CC BY
93
Обоснование подходов к терапии ХОБЛ, базирующихся на интегральной оценке тяжести заболевания (данные исследования ECLIPSE)
А.Р. Татарский
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) -нозологическая форма, характеризующаяся прогрессирующим нарастанием бронхиальной обструкции, частично обратимой под воздействием р2-агонистов и глюкокортикостероидных гормонов. Обструкция возникает вследствие хронического нейтрофильного воспаления, индуцированного поллютантами, в результате которого происходят грубые необратимые морфологические изменения всех структур и тканей дыхательных путей (бронхов, альвеолярной ткани, сосудов, плевры). В патологический процесс вовлекаются сердце и дыхательная мускулатура. Всё это обусловливает развитие дыхательной недостаточности, приводящей к ограничению физической активности, инвалидности, пульмогенной кахексии и - у определенной категории больных - к смерти.
Самым распространенным поллютантом (не исключая значения домашних и промышленных) является табачный дым, который интенсивно нагнетается в легкие (при глубоком дыхании) в процессе курения.
Для характеристики ХОБЛ в клинической практике в настоящее время используется классификация по степени тяжести обструкции дыхательных путей (GOLD, 2010). При этом учитывается объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) и отношение этих показателей. Наиболее ранним признаком обструкции дыхательных путей служит нарушение структуры выдоха, выявляемое по снижению ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7.
Классификация по степени тяжести обструкции:
I - легкая: ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7; ОФВ1 >80% от должного;
II - средняя: ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7; 50% < ОФВ1 < 80% от должного;
III - тяжелая: ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7; 30% < ОФВ1 < 50% от должного;
Алексей Романович Татарский - профессор кафедры госпитальной терапии Педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.
IV - крайне тяжелая: ОФВ,/ФЖЕЛ <0,7; ОФВ, <30% от должного или ОФВ, <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.
Вместе с тем клинические проявления ХОБЛ (кашель с мокротой, одышка, ограничение физической активности) не всегда коррелируют со степенью тяжести вентиляционных нарушений, определяемой по ОФВ,. Это приводит к тому, что появление кашля с мокротой при сохранении нормальных функциональных показателей не расценивается как серьезный признак болезни. Недооцениваются и морфофункциональные изменения в легких, выявляемые клинически при грамотной аускультации легких: ослабленное везикулярное дыхание, появление жесткого дыхания, незвучных разнокалиберных влажных хрипов, низко- и высокотональных сухих хрипов. При использовании современных методов исследования с высокими разрешающими возможностями (мультиспиральная компьютерная томография, компьютерная томография высокого разрешения) указанные морфологические изменения регистрируются раньше, чем функциональные нарушения, и могут выявляться при нормальных значениях ОФВ,. Несоответствие между клиническими и функциональными параметрами заболевания является довольно индивидуальным фактором, характеризующим особенности течения ХОБЛ у конкретного пациента. Такие особенности течения ХОБЛ были отмечены уже давно в процессе накопления клинического опыта по диагностике и лечению данного заболевания и нашли свое отражение в концепции о фенотипах болезни.
Фенотип - это один или комбинация нескольких индивидуальных признаков, характерных для определенной группы пациентов и позволяющих описывать особенности течения и прогнозы болезни.
Первыми были выделены два наиболее ярких варианта течения (фенотипа) ХОБЛ.
Эмфизематозный фенотип ХОБЛ (“розовые пых-тельщики”). Для таких больных характерны розовые кожные покровы, потеря массы тела (пульмогенная кахексия) и своеобразный фенотипический признак - пыхтение, усиливающееся при физической нагрузке. Пыхтение способ-
Атм^сферА. Пульмонология и аллергология 61
www. atmosphere- ph.ru
О 20 40 60 80
Постбронходилатационный ОФВ^ % от должного
Рис. 1. Слабая корреляционная связь между показателями функции внешнего дыхания и другими параметрами, характеризующими тяжесть ХОБЛ (по Agusti A. et al., 2010). а - тяжесть одышки по модифицированной шкале MRS - mMRS (R = -0,36; p < 0,001), б - качество жизни по шкале респираторного вопросника клиники святого Георгия для больных ХОБЛ - SGRQ-C (R = -0,38; p < 0,001), в - показатели теста с 6-минутной ходьбой - 6-МТ (R = -0,34; p < 0,001), г - количество обострений (R = -0,21; p < 0,001).
ствует созданию положительного давления в конце выдоха, препятствующего раннему экспираторному коллапсу мелких бронхов у больных с панацинарной эмфиземой легких (потеря эластического каркаса легких). У этой категории больных роль инфекции в обострении заболевания менее значима, чем у пациентов с бронхитическим фенотипом.
Бронхитический фенотип ХОБЛ (“синие с одышкой”, или “синие отечники”). Больные являются гиперстениками, у них отмечается постоянный кашель с трудно-отделяемой мокротой, дистанционные разнокалиберные сухие хрипы, телеангиэктазии на коже, полицитемия (бордово-синюшные кожные покровы, “кроличьи глаза”), высокий уровень эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, высокий гематокрит в периферической крови, отечный синдром, ассоциированный с гипоксемией, субкомпенсиро-ванный или декомпенсированный респираторный ацидоз. Отечный синдром у этой категории больных часто принимается за признак правожелудочковой недостаточности, однако он связан не со снижением сердечного и ударного индексов правого желудочка, а с развитием ренальной дисфункции в условиях респираторного ацидоза.
Определение фенотипа ХОБЛ позволяет прогнозировать особенности клинического течения ХОБЛ и характер проводимой терапии. У “синих отечников” наряду с мощной бронходилатирующей и сбалансированной кислород-
ной терапией необходимо раннее проведение вентиляции легких (неинвазивной вентиляции легких в режимах СРАР автоСРАР или BiPAP, а в крайне тяжелых случаях - принудительной вентиляции легких). Именно у этой категории больных основной причиной обострения является нарушение дренажной функции бронхов и инфекция.
Необходимость повышения эффективности лечения ХОБЛ послужила толчком к дальнейшему изучению гетерогенности ХОБЛ и ее фенотипов. Был проведен ряд исследований, целью которых являлось выделение других фенотипов ХОБЛ, кроме описанных выше. В частности, в исследовании ECLIPSE изучали корреляцию между степенью нарушения легочной функции и частотой обострений ХОБЛ, выраженностью одышки, общей работоспособностью по результатам теста с 6-минутной ходьбой, качеством жизни. Так, на рис. 1 видно, что у части больных с достаточно сохраненной легочной функцией (ОФВ1 >50% от должного) могут быть серьезные изменения других параметров, характеризующих тяжесть болезни: частые обострения (2 в год и более), низкая работоспособность, выраженность одышки, низкое качество жизни.
Приведенные данные подтверждают, что степень тяжести вентиляционных нарушений не может быть единственным критерием для начала активной терапии ХОБЛ, который положен в основу существующего лечения ХОБЛ стабильного течения в соответствии со стадией заболевания.
N
62 А™/сферА. Пульмонология и аллергология 4*2011 www.atmosphere-ph.ru
(а)
1 -й год 2-й год 3-й год
■ 2 обострения в год и более
(б)
11 обострение в год
Без обострений
Рис. 2. Стабильность фенотипов ХОБЛ с частыми (а) и нечастыми (б) обострениями независимо от тяжести заболевания (по Hurst J.R. et al., 2010).
В свою очередь, это заставляет использовать при оценке ХОБЛ интегральный подход, включающий не только исследование параметров внешнего дыхания, но и другие показатели, характеризующие течение болезни (число обострений, степень выраженности одышки, оценку общей работоспособности и качества жизни, связанного со здоровьем).
Обострения являются ключевым фактором течения ХОБЛ; они связаны с тяжестью болезни и степенью нарушения вентиляционных показателей (определяемой по ОФВ1).
В исследовании ECLIPSE была поставлена задача определить, насколько стабилен фенотип, проявляющийся частыми обострениями. Для выявления стабильности фенотипического критерия частоты обострений у больных анализировали число обострений за год до включения в исследование и в последующие 3 года. При анализе результатов стало ясно, что частые обострения (вне зависимости от вентиляционных нарушений) представляют стабильный фенотип ХОБЛ независимо от тяжести заболевания, оцениваемой по общепринятым критериям. На рис. 2а видно, что у большинства больных, у которых до включения в исследование было зарегистрировано 2 обострения в год и более, эта частота обострений стабильно сохранялась и в последующие годы наблюдения. Так, из 492 больных, у которых в 1-й год регистрировалось 2 обострения и более, у 296 человек в последующий год также регистрировалось 2 обострения болезни и более. У большинства из этих 296 человек и на 3-й год исследования наблюдалось не менее 2 обострений. Это позволило сделать вывод о том, что существует стабильный фенотип ХОБЛ, характеризующийся частыми обострениями.
Наряду с этим исследование ECLIPSE показало, что существует также фенотип ХОБЛ, не проявляющийся частыми обострениями, вне зависимости от тяжести заболевания: у большинства больных, не имевших обострений ХОБЛ в 1-й год исследования, обострения не регистрировались и в последующие 2 года наблюдения (рис. 2б).
Таким образом, благодаря проведенному исследованию стало понятно, что существует категория больных с
фенотипом ХОБЛ с частыми обострениями вне зависимости от степени нарушения легочной вентиляции, у которых с высокой вероятностью в довольно короткие сроки произойдет ограничение физической активности и наступит инвалидность; у таких больных имеется высокий риск летального исхода от ХОБЛ. У пациентов с фенотипом ХОБЛ, проявляющимся частыми обострениями, можно прогнозировать увеличение частоты обострений, нарастание их тяжести и повышение скорости прогрессирования ХОБЛ. Это указывает на необходимость сконцентрировать внимание врачей общей практики и специалистов-пульмонологов на данной категории больных и начинать интенсивное лечение в более ранние сроки вне зависимости от исходных вентиляционных нарушений.
Ведущее влияние обострений на течение ХОБЛ было отражено в отчете симпозиума по пересмотру GOLD, который состоялся в ноябре 2011 г. в Шанхае. В предложенной на симпозиуме классификации тяжести ХОБЛ учитывается не только степень обструкции дыхательных путей, но и выраженность клинических симптомов (сумма баллов по САТ-тесту, тяжесть одышки по модифицированной шкале MRC), а также частота обострений. Частые обострения (2 за год и более) свидетельствуют о высоком риске прогрессирования заболевания и указывают на необходимость назначения препаратов, замедляющих это прогрессирование (таких как ингаляционные глюкокортикостероиды), независимо от тяжести бронхиальной обструкции.
Хотя ОФВ1 является фундаментальным критерием в постановке диагноза и важным критерием оценки тяжести ХОБЛ, часто он слабо коррелирует с другими характеристиками болезни: качеством жизни пациентов, выраженностью одышки и т.п. Его использование в качестве единственного критерия тяжести болезни приводит к ошибкам в построении программы лечения больных и прогнозе течения заболевания. Внедрение в клиническую практику интегральной оценки этого заболевания и подбора индивидуальной терапии для каждого пациента будет способствовать повышению эффективности лечения ХОБЛ.
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 63
www. atmosphere- ph.ru
Обоснование терапии фенотипа ХОБЛ с частыми обострениями
В комплексную терапию фенотипа ХОБЛ с частыми обострениями следует включать лекарственные препараты, способные эффективно влиять на эту характеристику, вне зависимости от степени нарушения функции внешнего дыхания. С целью определения таких препаратов был проведен целый ряд клинических исследований.
Анализ и оценка эффективности комбинированного препарата салметерол/флутиказона пропионат (Серетид) в дозе 50/500 мкг 2 раза в сутки с использованием ингалятора Мультидиск®, проведенные в исследованиях TORCH и INSPIRE и др., показали, что этот препарат существенно модифицирует течение болезни, в том числе снижает частоту обострений.
В 3-летнем исследовании TORCH Серетид статистически значимо (на 25%) снижал ежегодную частоту среднетяжелых/тяжелых обострений у больных ХОБЛ (ОФВ1 <60% от должного) по сравнению с плацебо (р < 0,001) и статистически значимо (на 17%) уменьшал годовую частоту обострений, требующих госпитализации (р = 0,03). Кроме того, длительное назначение Серетида больным ХОБЛ (ОФВ1 <60% от должного) позволяло снизить риск смерти на 17,5% по сравнению с плацебо (р = 0,052).
Заключение
Таким образом, в комплексную терапию ХОБЛ с фенотипом частых обострений (2 раза в год и более) вне зависимости от тяжести вентиляционных нарушений следует включать препараты, способные уменьшать число обострений. Одним из таких лекарственных препаратов является Серетид с доказанным влиянием на частоту обострений ХОБЛ.
Рекомендуемая литература
Agusti A. et al. // Respir. Res. 2010. V. 11. P 122.
Calverley PM. et al. // Eur. Respir. J. 2003. V. 22. P 912.
Calverley PM. et al.; TORCH investigators // N. Engl. J. Med. 2007.
V. 356. P 775.
Celli B.R. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. V. 173. P 1298.
Hurst J.R. et al. // N. Engl. J. Med. 2010. V. 363. P 1128.
Mahler D.A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. V. 166.
P 1084.
Summary Handout. Global Strategy for the Diagnosis,
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. Revised 2011 // http://www.goldcopd.org/
Vestbo J. et al. // Thorax. 2005. V. 60. P 301.
Vestbo J. et al. // Eur. Respir. J. 2008. V. 31. P 869.
Wedzicha J.A. et al.; INSPIRE Investigators // Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 2008. V. 177. P 19. a
КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМОС
Архитектоника коры мозга человека: МРТ-атлас. Авторы И.Н. Боголепова, М.В. Кротенкова, Л.И. Малофеева, Р.Н. Коновалов, П.А. Агапов
Атлас посвящен макроскопии мозга человека на МРТ-изображениях в сагиттальных, коронарных и аксиальных направлениях, содержит оригинальные рисунки и фотоснимки. 216 с., ил. Для нейрорентгенологов, неврологов, нейрохирургов, нейроанатомов, нейрофизиологов и других специалистов, интересующихся проблемой прижизненной нейроанатомии мозга.
Руководство по экспериментальной хирургии. Авторы Б.К. Шуркалин, В.А. Горский, А.П. Фаллер
Руководство включает в себя наиболее важные и необходимые разделы экспериментальной хирургии. Оно состоит из 8 глав. В первой главе излагаются основные сведения по сравнительной анатомии экспериментальных животных; во второй - общие принципы проведения экспериментов на животных; в третьей - общая хирургическая техника; в четвертой - основные операции на различных системах и органах, способы воспроизведения экспериментальных моделей важнейших заболеваний человека; пятая глава посвящена минимально инвазивной хирургии; шестая - основам трансплантации органов; седьмая - применению клеевых субстанций, а восьмая - физическим методам в экспериментальной хирургии. 176 с., ил.
Для студентов лечебного и медико-биологического факультетов, хирургов-экспериментаторов.
ww.atmosphere-ph.ru
LP-'Г-ЩЩ
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте w
N
64 А™/сферА. Пульмонология и аллергология 4*2011 www.atmosphere-ph.ru
