CC BY
40
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 6, 2016
DOI: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-6-362-368
ОБОЗРЕНИЕ
ОБОЗРЕНИЕ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 612.821.7:061.3(100) «2016»
ОБОЗРЕНИЕ ПО МАТЕРИАЛАМ 23-ГО КОНГРЕССА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА ПО ИЗУЧЕНИЮ СНА (ESRS). БОЛОНЬЯ. ИТАЛИЯ, 13-16 СЕНТЯБРЯ 2016 Г.
В сентябре 2016 г. Европейским обществом по изучению сна был проведен 23-й ежегодный конгресс. В течение 4 дней были представлены современные достижения как фундаментальной, так и клинической сомнологии.
Экспериментальная сомнология
Исследователи из Швейцарии (MensenA., Zhang Z. и Khatami R.) обнаружили связь между током крови и генерацией медленноволновой активности ЭЭГ. Они регистрировали время появления медленных волн и вызванных потенциалов и в это же время отмечали сигналы спектроскопии и ЭКГ у 8 студентов в течение 16 ночей. Было обнаружено, что снижение артериальной пульсации и соответственно замедление тока крови являются своего рода условием возникновения медленных волн на ЭЭГ. Было предположено, что в ответ на снижение кровотока, снижается частота импульсации небольшой группы нейронов, что переводит их в неактивное состояние, которое затем распространяется по коре. Данный процесс находит отражение на ЭЭГ в виде медленноволновой активности.
Группа ученых из центра интегративной гено-мики (Kompotis K., Perrault A., Emmenegger Y. и соавт.) университета Лозанны разработали модель медленной ритмической стимуляции таламокорти-кальной системы на мышах, основываясь на данных, что медленная ритмическая сенсорная стимуляция (0,25 Гц) облегчает переход ко сну и увеличивает дельтаактивность и веретенную активность на ЭЭГ у здоровых людей. В данном исследовании проверяли возможность повторения этого феномена у мышей с целью выявления его механизмов. В ходе исследования предположено, что эффект стимуляции по крайней мере отчасти опосредован вестибулярной системой. Для проверки этой гипотезы использовали мышь с дефектом в вестибулярной системе в результате точечной мутации. При этом стимуляция не влияла и не облегчала переход от бодрствования ко сну. В то же время удалось повторить феномен ритмической стимуляции на здоровых мышах. Это подтверждает гипотезу о влиянии вестибулярной системы на сон здоровых мышей. Полученные данные предлагается использовать для разработки нелекарственных методов лечения нарушений сна.
Еще одна модель на животных была разработана J. Granli, изучавшим влияние сменного графика работы на характеристики сна. Исследование прово-
дилось на крысах, при этом одна группа животных должна была 8 ч передвигаться во время своего физиологического бодрствования (имитируя дневную смену), вторая группа должна была 8 ч передвигаться в ночное время (имитируя ночную смену). У животных, «работавших» в ночное время, прогрессивно изменялась циркадианная ритмичность. У них наблюдалась высокая представленность медленноволновой активности (МВА) во время бодрствования. Данная экспериментальная модель может быть полезна для других исследований при изучении влияния сменной работы на здоровье человека.
Другое исследование было посвящено физиологическим колебаниям во время сна с быстрым движением глаз (БДГ). Во время сна без БДГ физиологическая регуляция четко настроена на поддержание гомеостаза организма. Наоборот, сон с БДГ характеризуется нестабильностью вегетативной функций. В частности, изменяются частота сердечных сокращений, давление; дыхание становится нерегулярным, подавляется терморегуляция. Эксперимент на крысах, в котором сосудодвигательная реакция оценивалась при помощи инфракрасного тепловизора во время различных состояний цикла сон-бодрствование при различной температуре окружающей среды (10, 24, 30о) показал, что при переходе от сна без БДГ к сну с БДГ вазоконстрикция происходит независимо от окружающей температуры (Amici R. и соавт.).
В Международном университете Цукубы проводили оптогенетическую стимуляцию нервных путей прилежащего ядра у мышей, связанного с вентральной частью бледного шара, латеральным гипоталамусом, туберомамиллярным ядром и вентральной частью покрышки. В ходе исследования обнаружено, что такая стимуляция нервных путей вызывает медленноволновой сон (Lazarus M. и Oishi Y).
В Медицинском университете Лейдена исследовали электрическую активность нейронов супрахи-азматического ядра у свободно двигающихся мышей. Было выяснено, что ответ нейронов этого ядра на свет затухает после 6-часовой депривации сна предположительно из-за нарастания уровня адено-зина. Применение кофеина, блокирующего доступ к аденозиновым рецепторам, восстанавливало ответ нейронов супрахиазматического ядра на свет (de Boer T).
Учеными из Вашингтонского государственного университета исследовано изменение плотности аденозиновых рецепторов на фоне предшествующей депривации сна и предшествующего применения кофеина. Было обнаружено, что изменение плотности аденозиновых рецепторов, ассоциированное с предшествовавшей историей сна и бодрствования, влияет на эффективность кофеина. И наоборот, предшествовавшее использование кофеина может изменять плотность аденозиновых рецепторов (Van Dongen H.P.A.).
Сотрудник Оксфордского университета (Vyazovs-kiy V.) изучал в эксперименте активность отдельных нейронов во время сна и бодрствования и обнаружил, что в первые минуты после спонтанного пробуждения нейроны коры головного мозга имеют тенденцию вступать в периоды выключения, особенно после пробуждения из сна с БДГ. Также выяснилось, что периоды выключения были характерными проявлениями после депривациии сна у бодрствующих животных, и на основании этих данных предположено, что даже во время высокой стереотипной поведенческой активности может иметь место локальный корковый сон.
Клиническая сомнология
Ряд исследований был посвящен жителям местностей, в которых отсутствует искусственное освещение. Данные двух из них, говорят о том, что среди населения, не имеющего доступа к электричеству, преобладал хронотип «жаворонки». В то время как среди городского населения было больше «сов» (Kolomeichuk S. и соавт.; von Schantz M.). В исследовании, проводившемся на Гаити (K. Knutson), было установлено, что у испытуемых, не имеющих искусственного освещения, наблюдаются более раннее время засыпания и раннее пробуждение. В похожем исследовании, проведенном в Аргентине, ученые связали аналогичные результаты с более ранним началом секреции мелатонина у жителей сельских местностей, где отсутствовало электричество (de la Iglesia H.O. и соавт.). Продолжительность сна в обоих случаях имела сезонность: в летний период наблюдался более короткий сон, в то время как зимой продолжительность сна была больше. R. Hut показал, что имеется не только сезонная адаптация, но и «широтная», при этом разница в зависимости от широты наблюдается не только в цикле сон-бодрствование, но и в остальных биологических процессах.
Были рассмотрены связи разных заболеваний, ассоциированых с нарушением цикла сон-бодрствование. Данную взаимосвязь продемонстрировали на испытуемых со сменным графиком работы. S. Banks показал, что сменный рабочий график десинхронизирует циркадианные ритмы, что в свою очередь приводит к инсулинорезистентности и нарушению толерантности к глюкозе. В английском университете Суррея ученые также связали сменный график работы с нарушением биологических ритмов и развитием онкологических и метаболических заболеваний. Они провели транскриптомный анализ
REVIEW
образцов крови у людей, спящих в соответствии с физиологическими ритмами, и людей, работающих в ночное время, и выявили значимые нарушения у второй группы, которые можно связать с развитием данных заболеваний (Archer S., Moller-Levet C. и соавт.). Было также показано, что транспортный шум во время сна ассоциирован с повышением уровня глюкозы и инсулина в крови и соответственно с развитием сахарного диабета 2-го типа. В исследовании приняло участие 8 молодых добровольцев (19-32 года). Проводилась полисомнографическая запись в течение 6 дней, начиная с первой «бесшумной» ночи, а затем в течение четырех ночей, сопровождавшихся шумом дорожного движения, и одной завершающей, восстанавливающей ночью. Обнаружено, что уровень глюкозы и инсулина увеличивался после ночей с транспортным шумом в сравнении с контрольными ночами. Восстановительная ночь возвращает уровень инсулина к исходному уровню, в то время как уровень глюкозы оставался повышенным. Полученные данные могут объяснить пусковой механизм развития метаболического синдрома в регионах с высокой транспортной плотностью.
Сон и когнитивные функции
Проведено исследование, в котором изучались эффекты депривации сна на отдельные когнитивные процессы с использованием 12 вариантов теста символьно-цифрового замещения и проведением теста на психомоторную реакцию. По сравнению с контрольной группой у участников, подвергавшихся де-привации сна, показатели этих тестов были снижены (Honn K. и соавт.).
Ранее было предположено, что одной из основных функций сна являются ежедневное восстановление и сохранение способности к обучению и адаптации в постоянно изменяющейся окружающей среде посредством нейропластичности. Одним из ключевых регуляторов подобной пластичности является мозговой нейротрофический фактор (BDNF). Было отмечено, что преклонный возраст и носитель-ство аллеля BDNFMet являются факторами, которые могут потенциально снижать секрецию BDNF, ней-ропластичность и память. Чтобы проследить такую корреляцию, канадскими учеными (Gosselin N. и соавт.) было исследовано 107 человек в возрасте от 55 до 85 лет, не страдающих деменцией. В течение одной ночи им была проведена полисомнография с последующей оценкой когнитивных функций на следующее утро. Результаты показали, что у пациентов с полиморфизмом BDNF Val66Val сон был связан со значительно лучшим выполнением заданий с вовлечением гиппокампзависимой эпизодической памяти на следующее утро. У испытуемых с носительством по меньшей мере одной копии аллеля BDNFMet сон не приводил к улучшению производительности памяти в большинстве тестов.
Общепринято, что гиппокампально-корковая связь с теменной долей и префронтальной корой во время сна без БДГ опосредуется медленноволновой активностью и представляет собой модель консоли-
ОБОЗРЕНИЕ
дации памяти, связанной со сном. Предполагалось, что возрастная атрофия серого вещества в медиальной префронтальной коре (mPFC) уменьшала МВА, таким образом вызывая ослабление консолидации памяти связанной со сном. У 38 человек среднего возраста были проведены полисомнография и магнитно-резонансная томография в Т1-режиме. Декларативная память была протестирована с помощью заданий на ассоциацию слов. Обнаружены значимые корреляции между плотностью серого вещества пре-фронтальной коры, возрастом и консолидацией памяти (Frase L. и соавт.).
Американскими физиологами (McDevitt E. и Mednick S.) изучено влияние холинергической активности на декларативные воспоминания. Всем испытуемым предлагалось попытаться запомнить 48 ассоциаций имен с лицами (набор А), вслед за чем они сразу воспроизводили 16 из заданных пар-ассоциаций. Затем ими заучивались 16 новых ассоциаций (набор Б) с использованием тех же имен из набора А. Через некоторое время вводился ингибитор ацетилхолинэстеразы ривастигмин, после чего все спали одну ночь. Утром обследуемые были разделены на две группы - в одной из них создавались препятствия при воспроизведении, а в другой нет. Дополнительно в дневное время была протестирована контрольная группа. Испытуемые показали меньше забывчивости в условиях препятствия воспроизведения, чем в условиях, когда препятствий для воспроизведения не было, в группе с использованием ривастигмина, но не в плацебо-группе.
В одном из исследований авторы попытались пролить свет на понимание роли дневного сна на память, в течение которого важные воспоминания воспроизводятся и закрепляются. Использовался метод опросного листа (list-method) на запоминание несвязанных друг с другом слов. При этом исследуемые были случайно распределены в две группы - с наличием короткого дневного сна и бодрствующую группу. Испытуемым проводилось ЭЭГ во время дневного короткого сна, после которого они вспоминали слова. Эффект «забывания» был более выраженным в группе с дневным сном. Кроме того, было отмечено, что мощность ритма сигма-диапазона и амплитуда теменных «быстрых» сонных веретен имели положительную корреляцию с запоминанием значимых слов (Blaskovich B., Szollosi A., Gombos F. и соавт.).
Также были представлены работы, в которых изучалось не только влияние параметров сна на когнитивные функции, но и их обратная зависимость друг от друга. В данном направлении в одной из работ изучалось влияние «экологического» когнитивного тренинга на структуру сна. Испытуемым проводилась полисомнография, при этом они находились в двух условиях - без когнитивных упражнений (КУ-), в котором короткий сон был назначен на 14 ч 30 мин, с 2-часовым временем нахождения в постели и (КУ+), где короткому сну предшествовал интенсивный сеанс когнитивного тренинга. В результате группа КУ+ по сравнению с КУ- показала значитель-
ное увеличение общего времени сна, фактического времени сна, эффективности сна, абсолютного количества сонных веретен и значительное укорочение латентности сна. В свете важности немедикаментозного лечения нарушений сна это исследование дает возможность предложить планомерный когнитивный тренинг как недорогой метод в терапии нарушений сна (АгаШ С. и соавт.).
Известно, что с возрастом риск возникновения нарушений сна увеличивается. Наряду с изменениями в структуре сна, сопровождающими процесс старения, оно также связано с ухудшением когнитивных функций. В связи с чем представляется интересным исследование влияния когнитивного тренинга на качество сна при инсомнии у пожилых людей (Натоу I.). В данной работе участники группы с когнитивным тренингом прошли 8-недельную, домашнюю, индивидуализированную, компьютеризированную когнитивную тренинг-программу, в то время как участники активной контрольной группы прошли 8-недельную, основанную на домашней работе, программу, включающую в себя компьютеризированные задания, которые не требуют высокого уровня когнитивного функционирования. Сон всех участников до и после тренинга мониторировался в течение 1 нед с использованием актиграфа, он улучшился в группе с когнитивным тренингом по обоим показателям качества сна (латентность начала сна и эффективность сна) и улучшение когнитивных функций. Кроме того, анализ иерархических линейных регрессий показал связь между улучшением когнитивных функций и качеством сна. Установлено, что сокращение продолжительности ночного сна приводит к ухудшению когнитивных функций. Эта связь между качеством ночного сна и качеством бодрствования днем отражает функциональные нарушения цир-кадианной системы, которая участвует в регуляции суточного цикла сон-бодрствование фапеаиЬ V. и соавт.).
G. Vandewalle и соавт. использовали транскраниальную магнитную стимуляцию в сочетании с ЭЭГ для оценки возбудимости коры головного мозга после депривации сна у здоровых молодых и пожилых лиц, средний возраст которых составлял 22 и 63 года. Показано, что при сокращении продолжительности ночного сна в большей степени снижаются показатели когнитивной деятельности у людей старшей возрастной группы в сравнении со здоровыми молодыми людьми. Также было показано, что одним из возрастных изменений когнитивных функций является снижение вариаций корковой возбудимости.
Расширению представлений о связи между нарушениями ночного сна и когнитивными функциями периода бодрствования способствуют результаты исследования, проведенного 1.Н. Nordhus и соавт. Было показано, что пациенты с синдромом задержек фаз сна-бодрствования имеют более низкие показатели лобных управляющих функций. Это приводит к снижению производительности труда, ухудшению учебного процесса и в дальнейшем создает трудности в плане лечения данных пациентов.
Нарушения сна в детском возрасте
Исследование 720 детей с расстройствами сна показало, что у них объем серого вещества головного мозга был меньше, особенно тонким было серое вещество в области правого верхнего отдела пре-фронтальной коры. Анализ показал, что чем сильнее нарушения сна, тем тоньше серое вещество головного мозга. Таким образом, нарушения сна могут неблагоприятно воздействовать на развитие головного мозга (Kocevska D. и соавт.).
Швейцарскими учеными из детского центра развития на основании изучения электрофизиологических параметров фазы сна без БДГ было выяснено, что необходимость продолжительного сна в раннем возрасте говорит об активном участии сна в созревании головного мозга. При выполнении детьми, подростками и взрослыми одних и тех же заданий на мо-торно-зрительное обучение, оказалось, что у первых отмечается более значительное локальное повышение МВА на ЭЭГ по сравнению с другими возрастными группами. Таким образом, эти данные позволяют говорить, о том, что распространение МВА меняется в критические периоды развития мозга. Нарушения появления и распространения МВА связаны с отклонениями развития. Приводятся примеры, где у детей с эпилепсией с продолжительными разрядами спайк-волн во время сна без БДГ выявляются нейро-когнитивные нарушения, а у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, эмоциональными расстройствами отмечены изменения МВА, регистрируемой в лобных долях (Huber R.).
В Университете Пенсильвании исследовали когорту из 700 детей сначала во время их обучения в начальной школе, а затем через 8 лет уже в подростковом возрасте. Испытуемые прошли 9-часовую полисомнографическую запись, психометрическую оценку и физикальное обследование. Исследование подтвердило, что тяжесть препубертатного синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) имеет тенденцию снижаться при переходе в подростковый возраст. Также было выявлено, что главными факторами риска апноэ в подростковом возрасте были мужской пол, старший возраст и ожирение, и что индекс ап-ноэ-гипопноэ больше 5 значимо связан с более выраженным метаболическим синдромом (Bixler E.).
В Университете Отаго в Веллингтоне было проведено исследование, посвященное апноэ и гипоксии во сне у недоношенных новорожденных. Использовались методы полисомнографии и оксиметрии. Как выяснилось в ходе работы, выделить периоды апноэ у новорожденных по длине респираторной паузы весьма проблематично. Тем не менее при помощи оксиметрии была обнаружена периодическая гипоксия, вероятно, сопутствующая апноэ. Такая периодическая гипоксия была выявлена у большого числа недоношенных новорожденных, но известно, что с возрастом она обычно исчезает (Elder D.).
В китайском Университете Гонконга было проведено эпидемиологическое исследование когорты из 619 детей сначала в возрасте 6-13 лет в 20032005 гг., из них 258 в 2008-2010 гг. В настоящее вре-
REvIEw
мя проходит третье исследование, его уже прошли 88 испытуемых из все той же когорты. Было обнаружено, что характеристики СОАС в детстве не указывают на то, какой тяжести апноэ будет у повзрослевшего больного. Испытуемые мужского пола имели значимо больший индекс апноэ-гипопноэ, чем испытуемые женского пола, но лишь при третьем обследовании, т.е. к более старшему возрасту. Наличие избыточной массы тела и увеличенных миндалин при первом обследовании оказались не связанными с индексом апноэ-гипопноэ при последующем наблюдении (Li A.).
В Италии было проведено исследование, направленное на изучение нарушений поведения во время сна с БДГ у детей с нарколепсией 1-го типа. Было отобрано 35 детей, страдающих данным заболеванием, а также группа контроля из здоровых детей. Использовались полисомнография с видеонаблюдением и множественный тест латенции сна. Было выявлено, что дети с нарколепсией совершают больше простых движений как во время сна с БДГ, так и во время сна без БДГ, нежели здоровые дети. У половины детей с нарколепсией наблюдались сложные движения, которые отсутствовали у здоровых. Эти движения отличались от нормальной двигательной активности, сопровождающей сновидения, и были повторяющимися (Antelmi E. и соавт.).
Сон и дыхательные расстройства у взрослых
Одна из ключевых лекций (Santamaria J.) была посвящена тому, как изучение сна позволяет раскрывать механизмы сложных клинических проблем. Речь шла об одной из таких форм патологий - синдроме anti-IgLON5. IgLON5 - входит в суперсемейство иммуноглобулинов молекул клеточной адгезии с неизвестной функцией. Данный синдром не поддается лечению стандартной иммунотерапией.
В 2010 г. проведено обследование 59-летнего пациента с синдромом апноэ-гипапноэ, у которого наблюдалось анормальное ночное поведение, несмотря на хороший контроль расстройств дыхания во сне при помощи СиПАП-аппарата. У пациента выявлено возбужденное поведение во время сна, эпизодическая дневная сонливость, слюнотечение, периодическое интенсивное потоотделение. При по-лисомнографии обнаружено нарушение структуры сна, движения рук во время недифференцированного сна без БДГ либо плохо структурированную 2-ю стадию, небольшое или умеренное снижение общего времени сна, периоды 3-й стадии сна и нарушение поведения во сне с БДГ. Антитела к неизвестному нейрональному клеточному антигену (IgLON5) были также обнаружены у двух других пациентов, длительно наблюдавшихся в центре расстройств сна со схожей клинической картиной, а также у пациента с умеренной неустойчивостью, ночным возбуждением и стридором. Стридор также был обнаружен у 3 пациентов, после того как была отменена СиПАП-терапия, поддерживающая постоянное положительное давление. Схожая клиническая картина (пара-сомния, атаксия или хореический гиперкинез) выяв-
ОБОЗРЕНИЕ
лены у 16 других пациентов с теми же антителами.
Активно исследуются особенности сочетания СОАС и инсомнии, подходы к их коррекции. Инсом-ния может являться основным проявлением СОАС. При оценке факторов риска возникновения СОАС следует учитывать, что ночные апноэ не всегда связаны с ожирением и гиповентиляцией. Ранее описывались сочетания СОАС и инсомнии у лиц с нормальным индексом массы тела. В частности, выявлено сочетание инсомнии с мягким СОАС у женщин в пременопаузе (Guilleminault C.).
В ряде исследований в США показан клинически значимый положительный эффект хирургического лечения ЛОР-патологии (фарингопластики, удаления миндалин и аденоидов, септопластики, уменьшение нижних носовых раковин) у пациентов с СОАС легкой степени тяжести в виде уменьшения тяжести инсомнии. Большой опыт лечения комор-бидных инсомнии и апноэ сна накоплен при использовании метода создания положительного давления в дыхательных путях у пациентов с синдромом обструкции верхних дыхательных путей (технология двойного давления). B. Krakow и соавт. было проведено сравнительное исследование эффективности различных дыхательных аппаратов. Доказана эффективность дыхательных аппаратов в СиПАП-терапии для лечения инсомнии у пациентов с сопутствующими СОАС и синдромом обструкции верхних дыхательных путей.
В одном из исследований оценивался результат СиПАП-терапии в зависимости от различной тяжести инсомнии. Лечение СиПАП значительно снижает симптомы инсомнии средней степени тяжести. Показано, что симптомы легкой и тяжелой инсомнии сохраняются независимо от СиПАП-терапии (Bjorn-sdottir E. и соавт.).
Группой исследователей (Lack L. и соавт.) оценивалась эффективность когнитивно-поведенческой терапии инсомнии у пациентов с сопутствующим СОАС и у больных без апноэ. При исследовании использовались 7-дневные дневники оценки сна и анкеты, где пациенты фиксировали свое самочувствие и активность в течение дня. В ходе исследования была показана эффективность метода в виде уменьшения тяжести инсомнии. Было показано также отсутствие зависимости эффекта терапии от наличия или отсутствия СОАС.
В Исландии было проведено общенациональное эпидемиологическое исследование сочетания СОАС и заболеваемости раком. Среди примерно 9 тыс. обследованных у пациентов с СОАС несколько чаще, чем в основной популяции, выявлялись рак молочной железы, рак предстательной жлезы, меланома. Группу повышенного риска по сочетанию СОАС и онкологического заболевания составили пациенты в возрасте до 65 лет. Патофизиологические механизмы сочетания этих состояний требуют дальнейшего уточнения (Gislason T. и соавт.).
В Швеции оценивался повышенный риск причин нетрудоспособности до проведения диагностического поиска СОАС. В большей степени выявлена вза-
имосвязь СОАС с сердечно-сосудистыми, неврологическими заболеваниями, а также с психическими расстройствами, более выраженная у мужчин. Причиной нетрудоспособности в одинаковой степени у мужчин и женщин было сочетание СОАС и заболеваний эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ, заболеваний органов дыхания, опорно-двигательного аппарата (Salo P. и соавт.).
Принимая во внимание высокие затраты и низкую доступность полисомнографии для диагностики апноэ сна, в Луизиане (США) разработана эффективная и простая в использовании скрининговая шкала, позволяющая врачам выявлять лиц с высоким риском развития этого заболевания. Шкала NoSAS учитывает окружности шеи, индекс массы тела (ИМТ), храп, возраст, пол (Haba-Rubio J. и соавт.).
В контролируемом национальном датском исследовании (Jennum P.J. и соавт.) были оценены экономические затраты пациентов с СОАС до и после постановки диагноза. У пациентов с СОАС показаны большие затраты наряду с более низкими показателями занятости и доходов. Таким образом, ранняя диагностика СОАС с целью последующей адекватной коррекции нарушений имеет не только медицинское, но и экономическое значение.
Сон и психические расстройства
Несколько исследований были посвящены изучению сна при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). На модели ПТСР при изучении сна у крыс после болевого раздражения лап регистрировалось значительное снижение сна с БДГ по отношению к общему времени записи и общему времени сна. Уменьшение времени сна с БДГ происходило за счет уменьшения числа его эпизодов, а не их продолжительности. Данные нарушения сохранялись и через неделю после травмы, они говорят о том, что при ПТСР нарушается инициация сна с БДГ, а не его поддержание. Обнаружено, что усиление до-фаминергической активности в области вентральной покрышки во время «посттравматического» сна предотвращает две основные составляющие развития ПТСР: нарушения сна с БДГ и невозможность избавиться от страха. Кроме того, подобный эффект на последующее уменьшение страха, по-видимому зависит от наличия сна с БДГ непосредственно после травмы. Полученные результаты говорят о роли сна с БДГ в обработке предшествующих эмоциональных переживаний (Buller I., Valde s Guerrero J.-L. и Oc-ampo Garce A.).
Еще одно исследование подтвердило роль сна с БДГ в переработке эмоциональных переживаний. В данной работе рассматривалось влияние инсомнии на развитие депрессии. Частые пробуждения являются одной из основных причин данной взаимосвязи. Результаты исследования показали, что нарушение переработки эмоциональных переживаний отражаются на полисомнограмме в виде беспокойного сна с БДГ и связаны с чрезмерной активацией ЦНС. Исходя из полученных данных, дальнейшие
исследования должны быть направлены на поиск способов стабилизации сна с БДГ для лечения ин-сомнии, депрессии и ПТСР (Wassing R. и соавт.).
Следует отметить еще одну работу, в которой исследователи поставили перед собой задачу описать различия между расстройством поведения во сне с БДГ и онейрическим ступором (ОС), двигательным расстройством, для которого также используют термин agrypnia excitata. Исследователи изучили видео-полисомнографические записи трех различных заболеваний, характеризующихся ОС: фатальная семейная бессонница - прионная болезнь, делирий -алкогольный или бензодиазепиновый синдром отмены и синдром Морвана - аутоиммунная лимбиче-ская энцефалопатия. 24-Часовая полисомнография показала серьезные изменения в структуре сна -уменьшение МВА и преобладанием «смешанного» состояния с признаками 1-й стадии и сна с БДГ. Во время ОС у пациентов наблюдались повторяющиеся жесты, активность, напоминающие повседневную деятельность. Таким образом, онейроидный ступор не ограничивается только конечной частью ночи в отличие от расстройства поведения в фазу сна с БДГ. ОС наблюдается практически непрерывно, если пациент находится в одиночестве, и обычно продолжается дольше расстройств поведения во сне с БДГ.
Инсомния и гиперсомния
В ключевой лекции по инсомнии (Van Someren E.J.) был сделан акцент на том, что в инсомнии существуют 3 компонента. Первый: люди переоценивают время, проводимое без сна в течение ночи - нарушение восприятия сна (sleep state misperception), что наводит на мысль о продолжающемся «мыслительном процессе». Второй: сон в особенности сон с БДГ часто прерывается пробуждениями. Третий: в течение суток пациенты находятся в гиперактивном (hyperarausal) состоянии. Было предложено изучать инсомнию с точки зрения того, как эти три фактора могут быть связаны между собой.
В работе по изучению сна у женщин было показано, что обращающиеся за помощью имели больший процент 1-й стадии, уменьшение 3-й стадии, большее количество пробуждений и меньшее количество сонных веретен во 2-й стадии. Был сделан вывод, что женщины, которые обратились за медицинской помощью в связи с проблемами сна, имели показатели структуры сна хуже (Akerstedt T. и соавт.).
Была исследована связь между симптомами ин-сомнии и риском смерти от ИБС. Использовались данные 3550 участников в возрасте 30-65 лет для того, чтобы определить, что ассоциировано со смертью от ИБС: трудности инициации сна или трудности поддержания сна. В результате обнаружено, что при трудностях инициации сна у женщин и продолжительности сна более 9 ч у мужчин наблюдается повышенный риск смерти от ИБС (Mallon L., Broman J.-E. и Jerker H.).
Метаанализ показал, что инсомния и короткая продолжительность сна связаны с активностью вос-
REVIEW
паления по показателю С-реактивного белка как у взрослых, так и у подростков (Fernandez-Mendoza J. и соавт.).
Представляется важным с точки зрения подходов к лечению инсомнии исследования в которых изучалась инсомния у взрослых с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. Было показано, что у пациентов, получающих психостимуляторы, наблюдалось меньше симптомов инсомнии (Brevik E.J. и соавт.).
В Великобритании проведено исследование сна у беременных. Исследователи изучили когорту беременных с высокой степенью ожирения (ИМТ > 40). Тяжелое ожирение во время беременности ассоциировано с высоким риском развития нарушений дыхания во сне, но не увеличивало риск осложнений беременности, включая гестационный диабет и пре-эклампсию. Однако нарушения дыхания во сне были независимым фактором риска развития неблагоприятных поведенческих и других психоневрологических расстройств у детей. Высокий уровень материнской тревожности, который часто встречается у женщин с ожирением, также предсказывал проблемы со сном у детей (Reynolds R.).
Корейские и канадские ученые объединились для исследования изменений толщины коры головного мозга у пациентов, страдающих нарколепсией с катаплексией. Были отобраны 13 человек с этим заболеванием, а также здоровые испытуемые для сравнения результатов у больных нарколепсией с нормальными возрастными изменениями. Использовались клиническое обследование, анкетирование и МРТ. Испытуемых обследовали повторно при помощи МРТ через 5 лет. Результаты исследования показали, что у больных нарколепсией с катаплексией истончение коры происходит быстрее, чем у здоровых людей (Cho J.W. и соавт.).
Во Франции было проведено исследование, призванное выявить возможную связь между нарушениями сна с повышенной сонливостью и аутоиммунными заболеваниями. По критериям Международной классификации расстройств сна (ICSD-3) были отобраны испытуемые (взрослые и дети) с нарколепсией 1-го и 2-го типов и идиопатической гипер-сомнией; также была отобрана группа контроля из здоровых людей без нарушений сна. Посредством опросников выявлялось наличие или отсутствие у испытуемых аутоиммунных заболеваний, воспалительных синдромов или аллергий. В ходе исследования было выявлено, что нарколепсия 1-го типа не связана с аутоиммунными нарушениями. В то же время у больных нарколепсией 2-го типа с повышенной частотой встречались аутоиммунные заболевания, а у испытуемых с идиопатической гиперсомни-ей чаще обнаруживались воспалительные синдромы и аллергия в сравнении с группой контроля (Barateau L., Lopez R. и соавт.).
В настоящее время известно, что аутоантитела к рецепторам гипокретина-2 в значительном количестве обнаруживаются у пациентов с нарколепсией, вакцинированных Pandemrix от гриппа H1N1. Итальянские и английские ученые объединились, чтобы
ОБОзРЕНИЕ
исследовать уровень этих антител у больных нарколепсией. Результаты исследования показали, что антитела к рецепторам гипокретина-2 редко обнаруживаются у пациентов с идиопатической нарколепсией. Встречаются эти антитела среди самых различных фенотипов (Giannoccaro M.P., Waters P. и соавт.).
Французское исследование, также посвященное гиперсомниям, рассматривало изменения уровня гипокретина-1 в цереброспинальной жидкости пациентов с нарколепсией с катаплексией. Основная группа состояла из 155 испытуемых с нарколепсией с катаплексией, также отдельно рассматривалась группа с атипичной катаплексией (15 человек). Дефицит гипокретина был выявлен у 95,5% испытуемых основной группы, но среди пациентов с атипичной катаплексией дефицит гипокретина составил всего 20% (Lopez R., Barateau L. и соавт.).
В Норвегии было проведено исследование возросшей заболеваемости нарколепсией и связи этого подъема с использованием вакцины Pandemrix против вируса гриппа H1N1 в 2009 г. Из 109 заболевших нарколепсией 100 были ранее вакцинированы
Pandemrix. Из них 60% были женского пола. 75% случаев пришлось на 2009 и 2010 гг., средний возраст появления нарколепсии составил 11,5 года. Из 9 не вакцинированных пациентов с нарколепсией: 66% были мужского пола, 7 человек заболели в возрасте младше 18 лет, все 9 имели дефицит гипокретина, у 6 наблюдалась катаплексия. В исследуемом временном отрезке (2009-2015 гг.) наиболее значимый подъем заболеваемости был отмечен за 20102013 гг. (Heier M.S., Bronder K.H. и соавт.).
Таким образом, прошедший европейский конгресс показал, что интерес к сомнологическим исследованиям охватывает различные направления фундаментальной и клинической медицины и продолжает оставаться на высоком уровне. С полным изданием тезисов на английском языке можно ознакомиться на сайте ассоциации «Национальное со-мнологическое общество» (http://www.sleepsociety. ru/pub/107)
Ковров Г.В., Посохов С.И, Нодель М.Р., Меркулова Т.Б., Исаев Р.И., Шевцова К.В.,
Чижикова А А.
ПОЗДРАВЛЕНИЯ -
Директор Научного центра неврологии профессор М.А. ПирАДов избран академиком рАН.
Заместитель директора Научного центра неврологии профессор С.Н. иллАриошкиН и профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета рНиМУ им. Н.и. Пирогова М.Ю. Мартынов избраны членами-корреспондентами рАН.
Поздравляем наших коллег и желаем им новых достижений в научной и практической деятельности!
редакционная коллегия «Неврологического журнала»
