CC BY
59
ОБМЕН ОПЫТОМ
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ИНСТРУМЕНТОВ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ЗЕРНИСТОСТИ БОРОВ
Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования
Новак Н.В., доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования
у
Lutskaya I.K., Novak N.V. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Justification of a choice of tools for preparation depending on degree of granularity of pine forests
Резюме. Приведены данные по изучению механизма адгезионного взаимодействия композита и тканей зуба на основе оценки степени шероховатости поверхности формируемого скоса эмали. Представлен клинический случай изготовления эстетических реставраций с применением техники адгезионного препарирования. Ключевые слова: механизм адгезионного взаимодействия, скос эмали, эстетические реставрации, техника адгезионного препарирования, инструменты для препарирования.
Современная стоматология. - 2013. - №2. - С. 29-32.
Summary. Data on studying the mechanism of adhesive interaction of a composite and tissues of tooth on the basis of an assessment of degree of a roughness of a surface of a formed bevel of enamel are provided. The clinical case of production of esthetic restorations with use of equipment of adhesive preparation is presented. Keywords: mechanism of adhesive interaction, bevel ofenamel, esthetic restorations, equipment of adhesive preparation, tools for preparation.
Sovremennaya stomatologiya. - 2013. - N2. - P. 29-32.
Современные композиционные материалы, отличаясь высокими механическими и эстетическими характеристиками, требуют строгого соблюдения техники работы для достижения качественной реставрации. Это условие относится и к подготовке зуба, а именно к препарированию эмали и дентина. Необходимость тщательности выполнения этого этапа объясняется особенностями фиксации фотополимера к твердым тканям - механизмом микроретенции. В основе разработанных методов лежат знания о структуре эмали и дентина. Так, эмалевые призмы в результате неравномерного кислотного травления формируют микрошероховатость поверхности в виде зубцов, которые и обеспечивают сцепление композита с эмалью.
Морфологические изменения при протравливании зубов освещены в литературе и классифицированы по типам. При первом типе разрушается преимущественно сердцевина эмалевой призмы, при втором - её периферия, третий тип сочетает первый и второй варианты, при четвертом типе наблюдается ямкоподобное протравливание, при пятом - эмалевая поверхность не протравливается.
На поверхности эмали постоянных зубов имеется апризматический слой, в котором
кристаллы гидроксиапатита располагаются параллельно друг другу и перпендикулярно к наружной поверхности эмали. Поэтому требуется тщательное иссечение патологически измененных участков в пределах интактной ткани, а также устранение тонких нависающих краёв эмали.
Более глубокое проникновение пломбировочного материала в ткани и улучшение его адгезии достигается за счет дозированного воздействия кислоты, которая расширяет межпризменные промежутки или создает впадины на месте головок призм. Кислотное травление эмали обеспечивает микрошероховатость порядка 10-25 мкм.
В инструкции к алмазным борам фирмы N1! рекомендуется использовать грубые инструменты (150-180 мкм) для быстрого препарирования зубов, средней степени зернистости (107-126 мкм) для универсальной обработки, с мелкой зернистостью (40 мкм) для полирования обработанных эмали и дентина, боры с сверхмелкой степенью зернистости алмазного покрытия (15-30 мкм) для полирования композиционных пломб.
Для решения вопроса о влиянии степени зернистости бора на структуру эмали при финировании ее краев и создании скоса удаленные зубы промывали в проточной воде с мылом, фиксировали в 5% форма-
лине и высушивали на воздухе. Алмазным диском коронку отделяли от корней. Полученный образец заливали в эпоксидную смолу, после чего на вестибулярных и щечных поверхностях зубов делали односторонние шлифы на уровне эмали.
Все образцы были разделены на три группы по 10 зубов в каждой. На изготовленных шлифах алмазным бором препарировали скос эмали. В первой группе скос эмали выполняли среднезернистыми борами с синей маркировочной полосой, соответствующей размеру алмазной крошки 100-120 мкм. Во второй группе использовали мелкозернистые боры с красной маркировочной полосой и степенью зернистости 40-50 мкм. В третьей группе работали мелкозернистым бором с желтой маркировочной полосой, соответствующей очень малой степени зернистости - 20 мкм. После препарирования шлифов на 1/2 обработанной поверхности эмали наносили кислотный гель, через 60 секунд его смывали водой и образец просушивали воздухом.
Структуру твердых тканей зуба исследовали в сканирующем электронном микроскопе (СЭМ). Твердые ткани зуба изучали при увеличении в 500, 1000 и 2000 раз. Исследовали зоны эмали, обработанные бором, до и после препарирования и травления.
Обмен @ПЫТ@М
Рис. 1. Поверхность эмали, обработанная алмазным бором зернистостью 100-120 мкм: а - поверхность эмали после обработки бором, х500; б - поверхность обработанной эмали после кислотного травления, х1 000; в - неравномерное протравливание эмали, х2 000
^ ■ ' V -jr.
" " ^ ^ Ж , ' -
Рис. 2. Структура эмали, обработанной бором с мелкой степенью зернистости 40-50 мкм: а - после препарирования бором, х500; б - поверхность обработанной эмали после кислотного травления, х1 000
Рис. 3. Структура эмали, обработанной бором с мелкой степенью зернистости после кислотного травления, х2000: а - сочетание I и II типов травления эмали; б - ячеистый вид призм, протравленных по I типу; в - периферический тип травления призм
Рис. 4. Структура эмали, обработанной бором с тонкой степенью зернистости 20 мкм: а - после препарирования бором, х500; б - поверхность обработанной эмали после кислотного травления, х1 000; в - продольно расположенные призмы, х1 000
Площадь травления изучали на фотографиях при увеличении в 500 раз. Для этого цифровую фотографию обрабатывали в программе Adobe Photoshop 7; при этом выделяли равномерно протравленные области и непротравленные участки эмали. Затем в программе Adobe Photoshop CS4 Extended вычисляли площадь темных зон, не подвергшихся травлению, и общую площадь изображения. Площадь равномерно протравленной эмали была равна
общей площади изображения за вычетом непротравленных участков.
Исследования проводили в лаборатории металлофизики испытательного центра Института порошковой металлургии.
Поскольку от правильности выполнения этапов препарирования и кислотного травления во многом зависит степень адгезии композита на границе «пломба -зуб», целью исследования было изучение структуры поверхности эмали зуба при ис-
пользовании боров с различным размером алмазной крошки.
Результаты исследования поверхности эмали, обработанной бором с размером алмазной крошки 100-120 мкм: при увеличении в 500 раз на поверхности эмали наблюдались глубокие борозды, покрытые обломками кристаллов гидроксиапатитов (рис. 1а). Рельеф поверхности был неравномерный с участками западения в виде темных полос. После воздействия
Рис. 5. Сколы вдоль режущего края центральных резцов
Рис. 6. Комплект боров фирмы N1! (Германия) для адгезивного препарирования.
Рис. 7. Препарирование скоса эмали бором с зернистостью алмазной крошки 40-50 мкм
Рис. 8. Поверхность эмали после препарирования
Рис. 11. Дентинная основа покрыта эмалевым слоем фотополимера ОгапАо (УОСО)
кислотного геля в течение 60 секунд на поверхности такой эмали определялись матовые участки, соответствующие площади контакта с травящим агентом (ув. 1000). На поперечных ходу призм шлифах отчетливо виднелись их головки. Чаще всего встречались призмы аркадоподобной формы. На срезах, выполненных вдоль эмалевых призм, их тела и отростки определялись в виде широких и узких полос. После обработки поверхности скоса эмали бором с зернистостью 100-120 мкм и кислотного травления в поле зрения были неравномерно протравленные участки призм (рис. 1б). Во всех случаях обработанная кислотой эмаль выглядела как чередование не-протравленных участков в виде впадин и протравленных головок призм в виде выпуклостей. Среднее значение площади качественно протравленной эмали в этом случае составляло 61,20±0,59%. Наряду с хорошо контурированными протравленными головками призм, имеющими сотообразное строение, прослеживались расположен-
Рис. 9 Кислотное травление отпрепарированной поверхности
Рис. 12. Готовые реставрации
ные рядом бесструктурные участки, не имеющие признаков травления или зоны с частичным обнажением призменной структуры (V тип травления), что показано на рис. 1в, ув. 2000.
После препарирования бором с мелкой степенью зернистости 40-50 мкм поверхность эмали выглядела как равномерное чередование борозд одинаковой глубины, обломков кристаллической структуры практически не наблюдалось (рис. 2а). После воздействия кислотой равномерный призменный рисунок составлял 94,33± 0,79% площади обработанной эмали, остальные 5,77±0,32 занимали участки с более слабой контрастностью эмалевых призм (рис. 2б). Увеличение в 1 000 раз выявило четкий рисунок при-зменных головок.
На отдельных участках эмали обнаруживались разрушенные периферии головок призм, на других проявлялись тонкие линии, которые, расширяясь, образовывали ободки вокруг головок призм (II тип травления). В местах, где произошло растворение центра призм (I тип травления), эмаль приобретала ячеистый вид (рис. 3а). При увеличении в 2 000 раз четко прослеживался рельеф протравленной эмали. Кис-
Рис. 10. На правый центральный резец нанесен опак
лотное воздействие усиливало призменный рисунок равномерно по всей площади. При таком увеличении определялся ячеистый вид поперечно расположенных призм, протравленных по первому типу (растворение сердцевины головок), и продольно расположенных призм, контрастность которых образует межпризменные пространства (периферический тип травления) (рис. 3 б, в).
Структура эмали после обработки мелкодисперсным алмазным бором с зернистостью 20 мкм: на поверхности образовались равномерные неглубокие борозды (рис. 4). В поле зрения обнаруживаются обломки призм (рис. 4а). После кислотного травления 94,90± 0,82% площади эмали имело равномерно протравленную поверхность (рис. 4б). При увеличении в 1 000 раз определялись участки с различной контурируемостью головок и тел призм. Слабо протравленные области занимали 5,01 ±0,12% видимой площади. Однако контрастность этих участков была выше, чем у образцов, обработанных бором с зернистостью 100-120 мкм.
Таким образом, изучение влияния степени зернистости алмазного бора на качество рельефа эмали показало, что средне-зернистый бор (100-120 мкм) формирует на поверхности эмали грубые борозды, которые неравномерно протравливаются при последующем нанесении кислотного агента. В результате появляются области с выраженными участками травления призм на гребнях и темные непротравленные области в углублениях. Среднее значение площади равномерно протравленной эмали при этом составило 61,20±0,59%.
После обработки борами с мелкой степенью зернистости (40-50 мкм) и очень мелкой (20 мкм) и последующим кислотным воздействием эмаль образует равномерный рельеф, качественно протравленные участки головок и периферии призм. Средние значения площади эмали с четко определяющимся призменным рисунком составляют 94,33±0,76 и 94,90±0,83% соответственно для эмали, обработанной среднезернистым и мелкозернистым борами.
В клинической практике этапы препарирования и кислотного травления занимают важное место, поскольку имеют непосредственное отношение к долговечности изготовленной реставрации. Эмаль, обработанная грубым бором, последующее некачественное травление могут приводить к разгерметизации реставрации, появлению гиперчувствительности, пигментации краев конструкции, выявлению оптической границы перехода «пломба - зуб», фрактурам пломбировочного материала.
Для предотвращения скалывания пломб при финировании эмали рекомендуется использовать алмазный бор с зернистостью 40-50 (с красной маркировочной полосой) или 20 мкм (с желтой маркировочной полосой). Применение таких боров с последующим кислотным травлением обеспечивает образование рельефа эмали с четко определяющейся структурой призм, что усиливает адгезивное взаимодействие
композита и тканей зуба и повышает долговечность созданной конструкции.
Клинический случай (рис. 5-12)
Сколы эмали вдоль режущего края нарушают эстетическую функцию зубного ряда (рис. 5). Предполагается реставрация центральных резцов фотоотверждаемым композитом ¿гапСю (ЮСО) с предварительной адгезивной подготовкой, включающей препарирование эмали.
Необходимо создать скос эмали, что обеспечивает целый ряд преимуществ: значительно увеличивается площадь взаимодействия композиционного материала с тканями зуба; при скошенном крае формируется поперечный или близкий к нему срез эмалевых призм, необходимый для создания микрошероховатости. Микрошероховатость обеспечивает прочное механическое соединение материала с эмалью (микроретенцию). Кроме того, маскируется граница между пломбировочным материалом и тканями зуба за счет плавного нарастания высоты пломбы. Также при выполнении бором скоса по периметру полости удаляется пелликула, которая препятствует кислотному травлению эмали и ее связыванию с композитом. Таким образом, в результате формирования скоса эмали улучшается адгезия на границе «зуб - пломба», повышаются эстетические свойства конструкции.
Препарирование эмали осуществляется алмазными борами средней степени зернистости (100-120 мкм) фирмы N11 (1ермания) (рис. 6). Боры с более мелкой крошкой алмазного зерна (40-50 мкм) используются для финирования краев полости после препарирования и создания скоса эмали (рис. 7). (Мелкозернистые боры (15-30 мкм) применяются для окончательной отделки реставрации.) Инструменты с алмазным абразивом обеспечивают ровные края внутренней поверхности полости и оптимизируют структуру ее кромок (рис. 8). Это обеспечивает высокую плотность краевого прилегания прямых и непрямых композитных пломб и повышает прочность их адгезивного соединения с твердыми тканями зуба. От правильности выполнения этапов препарирования и кислотного травления во многом зависит степень адгезии композита на границе «пломба - зуб».
Адгезивная подготовка зуба включает кислотное травление эмали и нанесение бондингового слоя (рис. 9). Моделирование вестибулярной поверхности и режущего края с последующей механической обработкой завершает формирование реставрации - рис. 10-12.
Таким образом, от выбора бора с различной степенью зернистости алмазной крошки зависит качество препарирования, долговечность и эстетика реставраций.
Поступила 25.06.2013
ООО «РАД-ЗАЩИТА»
КОМПЛЕКСНОЕ ПРОЕКТИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ И МЕДИЦИНСКИХ ЦЕНТРОВ, ЗУБОТЕХНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ, ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОПЕРАЦИОННЫХ БЛОКОВ, РАДИАЦИОННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОБЪЕКТОВ, ПРОВЕДЕНИЕ ДОЗИМЕТРИЧЕСКИХ ИЗМЕРЕНИЙ ДЛЯ ВВОДА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ РАДИАЦИОННЫХ ОБЪЕКТОВ СОБСТВЕННОЙ АККРЕДИТОВАННОЙ ДОЗИМЕТРИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИЕЙ
Адрес: 220019, г. Минск, ул. Скрипникова, д. 1, пом. 14 Н.
Тел./факс: (8-017) 201-18-36, 201-18-32 Тел.: 201-18-40, 201-18-49 Velcom: (8-029) 653-09-64, МТС: (8-029) 877-50-05
Лицензия Департамента по ядерной и радиационной безопасности «Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь» № 02300/236-4 действительна до 03.07.2017 Аттестат аккредитации № BY/112 02.1.1707 от 04.06.2012 действителен до 04.06.2017 Сертификат соответствия СТБ № BY/112 05.01.077 02165 действителен до 23.08.2016
Щ
1/1С0 9001
