1,4% (п = 50) случаев [8].
Ретроспективное когортное исследование пациентов, которым выполнялась компьютерная томография (КТ) брюшной полости в период с 2005 по 2010 гг., не имевших анамнеза заболеваний надпочечников, ставило целью выявить взаимосвязь между ИН и риском летального исхода. Из 42575 взрослых, которым выполнялось КТ брюшной полости, у 969 выявлены ИН; 2907 составили группу контроля (отсутствие ИН при КТ). Все 3876 субъектов вошли в анализ выживаемости (общий период наблюдения 31182 человеко-года, медиана наблюдения 8,9 года [6,9-10,7]). Смертность от всех причин оказалась значительно выше среди пациентов с ИН (353/969, 36,4%) по сравнению с группой контроля (919/2907, 31,6%); разница в 7,6 на 1000 человеко-лет; отношение рисков с поправкой на множество переменных величин (ОР) 1,14; (95% ДИ 1,003-1,29). Наличие ИН ассоциировалось с высокой частотой злокачественных новообразований (ОР 1,61; 95% ДИ 1,22-2,12), сахарного диабета (СД) (ОР 1,43; 95% ДИ 1,18-1,71), сердечной недостаточности (ОР 1,32; 95% ДИ 1,07-1,63), заболеваний периферических сосудов (ОР 1,28; 95% ДИ 1,95-1,56), почек (ОР 1,21; 95% ДИ 1,01-1,44) и хронических заболеваний легких (ОР 1,22; 95% ДИ 1,01-1,46) по сравнению с контролем. Таким образом, ИН, ассоциируясь с повышенным риском летального исхода, могут в этом отношении представлять собой клинически ценный биомаркер [9].
Каждая ИН требует подробной гормональной и визуальной оценки. Понимание критичности оценки биохимических и визуальных тестов, а также ложноположительных и ложно-отрицательных результатов позволяет оптимизировать диа-
гностический процесс, а комплексно анализируемые факторы могут способствовать снижению количества ненужных и повторяющихся в динамике тестов. Кроме того, это может означать отказ от неоправданно глубокой диагностики [10].
Основная цель визуализирующих исследований при ИН состоит в своевременном выявлении злокачественных опухолей; для определения характеристик новообразований используют КТ, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и при необходимости ряд радиоизотопных исследований. Шкала линейного ослабления излучения, применяемая в КТ и измеряемая в единицах Хаунсфилда (ЕХ), является лучшим способом дифференцировки доброкачественных и злокачественных образований [11]. В качестве диагностического критерия доброкачественного образования при проведении КТ без контрастного усиления используется коэффициент ослабления < 10 ЕХ, специфичность этого критерия составляет 71-79% при чувствительности 96-98% [12].
Хотя биохимические и визуализирующие исследования для выявления бессимптомного гиперкортицизма, альдостеро-низма, феохромоцитомы и злокачественных новообразований должны проводиться у всех пациентов с ИН, необходимость комплексного обследования возникает не всегда. Так, для диагностики миелолипомы достаточно проведения КТ (плотность образования в данном случае не превышает 30 ЕХ) [13].
Размер выявленного на КТ образования, превышающий 4-6 см, его неровный край или неоднородность структуры, коэффициент ослабления 10 ЕХ или выше при неконтрастном исследовании, вымывание контрастного вещества через 10 или 15 минут менее чем на 40%, кальцификация и инвазия в окружающие ткани предполагают злокачественность поражения надпочечников, вероятность этого повышается при сочетании данных признаков [14]. Как правило, при наличии доброкачественного образования имеет место быстрое вымывание контраста, при злокачественном — более медленное при возрастании усиления контрастирования [15].
E. Foo с соавт. (2018) провели ретроспективный анализ данных 96 пациентов с целью выявления предикторов злокачественности ИН и оценки алгоритма стратификации риска. Исследование проводилось в период с 2004 по 2014 гг.; 66 пациентам выполнялась адреналэктомия, 30 наблюдались в динамике. Осуществлялся однофакторный анализ, включающий демографические показатели пациентов, КТ-характеристики размера, плотности и структуры выявленного образования надпочечников, а также гормональные исследования. Распространенность рака надпочечников составила 8%; предикторами злокачественности оказались размер опухоли (р = 0,0016), относительный процент вымывания менее 40% (р = 0,0178), повышенный уровень свободного кортизола мочи (р = 0,0176) и дигидроэпиандростерон-сульфата (р = 0,0061), а также молодой возраст (р < 0,0001). КТ-характеристики в виде большого размера, высокой плотности и гетерогенности образования в значительной степени ассоциировались со злокачественным ростом. Тем не менее алгоритм стратификации риска, использующий лишь такие параметры, как размер и плотность, может не позволить выявить злокачественные новообразования меньшего объема [16].
Доброкачественная аденома надпочечника наиболее вероятна, если однородная структура органа демонстрирует низкую плотность (верхнее пороговое значение 10 ЕХ) на КТ без контрастирования, абсолютное усиление вымывания превышает 60% и/или относительное его усиление превосходит 40% при КТ с контрастированием. Если аденому надпочечника нельзя достоверно верифицировать на основании этих
критериев, следует оценить другие характеристики визуализации, предполагающие выявление кисты или миелолипомы. Несмотря на неспецифичность и существующие ограничения, важную роль для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений играет позитронно-эмисси-онная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ) с введением 18F-фтордезоксиглюкозы (большее поглощение радиофармпрепарата отмечается при раке). Если клинический и/или гормональный скрининг предполагает наличие феохромоци-томы, рассматривается дополнительная диагностика в виде ПЭТ-КТ с 18F-дигидроксифенилаланином или сцинтиграфия с 1231-метайодобензилгуанидином [17].
Образования надпочечников могут увеличиваться в размере у 5-20% пациентов в течение 4 лет с момента первоначального выявления, что должно ориентировать клиницистов на поиск злокачественного поражения и порою требует проведения аспи-рационной биопсии. Ее чувствительность и специфичность при диагностике злокачественных новообразований у пациентов с ИН составляет от 81% до 96% и от 99% до 100% соответственно [18], однако потребность в ней существенно снизилась в связи с усовершенствованием методов визуализации. Тонкоигольная биопсия образования надпочечника показана для дифференциальной диагностики метастатической опухоли при отсутствии признаков метастазов иной локализации у пациентов с раком легких, молочной железы, почек или меланомой [19].
N. Yilmaz с соавт. (2020) проанализировали результаты обследования 755 пациентов (средний возраст 56 лет) с ИН размерами более 1 см. У 71,8% пациентов образования оказались гормонально неактивными, среди прочих доминировал (15,8%, п = 119) субклинический гиперкортицизм. Частота развернутого синдрома Кушинга, феохромоцитомы и первичного гиперальдостеронизма составила 4,9% (п = 37), 3,8% (п = 29) и 3,7% (п = 28) соответственно. Адренокортикальный рак выявлен в 1,5% случаев (п = 11). Из 755 пациентов 43% (п = 325) регулярно наблюдались более 6 месяцев, медиана наблюдения составила 24 месяца (6-120). В общей сложности 17 (5,2%) гормонально неактивных аденом трансформировались в гормонально активные, у 15 (4,6%) выявился субклинический синдром Кушинга (ССК). За время наблюдения у 24% (п = 78) пациентов размер образования увеличился на 5-9 мм, а у 11,7% (п = 38) — более чем на 10 мм. У 4% (п = 13) больных имело место образование диаметром > 10 мм во втором надпочечнике. У пациентов, наблюдавшихся более 2 лет, увеличение и появление новых образований надпочечников регистрировались чаще. 14 пациентам (4,3%) была выполнена адреналэктомия вследствие увеличения размера опухоли или появления гормональной активности [20].
^ L. Ye и соавт. (2016) провели ретроспективный анализ клинических данных пациентов с новообразованиями надпочечников в период с 1998 по 2012 гг. Из 529 ИН наиболее часто диагностировались гормонально неактивные образования надпочечников (ГНОН) — 424, из гормонально активных 69 были представлены феохромоцитомой, у 16 обнаружены признаки гиперкортицизма, 6 — ССК, 13 — гиперальдостеро-низм; в 36 случаях диагностировалась адренокортикальная карцинома. При размерах образования < 4 см более чем в 95% случаев оно оказывалось доброкачественным; при превышении 6 см в 33% злокачественным. 249 пациентам с размером опухоли < 4 см была выполнена адреналэктомия. После гистологической верификации феохромоцитома и адренокорти-кальная карцинома уже не представлялись большой редкостью. Размер образования, превышающий 4 см, являлся показанием к адреналэктомии [21].
L. L. Li с соавт. (2017) изучили ретроспективные данные 1941 пациента с ИН, госпитализированных в отделение эндокринологии в период с 1997 по 2016 гг.; мужчин — 984 (50,70%), средний возраст — 52 года. Наибольшая частота ССК, первичного гиперальдостеронизма и феохромоцитомы наблюдалась у пациентов с размерами образований 2,1-4,0, 2,0 и 4,0-6,0 см соответственно. Гистологические исследования подтвердили, что при превышении образованием 6 см частота рака резко возрастала, а многофакторный логистический регрессионный анализ продемонстрировал, что размер опухоли имел сильную корреляцию с развитием злокачественности (ОШ = 1,043, 95% ДИ 1,033-1,054, р < 0,001). Размер образования, превышающий 4 см, являлся признаком дифференциации злокачественных опухолей от доброкачественных; чувствительность — 89,19%, специфичность — 69,91%. У 140 пациентов имело место двустороннее поражение. При оценке гормонального статуса у 1411 (72,69%) больного выявлялось нефункционирующее образование, у 152 (7,83%) - ССК, у 82 (4,33%) - первичный гиперальдостеронизм. При двустороннем поражении отмечалась большая частота ССК (18,57% против 7,10%, р < 0,001, р = 0,006), а размер образования свыше 46 мм служил маркером отличия злокачественных опухолей от доброкачественных (чувствительность — 88,2%, специфичность — 95,5%) [22, 23].
ГНОН, размер которых составляет 4 см или менее, подлежат динамическому наблюдению с помощью КТ и оценки их гормональной функциональности. Риск увеличения размеров ГНОН через 1, 2 и 5 лет составляет 6%, 14% и 29%, а вероятность выявления гормональной активности — 17%, 29% и 47% соответственно. Частота возникновения развернутого синдрома Кушинга составляет менее 1%, а бессимптомного гиперкортицизма может достигать 11%. Относительно крупное образование (более 3 см) имеет более высокий потенциал бессимптомной гиперсекреции гормонов, достигающий пика спустя 3-4 года от момента выявления [24].
Доброкачественные аденомы надпочечников редко становятся злокачественными, а превращение гормонально неактивной в функционирующую не вызывает серьезных проблем в тактике лечения. Однако существуют противоречия в рекомендациях по дальнейшему наблюдению таких пациентов. Учитывая рост расходов на здравоохранение, возможные лож-ноположительные результаты и риск, связанный с облучением при КТ-сканировании, в ряде случаев проведение повторных обследований не является необходимым [25]. М. Тегао1о с соавт. (2011) полагают, что при размере образования надпочечников менее 2 см и плотности менее 10 ЕХ при КТ-сканировании в повторной визуализации необходимости нет, а если размер образования остается неизменным в течение года, дальнейшее наблюдение также не рекомендуется [26].
При выявлении образования надпочечников размером менее 4 см и плотностью более 10 ЕХ рекомендуется проводить повторную визуализацию через 3-6 месяцев после первоначального обследования и ежегодно в течение 1-2 лет после этого. В соответствии с рекомендациями Европейского общества эндокринологии и Европейской сети по изучению опухолей надпочечников, в проведении дальнейшей КТ-визуализации у пациентов с образованием надпочечников менее 4 см и четкими признаками доброкачественности при первичном обследовании необходимости нет [27].
Е. Уа88Па1ои с соавт. (2009), изучив данные 77 пациентов с ИН диаметром 1,0-6,0 см (в среднем 2,5 см), у которых КТ и гормональные исследования проводились каждые 1-2 года в течение 1-13 лет, сообщили, что вероятность трансформации ГНОН в гормонально активную аденому составляет
3,8% через год и 6,6% через 5 лет, у большинства пациентов выявляется бессимптомный гиперкортицизм. Относительно крупные образования (более 3 см) с высокой вероятностью могут вызывать бессимптомную гиперсекрецию гормонов, достигающую пика через 3-4 года. Таким пациентам целесообразно проводить ежегодные гормональные тесты в течение не менее 5 лет с момента первоначального обнаружения опухоли [28].
Цель проведенного M. Tasaki с соавт. (2019) ретроспективного исследования заключалась в оценке роста и развития гормональной гиперсекреции ИН при динамическом наблюдении. В период с 2000 по 2016 г. у 314 больных были диагностированы образования надпочечников, после исключения пациентов с явными эндокринными нарушениями или при верификации метастазов в надпочечники группу наблюдения составили 108 больных с ГНОН. 15 из них выполнялась адреналэктомия из-за исходно большого размера опухоли, гистологическое исследование подтвердило рак в 2 случаях. Из оставшихся 93 увеличение размеров образования более чем на 1,0 см верифицировалось у 8,6% пациентов, которое наблюдалось в среднем в течение 61,5 месяца (4-192 мес). 11 пациентам, у которых в дальнейшем выявлялся рост образования, выполнена адреналэктомия; злокачественного роста не подтверждено ни в одном случае. Из оставшихся только у 2,4% наблюдался рост образования; гормональной активности ни в одном случае не наблюдалось. Увеличение размеров ГНОН не коррелировало с трансформацией в рак, таким образом, необходимость в повторных рентгенологических и гормональных исследованиях при длительном наблюдении за такими пациентами отсутствует [29].
M. T. Corwin с соавт. (2018) провели исследование с целью оценки частоты выявления злокачественных образований при случайно обнаруженной двусторонней гиперплазии или образованиях надпочечников. Пациенты исключались из исследования, если ранее диагностировался рак или имелось подозрение на гормонально активное образование надпочечника. Образования верифицировались как доброкачественные или злокачественные на основе данных КТ или МРТ, стабильности визуальных параметров в течение 1 года или клинического наблюдения в течение 2 и более лет. Средний размер образования составлял 1,8 см (диапазон от 0,7 до 4,9 см), не выявлялось случаев рака или его метастазов (95% ДИ 0,00-0,023). В 111 случаях из 113 роста размеров при последующем обследовании не отмечалось, в одном случае увеличение составило 26% за 8,1 года, еще в одном — 59% за 12,4 года (!). Из ИН, выявленных на КТ, 73 представляли собой аденомы надпочечников и два — мие-лолипомы. В 60 случаях выявления на КТ сомнительных признаков злокачественности ни одно из образований не трансформировалось в рак, поэтому повторная инструментальная визуализация таких поражений была поставлена под сомнение [30].
T. Li с соавт. (2018) провели комплексный анализ 559 ИН, выявленных у пожилых жителей Китая в период с 2002 по 2017 гг. (мужчин — 41,25%, средний возраст — 74,39 ± 9,03 года). 61% пациентов не демонстрировали никакой симптоматики, однако после дообследования у 41,34% выявлялись гипергликемия, повышенное артериальное давление, гипокалиемия и т. д. В общей сложности 281 пациенту выполнена адреналэктомия, а остальные 278 наблюдались в динамике. За время наблюдения субклинический гиперкортицизм выявлен у 8,99% пациентов; размер образований увеличивался в среднем на 3,92% в год (1,96 ± 0,09 мм). Авторы полагают, что биохимическое
и морфологическое наблюдение за пациентами пожилого возраста ИН должно проводиться каждые 5 лет [31].
ССК — наиболее распространенный тип функционального образования надпочечников, составляющий от 5% до 25% [32]. Большая разница в распространенности обусловлена противоречивыми критериями диагностики. Хотя не существует четких рекомендаций относительно периода наблюдения для таких пациентов, рекомендуется проводить им ежегодные гормональные тесты в течение 5 лет и визуализацию образования с периодичностью 3-6 месяцев в первый год и затем — ежегодно в течение 2 лет [33].
Гормонально активные образования надпочечников односторонней локализации или подозрительные на рак должны быть удалены хирургическим путем; при выявлении односторонних, явно доброкачественных и нефункциональных образований надпочечников, размер которых не превышает
4 см, в оперативном лечении необходимости нет [34].
Международные рекомендации по ведению ИН становятся
все более консервативными, так как основываются на растущем количестве данных, свидетельствующих о низкой вероятности их трансформации в гормонально активные или злокачественные. Z. Goh с соавт. (2020) проводили наблюдение за 101 пациентом из Новой Зеландии в течение 3 лет, у которых первоначально выявлялись либо доброкачественные ГНОН, либо проявляющиеся субклиническим гиперкортицизмом. Размеры большей части ИН оставались неизменными или уменьшались при повторной визуализации, в то время как у 5% пациентов отмечалось увеличение размеров образования более чем на
5 мм. У 92 пациентов исходно была диагностировано ГНОН, а у 9 — субклинический гиперкортицизм. Через 3 года (диапазон наблюдения 2,9-4,7 года) у 5 из 9 пациентов с субклиническим гиперкортицизмом отмечалась нормализация уровней кортизола (44%), а у 5 развился развернутый синдром Кушинга (5%). Это исследование продемонстрировало низкую вероятность развития гормональной активности или злокачественной опухоли при динамическом наблюдении, что определяет более консервативный подход к ведению пациентов с ИН [35].
Предложения по дальнейшему наблюдению пациентов с доброкачественными или гормонально неактивными образованиями надпочечников основываются на разрозненных исследованиях. Американская ассоциация эндокринных хирургов (AAES), Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ) и Европейское общество эндокринологии разработали согласованные рекомендации по визуализации, функциональной оценке и наблюдению пациентов с ИН [36, 37], которые делают целесообразным регулярное определение уровня кортизола и катехоламинов для всех пациентов и выборочное — альдостерона у пациентов с АГ. Повторная визуализация при подозрении на рак необходима в случае неопределенного злокачественного потенциала при первичном обнаружении. При анализе результатов 5063 КТ брюшной полости у 4678 пациентов, выполненных в период с 2011 по 2014 гг., у 209 (4,5%) выявлены образования надпочечников. 87 (1,9%) пациентов были включены в анализ; больные со злокачественными образованиями надпочечников или с подозрением на них исключались из него. У 22 (25,3%) пациентов гормональное исследование выполнялось выборочно, в том числе у 20 (23%) предполагалась феохромоцитома, у 19 (21,8%) — гиперкортицизм, из 44 пациентов с гипертонической болезнью лишь у 8 (18,2%) исключался первичный гиперальдостеронизм. Большинству пациентов выполнялась КТ с контрастным усилением (57/87; 65,6%). Из 30 пациентов при проведении КТ без контрастного
усиления у 19 выявлялись образования плотностью < 10 ЕХ, что свидетельствует о доброкачественности процесса, 46 из 67 пациентов (69%) с сомнительными признаками злокачественности (плотность > 10 ЕХ) (69%) выполнялась повторная визуализация. 105 врачам первичного звена, чьи пациенты включались в исследование, была разослана стандартизированная анкета, состоящая из 16 вопросов. Большинство специалистов первичного звена полагали, что подавляющей части пациентов с ИН и отсутствием клинической симптоматики не требуется гормональная оценка (71%) или последующее наблюдение (72%). Проведенное исследование демонстрирует необходимость междисциплинарного подхода к наблюдению пациентов с ИН путем взаимодействия между эндокринологами, хирургами и врачами общей практики [38].
Европейское общество эндокринологии (ESE) опубликовало рекомендации по ведению пациентов с ИН (2017), которые полагают возможным воздержаться от повторного гормонального исследования у пациентов с ИН с нормальным уровнем гормонов при первоначальной верификации образования. Рекомендации ESE также полагают нецелесообразным выполнять повторную визуализацию при размерах образования менее 4 см и явных признаках доброкачественности. Однако на сегодняшний день не существует достаточных доказательств, подтверждающих нецелесообразность динамического биохимического и морфологического наблюдения у пациентов с ИН даже при изначально выявленных доброкачественных и гормонально неактивных образованиях надпочечников, поэтому желательно оценивать структурные признаки и уровень гормонов по крайней мере в течение 5 лет [39].
Обобщая рекомендации, предложенные Американской ассоциацией клинических эндокринологов, Американской ассоциацией эндокринных хирургов, Национальным институтом здоровья США, J. M. Lee с соавт. (2017) свидетельствуют о том, что при наличии образования менее 4 см требуется КТ-визуализация через 6 месяцев, не превышающая в дальнейшем 2 лет, а также проведение гормональных тестов — ежегодно в течение 4-5 лет [40].
Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов ориентируют на нецелесообразность динамического наблюдения при низкоплотных гормонально неактивных опухолях по данным первичной КТ, в этих случаях также не показан мониторинг гормональной активности. Исключение составляют новые клинические проявления (появление или клиническое прогрессирование артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, осте-опороза), о чем необходимо предупредить пациента. При неопределенном злокачественном потенциале образования требуется контроль размеров через 3-6 мес, а при увеличении максимального размера опухоли за короткий период на 5 мм или росте объема опухоли на 20% необходимо рассмотреть вопрос об оперативном лечении. При наличии ССК показан ежегодный контроль уровня кортизола и мониторинг комор-бидных состояний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, остеопороза) [41].
Тем не менее круг заболеваний, могущих являться потенциальными предикторами появления гормональной активности ИН, настолько широк, что сводит на нет ограничения к проведению дополнительных визуализирующих и лабораторных исследований в динамике. Так, распространенность артериальной гипертензии среди населения РФ достигает 39,7% [42]. Реальная численность пациентов с СД в РФ составляет не менее 9 млн человек и во всем мире возросла более чем в 2 раза за последние 10 лет [43].
Распространенность ожирения среди россиян с возрастом линейно возрастает у мужчин с 14,3% до 36,3%, а у женщин — с 10,7% до 52,3% [44]. Остеопорозом в России страдают не менее 14 млн человек (10% населения страны), еще у 20 млн граждан России имеет место остеопения [45].
Таким образом, тактика в отношении диагностики, наблюдения и ведения пациентов с новообразованиями надпочечников у разных исследователей практически одинакова. Вопросы лечения пациентов со злокачественными и гормонально активными образованиями решены, но результаты длительного наблюдения за больными с доброкачественными ГНОН пока отсутствуют. Темой для дискуссий остается специальность врача, обеспечивающего дальнейшее наблюдение за пациентом (эндокринолог, врач общей практики, онколог, хирург). Вероятно, создание единого регистра больных с образованиями надпочечников даже в пределах крупного мегаполиса позволит определиться с периодом их наблюдения и тактикой дальнейшего ведения. |
Литература/References
1. Mansmann G, Lau J., Balk E, Rothberg M., Miyachi Y., Bornstein S. R. The clinically inapparent adrenal mass: update in diagnosis and management // Endocr Rev. 2004; 25: 309-340.
2. Nuzzo V., Attardo T, Augello G, Brancato D, Canale C, Camerlingo S., Coretti F, Franco A, GiacomettiF, Gambacorta M, Loreno M, Maffettone A, Provenzano V., ZuccoliA.
A clinical audit: diagnostic and epidemiological evaluation of the adrenal incidentaloma // Minerva Endocrinol. 2020; 45 (1): 18-28. DOI: 10.23736/S0391-1977.18.02780-3.
3. Unger N. Adrenal incidentaloma: Diagnostic and therapeutic concept from an endocrinological perspective // Chirurg. 2019; 90 (1): 3-8.
DOI: 10.1007/s00104-018-0739-6.
4. Cawood T. J., Hunt P. J., O'Shea D, Cole D, Soule S. Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? // Eur J Endocrinol. 2009; 161: 513-527.
5. Ramsetty A., Bragg S, Bradford S., Bain J. Endocrine Conditions in Older Adults: Adrenal Tumors // FP Essent. 2018; 474: 28-32.
6. Lenert J. T, Barnett C. C., Kudelka A. P., Sellin R. V., GagelR. F, Prieto V. G.,
et al. Evaluation and surgical resection of adrenal masses in patients with a history of extra-adrenal malignancy // Surgery. 2001; 130: 1060-1067.
7. Barzon L., Scaroni C., Sonino N., Fallo F., Gregianin M., Macri C., et al. Incidentally discovered adrenal tumors: endocrine and scintigraphic correlates // J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 55-62.
8. Ichijo T., Ueshiba H., Nawata H., Yanase T. A nationwide survey of adrenal incidentalomas in Japan: the first report of clinical and epidemiological features // Endocr J. 2020; 67 (2): 141-152. DOI: 10.1507/endocrj.EJ18-0486.
9. Taya M., Paroder V., Bellin E., Haramati L. B. The relationship between adrenal incidentalomas and mortality risk // Eur Radiol. 2019; 29 (11): 6245-6255. DOI: 10.1007/s00330-019-06202-y.
10. Cyranska-Chyrek E., Grzymistawska M., Ruchata M. Diagnostic pitfalls of adrenal incidentaloma // Endokrynol Pol. 2017; 68 (3): 360-377.
DOI: 10.5603/EP. 2017.0028.
11. Kanagarajah P., Ayyathurai R., Manoharan M., Narayanan G., Kava B. R. Current concepts in the management of adrenal incidentalomas // Urol Ann. 2012; 4: 137-144.
12. Terzolo M., Stigliano A., Chiodini I., Loli P., Furlani L., Arnaldi G., et al. AME position statement on adrenal incidentaloma // Eur J Endocrinol. 2011; 164: 851-870.
13. Caoili E. M., Korobkin M., Francis I. R., Cohan R. H., Platt J. F., Dunnick N. R., et al. Adrenal masses: characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT // Radiology. 2002; 222: 629-633.
14. Ilias I., Sahdev A., Reznek R. H., Grossman A. B., Pacak K. The optimal imaging of adrenal tumours: a comparison of different methods // Endocr Relat Cancer. 2007; 14: 587-599.
15. Ansquer C., Scigliano S., Mirallie E., Taieb D., Brunaud L., Sebag F., et al. 18F-FDG PET/CT in the characterization and surgical decision concerning adrenal
masses: a prospective multicenter evaluation // Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010; 37: 1669-1678.
16. Foo E, Turner R, Wang K. C, Aniss A., Gill A. J., Sidhu S, Clifton-Bligh R, Sywak M. Predicting malignancy in adrenal incidentaloma and evaluation
of a novel risk stratification algorithm // ANZ J Surg. 2018; 88 (3): E173-E177. DOI: 10.1111/ans.13868.
17. Wale D. J., Wong K. K, Viglianti B. L, Rubello D, Gross M. D. Contemporary imaging of incidentally discovered adrenal masses // Biomed Pharmacother. 2017; 87: 256-262. DOI: 10.1016/j.biopha.2016.12.090.
18. Quayle F. J., Spitler J. A., Pierce R. A., Lairmore T. C., Moley J. F., Brunt L. M. Needle biopsy of incidentally discovered adrenal masses is rarely informative and potentially hazardous // Surgery. 2007; 142: 497-502.
19. Young W. F. The incidentally discovered adrenal mass // N Engl J Med. 2007; 356: 601-610.
20. Yilmaz N, Avsar E, Tazegul G., Sari R., Altunbas H, Balci M. K. Clinical Characteristics and Follow-Up Results ofAdrenal Incidentaloma // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2020, Jan 20. DOI: 10.1055/a-1079-4915.
21. Ye Y. L, Yuan X. X., Chen M. K, Dai Y. P., Qin Z. K., Zheng F. F. Management of adrenal incidentaloma: the role of adrenalectomy may be underestimated // BMC Surg. 2016; 16 (1): 41. DOI: 10.1186/s12893-016-0154-1.
22. Li L. L, Zhao L, Dou J. T, Yang G. Q., Gu W. J., Lu Z. H., Ba J. M., Mu Y. M., Lu J. M., Pan C. Y. Clinical value of tumor size in the evaluation of adrenal incidentalomas // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2017; 97 (42): 3324-3328. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.42.011.
23. Li L, Yang G, Zhao L., Dou J., Gu W., Lv Z., Lu J., Mu Y. Baseline Demographic and Clinical Characteristics of Patients with Adrenal Incidentaloma from
a Single Center in China: A Survey // Int J Endocrinol. 2017; 2017: 3093290. DOI: 10.1155/2017/3093290.
24. Libe R, DallAsta C., Barbetta L, BaccarelliA., Beck-Peccoz P., AmbrosiB. Long-term follow-up study of patients with adrenal incidentalomas // Eur J Endocrinol. 2002; 147: 489-494.
25. Cawood T. J., Hunt P. J., O'Shea D., Cole D., Soule S. Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers
a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? // Eur J Endocrinol. 2009; 161: 513-527.
26. Terzolo M., Stigliano A., Chiodini I., LoliP., Furlani L., Arnaldi G., et al. AME position statement on adrenal incidentaloma // Eur J Endocrinol. 2011; 164: 851-870.
27. Fassnacht M., Arlt W., Bancos I., Dralle H., Newell-Price J., Sahdev A., et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study ofAdrenal Tumors // Eur J Endocrinol. 2016; 175: G1-G34.
28. Vassilatou E., Vryonidou A., Michalopoulou S., Manolis J., Caratzas J., Phenekos C., et al. Hormonal activity of adrenal incidentalomas: results from a long-term follow-up study // Clin Endocrinol (Oxf). 2009; 70: 674-679.
29. Tasaki M., Kasahara T., Takizawa I., Saito K., Nishiyama T., Tomita Y. Limited significance of repeated long-term radiological and hormonal examination in nonfunctioning adrenal incidentalomas // Int Braz J Urol. 2019; 45 (3): 503-513. DOI: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0235.
30. Corwin M. T., Chalfant J. S., Loehfelm T. W., Fananapazir G., Lamba R., Mayo-Smith W. W. Incidentally Detected Bilateral Adrenal Nodules in Patients Without Cancer: Is Further Workup Necessary? // AJR Am J Roentgenol. 2018; 210 (4): 780-784. DOI: 10.2214/AJR.17.18543.
31. Li T., Li W., Fang X., Lv Q., Song Y., Shi Y. Comprehensive analysis on 559 cases of adrenal incidentalomas in the elderly Chinese // Aging Med (Milton). 2018;
1 (1): 35-38. DOI: 10.1002/agm2.12006
32. Zeiger M. A., Siegelman S. S., Hamrahian A. H. Medical and surgical evaluation and treatment of adrenal incidentalomas // J Clin Endocrinol Metab. 2011;
96: 2004-2015.
33. Chiodini I. Clinical review: diagnosis and treatment of subclinical hypercortisolism // J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 1223-1236.
Полный список литературы смотрите на нашем сайте https://www.lvrach.ru/
