CC BY
65УДК 616.314.9:616.314.18-002-08
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
С ОБРАТИМЫМ ПУЛЬПИТОМ
© 2018 О.А. Багдасарова, Л.Ш. Розакова, А.Н. Горбунова, Г.В. Степанов
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
В статье отражены результаты анализа лечения временных зубов с обратимым воспалением пульпы в городских стоматологических поликлиниках г. Самары. Приведены сроки появления осложнений, и представлено обоснование необходимости проведения рентгенологического исследования при выборе способа лечения временного зуба с сохранением корневой пульпы.
Ключевые слова: временные зубы, пульпит, лечение.
Кариес зубов - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний детей во всем мире. Много лет в нашей стране обращение детей к врачу с осложнениями кариеса временных зубов остается актуальной проблемой в детской стоматологии. Это связано как с низкой осведомленностью населения о причинах возникновения кариеса и недостаточными навыками ухода за полостью рта, так и с удаленностью лечебного учреждения от места проживания, недостатками в организации медико-санитарной помощи в регионе [3].
Недостаточное воздействие на управляемые факторы риска развития кариеса ведет к неудовлетворительной гигиене полости рта, что создает условия для инфицирования пульпы даже интактных зубов, особенно тех, которые находятся на различных стадиях минерализации [5]. Во временных зубах апроксимальные поверхности являются «входными воротами» для инфекционных агентов, воздействующих на пульпу и приводящих ее в состояние «стресса» [10]. Такое состояние пульпы служит началом первично-хронического воспаления, постепенно переходящего без жалоб и видимых изменений из обратимой в необратимую форму [6].
Врач стоматолог, работающий на детском приеме, при выборе способа лечения всегда должен помнить о вероятности возникновения осложнений. Преждевременное удаление временных зубов, вылеченных стоматологом, - осложнение, которое до сих пор часто регистрируется в детской практике; частота преждевременно удаленных временных зубов достигает 79-81 % [2]. Осложнения в виде периостита после лечения методом витальной ампутации, развившиеся в течение 1 месяца, выявлены в 9,8 % случаев; в возрасте 4-6 лет может быть удалено, по данным авторов, 13,5-33,9 % всех вылеченных зубов [1].
При проведении витальной ампутации с сохранением жизнеспособности корневой пульпы временного зуба осложнение в виде гибели пульпы (развитие хронического периодонтита и его обострения) составляет 65 % всех случаев лечения [2].
Выбор оптимального способа лечения зуба можно сделать только на основании данных объективного исследования, одним из которых является рентгенологическое [4, 8], проводимое перед препарированием зуба; и осуществляя этап «контроль кровотечения» - после проведения ампутации; если пульпа в состоянии обратимого воспаления, то кровотечение останавливается в пределах одной минуты [7].
Цель исследования: провести анализ отдаленных результатов лечения временных зубов с обратимым состоянием пульпы в городских стоматологических поликлиниках г. Самары.
Материалы и методы. Методом случайной выборки было отобрано 126 амбулаторных карт (126 временных моляров) детей в возрасте 3-7 лет, находившихся на лечении в городских стоматологических поликлиниках города Самара с 2015 по 2017 годы с диагнозом «Гиперемия пульпы» и «Хронический фиброзный пульпит».
Лечение пульпита временного моляра проводилось по следующей методике: местная анестезия, изоляция зуба с помощью ватных валиков, ампутация, высушивание, наложение на устье корневых каналов материала «Пульпотек», Швейцария (или его аналога «Пульпо-дент», Россия), постоянная пломба из СИЦ (Кемфил, Кетак-моляр, Глоссин) или композита химического отверждения после СИЦ; либо наложение временной пломбы из дентин-пасты на 3-7 дней с последующей заменой на пломбу из СИЦ, если не возникало обострение в виде апикального периодонтита, ведущее к немедленному удалению зуба.
При анализе амбулаторных карт регистрировали:
- наличие благоприятных (физиологическая резорбция корней временных зубов) исходов лечения;
- наличие и сроки возникновения осложнений;
- наличие рентгенологического исследования перед выбором способа лечения.
Результаты и их обсуждение. Временные моляры нижней челюсти поражаются кариесом чаще, чем временные моляры верхней челюсти: на нижней челюсти поражение отмечено в 82 зубах (65 %), на верхней челюсти - в 44 зубах (35 %). Чаще поражаются первые временные моляры - 73 зуба (58 %) с локализацией кариозной полости на апроксимальной поверхности зуба.
Диагноз «Гиперемия пульпы» был выставлен в 48 зубах (38 % случаев), диагноз «Хронический фиброзный пульпит» в 78 зубах (62 % случаев).
Сроки развития обострения хронического периодонтита во временном моляре после лечения способом, сохраняющим жизнеспособность корневой пульпы с использованием материала «Пульпотек» («Пульподент»), были различными.
В течение первого года после лечения обратимого пульпита с использованием материала «Пульпотек» обострение хронического периодонтита отмечено в 33 зубах (26,2 %), при этом в 23 зубах (18,2 %) - обострение хронического периодонтита появилось в первые 6 месяцев после лечения. Отмечены случаи удаления зубов через 2-3 месяца после лечения, таких зубов было 13 (10,3 %).
Клинический случай 1
Пациент С., 6 лет. Диагноз: хронический фиброзный пульпит зуба 6.4.
Рентгенологическое исследование отсутствует перед выбором способа лечения.
После ампутации на устья корневых каналов - «Пульподент», пломба - «Глоссин». Через 2 месяца после лечения зуб удален с диагнозом «обострение хронического периодонтита».
Клинический случай 2
Пациент П., 4 года. Диагноз: гиперемия пульпы зуба 5.5.
Рентгенологическое исследование отсутствует перед выбором способа лечения.
После ампутации на устья корневых каналов - «Пульпотек», пломба - «Кетак-моляр». Через 3 месяца после лечения зуб удален с диагнозом «обострение хронического периодонтита».
Клинический случай 3
Пациент К., 5 лет. Диагноз: хронический фиброзный пульпит зуба 7.4. Рентгенологическое исследование отсутствует перед выбором способа лечения. После ампутации на устья корневых каналов - «Пульподент», пломба - «Глоссин». Через 4 месяца после лечения зуб удален с диагнозом «обострение хронического периодонтита». Данные рентгенологического исследования на момент удаления (рис. 1). Клинический случай 4
Пациент В., 5 лет. Диагноз: хронический фиброзный пульпит зуба 5.4. Рентгенологическое исследование отсутствует перед выбором способа лечения. После ампутации на устья корневых каналов - «Пульподент», пломба - «Глоссин». Через 4 месяца после лечения зуб удален с диагнозом «обострение хронического периодонтита». Данные рентгенологического исследования на момент удаления (рис. 2).
Рис. 1. Пациент К. Зуб 7.4 удален через 4 месяца Рис. 2. Пациент В., зуб 5.4 удален через 4 месяца
после лечения после лечения
В случае правильно установленного состояния пульпы - обратимое воспаление - используется материал «Пульпотек» для сохранения жизнеспособности части корневой пульпы, что позволяет временному зубу «вовремя» участвовать в процессе физиологической резорбции и освободить место для прорезывания премоляров.
В результате анализа амбулаторных карт выявлено, что диагноз «физиологическая смена» был у 36 зубов (28,5 % случаев). Это можно отнести к успешному завершению лечения временного зуба.
Клинический случай 5
Пациент Т., 5 лет. Диагноз: хронический фиброзный пульпит зуба 5.4.
Рентгенологическое исследование отсутствует перед выбором способа лечения.
После ампутации на устья корневых каналов - «Пульподент», пломба - «Глоссин».
Зуб 5.4 удален с диагнозом «физиологическая смена» в 8 лет.
Материал «Пульпотек» (РБ, Швейцария) наносится на устья корневых каналов в виде пасты и содержит: полиоксиметилен (девитализирующее действие); иодоформ (антимикробное действие); дексаметазон (противовоспалительное действие кортикостероида); 40 % формальдегид - занимает 32 % от всего объема препарата (мумифицирующее действие); фенол
составляет 37 % объема препарата (выраженное антисептическое действие); гваякол - 29 % объема препарата (антимикробное действие).
Материал «Пульпотек», благодаря своему составу, позволяет дезинфицировать и уменьшить проявления воспаления в корневой пульпе только в устьевой ее части, а не по всей ее протяженности, а если пульпа временного зуба находится в необратимой стадии патологического процесса, то данный материал не способен предотвратить развитие хронического периодонтита, который проявляется клинически в разные сроки.
Удаление зуба с диагнозом «хронический периодонтит», даже если это происходит в сроки более одного года после лечения, нельзя считать благоприятным исходом лечения, т.к. патологический процесс в области бифуркации временного зуба, изменения в периодонте по всей длине корня создают угрозу для зачатка постоянного зуба.
Анализ амбулаторных карт показал несоответствие между истинным состоянием пульпы и выбранным способом лечения: пульпа находится в необратимой форме воспаления - а выбранный способ лечения с использованием материала «Пульпотек» («Пульподент») - попытка сохранить ее живой. Связано это с трудностью установления диагноза во временных зубах у детей в дошкольном возрасте: отсутствием психоэмоционального контакта с ребенком, невозможностью проведения объективного исследования, из-за чего врач опирается только на данные клинического обследования. Отсутствие жалоб является типичным для клиники осложненного кариеса во временных зубах и без рентгенологического исследования объективная оценка состояния пульпы невозможна.
Не все врачи при проведении витальной ампутации фиксируют внимание на этапе «контроль кровотечения» и не делают попытку изменить способ лечения. Если этот этап и присутствует в клинике, то в амбулаторных картах он не отражается. При сомнении в диагнозе врачи используют «привычную» манипуляцию - временная пломба из дентин-пасты, чтобы узнать, как отреагирует пульпа на выбранный способ. Но даже этап «контроль кровотечения» является недостаточным для утверждения, что воспаление в пульпе носит обратимый характер. Обострение хронического периодонтита, развившееся в срок 2-6 месяцев после лечения временных моляров, является свидетельством того, что материал «Пульпотек» («Пульподент») был использован для наложения на устье корневого канала в случае, когда в корневой пульпе уже был необратимый воспалительный процесс.
Анализ амбулаторных карт выявил отсутствие рентгенологического исследования перед началом лечения у всех детей. Независимо от возраста данное исследование не проводилось, хотя детские клиники имели оборудование, позволяющее оценивать состояние тканей, окружающих зуб.
Рентгенологическое исследование при отсутствии жалоб, трудностях проведения зондирования позволяет по состоянию области бифуркации и кортикальной пластинки зачатка более адекватно оценить характер воспаления в пульпе (обратимое или необратимое) и выбрать способ лечения, позволяющий зубу сохранить его витальность и участвовать впоследствии в процессах физиологической резорбции.
Заключение. Состояние обратимого воспаления в пульпе временного зуба нельзя установить только на основании клинического опроса, исследования кариозной полости с помощью зонда, визуальной оценки этапа «контроль кровотечения» после ампутации. Для выбора способа лечения временного зуба с использованием материала «Пульпотек» («Пульподент») требуется подтверждение обратимости состояния пульпы на основании данных рентгенологического исследования. При записи амбулаторных карт следует фиксировать этап «кон-
троль кровотечения»: описывать состояние пульпы и указывать время, за которое образовался сгусток в устье корневого канала (не более 1 минуты). Лечение обратимого пульпита методом витальной ампутации с последующим наложением на устья корневых каналов материала «Пульпотек» («Пульподент») следует проводить только в одно посещение, используя в качестве постоянной пломбы СИЦ или сэндвич-технику, не проводя мероприятия, которое называют «проверка герметизма», принятого в стоматологической практике для «страхования» ошибочного диагноза.
Выбор адекватного обратимому состоянию пульпы способа лечения обеспечивает физиологическую резорбцию корней временного зуба и своевременность прорезывания постоянного зуба.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бинцаровская Г.В., Демьяненко Е.А., Валеева З.Р. и др. Ретроспективный анализ результатов лечения пульпитов временных зубов // Стоматологический журнал. - 2008. - № 3. - С. 241-244.
2 Кудравец В.А., Щепина Ю.В., Петровская О.В. и др. Частота и причины удаления временных и постоянных зубов у детей в амбулаторной практике врача-стоматолога // Стоматологический журнал. - 2004. - № 2. - С. 37-38.
3 Леус П.А. Влияние поведенческих факторов риска на стоматологическое здоровье детей школьного возраста Беларуси и стран центральной и восточной Европы // Современная стоматология. - 2017. - № 1. - С. 45-51.
4 Морозова Н.В., Васманова Е.В., Ландинова В.Д., Голочалова Н.В., Иванкина Е.О. Возможность рентгенологических исследований в детской терапевтической стоматологии // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2014. - № 3. - С. 3-4.
5 Рикуччи Д., Сикейра Ж.. Эндодонтология. Клинико-биологические аспекты. - М.: Азбука, 2015.
6 Рогинский В.В., Воложин А.И., Вайлерт В.А. и др. Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей. - М.: Детстомиздат, 1998.
7 Ширяк Т.Ю. Оптимизация лечения пульпита временных зубов методом витальной пульпотомии: автореф. дис. ... д- р. мед. наук: 14.01.14 / Т.Ю. Ширяк. - Казань, 2017. - 12 с.
8 Якимова О.Г, Михайлова Е.В., Орлова О.Б. и др. Показания к использованию рентгенографии при лечении пульпитов временных зубов у детей // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2016. - № 1. - С. 13-15.
9 Яцук А.И., Михайловская В.П. Василенко Е.П. Лечение пульпитов временных зубов ампутационным методом // Современная стоматология. - 2004. - № 2. - С. 42-44.
10 АЬои-Rass M. The stressed pulp condition: An endodontic-restorative diagnostic concept // Journal of Prosthetic Dentistry. - 1982. - Vol. 48, № 3. - P. 264-267.
Рукопись получена: 19 марта 2018 г. Принята к публикации: 29 марта 2018 г.
