CC BY
7217 Behavioral and structural factors in the explanation of socio-economic inequalities in health: Anempirical analysis / K. Stronks [et al.] //Sociology of health and illness. - 1996. - № 18. - P. 653-674.
18 Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health [Электронный ресурс] // World Health Organization. Final report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva. -2008. - 256 p. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43943/9789241563703_eng.pdf?sequence=1 (дата обращения: 19.11.2018).
19 The Bangkok Charter for health promotion in the globalized world [Электронный ресурс] // WHO. Participants of the 6th Global Conference on Health Promotion. Bangkok. 2005. URL: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/ 6gchp/bangkok_charter/en/ (дата обращения: 19.11.2018).
20 The Ottawa Charter for health promotion [Электронный ресурс] // WHO. First International Conference on Health Promotion. Ottawa. 1986. URL: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/ (дата обращения: 19.11.2018).
21 The Social Basis of Disparities in Health / F. Diderichsen [et al.] // Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action / Ed. By M. Whitehead. New York. - 2001. - P. 13-23.
22 Whitehead M., Dahlgren G. What can we do about inequalities in health // The Lancet. - 1991. - Vol. 338. Issue 8774. - P. 1059-1063.
Рукопись получена: 5 февраля 2019 г. Принята к публикации: 6 февраля 2019 г.
УДК: 615.838.7 + 615.838
ОБОСНОВАНИЕ СОЗДАНИЯ ЕДИНОГО ЛЕЧЕБНО-КООРДИНАЦИОННОГО ЦЕНТРА РЕАБИЛИТАЦИИ
© 2019 Н.М. Коваленко ООО ЦВМИКФ «СЕМЬЯ», Воронеж
Обобщены сведения об объемах реабилитационной помощи в Воронежской области. Обозначена потребность в восстановительных технологиях на основе природных бальнеоресурсов. Обоснована клинико-экономическая компетентность аргиллотерапии с использованием глины серой (каолинитовая). Приведены доводы в пользу создания единого лечебно-координационного центра в г. Воронеже.
Ключевые слова: реабилитация, регион, природные ресурсы, статистика, аргиллотерапия, центр.
Преобразование России в глобального лидера мировой экономики и социального благосостояния на уровне развитых стран диктует новые ориентиры в структуре оказания медицинской помощи. Достижения современной науки повсеместно внедряются в различных сферах медицинского обеспечения и есть немалые успехи, но актульны и потребности. Качественный прорыв возможно обеспечить путем инновационных решений в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний (включая восстановительное). Дальнейшее развитие системы восстановительного лечения предусматривает поиск новых организационных моделей медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения [1].
29 декабря 2012 г. приказом МЗ РФ № 1705н официально утвержден «Порядок организации медицинской реабилитации» и обозначены программные цели. Определены векторные направления комплексного применения лекарственных и не медикаментозных технологий, включая физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, лечебное питание, мануальную терапию, психотерапию, рефлексотерапию, методики с природными лечебными факторами. Регламентирована этапность реабилитационных мероприятий в острый, подострый период болезни, раннем и последующем восстановительном периоде. Федеральным законом № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» от 2013 г. закреплено понятие медицинской реабилитации. Практическим итогом основных положений ФЗ стало внедрение 15 пилотных проектов организации отделений (кабинетов) медицинской реабилитации и восстановительного лечения [2]. При этом, в некоторых регионах Российской Федерации и сегодня отсутствует системный подход в организации медицинской реабилитации. Доступность восстановительного лечения ограничена дефицитом реабилитационных коек, медленным внедрением современных технологий медицинской реабилитации, недостаточной численностью профессионально подготовленных медицинских кадров, слабой материально-технической базой реабилитационных учреждений. Особую актуальность для организаций, занимающихся восстановительным лечением занимают вопросы стратегического развития. И не в последнюю очередь это сопряжено отсутствием реально существующей системы медицинской реабилитации, корректной системы финансирования реабилитационных медицинских организаций при их недостаточной экономической самостоятельности [3].
В результате сложившейся ситуации больные с наиболее распространенными и одновременно инвалидизирующими заболеваниями нервной, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, онкологическими проблемами не полном объеме получают комплекс медицинской реабилитации. Высока потребность в реабилитационных мероприятиях среди вновь заболевших и получивших травмы пациентов. Более чем у 900 тыс. чел. в течении года впервые регистрируют инсульт или инфаркт миокарда. В восстановительном лечении или реабилитации сегодня нуждаются 72,5 % пациентов с патологией системы кровообращения, 66,2 % - с заболеваниями мочеполовой системы, 57,3 % - дисфункциях эндокринной системы, расстройствах питания, нарушениях обмена веществ и пр. [4]. Отчетом Росстата на 01.01.2018 г. показано, что в России зарегистрировано 12,1 млн человек всех групп инвалидности (8,2 % населения). На конец 2017 г. учтено 0,7 млн детей-инвалидов и согласно данным «Комплексного наблюдения условий жизни населения» порядка 260 тыс. из них нуждались в восстановительном лечении и реабилитации [5].
Полноправным участником всего российского здравоохранения является санаторно-курортный комплекс, где традиционно осуществляют и лечение, и профилактику, и медицинскую реабилитацию. Последние годы приняты единые порядки организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, обновлен перечень медицинских показаний, противопоказаний, внесены изменения в порядок направления граждан на лечение в федеральные санаторно-курортные организации. И все же надо отметить, что в большинстве регионов России наблюдается тенденция сокращения общего количества санаториев. Возможно это связано со снижением покупательской способности граждан, высокой себестоимостью курортного лечения и недостаточной поддержкой государства. Немалую долю в финансовую нестабильность вносят постоянные затраты по содержанию санаторно-курортной инфраструктуры (пи-
тьевые бюветы, поликлиники, корпуса, бальнеогрязелечебницы, территории здравниц, тренажерные и концертные залы), в том числе - добыча природных лечебных ресурсов (минеральные воды и грязи). Весомую долю расходной части бюджета составляет приобретение медицинского оборудования, которое со временем устаревает и для стабильной конкурентоспособности необходимо проводить новые закупки. Параллельно необходимы затраты на обучение и переподготовку медицинского и вспомогательного персонала [6].
Последние годы экспертным сообществом и специалистами МЗ РФ разработан комплекс мероприятий направленный на повышение структурной эффективности работы подведомственных федеральных санаторно-курортных организаций и разработаны новые направления лечения и реабилитации. Осуществлена реорганизация 39% санаториев федерального подчинения путём создания реабилитационных подразделений ведущих федеральных научно-практических центров и 11% здравниц переданы в региональное управление. Сегодня в стране 12 специализированных здравниц по лечению граждан льготных категорий с соответствующими нозологиями, но этого недостаточно для обеспечения восстановительного лечения. «Стратегия развития санаторно-курортной отрасли» от апреля 2017 г. декларирует преобразование профильных учреждений «осуществляющих деятельность на территориях, не располагающих природными лечебными ресурсами, в организации, оказывающие услуги по медицинской реабилитации». В пояснительной записке приведены сведения, что «из 376 действующих сегодня в стране санаториев для лечения лишь в 194 используют водные источники и 59 - имеют собственные лечебные пляжи». Следовательно, дальнейшие стратегические решения должны включать их реорганизацию и появление более 120 новых реабилитационных центров. Предложено концептуальное решение по реорганизации здравниц в ре-хаб-центры [2].
Данные Управления Росстата по Воронежской области свидетельствуют о том, что за 2017 год в структуре первичной заболеваемости (на 1000 чел.) взрослых трудоспособного возраста увеличилась заболеваемость нервной системы на 0,3 %, органов системы кровообращения на 0,2 %, респираторной системы на 3,7 %, мочевой системы на 0,4 % при минимальном регрессе показателей по другим классам болезней. Вероятно, эти изменения обусловлены не только медицинскими факторами: доступность, обращаемость, качество лечения, но различными социальными, личностными и экологическими условиями [7].
Реабилитационная помощь в Воронежской области является одним из особо востребованных направлений. Официальные данные свидетельствуют о том, что в 2017 г. лишь 16 % всех нуждающихся были охвачены реабилитационными мероприятиями. Наблюдается дефицит реабилитационных коек для пациентов с патологией нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Отсутствуют койки для реабилитации пациентов психоневрологических и онкологических диспансеров. Мизерно число специализированной гастроэнтерологической, эндокринологической, ревматологической, гематологической помощи. В диапазоне более 100 км от областного центра и в удаленных районах области вовсе отсутствуют реабилитационные отделения [8].
Структура восстановительной помощи в области базируется на применении традиционных методик физиотерапии с искусственными факторами: электро-, свето-, магнито-, лазеро-лечение. Включают курсы массажа, лечебную физкультуру, кинези-, эрготерапию, компьютерные технологии и т. д. В редких случаях есть возможность получить гидротерапию: ле-
чебные души, ванны, бассейн и только в единичных лечебных учреждениях отпускают теплолечение на основе парафина. Практически не осталось подразделений и отделений, где бы комплекс восстановительных мероприятий основан на применении природных естественных методов лечения целого ряда последствий болезней, травм, оперативных вмешательств.
Положениями Государственной Программы Воронежской области «Развитие здравоохранения» на 2014-2020 гг. (с изм. на: 20.07.2015 и на 02.11.2017 года) фиксировано недостаточное использование природных лечебных факторов и актуальность создания условий для использования новых природных факторов в лечении и оздоровлении на местном уровне. Намечен план «по разработке и осуществлению плана мероприятий по определению наличия на территории Воронежской области природных лечебных ресурсов с целью дальнейшего создания курорта (местного/регионального/федерального значения)». Декларирован спрос санаторно-курортного лечения на уровне 45,0 %, реабилитационной помощи -25,0 %, в т.ч детям-инвалидам в 85,0 %. Официальные сведения Управления Росстата по Воронежской области от 17.07.2018 г. свидетельствуют, что по итогам 2017 г. функционировали 14 санаторно-курортных учреждения в системе Управления здраво охранения и 3 санатория - в собственности профсоюзов России. С начала XXI века общая численность санаториев и учреждений отдыха в регионе сократилась на 41,3 % и только за период 2016-2017 гг. было ликвидировано 2 санатория [7, 8].
За многие десятилетия на территории Воронежского края разведаны и описаны порядка 300 источников минеральных вод, йодо-бромных рассолов (аналоги: «Есентуки-17», Березовская, Угличская, Чартаки, Анапские, Махачкалинские, Висбаден и др.). Бальнеологически пригодные низинные торфяные грязи сконцентрированы в болотах общей площадью 39,9 тыс. га. В шести болотах Поворинского и Новохоперского районов накоплены особо ценные верховые торфяные пелоиды. Учтенная площадь сапропелевых илов в ЦентральноЧерноземном регионе достигает 1341 га. Несмотря на обширные запасы лечебных грязей все месторождения находятся в стадии эксплуатационного ожидания. В лечебницах региональных санаториев для выполнения грязевых процедур торфяные и иловые пелоиды приобретают за пределами области. Практически на всей территории региона эксплуатируют месторождения каолинитовых, монтморрилонитовых, глауко нитовых глин. Оптимально и территориально доступно месторождение каолинитовых глин «Стрелица Ближняя» у пос. Латное Семилукского района в 15 км от городской черты г. Воронежа [9]. Глинолечение имеет давние исторические корни и последние годы активно развивается на курортах страны (Сибирь, Алтай, Крым и т. д.) и по всему миру (Китай, Швейцария, Италия, Франция, Германия, Польша и т.д.) [11].
В условиях лечебной базы местного санатория круглогодичного функционирования на протяжении трех лет осуществляли комплекс научно-практических изысканий с разновозрастными категориями пациентов во время их пребывания в здравнице. Достоверность наблюдения обеспечена путем сравнительной оценки терапевтической эффективности ар-гиллотерапии (ш^Ш (итал) - глина) глиной серой (каолинитовой) п. Латное месторождения «Стрелица Ближняя» Воронежской области и пелоидотерапии (ре^(лат) - глина, ил) привозными слабосульфидными илами приморского типа оз. Кизил-Таш, к. Анапа Краснодарского края, и торфяными низинными маломинерализованными грязями месторождения «Двуречье-Есаулово» г. Грязи Липецкой области.
Протокол исследований максимально приближен требованиям стандарта ICH GCP. Критерии включения/исключения использованы с учетом добровольного согласия, Хельсинкской декларации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Общий массив работы собран в ходе проспективного, открытого наблюдения под контролем двукратно выполненных лабораторно-диагностических исследований. Совокупность клинических и параклинических показателей отражала эффективность реабилитационной терапии на санаторном этапе.
Основной диапазон анализа составила динамика клинической картины соматической патологии 872 детей и 189 взрослых до и после курса реабилитационных мероприятий с включением/исключением в базисной программе (БП) курса лечения иловыми, торфяными пело-идами и глиной серой. БП лечения включала стандартизированный набор (для конкретной здравницы) лечебно-оздоровительных мероприятий с учетом ведущего заболевания. Состояла из 7 до 10 процедур ч/день с определением режима двигательной нагрузки, курса ЛФК и массажа, гидротерапии (ванны: хвойные/жемчужные/медовые/травяные; душ-массаж; душ циркулярный), ингаляций, приема минеральной воды из собственного источника, физиопроцедур (КУФ; магнитотерапию от № 3 до № 5) [10]. Заболевания органов респираторной системы, пищеварительного тракта и вегетодистонический синдром значимо преобладали среди ведущей патологии у детей. Пациентам старшей возрастной группы были характерны заболевания опорно-двигательной системы сочетанные с различными вариантами патологии эндокринной, сердечно-сосудистой, легочной системы и т.д.
Статистически значимо доказано, что клинически и диагностически выраженная эффективность аргиллотерапии глиной серой (п. Латное) адекватна или превосходит терапевтический эффект у пациентов получавших в комплексе базисного лечения пелоидотерапию иловыми (к. Анапа) и торфяными грязями (г. Липецк). В сравнительном наблюдении различных групп пациентов с разнообразной соматической патологией установлено, что оптимально высокий уровень эффективности аргиллотерапии глиной серой (п. Латное) отмечали в детской популяции при болезнях респираторного тракта и вегетативной дисфункции и у взрос-лых-при патологии костно-мышечной системы.
Опыт оказания медицинской помощи за рубежом (Германия, Канада, Испания и т.д.) показывает, что пребывание больного в условиях лечебного учреждения, даже после оперативного вмешательства, не превышает трех-семи дней и основную нагрузку в возвращении пациента к активной жизнедеятельности отведено системе лечебно-реабилитационной помощи на базе клиник, центров восстановительного лечения или бальнеолечебниц. Многочисленными наблюдениями установлена прямая связь между своевременностью начала мероприятий по медицинской реабилитации и восстановлением функциональной трудоспособности. Плановое выполнением курсов индивидуальной программы восстановительного лечения позволяет достигать реституции трудоспособности у 77,3 % больных и снижение заболеваемости по многим видам патологии.
Несомненно, организация в поликлиниках отделений восстановительного лечения улучшает качество и эффективность лечения лиц повышенного риска заболеваемости, больных и инвалидов. С нашей точки зрения оптимально рациональным решением станет создание объединенного территориально-единого центра реабилитации и восстановительного лечения для всех поликлиник и стационарных учреждений города. Решение данной задачи позволит сни-
зить нагрузку на «дорогие» койки в стационарах, повысить их пропускную способность и сформировать полный цикл оказания эффективной медицинской помощи. Согласованное взаимодействие будет включать полный цикл реабилитационной помощи от раннего до последующих этапов медицинской реабилитации и комплексного диспансерного наблюдения. Важно наделить Центр функциями межведомственной координации, внутрисистемного учета, профилированной коррекции и профессиональной компетенции. Возглавлять Центр должен единый заведующий, имеющий специализацию и опыт деятельности в системе восстановительного лечения. Рационально используя кадровый и диагностический потенциал он будет способен формировать структуру и штатный комплекс.
Преемственность ведения пациента должна соответствовать потребностям медицинского сообщества и «прямых потребителей» (пациентов, их окружения и т.д.). Целесообразно возложить на себя функции курации медицинских организаций, где уже созданы и функционируют отделения медицинской и социальной помощи (приказ № 297 от 28.07.1999). Организация пространственной структуры центра помимо систем «безбарьерной среды» (удобные пандусы, мобильные поручни в рекреационных помещениях и пр.) должна включать четко структурированную «логистику потоков пациентов» в консультативно-диагностический блок, реабилитационно-восстановительный блок, технологический блок. Исходя из обозначенных целей важно организовать систему реабилитационных бригад, сформированных по принципу специализированной направленности с использованием унифицированно-адаптированных медицинских технологий реабилитации. Деятельность патронажной службы важно обозначить системой комбинированного обслуживания мало-мобильных пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе и на дому. Включение в технологическую цепочку оказания медицинской помощи «парагоспитальных» подразделений приведет к более прогрессивным конкурентным отношениям между всеми уровнями единой системы: выявлению фактов неадекватного обследования и малоэффективного лечения больных «парагос-питальной» сложности врачами первичного (амбулаторно-поликлинического) уровня. Позволит снизить частоту не профильной госпитализации и не обоснованной задержки больных на стационарной койке. Целесообразно поддерживать самостоятельность «парагоспиталь-ной» службы при одновременном сохранении тесных связей со стационаром и с учреждениями амбулаторно-поликлинического уровня. Целевым критерием эффективности работы станет численность восстановивших полную или частичную функциональную независимость и трудоспособность среди всех пролеченных.
Таким образом, в рамках деятельности Центра повышается доступность медицинской реабилитации в системе обязательного и добровольного медицинского страхования так, и платных лечебно-оздоровительных услуг. На базе единого лечебно-координационного центра Воронежа появится возможность пополнить диапазон научно-практических изысканий и внедряя новейшие достижения, расширить спектр медицинских технологий, в т.ч. созданных на основе бальнеоресурсов собственного региона (минеральные воды, рассолы, природные теплоносители).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Донцов В.И. Здоровьесбережение как современное направление профилактической медицины (обзор) // Вестник восстановительной медицины. - 2016. - № 1. - C. 2-9.
2 Сидорова М. Зачем государство начало реформу медицинской реабилитации [Электронный ресурс] // VADEMECUM. - 2017. - № 09. - URL: https://vademec.ru/article/bolnoy_na_restavratsiiSidorovaM.pdf (дата обращения: 23.08.2018).
3 Прилипко Н.С. Потребность взрослого населения в медицинской реабилитации // Вестн. восстанов. медицины. - 2013. - № 3. - С. 2-7.
4 Здравоохранение в России 2017 г. Статистический сборник. - М.,2017. - 178 с. - [Электронный ресурс]. -URL: www:gks.ru/pdf (дата обращения: 14.08.2018).
5 Показатели здоровья матери и ребенка, деятельности службы охраны детства и родовспоможения [Электронный ресурс] / Официальная статистика/Население/Здравоохранение. - URL: http://www.gks.ru (дата обращения: 27.06. 2018 г).
6 Николаев А. О повышении инвестиционной привлекательности санаторно-курортного комплекса России // Кто есть Кто в медицине. - 2017. - № 2 (85). - С. 34-36.
7 Воронежская область в цифрах. Электронные версии публикаций: Воронежстат (17.07.2018 г.). - [Электронный ресурс]. - URL: http://voronezhstat. gks. ru. (дата обращения 12.10.2018).
8 Государственная Программа Воронежской области «Развитие здравоохранения» на 2014-2020 годы (с изм. на: 20.07.2015 и на 02.11. 2017 гг.). - [Электронный ресурс]. - URL: http://docs.cntd.ru/pdf (дата обращения 19.06.2018).
9 Материалы по оценке производительных сил муниципальных районов Воронежской области (агроклиматические, водные и рекреационно-туристские ресурсы) / Л.М. Акимов, В.Л. Бочаров, В.А. Дмитриева и др. // Вестник ВГУ: География. Геоэкология. - 2014. - № 4. - С. 68-126.
10 Коваленко Н.М. Обоснование и клинико-экономическая эффективность пелоидо- и аргиллотерапии при реабилитации детей на санаторном этапе: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.03.11 / Наталья Михайловна Коваленко. Воронежская гос. мед.академия им. Н.Н. Бурденко. - Пятигорск, 2013. - 25 с.
11 Carretero M.I. Clays and human health. Handbook of Clay Science. - Amsterdam, 2006. - Vol. 1. - S. 717-741.
12 Клинико-статистические показатели общественного здоровья и здравоохранения России и методики их расчета : учебное пособие / А.А. Супильников, А.В. Чебыкин, М.В. Трифонова. - Самара, 2012.
Рукопись получена: 11 февраля 2019 г. Принята к публикации: 13 февраля 2019 г.
