CC BY
60
УДК 618.14-006.36-089.87
в.А. хорольский
Кубанский государственный медицинский университет, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4 Краевая клиническая больница №2, Перинатальный центр, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, д. 6/2
Обоснование выполнения миомэктомии у женщин с инфертильностью, ассоциированной с миомой матки
хорольский Бадим Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, заведующий родильным отделением Перинатального центра, тел. (861) 222-02-09, е-mail: pc@kkb2-kuban.ru
Миома матки может быть причиной женского бесплодия. В репродуктивном возрасте предпочтительно консервативное лечение. Миомэктомия представляет последующие риски несостоятельности послеоперационного рубца в случае наступившей беременности. Дискуссия о приоритетности лапароскопического или лапаротомического доступа сохраняет актуальность до настоящих дней. В статье представлены современные представления о целесообразности выполнения миомэктомии у женщин с инфертильностью, обусловленной преимущественно миомой матки. На основании анализа литературных данных обосновываются дифференцированные подходы к консервативному, оперативному методам лечения, лапаротомическому или лапароскопическому доступу.
Ключевые слова: миома матки, бесплодие, миомэктомия, лапароскопия, лапаротомия.
V.A. KHOROLSKIY
Kuban State Medical University, 4 Sedin St., Krasnodar, Russian Federation, 350063 Regional Clinical Hospital №2, Perinatal Center, 6/2 Krasnykh Partizan St., Krasnodar, Russian Federation, 350012
Rationale for myomectomy in women with infertility, associated with uterine fibroid
Khorolskiy VA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Head of the Maternity Ward of the Perinatal Centre Regional Clinical Hospital № 2, tel. (861) 222-02-09, e-mail: pc@kkb2-kuban.ru
Uterine fibroids can cause infertility in women. In reproductive age, conservative treatment is preferable. Myomectomy is fraught with subsequent risks of postoperative scar inconsistency in case of pregnancy. The discussion on priority of laparotomic or laparoscopic access remains relevant to the present day. The article presents the current understanding of the appropriateness of myomectomy in women with infertility mainly preconditioned by uterine fibroid. Basing on the literature data analysis, the differentiated approaches to conservative, surgical methods of treatment, laparotomy or laparoscopy are justified. Key words: uterine fibroid, infertility, myomectomy, laparoscopy, laparotomy.
Тактика врача при миоме матки (ММ) является нерешенной проблемой не только в гинекологии, но и в акушерстве. Наличие ММ у 3,3-7,8% женщин моложе 30 лет требует понимания рисков для фертильности, исходов беременности для матери и плода/новорожденного. Современные достижения в фармакотерапии и эндоскопической хирургии открыли доступные перспективы для органосохраняющего лечения [1].
ММ ассоциирована с первичным бесплодием в 1824% случаев, со вторичным — в 25-56%. ММ вместе с другими потенциальными факторами риска нарушения фертильности женщины (трубно-перитоне-альные факторы бесплодия, эндометриоз, синдром поликистозных яичников) выявляется у 40-60% женщин [2]. ММ в 3-9 раз чаще диагностируется у чернокожих женщин в сравнении с белокожими [3].
При УЗИ во время беременности ММ выявляется в 18% у афро-американских женщин, у 8% белых женщин и 10% женщин испанского происхождения. Согласно большинству современных ультразвуковых исследований ММ при беременности не меняется в размерах или уменьшается [4].
В зависимости от характеристик миоматозных узлов (размеры, количество, локализация узла или рубца на матке после миомэктомии) вероятность спонтанного наступления беременности после перенесенной миомэктомии составляет 45-61% [5]. ММ может явиться причиной нарушения рецептор-ного аппарата эндометрия, препятствовать полноценной циклической трансформации эндометрия, обусловить инфертильность и репродуктивные потери.
Мм в случае наступления беременности у 81,2% женщин является причиной гестационных осложнений. Частота привычного невынашивания при ММ составляет 15-22%. Прогнозируемыми осложнениями беременности при ММ считаются угроза преждевременного прерывания беременности (77%), хроническая плацентарная недостаточность (39,6%) [6].
Обусловленные ММ повышенная сократительная активность, перерастяжение миометрия, прогрессирующий рост или вторичные изменения миоматозных узлов, деформация полости матки, гипоплазия децидуальной ткани и хориона объясняют патогенез основных осложнений гестации. В исследованиях, проведенных в МОНИИАГ, доказано, что функциональные нарушение маточно-плодо-во-плацентарного комплекса при ММ формируются в случае пролиферирующей, множественной ММ, больших размерах или низкой локализации узла, прикрепления плаценты в области миоматозного узла [6, 7].
На основании ряда мета-анализов было установлено, что при ММ увеличены риск неправильного положения плода (OR 2.9; 95% CI 2.6 to 3.2), кесарева сечения (OR 3.7; 95% CI 3.5 to 3.9), преждевременных родов (OR 1.5; 95% CI 1.3 to 1.7) [8]. При анализе исхода 72 000 беременностей у женщин с ММ были установлены также существенные различия в отношении шансов для предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов <34 недель, внутриутробной гибели плода. Однако эти различия составили менее 2%, что не имеет существенной клинической значимости. Даже при больших размерах ММ возможен благоприятный исход [8].
Роды при ММ в 40-80% случаев характеризуются прогнозируемыми осложнениями: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, при стимуляции родов с использованием окситоцина — аномалии родовой деятельности, дегенеративные вплоть до некроза изменения в миоматозных узлах. ММ после родо-разрешения также является фактором риска для послеродового кровотечения (11-17%), тем более при истмико-корпоральной локализации. ММ может нарушить процессы отделения плаценты и выделения последа, послеродового сокращения матки, привести к острой массивной кровопотере [7, 8].
В настоящее время мнение касательно миомэк-томии (МЭ) во время кесарева сечения меняется. По мнению Agarawal K. et al. (2011), Sultana R. et al. (2012), миомэктомия во время кесарева сечения
| Акушерство. гинекология
при размерах узлов 5-12 см может быть выполнена в большинстве случаев без серьезных осложнений [3, 9]. Vilos G.A. и др. (2015) считают, что в традиционном представлении миомэктомия не должна выполняться во время беременности или во время кесарева сечения, так как увеличивает риск неконтролируемого кровотечения. Однако в настоящее время имеется достаточный опыт по выполнению миомэктомии при беременности и кесаревом сечении, если это необходимо [8]. Очевидно, что ММ представляет угрозу для реализации репродуктивной функции женщины, для здоровья плода/новорожденного из-за перенесенной внутриутробной гипоксии, недоношенности.
Несмотря на разнообразие фармакопрепаратов, обладающих высокой эффективностью при лечении ММ, вопрос о необходимости миомэктомии сохраняет не только актуальность, но и дискуссируется до настоящего времени. Возможность выполнения ор-ганосохраняющего лечения оставляет перспективы реализации фертильности женщины. Наиболее обсуждаемыми вопросами при миомэктомии являются техники операции, возможности тщательного сопоставления краев раны, гемостаза, определение ло-кализаци и направления разреза на матке, подбор шовного материала, квалификация хирургической бригады [7]. Особую значимость после выполнения МЭ у женщин, планирующих беременность, приобретает полноценная регенерация миометрия, формирование полноценного рубца на матке. Вот почему выбор оперативного доступа (лапаротомия или лапароскопия) накладывает на хирурга огромную ответственность.
Возможные риски несостоятельности рубца на матке после мЭ объясняют крайне негативное отношение к МЭ лапароскопическим доступом. Субму-козный узел размером более 2 см или интрамураль-ный узел, деформирующего полость матки, также могут явиться причиной бесплодия [10].
Согласно Руководству по ведению MM Канадского общества акушеров-гинекологов, обеспокоенность по поводу возможных осложнений, связанных с ММ при беременности, не является показанием для мио-мэктомии за исключением женщин, которые имели осложненное течение предыдущей беременности вследствие ММ (SOGC) [8]. Однако подчеркивается необходимость в дополнительном наблюдении за женщинами, у которых во время беременности выявлена ММ, и ее плодом (уровень доказательности II-2). Для эффективного лечения абнормальных маточных кровотечений вследствие ММ рекомендовано использовать левоноргестрел-внутриматочную систему, аналоги гонадотропин-релизинговых гормонов, селективные модуляторы прогестероновых рецепторов, оральные контрацептивы, прогести-ны, даназол (уровень доказательности II-2). При нарушении функции соседних органов вследствие роста ММ (bulk symptoms) рекомендовано назначение селективных модуляторов прогестероновых рецепторов и аналогов гонадотропин-релизинговых гормонов (уровень доказательности I). При сим-птомной мМ гистерэктомия является наиболее эффективным методом лечения (уровень доказательности III). Миомэктомия является методом выбора для женщин, которые настаивают на сохранении матки и улучшении фертильности, что сопряжено с возможной необходимостью последующего вмешательства (уровень доказательности II-2). Эмболи-зация маточных сосудов может быть эффективной у определенных женщин (уровень доказательности
II-3). Окклюзия маточных артерий путем эмболиза-ции или хирургических методов может быть выборочно рекомендована при симптомной ММ с целью сохранения репродуктивного органа. Однако женщины должны быть информированы о возможном влиянии данных методов на фертильность (уровень доказательности II-3A) [8].
В Кокрейновской базе данных систематических исследований (2014) представлен сравнительный анализ минимально инвазивных хирургических техник и «открытой» миомэктомии при ММ [11]. Преимуществ минимально инвазивной хирургической техники в сравнении с открытой миомэктомий при ММ. Мета-анализ основывался на 9 из 23 релевантных рандомизированных контролируемых исследованиях, опубликованных в международных научных базах данных до июля 2014 года включительно: Кокрейновский центральный регистр контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), Специализированный регистр контролируемых исследований менструальных расстройств и недостаточной фертильности (Menstrual Disorders and Subfertility Group (MDSG) Specialised Register of Controlled Trials), MEDLINE(R), EMBASE, PsycINFO и Кумулятивный указатель литературы для медицинских сестер и союзнического здравоохранения (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL). Во всех исследованиях проводилось сравнивание миомэктомии с помощью лапаротомии (ЛТ), мини-лапаротомии (мЛТ), лапароскопии (ЛС) или гистероскопии (ГС) у женщин в пременопаузе с диагнозом ММ. В отобранные исследования были включены 808 женщин. Послеоперационная боль оценивалась по визуальной аналоговой шкале, была значительно меньше через 6 часов (MD -2.40, 95% CI -2.88-(-1.92): 1 исследование — 148 женщин (средний уровень доказательности) через 48 часов после операции (MD -1.90, 95% CI -2.80-(-1.00); 2 исследования — 80 женщин (средний уровень доказательности) при ЛС в сравнении ЛТ. Не было выявлено значительного отличия выраженности послеоперационной боли через 24 часа при ЛС vs. ЛТ (MD -0.29, 95% CI -0.7-0.12); 4 исследования — 232 женщин, I2=43%, (средний уровень доказательности). Отсутствовало отличие в необходимости повторного экстренного хирургического вмешательства при ЛС vs. ЛТ (OR 3.04, 95% CI 0.12-75.86, 2 исследования, 188 women, Р=0%, низкий уровень доказательности). Риск повышения температуры в послеоперационном периоде при ЛС был значительно ниже, чем при мЛТ и ЛТ (OR 0.44, 95% CI 0.26-0.77, Р=0%, 6 исследований, 635 женщин). Ни в одном исследовании не сообщалось о необходимости экстренной гистерэктомии, разрыве матки, тромбоэмболизме или смертности. Таким образом, было установлено, что миомэкто-мия с лапароскопическим доступом сопряжена с меньшими рисками послеоперационной боли, повышения температуры тела, менее длительным пребыванием в стационаре в сравнении с мЛТ и ЛТ.
Mettler L. и др. (2012) представили собственный сравнительный анализ отсроченных исходов у женщин, перенесших миомэктомию [12]. В исследование были включены 335 женщин со средним возрастом 35,2 лет, планирующих беременность; 18,7% женщин в анамнезе имели родоразрешение путем кесарева сечения. Удаление миоматозных узлов производилось лапароскопическим доступом, размеры узлов не превышали 9 см в наибольшем диаметре. Из исследования исключались женщины
с миомой на ножке, шеечной и интралигаментар-ной локализацией. Женщины были разделены на две группы: у 195 с единичным миоматозным узлом (группа I), 140 — с 2-4 миоматозными узлами (группа II). При сравнении исходов операции достоверное различие было отмечено во времени операции: 60±7.2 мин. в I группе vs. 97±8.9 мин. во II группе (<0.05). При сравнении женщин обеих групп не выявлено достоверности в величине кровопотери: 140±4.7 мл vs. l75±6.8 мл, в количестве женщин, требующих установки дренажа в малом тазу: 40% vs. 36.4%, применении анальгетиков: 41.5% vs. 40%, лихорадки через 24 часа и в течение первых двух дней: 11.2% vs. 9.2%, терапевтических доз антибиотиков: 8.2% vs. 6.4%, имеющих ультразвуковые признаки гематомы мио-метрия более 3 см: 6.6% vs. 5.7%. За последующий период наблюдения от 10 месяцев до 4 лет после лапароскопической миомэктомии частота беременности, спонтанной во всех случаях, составила 55%; необходимости родоразрешения путем операции кесарева сечения — 30%. Авторы утверждают, что миомэктомия лапароскопическим доступом позволяет последующие вагинальные роды.
По данным Tinelli A. и др. (2012), сохранение псевдокапсулы при лапароскопической миомэкто-мии субсерозных и интрамуральных гематом размером 4-10 см в диаметре в редких случаях осложняется ранними и поздними послеоперационными осложнениями, улучшает послеоперационное восстановление миометрия, частоту благоприятных исходов фертильности и родоразрешения. Так, лапароскопическая интракапсулярная миомэктомия была произведена 235 женщинам, у 51.9% ММ была единичной, у 48.1% — множественной [13]. Время операции составило 25-126 мин., кровопоте-ря — 118±27.9 мл. 86.3% женщин были выписаны из стационара в течение последующих 48 часов. Ни в одном случае не установлено таких осложнений, как кровотечение, инфекция мочевых путей, травма кишечника. У 74% женщин с ММ как основной причиной бесплодия наступила беременность. 32.9% женщин были родоразрешены путем Кесарева сечения, у 24.8% применялась вакуум-экс -тракция, у 42.2% роды произошли спонтанно. Ни в одном случае не диагностирован разрыв матки. Частота рецидива мМ в течение последующих лет составила 1.2%. Таким образом, авторами рассматривается лапароскопическая интракапсулярная миомэктомия как предпочтительно рекомендуемый метод хирургического лечения.
Sangha R. и др. (2015) провели 7-летнее наблюдение за 310 женщинами, перенесшими миомэктомию [14]. 124 (40%) женщины планировали беременность, у 49 из которых наступила беременность. Не выявлено достоверной зависимости исхода беременности от хирургического доступа, возраста, расы женщины, количества разрезов на матке, вхождения в эндометриальную полость.
Согласно анализу научных баз Medline, PubMed, Cochrane Databases за период 1980-2010 гг., Desai P., Patel P. (2011) пришли к выводу, что субмукозная ММ снижает фертильность и миомэктомия предпочтительна [15]. Субсерозная ММ не влияет на фер-тильность женщины, и ее удаление не гарантирует успех. Интрамуральная мМ снижает фертильность, но эффективность различных методов терапии не изучена окончательно. Хотя частота наступления беременности для женщин, перенесших миомэктомию, при лапароскопическом и лапаротомическом
доступах сопоставима, при лапароскопическом доступе существует риск разрыва матки. Также предполагается, что в сравнении с лапаротомией риск рецидива ММ выше после лапароскопической миомэктомии.
По мнению Ramzy Abdel-Maguid I. (2012), миомэктомия у женщин, планирующих экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), является предметом дискуссии, требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае [16]. Учитывая обусловленные ММ риски бесплодия и невынашивания, автор считает, что при наличии одиночного узла размером не более 4 см, не деформирующего полость матки, женщинам старшей возрастной группы (до 40 лет) правомочно произвести попытку ЭКО без миомэктомии. При неудаче ЭКО или самоаборте необходимо консультирование хирурга перед второй попыткой ЭКО. ММ больших размеров, множественная, интрамуральная, особенно у молодых женщин, требует хирургического лечения до включения в программу ЭКО. Единичный субсерозный миоматоз-ный узел размером менее 5 см может быть проигнорирован при включении пациентки в программу ЭКО.
На основании систематизированных сведений, представленных в международных базах данных, обосновано мнение о том, что лапароскопическая миомэктомия не ассоциирована с риском последующего разрыва матки [17]. ММ, размером менее 9 см, не множественная, может быть подвергнута лапароскопическому хирургическому лечению. Абсолютное число исследователей настаивают, что лапароскопическую миомэктомию должен выполнять высококлассный, опытный хирург, владеющий техникой эндоскопического наложения швов. Акушер-гинеколог должен быть подробно осведомлен обо всех особенностях хирургического лечения для выбора срока и метода родоразрешения.
Таким образом, проблема выбора способа лечения ММ у женщин, планирующих беременность, сохраняет свою актуальность до настоящего времени. Имеющийся клинический опыт, высококлассная хирургическая техника врача, наличие современного шовного материала, эндоскопических инструментов, анестезиологического пособия позволяют широко внедрять в повседневную практику минималь-но-инвазивные хирургические способы лечения ММ. Исходы беременности у женщин, перенесших миомэктомию, требуют дальнейшего изучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радзинский В.Е., Тотчиев В.Е. Миома матки: курс на орга-носохранение. Информационный бюллетень / В.Е. Радзинский, Г.Ф. Тотчиев. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. — 24 с.
2. Петракова С.А., Буянова С.Н., Мгелиашвили М.В. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009. — 1. — С. 30-35.
3. Agarawal K., Agarawal L., Agarawal A., Agarawal V.K., Agarawal K. // NJIRM. — 2011. — 2 (3). — P. 11-14.
4. Laughlin S.K., Herrings A.H., Savitz D.A., Olsham A.F., Fielding J.R., Hartman K.E. et al. Pregnancy-related fibroid reduction // Fertil Steril. — 2010. — 94. — P. 2421-3.
5. Адамян Л.В. и др. Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация. Клинические рекомендации по ведению больных (под ред. Л.В. Адамян (проект). — М., 2014. — 100 с.
6. Титченко И.П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — С. 21.
7. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с миомой матки, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — 5. — C. 67-71.
8. Vilos G.A., Allaire C., Laberge Ph.-Y, Leyland N., ON H. The management of Uterine Leiomyomas. SOGC Clincal practice guidline No. 318, February 2015 (Replaces, No. 128, May 2003) // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2015. — 37 (2). — P. 157-178.
9. Sultana R., Noor Sh., Nazar A.F., Abbasi N., Bashir R., Khan B., Saleem F. Safety of caesarean myomectomy // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. — 2012. — 24 (2).
10. Brady P.C., Stanic A.K., Styer A.K. Uterine fibroids and subfertility: an update on the role of myomectomy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2013. — Jun. — 25 (3). — P. 255-9. doi: 10.1097/ GCO.0b013e3283612188.
11. Bhave Chittawar P., Franik S., Pouwer A.W., Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2014. — Issue 10. Art. No.: CD004638. DOI: 10.1002/14651858. CD004638.pub3.
12. Mettler L., Schollmeyer Th., Tinelli A., Malvasi A., Alkatout I. Complications of Uterine Fibroids and Their Management, Surgical Management of Fibroids, Laparoscopy and Hysteroscopy versus Hysterectomy, Haemorrhage, Adhesions, and Complications // Obstetrics and Gynecology International Volume 2012 (2012), Article ID 791248. — 8 p. http://dx.doi.org/10.1155/2012/791248.
13. Tinelli A., Hurst B.S., Hudelist G., Tsin D.A., Stark M., Mettler L., Guido M., Malvasi A. Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule: technical and outcome reports // Hum. Reprod. — 2012. — Feb. — 27 (2). — P. 427-35. doi: 10.1093/ humrep/der369. Epub 2011 Nov 16.
14. Sangha R., Strickler R., Dahlman M., Havstad S., Wegienka G. Myomectomy to conserve fertility: seven-year follow-up // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2015. — Jan. — 37 (1). — P. 46-51.
15. Desai P., Patel P. Fibroids, Infertility and Laparoscopic Myomectomy // J. Gynecol. Endosc. Surg. — 2011. — Jan-Jun. — 2 (1). — P. 36-42. doi: 10.4103/0974-1216.85280, PMCID: PMC3304294
16. Ramzy Abdel-Maguid I. Myomectomy before IVF: Which fibroids need to be removed? // Middle East Fertility Society Journal. — 2011. — 16. — P. 38-44.
17. Hanom Husni Syam Pregnancy Outcomes Following Laparoscopic Myomectomy // World Journal of Laparoscopic Surgery. — 2008. — January-April. — 1 (1). — P. 35-40.
