CC BY
142017, том 20, №3
УДК 616.1-089.5+616-005.1
ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АГОНИСТОВ V1-ВАЗОПРЕССИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ МАЛОГО ТАЗА
Пылаева Н. Ю.1, Бабанин А. А.1, Мельниченко П. В.1, Биркун А. А.1, Говдалюк А. Л.1, Федосов М. И.1, Пылаев А. В.1, Казинина Е. Н.2
Кафедра анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи
2кафедра стоматологии и ортодонтии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Пылаева Наталья Юрьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», е-mail: natalja.pylaewa@yandex.ua
For correspondence: Pylaeva Natalia Yu., PhD, Associate Professor of the Department of the Anesthesiology, Resuscitation and Emergency Medicine in Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: natalja.pylaewa@yandex.ua
Information about authors:
Pylaeva N. Yu., http://orcid.org/0000-0001-7220-0421 Babanin A. A., http://orcid.org/0000-0001-8114-2913 Melnichenko P. V., http://orcid.org/0000-0003-4988-1980 Birkun A. A., http://orcid.org/0000-0002-2789-9760 Govdaliuk A. L., http://orcid.org/0000-0001-9203-5929 Fedosov M. I., http://orcid.org/000-0003-0644-0018 Pylaev A. V., http://orcid.org/0000-0002-0263-3851 Kazinina E. N., http://orcid.org/0000-0002-1293-4201
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - обосновать целесообразность применения агониста У1-вазопрессиновых рецепторов препарата «Реместип» с целью уменьшения объема кровопотери при оперативном лечении окклюзионно-стенотических поражений магистральных сосудов малого таза. Материал и методы. Обследовано 34 пациента в возрасте от 50 до 63 лет с окклюзионно-стенотических поражениями магистральных сосудов малого таза. Пациенты были разделены на две группы, в одной их которых перед обезболиванием применяли препарат «Реместип» в дозе 1000 мкг внутривенно капельно, другую группу лечили без использования препарата «Реместип». Для обезболивания операций применяли монолатеральную спинномозговую анестезию. Установлено, что применение препарата «Реместип» позволило уменьшить объем интраоперационной кровопотери на 11 %. При этом селективный вазопрессорный эффект агониста У^вазопрессиновых рецепторов препарата «Реместип» нивелировал проявления гипотонии в условиях симпатического блока при проведении спинномозговой анестезии.
Ключевые слова: агонисты У1-вазопрессиновых рецепторов, окклюзионно-стенотические поражения магистральных сосудов, спинномозговая анестезия, кровопотеря.
JUSTIFICATION OF USE OF AGONISTS OF V1-VAZOPRESSIN RECEPTORS AT OPERATIONS ON THE MAIN ARTERIES OF THE SMALL PELVIS
Pylaeva N. Yu., Babanin A. A., Melnichenko P. V., Birkun A.A., Govdaliuk A. L., Fedosov M. I., Pylaev A. V., Kazinina E. N.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia.
SUMMARY
The main goal of research is proof of desirability of V1-vazopressin receptors agonist (Remestip) for the decrease intraoperative hemorrhage volume in cases of occlusal stenosis main vessels of a small pelvis. Material and methods: 34 patients aged from 50 up to 63 years having occlusal stenosis main vessels of a small pelvis are examined. Patients were divided into two groups. First group included them which before anesthesia administrated Remestip i.v. driply 1000 mkg. Other group was without Remestip admininistration. All of the patients got monolateral spinal anesthesia. It is established that Remestip administration reduce the volume of an intraoperative hemorrhage by 11%. At the same time selective angiotonic effect of V^vazopressin receptors agonist leveled implications of hypotension in the conditions of the sympathetic block of spinal anesthesia.
Keywords: agonists of V1-vazopressin receptors, occlusal stenosis main vessels of a small, spinal anesthesia, hemorrhage.
Окклюзионно-стенотические изменения артерий малого таза и нижних конечностей являются наиболее распространенными заболеваниями периферической артериальной системы человека и составляют более 20 % всех видов сердечно-сосудистых заболеваний (2-3 % от общей численности населения) [1, 2].
Актуальность проблемы обусловлена не только распространенностью указанной патологии, но и развитием ее в «работоспособном» возрасте пациентов, а также их инвалидизацией при прогрессирующем течении болезни. Кроме того, окклюзион-но-стенотические изменения артерий малого таза и нижних конечностей сопровождаются выраженным болевым синдромом, резистентным к анальгетикам, в том числе и наркотическим. Сопутствующая в большинстве случаев сердечно-сосудистая патология атеросклеротического генеза и бронхо-обструктивные заболевания дыхательной системы затрудняют лечение и ухудшают исход [3,4].
Важно отметить, что указанные заболевания являются основной группой артериопатий, доступных хирургической коррекции. Однако их оперативное лечение характеризуется технической сложностью и высокой вероятностью интра- и послеоперационных осложнений.
К лидирующему по частоте и влиянию на летальность осложнению при указанных вмешательствах относится кровопотеря, что обосновывает необходимость поиска новых методов ее предупреждения [5].
Анестезиологическое обеспечение подобных операций с учетом их технической сложности и наличия сопутствующей патологии представляется сложной задачей.
Одним из оптимальных вариантов обезболивания у данной категории пациентов являются регионарные методы, в том числе и монолатеральная спинномозговая анестезия, позволяющая, с одной стороны, обеспечить адекватное угнетение болевой импульсации, с другой - предупредить выраженную вазоплегию и гипотензию, характерную для распространенного симпатического блока [6]. Тем не менее во многих случаях избежать использования вазопрессоров для коррекции показателей артериального давления не удается [7].
К сожалению, вазопрессоры системного действия, реализуя свой сосудосуживающий эффект, способны привести к нежелательному повышению общего сосудистого сопротивления и даже спровоцировать усиление кровотечения. Эти проявления характерны прежде всего для «классических» альфа- и бета-адреномиметиков, используемых при лечении критических состояний и сердечно-легочной реанимации: адреналина, норадреналина, дофамина и др.
Однако в настоящее время существуют и селективные агонисты У1-вазопрессиновых рецепторов, обеспечивающие избирательную вазокон-стрикцию артериальной сети микроциркулятор-ного русла органов и тканей брюшной полости, реализуя при этом свой кровесберегающий эффект [8, 9, 10, 11].
Данное свойство селективных агонистов У1-вазопрессиновых рецепторов представляется особенно актуальным при оперативном вмешательстве на подвздошных артериях, поскольку микро-циркуляторная сеть в окружающей их клетчатке достаточно выражена и осуществление гемостаза в этой области является сложной задачей. Кроме того, спаечный процесс, сопровождающий перифо-кальное воспаление атеросклеротически измененных артерий, не только затрудняет ход оперативного вмешательства при ревизии и реконструкции магистральных артерий, но является причиной ранения большого количества мелких сосудов и значительной кровопотери.
Можно предположить, что сочетание вазо-констрикторного кровесберегающего эффекта селективных агонистов У1-вазопрессиновых рецепторов в зоне оперативного вмешательства и их умеренное влияние на системную гемодинамику в условиях вазоплегии, вызванной регионарным обезболиванием, позволит улучшить исходы хирургического лечения при операциях на магистральных артериях малого таза.
Таким образом, целью нашего исследования являлось обоснование применения агониста У1-вазопрессиновых рецепторов «Реместипа» для профилактики кровопотери при операциях на магистральных артериях малого таза в условиях регионарной анестезии.
Для достижения поставленной цели изучалось влияние препарата «Реместип» на объем интраопе-рационной кровопотери и динамику показателей артериального давления при операциях на магистральных артериях малого таза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ РК «Крымская республиканская клиническая больница им. Н. А. Семашко».
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 34 пациентов, прооперированных по поводу окклюзии подвздошных артерий атеросклеротического генеза (таблица 1 и 2).
1-ю группу составили пациенты, у которых для профилактики интраоперационной кровопотери перед ревизией подвздошной артерии использовался агонист У1-вазопрессиновых рецепторов «Реместип» в дозе 1000 мг (п=17).
2017, том 20, №3
Таблица 1
Характеристика пациентов, включенных в исследование (Ме (01-0111)
Возраст, годы 58 (50-63)
Вес, кг 80 (75-90)
Пол, М/Ж 9/25
Таблица 2
Вид оперативного вмешательства
Ревизия подвздошной артерии, эндартертромбэктомия, n 18
Ревизия подвздошной артерии, эндартертромбэктомия, подвздошно-бедренное алло-протезирование, n 16
Во 2-ю группу вошли пациенты, у которых комплекс лечебных мероприятий не включал применение препарата «Реместип» (п=17).
С целью обезболивания осуществляли монолатеральную спинномозговую анестезию гипербарическим раствором бупивакаина в дозе 10-12,5 мг.
В обеих группах интраоперационно изучали параметры гемодинамики, общий объем инфузии, объем интраоперационной кровопотери, показатели насыщаемости крови кислородом, гемограммы.
С учетом поставленной цели исследования в 1-й группе артериальное давление определяли перед ревизией сосуда (среднее артериальное давление, САД-1), непосредственно после введения препарата «Реместип» (САД-2), через 30 и 60 минут после его введения (САД-3 и САД-4), а также в конце операции (САД-5), сравнивая с показателями артериального давления перед введением препарата «Реместип».
Во 2-й группе акцентировали внимание на показателях артериального давления перед ревизией сосуда и в конце оперативного вмешательства.
Статистическую обработку данных проводили при помощи программы STATISTICA 6.0.
Поскольку полученные данные не подчинялись нормальному распределению, использовали непараметрические критерии. При анализе повторных измерений применяли критерий Фридмана (Friedman test) как непараметрический аналог дисперсионного анализа с повторными измерениями ANOVA для анализа данных, полученных на выборках небольшого размера. При сравнении показателей между независимыми выборками использовали U-критерий Манна-Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты показали, что использование агониста V1 -вазопрессиновых рецепторов «Реместипа» при оперативных вмешательствах на магистральных сосудах малого таза сопровождалось достоверным уменьшением объема интрао-перационной кровопотери на 11 % по сравнению с группой пациентов, у которых препарат «Реместип» не использовался (таблица 3, рисунок 1).
Таблица 3
Объем кровопотери на фоне применения препарата «Реместип» и без его использования (Ме (01-0111))
1-я группа («Реместип»), мл (n=17) 2-я группа, мл (n=17) Значение р
670 (520-700) 750 (650-850) 0,028
Таблица 4
Показатели среднего артериального давления у пациентов до применения препарата «Реместип» и на
фоне его действия (Ме (01-0111))
Показатель САД-1 САД-2 САД-3 САД-4 САД-5
Значения АД, мм рт. ст. 85 (83-87) 93 (87-100) 95 (90-97) 93 (90-97) 90 (87-95)
Примечание: р < 0,001
Кроме того, агонист Vl-вазопрессиновых рецепторов «Реместип» влиял на уровень артериального давления при операциях на магистральных артериях нижних конечностей в условиях регионарной анестезии.
При этом показатели САД сразу после внутривенного введения препарата «Реместип» увеличивались всего на 9,4 % (САД-2) по сравнению с данными САД до введения (САД-1), через 30 минут - на 11,8 % (САД-3), через 60 минут - на 9,4 % (САД-4), а в конце операции - на 5,9 % (САД-5) соответственно (таблица 4, рисунок 2).
Таким образом, умеренный системный гипер-тензивный эффект, характерный для селективных вазопрессоров и продемонстрированный в данном исследовании, не проявлялся чрезмерным повышением показателей артериального давления, что в условиях вазоплегии и гипотонии, вызванной симпатическим блоком, способствовало нормализации показателей гемодинамики у данной категории пациентов.
ВЫВОДЫ
Проведенные исследования свидетельствуют о целесообразности применения агониста V1-вазопрессиновых рецепторов «Реместипа» для профилактики кровопотери при операциях на магистральных артериях нижних конечностей в условиях регионарной анестезии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Zudin A.M., Zasorina M.A., Orlova M.A. Epidemiology of chronic critical limb ischemia. Khirurgiia. 2014;10: 78-82.
2. Reinecke H., Unrath M., Freisinger E. et al. Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur. Heart J. 2015; 36(15): 932-938.
3. Зудин А. М. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей при нереконструируемом поражении артериального русла: Дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук. Москва; 2005.
4. Кочубейник Н. В. Оптимизация индивидуальных режимов ГБО при лечении больных с ише-мическими заболеваниями нижних конечностей. Дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук. Ростов-на-Дону; 2009.
5. Stevens L.M., Lymn C., Glass R.M. Peripheral arterial disease. JAMA. 2006; 295 (5): 584.
6. Казаков Ю. И., Федерякин Д. В., Козачук А. В. Оптимизация анестезиологического обеспечения при одномоментных реконструктивных операциях на сонных артериях и артериальном бассейне нижних конечностей. Анестезиология и кардиореани-матология. 2011; 5: 67.
7. Лебединский К. М., Шевкуленко Д. А. Гемоди-намические осложнения и критические инциденты при центральных нейроаксиальных блокадах: эпидемиология и механизмы развития. Анестезиология и реаниматология. 2006; 4: 76-78.
8. Bayram B., Hocaoglu N., Atilla R., Kalkan S. Effects of terlipressin in a rat model of severe uncontrolled hemorrhage via liver injury. The American Journal of Emergency Medicine. 2012; 30 (7): 1176-1182.
9. Li T., Fang Y., Zhu Y. et al. A small dose of arginine vasopressin in combination with norepinephrine is a good early treatment for uncontrolled hemorrhagic shock after hemostasis. Journal of Surgical Research. 2011; 169 (1): 76-84.
10. Rajani R.R., Ball C.G., Feliciano D.V., Vercruysse G.A. Vasopressin in hemorrhagic shock: review article. American Surgeon. 2009; 75 (12): 1207-1212.
REFERENCES
1. Zudin A.M., Zasorina M.A., Orlova M.A. Epidemiology of chronic critical limb ischemia. Khirurgiia. 2014;10: 78-82.
2. Reinecke H., Unrath M., Freisinger E. et al. Peripheral arterial disease and critical limb ischaemia: still poor outcomes and lack of guideline adherence. Eur. Heart J. 2015; 36(15): 932-938.
3. Zudin A.M. Taktika lecheniya patsientov s kriticheskoi ishemiei nizhnikh konechnostei pri nerekonstruiruemom porazhenii arterial'nogo rusla. Dis. na soiskanie uchenoi stepeni doktora meditsinskikh nauk. Moskva; 2005 (In Russ.).
4. Kochubeinik N. V. Optimizatsiya individual'nykh rezhimov GBO pri lechenii bol'nykh s ishemicheskimi zabolevaniyami nizhnikh konechnostei. Dis. na soiskanie uchenoi stepeni kandidata meditsinskikh nauk. Rostov-na-Donu; 2009 (In Russ.).
5. Stevens L.M., Lymn C., Glass R.M. Peripheral arterial disease. JAMA. 2006; 295 (5): 584.
6. Kazakov Yu.I., Federyakin D.V., Kozachuk A.V. Optimizatsiya anesteziologicheskogo obespecheniya pri odnomomentnykh rekonstruktivnykh operatsiyakh na sonnykh arteriyakh i arterial'nom basseine nizhnikh konechnostei. Anesteziologiya i kardioreanimatologiya. 2011; 5: 67 (In Russ.).
7. Lebedinskii K.M., Shevkulenko D.A. Gemodinamicheskie oslozhneniya i kriticheskie intsidenty pri tsentral'nykh neiroaksial'nykh blokadakh: epidemiologiya i mekhanizmy razvitiya. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2006. 4: 76-78 (In Russ.).
8. Bayram B., Hocaoglu N., Atilla R., Kalkan S. Effects of terlipressin in a rat model of severe uncontrolled hemorrhage via liver injury. The American Journal of Emergency Medicine. 2012; 30 (7): 1176-1182.
2017, tom 20, №3
9. Li T., Fang Y., Zhu Y. et al. A small dose of arginine vasopressin in combination with norepinephrine is a good early treatment for uncontrolled hemorrhagic shock after hemostasis. Journal of Surgical Research.
2011; 169 (1): 76-84.
10. Rajani R.R., Ball C.G., Feliciano D.V., Vercruysse G.A. Vasopressin in hemorrhagic shock: review article. American Surgeon. 2009; 75 (12): 1207-1212.
