CC BY
26GEOGRAPHICAL SCIENCES
УДК: 617.58-004.6-005.4:616.433-089.168
Решетило В.А.
Ивано-Франковский национальный медецинский университет DOI: 10.24411/2520-6990-2019-10518 ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МНОГОУРОВНЕВЫМ ПОРАЖНИЕМ АРТЕР1АЛЬНОГО РУСЛА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Reshetilo V.A.
Ivano-Frankivsk National Medical University
JUSTIFICATION OF THE CHOICE OF THE METHOD OF TREATING PATIENTS WITH
MULTILEVEL DESTRUCTION OF THE ARTERIAL BED OF THE LOWER EXTREMITIES
Аннотация
Актуальной задачей реконструктивной сосудистой хирургии является исследования, позволяющие дать хирургу дополнительную информацию для принятия правильного решения о целесообразности проведения операции на артериях и продолжительность функционирования реконструированного сегмента сосудистого русла, что обеспечит формирование научно обоснованного прогноза результативности реконструктивной операции. Нами проведен обзор и анализ основных методов оперативного и консервативного лечения больных с КИНК. В работе приведены преимущества и недостатки существующих методик лечения больных с КИНК и обоснована целесообразность их применения с учетом особенностей состояния конкретного пациента.
Abstract
The actual task of reconstructive vascular surgery is research that allows the surgeon to give additional information to make the right decision about the feasibility of an operation on the arteries and the duration of the reconstructed segment of the vascular bed, which will ensure the formation of a scientifically based prediction of the effectiveness of the reconstructive surgery. We have reviewed and analyzed the main methods of operative and conservative treatment of patients with CLI. The paper presents the advantages and disadvantages of existing methods of treating patients with CLI and justifies the expediency of their use, taking into account the specific features of the condition of a particular patient.
Key words: critical ischemia of the lower extremities, CLI, lesion of the arteries of the extremities, revascu-larization, open methods of surgical treatment of CLI, endovascular methods of surgical treatment of CLI, hybrid methods of surgical treatment of CLI.
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, КИНК, поражение артерий конечностей, реваскуляризация, открытые методы оперативного лечения КИНК, эндоваскулярные методы оперативного лечения КИНК, гибридные методы оперативного лечения КИНК
Лечение пациентов с многоуровневым атероскле-ротическим поражением артериального русла нижних конечностей до настоящего времени остается достаточно сложной и не до конца решенной проблемой. Согласно данным Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease от 2018 у всех пациентов с поражением артерий нижних конечностей, критическая ишемия развивается только у 1215 % пациентов [9]. По данным ряда исследований, частота различных поражений артерий нижних конечностей населения планеты составляет около 8,3 %. Однако клинические симптомы заболевания проявляются только у 10-35 % этой категории больных [29, 23]. В процессе естественного течения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) у 80 % больных возможно выполнение полноценных сосудистых реконструкций (открытых и эндоваскулярных), у 20% - проведение подобных операций невозможно, вследствие чего показана первичная ампутация [17].
Установление диагноза КИНК, согласно Второго Европейского согласователбного документа европейской рабочей группы, должна соответствовать двум пунктам:
1) на лодыжке косточки артериальное давление 50 мм. рт. ст. или ниже и (или) артериальное давление в первом пальце стопы 30 мм. рт. ст. или ниже;
2) язвы, некрозы, гангрена стопы или пальцев стопы на фоне артериального давления на лодыжке косточки 50 мм. рт. ст. или низшего и (или) артериального давления в первом пальцы 30 мм. рт. ст. или низшего.
По данным Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) частота развития КИНК колеблется от 500 до 1000 случаев на 1000000 населения в год [25]. В Европе ежегодно количество ампутаций, выполняемых в связи с прогрессированием критической ишемии, составляет от 180 до 250 в 1 млн. Населения [1]. При успешном лечении КИНК появляется возможность не только сохранить конечность, но и продлить жизнь пациента.
<<ШУШетиМ~^©У©Ма1>#Щ4©)),2Ш9 / ОБООЯЛРШСЛЬ 8С1Б1ЧСБ8
Для оценки эффективности технологий лечения КИНК, с целью улучшения результатов лечения больных с критической ишемией с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей, нами проведен анализ состояния вопроса и выполнено сравнение методик направленных на решение данной проблематики.
1.1. Консервативная терапия КИНК
Консервативную терапию по поводу КИНК необходимо начинать сразу после установления диагноза независимо от того планируют больному оперативное лечение или нет.
Согласно проведенных практических исследований дезагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин и клопидогрель) снижает темпы про-грессирования атеросклероза артерий, расположенных ниже паховой складки и увеличивает проходимость периферических шунтов [28]. По рекомендации европейской ассоциации сосудистых хирургов для профилактики сердечно-сосудистых и церебральных осложнений у пациентов с КИНК целесообразно применение препаратов ГМГ-КоА-редуктазы (статины или фиб-раты) [8].
Рекомендована пациентам с КИНК инфузионная терапия, котрая прежде всего способствует улучшению реологических свойств крови и включает назначение периферических вазодилататоров и ангиопротек-торов (пентоксифиллин), препаратов, активизируют обменные процессы в тканях, улучшают трофику и стимулирующих процесс регенерации (низкомолекулярные декстраны) [4].
Практикующими хирургами выделены производные простагландинов, так называемые простаноиды [20], как одни из наиболее эффективных лекарственных препаратов в борьбе с КИНК. Исследованиями установлено, что выживание и вероятность сохранения конечности после введении простагландинов у больных с КИНК значительно выше (55% против 33%), чем без их применения [22].
Терапевтический ангиогенез является одним из относительно новых направлений консервативного лечения подобных больных, который нацелен на стимуляцию роста кровеносных сосудов и коллатералей в ишемизированной зоне с помощью фармакологических и других средств [3]. Рандомизированное исследование с использованием монотерапии ангиогенным фактором (сосудистый фактор роста VEGF) показало низкую эффективность этого метода из-за быстрого разрушения молекул препарата после его попадания в организм пациента [26]. В работах посвященных лечению пациентов с КИНК, путем введения генетических конструкций, способных вызвать синтез факторов роста (VEGF, FGF) эффективности от проведенного лечения не выявлено [24, 32]. Однако описаны и единичные положительные результаты таких лабораторных исследований [34].
Значительный интерес вызывает возможность использования стволовых клеток для лечения больных с КИНК. Большое количество экспериментальных исследований на грызунах показала улучшение реваску-ляризации задних лап мышей после введения мезенхи-мальных стволовых клеток [19], а также активизацию
процессов неореваскуляризации в конечностях животных после трансплантации эндотелиальных клеток предшественников [6]. Несмотря на хорошие результаты, что отмечаются в экспериментальных работах, в клинической практике эффективность данного вида лечения остается спорной [4].
В итоге, следует признать, что консервативное лечение пациентов с КИНК недостаточно эффективное и чаще всего применяется при невозможности выполнения реконструктивной операции или как дополнение к ней [12] в виде предоперационной подготовки и в период после операционного ведения пациента. При проведении только медикаментозной терапии от 20% до 27% пациентов теряют «хотя бы одну нижнюю конечность» в течение первого года. Летальность больных с КИНК, которым проводилось консервативное лечение без операции, составляет 25 % пациентов в те же сроки [13].
1.2. Варианты оперативного лечения, применяемые у больных с критической ишемией нижних конечностей.
До сих пор основным методом лечения КИНК является проведение оперативного вмешательства, которое направлено на улучшение или восстановление артериального кровотока в ишемизированной конечности. Прямое реваскулярне вмешательства предусматривает шунтирование или эндартерэктомию (ЭАЭ) пораженной артерии, эндоваскулярную ангиопластику или ангиопластику со стентированием. К методам непрямой реваскуляризации относятся: поясничная симпатэктомия в т.ч. химическая, артериализа-ция венозного кровотока голени и стопы, реваскулярная остеотрепанация, аутотрансплантация сальника, а также все возможные сочетания этих методов [18].
1.2.1. Методы непрямой реваскуляризации нижних конечностей.
Непрямая реваскуляризация позволяет увеличить скорость кровотока, из-за снижения тонуса периферических сосудов, открытие артериовенозных шунтов и кратковременное улучшение кровоснабжения мышц голени. Такое воздействие на конечность в некоторых случаях позволяет блокировать или уменьшить болевой синдром и локализовать очаги некрозов. А в нескольких исследованиях отмечено, что конечность удается сохранить от 25% до 45% случаев [5].
Однако большинство авторов считает, что методы непрямой реваскуляризации не могут быть основными методами лечения заболевания КИНК, но возможно их использование для уменьшения болевого синдрома или в качестве дополнения к операции по реваскуляри-зации.
Другим вариантом вмешательств является арте-риализация венозного кровотока. Артериализации венозного русла можно добиться наложением артерио-венозных свищей. Однако, при сравнении результатов консервативной терапии и артериализации венозной системы были обнаружены незначительные различия по проценту сохранения конечности (54% против 57% соответственно) [11].
Реваскуляризационая остеотрепанация, выполняется в зоне наилучшего кровоснабжения трубчатых костей для улучшения кровообращения в мягких тканях нижних конечностей у больных с КИНК. По мнению одних авторов эффективность данной операции заключается в образованные екстраанатомичних связей между коллатеральной сетью мягких тканей и внутри-костными артериями с помощью трепанационного отверстий. Другие считают, что уменьшение или исчезновение болевого синдрома связано со снижением внутрикостного давления после реваскуляризующей остеотрепанации [35].
Также существуют операции, которые стимулируют рост коллатеральных сосудов в зону ишемии. К ним относится имплантация тканей с хорошим кровоснабжением. Например, имплантация большого сальника и пересадка лоскута мышцы спины или передней зубчатой мышцы на мышцы голени [11, 35].
1.3.2. Методы прямой реваскуляризации нижних конечностей.
К наиболее распространенным операциям прямой реваскуляризации нижних конечностей у больных с поражением сосудов ниже паховой связки в стадии КИНК относятся аорто-бедренное, бедренно-подко-ленное, бедренно-тибиальное шунтирование, ангиопластика и ангиопластика со стентированием артерий.
На данном этапе разработки вопроса методов прямой реваскуляризации, открытые реконструктивные операции на артериях нижних конечностей являются самыми распространенными и эффективными методами лечения критической ишемии нижних конечностей, возникающее вследствие их атеросклеротиче-ского поражения. Данный вид оперативного вмешательства представляет собой формирование обходного пути кровоснабжения нижней конечности. При этом независимо от длины шунта, дистальный анастомоз рекомендуется накладывать с той артерией, которая сможет осуществить максимальный приток крови к ише-мизированной конечности. Эффективность реконструктивной операции у больных с КИНК в значительной степени зависит от локализации места поражения по отношению к паховой связки. Проанализированы отдаленные результаты шунтирующих операций у больных с КИНК, которые показали, что за 5 лет наблюдения сохранения конечности удалось достичь: при бедренно-подколенном шунтировании проведенного выше щели коленного сустава - 75,4 % случаев, при реконструкции ниже щели коленного сустава - 67,1 %. В ряде случаев характер поражения артерий голени не позволяет адекватно восстановить кровоток с помощью стандартных открытых операций. Это приводит к необходимости выполнения «ультрадисталь-них» или стопных реконструкций. При этом, несмотря на то, что удается локализовать явления критической ишемии, признаки хронической ишемии конечностей остаются [30].
Отметим, что восстановление проходимости артериального русла, пораженного атеросклерозом, возможно и без использования открытых хирургических методик. В современную клиническую хирургическую практику прочно вошло эндоваскулярное лечение
КИНК, которое включает в себя баллонную ангиопластику и баллонную ангиопластику со стентированием артерий нижних конечностей. Преимуществом данного вида лечения является малая травматичность, сокращение времени пребывания пациента под анестезией и в стационаре. Показания к эндоваскулярным вмешательствам при окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей определяются протяженностью, локализацией и характером поражения [2].
Проходимость зоны пластики, выполненной в бедренно-подколенном сегменте, через год составила от 58% до 65%, а через три года - от 43% до 56%. Важной отличительной чертой данного вида лечения является возможность многократных повторных вмешательств в сочетании с минимальной инвазивностью процедуры, что позволило оперировать даже соматически очень тяжелых больных. Проходимость зоны вмешательства в отдаленном периоде зависит не только от протяженности поражения артерии, степени сужения просвета сосуда, материалов и инструментов, которыми проводится вмешательство, но и от состояния артериального русла дистальние места операции. При поражении двух или трех артерий голени первичная проходимость составляет всего 25% [30].
1.3. Сравнение открытых и эндоваскулярных методов оперативного лечения больных с КИНК.
К настоящему времени открытым остается вопрос о том, какие методы оперативного лечения КИНК лучше применять - открытые или эндоваскулярные. По данным, полученным исследованиями BASIL открытые реконструктивные операции в лечении больных с КИНК имеют преимущество перед эндоваскулярными вмешательствами по показателю сохранения конечности на срок более 2 лет. Однако, длительные открытые операции связаны с повышенной травматичностью, увеличением риска раневой инфекции и усилением тяжести сопутствующей патологии. Анализ статистических данных показал, что практика большинства открытых хирургических вмешательств свидетельствует о том, что послеоперационные осложнения чаще встречаются у пациентов после открытых реконструкции по сравнению с эндоваскулярными. Несмотря на активное внедрение последних для лечения критической ишемии, на практике остается большое количество показаний при каких именно использование «открытых» реконструктивных операций остается безальтернативным у данной категории больных [10].
Для того чтобы сравнить не только клиническую эффективность этих двух видов оперативного лечения КИНК, но и экономический аспект, в 2010 году Foibes J. F. провел единое рандомизированное исследование по лечению больных в 27 госпиталях Великобритании. В него вошли 452 пациента с поражением артерий ниже паховой связки и явлениями критической ишемии. Из них 224 больным была выполнена ангиопластика, а 228 пациентам - «открытая» реконструкция. В первом случае технического успеха достигали значительно чаще, и, соответственно, необходимость выполнения повторных вмешательств в течение года была намного меньше. В экономическом отношении средняя разница в стоимости лечения больных после бед-ренно-подколенного шунтирования и после баллонной
<<ШУШетиМ~^©У©Ма1>#Щ4©)),2Ш9 / GEOGRAPHICAL SCIENCES
ангиопластики через год оказалась 5420 евро в пользу «открытой реконструкции. Однако через три года лечения эта разница полностью нивелировалась и достоверного различия по вышиванию и сохранению конечностей в исследованных группах больных вышвлено не бышо [7].
1.4. Преимущества и недостатки использования гибридной методики в лечении больных с КИНК.
Стремление повысить эффективность хирургического лечения больных, страдающих КИНК, привело на практике к естественному и рациональному сочетанию в их лечении открытых и эндоваскулярных реконструкций [15, 16]. Гибридные операции в настоящее время составляют от 5 % до 21 % от всех реконструктивных сосудистых вмешательств [9].
Существует несколько методик выполнения гибридных операций, обладающих принципиальными отличиями. Условно, эти вмешательства можно разделить в зависимости от выполнения эндоваскулярного этапа:
1) «проксимальные» гибридные операции, при которых ангиопластика со стентированием или без него вытолняется в аорто-бедренном сегменте, а открыггая операция - в бедренно-подколенной-берцовом сегменте [16];
2) «дистальные» гибридные операции, где «от-крыпый» этап вытолняется на том же уровне, а эндо-васкулярно проводят ангиопластику подколенной артерии и / или артерий голени ниже шунтируемого ранее сегмента [21].
Большинство авторов считает, что при использовании гибридных технологий появилась возможность не только полноценно восстановить кровоток в ишеми-зированной конечности, но и снизить риски осложнений, возникающих после открыпых и эндоваскулярных вмешательств [31].
Технический успех гибридных вмешательств в лечении больных с КИНК составляет 90-100 %, клиническое улучшение 92-98 %. Однако отдаленные результаты являются отличными в разных авторов. Одни говорят, что отдаленные результаты таких операций не уступают результатам эндоваскулярных и открытых реконструкций. Другие наоборот, утверждают, что в отдаленном периоде наблюдается большое число тромбозов зон реконструкций [15].
Существует мнение, что при использовании гибридных технологий, нарушение проходимости в ди-стальном отделе, что возникает по тем же причинам, что и при изолированно выполненной ангиопластике.
Более того, сочетание эндоваскулярной и «открытой» методик у одного больного имеет больший риск поздних рестенозов и окклюзий, чем после выполнения стандартной открытой операции. Поетому профилактика данного осложнения должна носить многофакторный характер и подбираться индивидуально [14].
Гибридную операцию следует применять для пациентов повышенного операционного риска, однако надо учтывать, что IV стадия ишемии конечности, сахарный диабет и хронический гемодиализ могут негативно повлиять на отдаленную проходимость зон реконструкции.
Список литературы
1. Achterberg S, Cramer MJ. Patients with coronary, cerebrovascular or peripheral arterial obstructive disease differ in risk for new vascular events and mortality: the SMART study. Eur J Cardiovasc Prev Re-habil. 2010; 17(4): 424 - 30.
2. Acin F, Varela C, Lopez de Maturana I, de Haro J, Bleda S, Rodriguez-Padilla J. Results of in-frapopliteal endovascular procedures performed in diabetic patients with critical limb ischemia and tissue loss from the perspective of an angiosome- oriented revas-cularization strategy. Int J Vasc Med. 2014; 13.
3. Biasi L, Patel S, et al. Midterm Outcomes of Salvage Angioplasty on Threatened Distal Bypass Grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 50: 15 - 8.
4. Benoit E. Safety and efficacy of autologous cell therapy in critical limb ischemia: a systematic review / Benoit E., O'Donnell T.F., Patel A.N.// Cell Transplant. 2013; 22(3) P. 545-562.
5. Blevins Jr WA, Schneider PA. Endovascular management of critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; 39(6): 756 - 61.
6. Courbier R. Le traitement des lesions de l'artere femorale superficielle. In: Branchereau A., Jausseran J.M., (eds), Traitement des lesions obstructives de l'artere femorale superficielle. Marseille, CVN, 1992, XIII-XIV.
7. Forbes J.F. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the leg (BASIL) trail: Helth-related quality of life outcomes, resourse utilization, and cost-effectiveness analysis / Forbes J.F., Adam D.J., Bell J., Fowkes F.G., Gillespie I., Raab G.M., Ruckley C.V., Bradbury A.W. // J. Vasc. Surg. 2010 May; 51(5 Suppl): P.43-51.
8. Forsythe R, Hinchliffe R. Commentary regarding —Angiosome-targeted lower limb revascularization for ischaemic foot wounds: systematic review and meta- analysis!. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014; 47: 523.
9. Gerhard-Herman MD 2016 AHA/ACC Lower Extremity PAD Guideline: Executive Summary, P. 25.
10. Gentile F. Outcome for Endovascular and Open Procedures in Infrapopliteal Lesions for Critical Limb Ischemia: Registry Based Single Center Study. Gentile F, Lundberg G, Hultgren R. Eur J Vasc Endo-vasc Surg. 2016 Nov;52(5):643-649.
11. Geraghty PJ, Mewissen MW, Jaff MR, Ansel GM. Three-year results of the VIBRANT trial of VIABAHN endoprosthesis versus bare nitinol stent implantation for complex superficial femoral artery occlusive disease. J Vasc Surg. 2013; 58: 386- 95.
12. Grus T, Grusova G, Lambert L et al. The influence of the anastomosis angle on the hemodynamics in the distal anastomosis in the infrainguinal bypass: an in-vitro study. Physiol Res. 2016; 65: 591-595.
13. Grus T, Lambert L, Matecha J et al. The ratio of diameters between the target artery and the bypass modifies hemodynamic parameters related to intimal hyperplasia in the distal end-to-side anastomosis. Physiol Res. 2016; 65: 901-908.
14. Houlind K, Christensen JK, Jepsen JM. Vein arterialization for lower limb revascularization. J Cardiovasc Surg. 2016; 57(2): 266-72.
15. Iida O, Soga Y, Hirano K, Kawasaki D, Suzuki K, Miyashita Y et al. Long- term results of direct and indirect endovascular revascularization based on the angiosome concept in patients with critical limb ischemia presenting with isolated below-the-knee lesions. J Vasc Surg. 2012; 55: 363-70.
16. Joh JH. Simultaneous hybrid revascularization for symptomatic lower extremity arterial occlusive disease. Joh JH, Joo SH, Park HC. Exp Ther Med. 2014 Apr;7 (4): P. 804-810.
17. Jones, W. Schuyler et al. Comparative effectiveness of endovascular and surgical revascularization for patients with peripheral artery disease and critical limb ischemia. American Heart Journal. 2014; 167(4): 489 - 98.
18. Kabra A, Suresh KR, Vivekanand V, Vishnu M, Sumanth, and Nekkanti M. Outcomes of angiosome and non-angiosome targeted revascularization in critical lower limb ischemia. J Vasc Surg. 2013; 57: 44-9.
19. Lawall H. Stem cell and progenitor cell therapy in peripheral artery disease / Lawall H., Bramlage P., Amann B.// Thromb. Haemost. 2010; 103: P. 696709.
20. Loosemore T.M. A meta-analysis of randomized placebo control trials in Fontaine stages III and IV peripheral occlusive arterial disease / T.M. Loosemore, T.C. Chalmers, J.A. Dormandy // Int. Angiol. 1994. -Vol.13, №2. - P. 133-142.
21. Markose G. Developments in subintimal angioplasty in the infrainguinal segment. /Markose G., Chun J.-Y., Bolia A. // J. Cardiovasc. Surg. 2010. V. 51, № 2. P. 213-221.
22. Mees BME et al. Radial Artery Bypass Graft Is a Feasible and Durable Conduit for Challenging In-frainguinal Revascularization: 17 Years of Melbourne Experience. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014; 48(1): 80 - 7.
23. Nehler MR Epidemiology of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in an insured national population / Nehler MR, Duval S, Diao L, Annex BH, Hiatt WR et al. // J Vasc Surg. 2014;60(3): P. 686695.
24. Nikol S. Therapeutic angiogenesis with intramuscular NV1FGF improves amputation-free survival in patients with critical limb ischemia./ Nikol S., Baumgartner I.,Van Belle E., Diehm C., Visona A., Capogrossi M.C., Ferreira-Maldent N., Gallino A., Wyatt M.G. et al. // Mol. Ther. 2008; 16 (5): P. 972978.
25. Norgen B.L. F.G.R. Inter-society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) /Norgen B.L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., Nehler M.R., Harris K.A., Fowkes F.G.R. // J Vasc
Surg. - 2007. - Vol.45 (Suppl S). - P.65-67.
26. Rajagopalan S. Möhler E.R., Lederman R.J., Mendelsohn F.O., Saucedo J.F., Goldman C.K., Blebea J., Macko J., Kessler P.D., Rasmussen H.S., Annex B.H. Regional angiogenesis with vascular endothelial growth factor in peripheral arterial disease: a phase II randomized, double-blind, controlled study of adenoviral delivery of vascular endothelial growth factor 121 in patients with disabling intermittent claudication. Circulation. 2003; 108: P. 1933-1938.
27. Rosova I. Hypoxic preconditioning results in increased motility and improved therapeutic potential of human mesenchymal stem cells. Stem Cells. -2008.26: P. 2173-2182.
28. Scheinert D, Katsanos K, Zeller T, Koppensteiner R, Commeau P, Bosiers M et al. A prospective randomized multicenter comparison of balloon angio-plasty and infrapopliteal stenting with the sirolimus-eluting stent in patients with ischemic peripheral arterial disease: 1-year results from the ACHILLES trial. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(22): 2290-5.
29. Soon C, Tay K, Taneja M, Teo T, Lo R, Burg-mans MC et al. Angiosome directed angioplasty for limb salvage in critical limb ischemia. J Vasc Interv Radiol. 2012; 23: 57.
30. Schrijver A. M.: Hybrid procedures for peripheral obstructive disease/ Schrijver A. M., Moll F. L., De Vries J. P. P. M. // J. of Cardiovascular. Sur. -2010. - P. 833-43.
31. Tan H. "One-stop hybrid procedure" in the treatment of vascular injury of lowel extremity/ Tan H., Zhang L.Y.,Guo Q.S. et al. //Indian J Surg. 2015 Feb. V.77 (1).P.75-78.
32. Testa U. Vascular endothelial growth factors in cardiovascular medicine./ Testa U., Pannitteri G. // J. Cardiovasc. Med. 2008; 9 (12): P. 1190-1221.
33. Uhl C, Hock C, Betz T, Bröckner S, Töpel I, Steinbauer M. The impact of infrainguinal endovascular interventions on the results of subsequent femoro-tibial bypass procedures: a retrospective cohort study. Int J Surg. 2015; 13: 261-266.
34. Varcoe RL. Combination Therapy for Complex Peripheral Artery Disease: The Evidence for Combining Mechanical Revascularisation with Anti-Reste-notic Drug Delivery Systems. J Cardiovasc Surg. 2017; 58(5): 722-30.
35. .Суковатых Б.С. Экспериментальное и клиническое обоснование ревакуляризирующей остеомиопластики для лечения критической ишемии нижних конечностей / Б.С.Суковатых [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 6. С. 21-24.
