CC BY
51
V 'Mtb
Z
_■■ - --
Тема номера
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
DOI: 10.24412/2308-3190-2022-12901
Обострение хронической обструктивной болезни легких: причины и симптомы, тяжесть и лечение
О.Н. Бродская1, Е.В. Бобков2
Кафедра госпитальной терапии педиатрического факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им . Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
1 К . м . н . , доцент
2 К . м . н . , доцент
Введение
Хроническая обструктивная бо -лезнь легких (ХОБЛ) — заболева -ние, характеризующееся персисти -рующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрес -сирует и является следствием хро -нического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной тка -ни на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные со стояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значи тельный вклад в клиническую кар тину и прогноз [1].
Распространенность ХОБЛ варьирует в разных странах и регио нах и в зависимости от методологии исследований оценивается в миро вой популяции в 3,9—11,7% (для лиц старше 40 лет) [2]. Распростра -ненность ХОБЛ в РФ по выборке со средним возрастом 43,4 года оцене -на как 15,5% [1]. Хроническая об-структивная болезнь легких явля ется 3 й основной причиной смер ти во всем мире. Приблизительно
3 млн. человек умерли вследствие ХОБЛ в 2012 г. [2].
Главной причиной смерти паци -ентов с ХОБЛ является прогресси рование основного заболевания. Примерно 50—80% больных умирают от респираторных причин: во время обострения ХОБЛ, от опу -холей легких или других проблем с дыханием [1].
^ Обострение ХОБЛ представляет собой усиление выраженности респираторных симптомов, превосходящее привычную ежедневную вариабельность и требующее дополнительной терапии.
Обострение ХОБЛ представляет собой усиление выраженности рес пираторных симптомов, превос ходящее привычную ежедневную вариабельность и требующее до полнительной терапии [1, 2].
Причины
В 70—80% случаев обострения ХОБЛ имеют инфекционную при -
роду, остальные 20—30% случаев связаны с эозинофильным воспа -лением, воздействием поллютан -тов и неизвестными причинами [3]. Наиболее часто обострения ХОБЛ вызывают вирусные инфекции (22—64%), в первую очередь риновирус, но нередко причинами обострения становятся грипп, па -рагрипп, аденовирус, коронавиру сы [4]. Дискутабельным остается вопрос о возможности развития обострения ХОБЛ вследствие ин -фекции SARS - CoV- 2. Так, в руко -водстве Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) 2022 г. отмечено, что по -добные случаи не были докумен тированы, а COVID -19 у пациен -тов с ХОБЛ протекает по сцена рию инфекции SARS CoV 2, а не обострения ХОБЛ. Обострения, индуцированные вирусами, чаще наблюдаются зимой, протекают тяжелее, дольше и в большем про -центе случаев приводят к госпита
s
.Астма и аллергия • 2/2022
Тема номера
4L.
С JgS
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
лизации [2]. Интересен тот факт, что в период пандемии COVID -19 зафиксировано уменьшение числа госпитализаций в связи с обострением ХОБЛ, что, по -видимому, от -ражает профилактическое значение социального дистанцирования, ношения масок и респираторов, подтверждая ведущую роль респи -раторной инфекции в провокации обострения ХОБЛ [2].
Основной симптом обострения ХОБЛ - нарастание одышки, к другим признакам относятся усиление кашля, увеличение количества и степени гнойности мокроты.
От 1/3 до половины инфекцион -ных обострений ХОБЛ имеют бак -териальную этиологию, в большин -стве случаев связанную с новыми штаммами Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, а не с увеличением концентрации бактерий, колонизировавших ды хательные пути, как это считалось ранее [5]. Нередко причинами обострений становятся коинфек ции, при этом возможны вирусно бактериальные, бактериально бак териальные, вирусно грибковые, бактериально грибковые ассоциа ции. Известно, что кратковремен ная экспозиция в воздухе частиц диаметром <2,5 мкм приводит к увеличению числа госпитализаций и летальности вследствие обостре ний ХОБЛ [2]. Имеются данные, что триггерами обострений могут быть повышенные концентрации в атмосфере озона, диоксидов серы и азота [4]. Иногда в качест -ве причины развития обострений рассматривают активизацию эози
нофильного воспаления, но скорее всего, этот процесс связан с вирус -ными инфекциями. Нередко при -чина обострения остается нерас -познанной.
Во время обострения ХОБЛ уси -ливается воспаление дыхательных путей, вследствие чего увеличива ется продукция мокроты, нарастает обструкция, усугубляется гипер инфляция легких, что клинически проявляется в нарастании одышки. Сопровождающее эти процессы нарушение вентиляционно перфу зионного отношения способствует развитию гипоксемии и гиперкап нии. Возникающие в этих условиях гипоксическая вазоконстрикция и эндотелиальная дисфункция спо собны привести к дебюту или утя желению легочной гипертензии, декомпенсации легочного сердца. Характерная для обострений ХОБЛ активация системного воспаления ожидаемо проявляется лихорадкой, слабостью, явлениями интокси кации, а также увеличением риска сердечно - сосудистых катастроф [2].
Клиническая картина
Диагностика
Нарастание одышки — это основ -ной симптом обострения ХОБЛ, к другим признакам относятся уси -ление кашля, увеличение количест ва и степени гнойности мокроты [1, 2, 4]. Несмотря на то что обост -рение ХОБЛ — преимущественно клинический диагноз, при этом состоянии для дифференциальной диагностики и уточнения степени тяжести могут потребоваться лабо раторные и инструментальные об следования. Так как большинство пациентов с ХОБЛ имеют целый набор коморбидностей, а симптомы
Таблица 1. Классификация обострений ХОБЛ по степени тяжести (адаптиро -
вано из [2 )
Степень тяжести Характеристика
Легкая Для лечения достаточно КДБЛ
Средняя Существует потребность в терапии КДБЛ + + антибиотик(и) и/или приеме СГКС
Тяжелая Необходимость госпитализации
Обозначения: КДБЛ — короткодействую -щие бронхолитики, СГКС — системные глюкокортикостероиды.
обострения неспецифичны, в сфере внимания врача должны оставаться другие возможные причины ухуд шения состояния больного.
Дифференциальная диагности -ка при обострении ХОБЛ прово дится с пневмонией, плевритом, пневмотораксом, тромбоэмболией легочной артерии, острым коро нарным синдромом, сердечной недостаточностью, нарушением ритма сердца [1, 2, 4]. При осмотре и объективном обследовании мо -ниторируются уровень сознания, наличие цианоза, периферических отеков, набухание яремных вен, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, признаки гиперин фляции и дисфункции дыхатель ных мышц [6]. При аускультации и перкуссии грудной клетки мож но выявить симптомы обострения ХОБЛ (ослабленное или жесткое дыхание, сухие хрипы, коробоч ный перкуторный звук), а также знаки, соответствующие другим диагнозам (пневмонии, плевриту, пневмотораксу, сердечной недоста точности, аритмиям). Корректная оценка результатов объективного обследования помогает выстроить
Таблица 2. Оценка степени тяжести обострений ХОБЛ у госпитализированных
пациентов (адаптировано из [2])
Страта Характеристика
Пациенты без дыхательной недостаточности • ЧД 20-30 в 1 мин • Нет участия в респираторном акте вспомогательных дыхательных мышц • Ясное сознание • Коррекция гипоксемии путем кислородотерапии через маску Вентури с И02 24-35% • Отсутствие гиперкапнии
Нежизнеугрожающая ОДН • ЧД >30 в 1 мин • Участие в респираторном акте вспомогательных дыхательных мышц • Ясное сознание • Коррекция гипоксемии путем кислородотерапии через маску Вентури с И02 >35% • РаС02 50-60 мм рт. ст.
Жизнеугрожающая ОДН • ЧД >30 в 1 мин • Участие в респираторном акте вспомогательных дыхательных мышц • Нарушение сознания • Гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии через маску Вентури с И02 >40% • РаС02 >60 мм рт. ст. • рН крови <7,25
Обозначения: ОДН — острая дыхательная недостаточность, ЧД — частота дыхания, FiO2 — фракция кислорода в подаваемой смеси, РаС02 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.
для каждого пациента персональ -ную стратегию дифференциальной диагностики и оценки тяжести обострения.
Классификации обострений ХОБЛ по тяжести
Классификация, предложенная в руководстве GOLD 2021 г. (табл. 1), помогает врачу в принятии решения о тактике ведения пациента, а кроме того, полезна для сбора ме -дицинской статистики и научных исследований.
Так как большинство пациентов, обращающихся за медицинской помощью в связи с обостре нием, имеют ранее установленный диагноз ХОБЛ, то для корректной оценки состояния у таких больных
необходимо получить информацию о тяжести основного заболевания в стабильной фазе и проводимой те рапии. Эти данные учитываются в перечне показаний к госпитализа ции согласно российским клини ческим рекомендациям [1]:
• значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение пси хического состояния, цианоз, периферические отеки, при знаки утомления дыхательных мышц);
• снижение сатурации, измерен -ной методом пульсоксиметрии ^р02), <90% (или на 4% и более от исходной);
• невозможность купировать обострение с помощью первона -чальной терапии. В качестве обязательного диа -гностического минимума при по -ступлении в стационар рекомен -дуется выполнение развернутого клинического анализа крови, опре -деление уровня в плазме крови С-реактивного белка (СРБ), про -ведение пульсоксиметрии, рент генографии (РГ) органов грудной клетки (ОГК), а также электрокар -диографии (ЭКГ) [1].
К сожалению, в российских кли -нических рекомендациях нет ин -формации о рекомендуемом объеме амбулаторного обследования. Согласно же испанскому клиниче скому руководству, всем пациентам следует выполнять пульсоксимет рию и, при наличии возможности или особых показаний, РГ ОГК, ЭКГ, определение уровня СРБ [4].
Пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ, в руко -водстве GOLD предложено стра -тифицировать на 3 группы по степени тяжести и, соответственно, риску неблагоприятного прогноза (табл. 2).
У пациентов стационара возможно использовать шкалу DECAF (Dispnea, Eosinopenia, Con -solidation, Acidosis, Fibrillation — одышка, эозинопения, консоли дация, ацидоз, фибрилляция) для определения риска летального ис хода во время и после госпитали зации по поводу обострения ХОБЛ (табл. 3, 4) [4, 7].
Шкала DECAF наглядно демонстрирует тяжесть и опасность обострений ХОБЛ, а также подчеркивает большой риск неблаго приятного исхода в ближайшие
Тема номера
4L.
С JRE
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
30 дней, даже после клинического улучшения и выписки пациента из стационара.
Лекарственная терапия
Лечение обострений ХОБЛ складывается из назначения ко роткодействующих бронхолитиков (КДБЛ), применения системных или ингаляционных глюкокорти костероидов (СГКС, ИГКС), анти -биотиков, проведения кислородо терапии и вентиляции легких [1, 2]. Если КДБЛ показаны всем без исключения пациентам с обостре нием ХОБЛ, то для других методов лечения существуют дополнитель -ные показания и маркеры их по тенциальной эффективности.
Бронхолитики
Для всех пациентов с обострени ем ХОБЛ целесообразно назначе ние КДБЛ. Обычно используется монотерапия короткодействующи ми Р2-адреномиметиками или их комбинация с короткодействую щими М-ацетилхолинолитиками. Несмотря на то что имеется ряд публикаций о равной эффективно сти ингаляций КДБЛ через дозиро ванный ингалятор или небулайзер, на практике предпочтение часто отдается небулайзерной терапии [2]. В случае применения дозиро -ванных ингаляторов назначают по 1—2 дозы в час в первые 4—6 ч, далее ингаляции проводятся с ин тервалом 4—6 ч. Небулайзерная терапия КДБЛ проводится 1 раз в 4—6 ч. Не следует использовать кислород в качестве создающего поток газа для небулайзера, так как это может усугубить гиперкапнию [2]. Если пациенту ранее уже были назначены длительнодействующие
Таблица 3. Шкала DECAF для оценки риска летального исхода при обострении ХОБЛ (адаптировано из [7])
Симптомы Количество баллов
Одышка при одевании и раздевании (помощь в умывании и одевании не требуется) 1
Одышка при одевании и раздевании (требуется помощь в умывании и одевании) 2
Эозинопения <0,05 х 109/л 1
Признаки консолидации паренхимы легких на РГ ОГК 1
рН крови <7,3 1
Наличие фибрилляции предсердий 1
Таблица 4. Оценка риска летальности (в %) по шкале DECAF (адаптировано из [4])
Количество баллов Внутригоспитальная летальность 30-дневная летальность
0—1 (низкий риск) 0,5-2,1 1,5-3,8
2 (промежуточный риск) 8,4 11,9
>3 (высокий риск) 24,0-70,0 27,2-70,0
бронхолитики (ДДБЛ), то нет не -обходимости отменять их на пери од лечения обострения [2].
Антибактериальная терапия
Так как во многих случаях ин -фекционные обострения ХОБЛ имеют вирусную природу, необхо димость в антибактериальной те рапии существует не всегда. Одна ко поиск маркеров бактериальной инфекции чрезвычайно важен для ведения пациентов с обострением ХОБЛ. Простым и достаточно надежным маркером бактериальной инфекции с чувствительностью 94,4% и специфичностью 52% является наличие гнойной мокроты [8]. По - прежнему актуальны вин -нипегские критерии назначения антибиотиков при хроническом бронхите, согласно которым анти бактериальная терапия рекомен дуется при наличии как минимум 2 из 3 следующих критериев: уси -ление одышки, увеличение коли чества мокроты, усиление степени
гнойности мокроты [9]. Еще одним подходом к верификации бактери альных обострений является ис пользование лабораторных марке ров. Уровень СРБ >10 мг/л свиде -тельствует в пользу бактериальной инфекции и назначения антибио тиков [1]. Кроме того, антибактериальная терапия должна назна чаться всем пациентам с тяжелым обострением, получающим неин вазивную или инвазивную венти ляцию легких (НИВЛ, ИВЛ) [1].
Пандемия COVID -19 стимули -ровала развитие и распространение молекулярных методов диагности ки в микробиологии. Актуальные руководства не содержат рекомен даций об обязательном примене нии этих методов вследствие их не достаточной доступности, однако верификация не только бактериаль -ных, но и вирусных патогенов яв ляется важным шагом в уточнении триггеров обострений ХОБЛ. Про должающаяся пандемия COVID -19 обусловливает необходимость тес
Тема номера
Таблица 5. Факторы риска резистентной микрофлоры и инфекции P. aeruginosa [1
Факторы риска резистентной микрофлоры Факторы риска инфекции P. aeruginosa
1. Возраст >65 лет 2. Сопутствующие сердечно сосудистые заболевания 3. Частые (>2 в год) обострения ХОБЛ 1. Частые (>4 в год) курсы антибиотиков 2. ОФВ1 <30% 3. Выделение P. aeruginosa в предыдущие обострения или колонизация P. aeruginosa 4. Частые курсы СГКС (прием >10 мг преднизолона в последние 2 нед) 5. Бронхоэктазы в анамнезе
Обозначения: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 - ю секунду.
тирования на SARS - CoV-2 при лю -бых симптомах, подозрительных на респираторную инфекцию [10].
Выбор антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ, факторов риска резистент ной микрофлоры или наличия ве роятности инфекции P. aeruginosa (табл. 5).
При отсутствии факторов риска, представленных в табл. 5, и нетяже -лом обострении могут быть назна чены макролиды, амоксициллин, цефалоспорины III поколения. На -личие факторов риска резистент ной флоры предопределяет при менение ингибиторозащищенных b -лактамов, респираторных фтор -хинолонов, а вероятность инфек ции P. aeruginosa требует назначе ния препаратов с антисинегнойной активностью [1].
Путь введения антибиотиков за висит от тяжести состояния и со путствующих заболеваний, продол жительность курса антибактери альной терапии в среднем состав ляет 5—7 дней [2, 4]. Маркерами успеха лечения являются простые клинические параметры: уменьшение степени гнойности мокроты, облегчение одышки [2, 4]. Более длительные курсы антибиотиков могут понадобиться при плохом от вете на терапию, наличии бронхо
эктазов. Культуральное исследование мокроты показано пациентам с частыми обострениями, тяжелой обструкцией и нуждающимся в проведении вентиляции легких [2].
Глюкокортикостероиды
Так как обострения ХОБЛ проис -ходят в результате усиления воспале -ния в дыхательных путях, лечебный эффект глюкокортикостероидов (ГКС) в такой ситуации представля -ется закономерным независимо от природы воспаления. Назначение СГКС при обострении ХОБЛ уско ряет выздоровление, способствует увеличению объема форсированно -го выдоха за 1 ю секунду, улучшает оксигенацию крови, снижает риск раннего рецидива обострения и неуспеха терапии, уменьшает про должительность госпитализации [2]. Терапия пероральными форма -ми ГКС так же эффективна, как и парентеральными, поэтому более предпочтительно назначение пер оральных ГКС 5 дневным курсом, например по 30-40 мг преднизоло на в сутки [1, 2]. Более продолжи -тельные курсы СГКС ассоциирова ны с увеличением риска пневмонии и летального исхода [2].
Имеется ряд публикаций о со -поставимой эффективности СГКС и небулайзерной терапии будесо
нидом, где применялись достаточ но высокие дозы этого ИГКС — по 4—8 мг/сут [11, 12]. Российские кли -нические рекомендации предпола гают назначение курсов СГКС всем госпитализированным пациентам, руководство GOLD — пациентам с обострением средней и тяжелой сте пени [1, 2]. Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови >2% имеют наилучший ответ на СГКС. Однако в российских рекомендаци ях и в GOLD нет указаний на отказ от использования СГКС при низ ком уровне эозинофилов, в то вре мя как согласно испанским реко мендациям эти группы препаратов следует применять у всех пациентов при тяжелых и жизнеугрожающих обострениях, но при среднетяжелых обострениях надо ориентироваться на число эозинофилов, превышаю щее 100 клеток/мм3 [4].
Примерно у 5,9% пациентов, госпитализированных с подозрением на обострение ХОБЛ, обнару -живается тромбоэмболия легочной артерии [13]. Исходя из этого, при стационарном лечении целесо образно рассмотреть назначение антикоагулянтной терапии [2, 4].
Респираторная поддержка
Кислородотерапия
Это ключевой компонент кор -рекции дыхательной недостаточно сти при обострении ХОБЛ. Кисло родотерапия показана пациентам с SpO2 <92% [1]. Для предупреждения развития гиперкапнии необходимо использовать низкие потоки кис лорода (1—2 л/мин) до достижения SpO2 88—92% и парциального дав -ления кислорода в артериальной крови (РаО2) 55—65 мм рт. ст. Для доставки кислорода можно исполь
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
зовать носовые канюли или маску Вентури, более предпочтительную из-за возможности поддержания определенной FiO2 (фракция кис -лорода в подаваемой смеси) [2]. По -сле старта кислородотерапии в бли жайшие 30—60 мин целесообразно провести оценку газового состава крови, прежде всего парциального давления углекислого газа в арте риальной крови (РаС02) и рН. Так как возможны технические затруд -нения при взятии артериальной крови, обсуждается возможность оценки венозной крови. Показа тели рН венозной и артериальной крови (в отсутствие шока и метабо лических нарушений) различаются незначительно — на 0,028—0,035. В венозной крови значение, соот ветствующее РаС02, имеет мень -шую степень корреляции (различия варьируют от 4,41 до 5,92 мм рт. ст.), поэтому, с одной стороны, данные парциального давления С02 в ве -нозной крови недостаточно надеж ны, но с другой стороны, его значе -ние <45 мм рт. ст. позволяет уверен -но исключить гиперкапнию [6].
Высокопоточная назальная кис лородотерапия (ВПНК) доставляет подогретый и увлажненный кисло род с потоком до 60 л/мин. Данная методика способствует уменьше нию частоты дыхания (ЧД) и рабо -ты дыхания, улучшает комплаенс и оптимизирует вентиляцию, спо собствуя повышению оксигенации и уменьшению гиперкапнии. Есть отдельные публикации о сопоста вимой эффективности ВПНК и НИВЛ при лучшей переносимости ВПНК. Необходимы более мас штабные исследования для внедре ния данной методики в протоколы лечения обострения ХОБЛ [2, 14].
Неинвазивная вентиляция легких
Это эффективный метод лечения дыхательной недостаточности при обострении ХОБЛ [1, 2, 4]. При отсутствии абсолютных показаний к ИВЛ этот метод является предпо -чтительным (табл. 6). Проведение НИВЛ позволяет уменьшить ЧД, работу дыхания и одышку, улуч шить показатели оксигенации, снизить уровень гиперкапнии, ликвидировать ацидоз. Применение НИВЛ оказывается успешным в 80—85% случаев и является един -ственно доказанным методом те рапии, способным снизить леталь -ность у пациентов с обострением ХОБЛ и острой дыхательной недо -статочностью (ОДН), а также риск интубации и пневмонии; кроме того, НИВЛ сокращает сроки гос
питализации. Проведение НИВЛ осуществляется с помощью лице вых масок у пациентов в сознании, что не требует седативных и мио релаксирующих средств, поэтому НИВЛ может быть экстренно пре кращена в любой момент.
В случае успешной терапии и возможности пациента находиться в течение 4 ч и более без вентиля ции НИВЛ может быть прекращена без постепенного отлучения [2].
Инвазивная вентиляция легких
Инвазивная вентиляция легких с развитием НИВЛ стала применять -ся значительно реже, однако сохра няются ситуации, когда альтерна тивы нет (табл. 7).
Летальность интубированных па -циентов с ОДН на фоне обострения
Таблица 6. Показания и противопоказания к НИВЛ (адаптировано из [1, 2, 4])
Показания
1. Респираторный ацидоз (РаС02 >45 мм рт. ст. и рН <7,35)
2. Тяжелая одышка в покое с признаками утомления дыхательных мышц (участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц, абдоминальный парадокс, втяжение межреберных промежутков)
3. Персистирующая гипоксемия, несмотря на проводимую кислородотерапию
Противопоказания
1. Наличие абсолютных показаний к ИВЛ
2. Остановка дыхания
3. Нестабильная гемодинамика
4. Нарушение кашля и глотания
5. Нарушение сознания
6. Избыточная продукция мокроты
7. Высокая вероятность аспирации
8. Недавние хирургические вмешательства на лице, пищеводе и желудке
Таблица 7. Абсолютные и относительные показания для инициации ИВЛ (адапти -ровано из [1, 2])
Абсолютные показания Относительные показания
1. Непереносимость или неэффективность НИВЛ 2. Состояние после остановки дыхания или сердечной деятельности 3. Нарушение сознания 4. Массивная аспирация или продолжающаяся рвота 5. Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление <70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50 или >160 в 1 мин) 6. Нарушение кашля и невозможность откашливания мокроты 1. ЧД >35 в 1 мин 2. рН артериальной крови <7,25 3. РаО2 <45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии
_■■ - --
Тема номера
|,ия данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
ХОБЛ несколько ниже, чем леталь -ность интубированных пациентов с другими причинами развития ОДН, однако всё равно крайне высока и составляет 17—49%. Нахождение на ИВЛ сопряжено с риском раз -вития пневмонии, баротравмы, на ложения трахеостомы, длительной вентиляцией [2]. Каждый допол -нительный день на ИВЛ повышает риск развития осложнений, поэто -му следует стремиться к отлучению от ИВЛ как можно раньше [1].
Критерии выписки из стационара и динамическое наблюдение
В российских клинических ре комендациях четко сформулиро -ваны критерии выписки из стацио нара [1]:
• пациент находится в стабильном состоянии и имеет стабильные показатели газов артериальной крови в течение 12—24 ч;
• пациент правильно понимает принципы лечения и может ис пользовать ДДБЛ;
• потребность в КДБЛ не чаще 1 раза в 4 ч;
• пациент может спать без частых пробуждений из за одышки, спо собен самостоятельно принимать пищу, передвигаться по комнате. После выписки из стационара в
руководстве GOLD рекомендуется назначать контрольные визиты через 1 и 3 мес. Визит наблюдения через 1 мес снижает вероятность повторной госпитализации и ассо циирован со снижением 90 -дневной летальности. Через 3 мес целе -сообразно оценить выраженность симптомов, произвести оценку по шкале BODE (Body mass index, airway Obstruction, Dispnea, Exercise
tolerance — индекс массы тела, об -струкция дыхательных путей, одыш -ка, толерантность к физической на -грузке), выполнить спирометрию, решить вопрос о необходимости кислородотерапии и НИВЛ [2].
Прогноз и исходы обострений ХОБЛ
Обострения ХОБЛ не только временно снижают качество жизни, нарушают трудоспособность, увеличивают затраты здравоохра нения, но и способствуют глобаль ному прогрессированию болезни.
Главный предиктор развития обострений — наличие уже перенесенных обострений за предшест вующий год [2]. Факторами риска обострений являются также отно шение диаметра легочной артерии к диаметру аорты >1, выражен -ная эмфизема и утолщение стенок бронхов по данным компьютерной томографии ОГК, наличие хрони -ческого бронхита, низкий уровень витамина D [2].
Профилактика обострений
Ввиду негативного влияния обострений на течение и прогноз ХОБЛ чрезвычайно важны меры по их профилактике, основанной на минимизации влияния тригге ров, что подразумевает прежде всего снижение вероятности инфекций. Сокращение числа обострений на фоне социального дистанцирования и ношения масок в период панде мии COVID -19 позволяет рекомен -довать пациентам с ХОБЛ и высо -ким риском обострений продолжать соблюдать данные меры для профи лактики вирусных инфекций [2].
Всем пациентам с ХОБЛ по казана вакцинация против грип
па, COVID-19, пневмококковой инфекции [1, 2]. Если триггерами обострения являются факторы за -грязнения окружающей среды, то по возможности необходимо избегать их влияния. Корректное формирование у пациентов пред ставления о важности постоянной терапии поможет уменьшить вероятность обострений, связанных с отменой лечения [2]. Для каждого больного ХОБЛ должен быть подготовлен и детально обсужден план самостоятельных действий на случай развития обострений. Без условно, наличие такого плана не предупреждает их развитие, но сни жает вероятность тяжелого течения и госпитализации [15].
Так как обострения представля -ют собой важную характеристику течения ХОБЛ, во всех клиниче -ских исследованиях по изучению эффективности лекарственной терапии стабильной ХОБЛ оценивается ее влияние на частоту и тяжесть обострений. Показано, что ДДБЛ снижают вероятность обострений; длительнодействую-щие антихолинергики (ДДАХ) эф -фективнее длительнодействующих р2 - агонистов (ДДБА), а их комби -нация лучше предотвращает обост рения ХОБЛ, чем монотерапия [2]. Комбинация ИГКС и ДДБА снижает число обострений, одна ко из за нежелательных явлений должна назначаться по показани ям, с учетом тяжести ХОБЛ и уров ня эозинофилии крови [2]. Тройная комбинация ИГКС/ДДБА/ДДАХ превосходит монотерапию и двой ные комбинации в предотвраще -нии обострений, но также имеет уточненные показания для назна чения [2].
Тема номера
У
4L.
íh
Шз
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Рофлумиласт, препарат, специально нацеленный на профи лактику обострений, имеет до казанную эффективность в пред отвращении тяжелых и средне тяжелых обострений ХОБЛ. Для бывших курильщиков с частыми обострениями могут быть полез ны длительные курсы макролидов. Рофлумиласт и макролиды следует рассматривать у пациентов с не эозинофильным типом воспале ния (<100 эозинофилов/мкл) [2]. Имеются публикации о благо приятном влиянии муколитиков с антиоксидантными свойствами ^ - ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдоцистеин) на риск обострения ХОБЛ [2]. При низком уровне ви -тамина D в сыворотке крови его дополнительное назначение мо жет повлиять на снижение числа обострений [2].
Заключение
Таким образом, стандартное, со ответствующее клиническим ре комендациям ведение пациентов со стабильной ХОБЛ представляет собой важнейшее вмешательство, направленное на профилактику обострений. К сожалению, невоз можно идентифицировать и забло кировать все триггеры обострений, поэтому они неизбежны. Наличие у пациента плана действий на слу чай развития ухудшения состояния уменьшает вероятность тяжелого течения обострения и госпитали зации. Соответствующая совре -менным руководствам терапия позволяет повысить шансы на бла гоприятный исход, сократить дли тельность обострения ХОБЛ и про должительность госпитализации по данной причине.
Список литературы
1. Министерство здравоохранения РФ; Российское респираторное общество. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: J44. Год утверждения (частота пересмотра): 2021. Возраст -ная категория: взрослые. Год окон чания действия: 2023. М., 2021. 94 с. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov. ru/schema/603_2 Ссылка активна на 12.09.2022.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease: 2022 report. Available from: https://goldcopd. org/2022 gold reports 2/ Accessed 2022 Sep 12.
3. Bafadhel M, McKenna S, Terry S, Mis-try V, Reid C, Haldar P, McCormick M, Haldar K, Kebadze T, Duvoix A, Lind-blad K, Patel H, Rugman P, Dodson P, Jenkins M, Saunders M, Newbold P, Green RH, Venge P, Lomas DA, Barer MR, Johnston SL, Pavord ID, Brightling CE. Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: identification of biologic clusters and their biomarkers. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2011 Sep;184(6):662-71.
4. Soler- Cataluña JJ, Piñera P, Trigueros JA, Calle M, Casanova C, Cosío BG, López - Campos JL, Molina J, Almagro P, Gómez JT, Riesco JA, Simonet P, Ri-gau D, Soriano JB, Ancochea J, Mirav-itlles M; representing the GesEPOC 2021 working group. [Translated article] Spanish COPD guidelines (GesEPOC) 2021 update diagnosis and treatment of COPD exacerbation syndrome. Archivos de Bron coneumología 2022 Feb;58(2):159-70.
5. Sethi S, Murphy TF. Evaluation for infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. UpToDate. Available from: https://www.uptodate. com/contents/evaluation for infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary- disease Accessed 2022 Sep 12.
6. Sagana RL, Wesorick DH, Byrne BT, Fitzgerald LJ, Georgia TE, Mack M, We sorick D, Proudlock A. Care of the hos pitalized patient with acute exacerbation of COPD [Internet]. Ann Arbor (MI): Medicine University of Michigan; 2022 Apr. PMID: 35901227.
7. Steer J, Gibson J, Bourke SC. The DECAF score: predicting hospital
mortality in exacerbations of chronic ob -structive pulmonary disease. Thorax 2012 Nov;67(11):970-6.
8. Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000 Jun;117(6):1638-45.
9. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary dis ease. Annals of Internal Medicine 1987 Feb;106(2):196-204.
10. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 16 (18.08.2022). М., 2022. 249 с. Доступно по: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_347896/ Ссылка активна на 12.09.2022.
11. Gu YL, Pang J, Sun ZX, Hu J, Sun Y, Wu XW, Guo JJ, Yang GS. Comparative efficacies of nebulized budesonide and systemic corticosteroids in the treatment of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta analysis. Journal of Clini cal Pharmacy and Therapeutics 2020 Jun;45(3):419-29.
12. Pleasants RA, Wang T, Xu X, Beiko T, Bei H, Zhai S, Drummond MB. Nebulized corticosteroids in the treatment of COPD exacerbations: systemat ic review, meta analysis, and clinical perspective. Respiratory Care 2018 Oct;63(10):1302 10.
13. Couturaud F, Bertoletti L, Pastre J, Roy PM, Le Mao R, Gagnadoux F, Palei ron N, Schmidt J, Sanchez O, De Magal-haes E, Kamara M, Hoffmann C, Bressollette L, Nonent M, Tromeur C, Salaun PY, Barillot S, Gatineau F, Mis metti P, Girard P, Lacut K, Lemarie CA, Meyer G, Leroyer C; PEP Investiga tors. Prevalence of pulmonary embolism among patients with COPD hospitalized with acutely worsening respiratory symp toms. JAMA 2021 Jan;325(1):59-68.
14. Bruni A, Garofalo E, Procopio D, Corra-do S, Caroleo A, Biamonte E, Pelaia C, Longhini F. Current practice of high flow through nasal cannula in exacerbated COPD patients. Healthcare (Basel, Switzerland) 2022 Mar;10(3):536.
15. Howcroft M, Walters EH, Wood-Baker R, Walters JA. Action plans with brief patient education for exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2016 Dec;12(12):CD005074.
