CC BY
63
Глобальная инициатива по ХОБЛ пересмотр 2003 г.
А.С. Белевский
В последние 5-7 лет как в России, так и на международном уровне все большее внимание уделяется проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Это связано с рядом причин.
Во многом разрешена одна из самых актуальных проблем пульмонологии, касающаяся бронхиальной астмы (БА), во всяком случае достигнуто понимание проблемы как с научной, так и с практической точки зрения. Выявлены основные механизмы формирования болезни, разработаны пути диагностики, профилактики и лечения, имеется большой спектр современных лекарственных препаратов, которые в большинстве случаев помогают в той или иной степени преодолеть заболевание. Для появления новых научных открытий как в области теории, так и в области создания новых лекарств потребуется определенное время, поэтому врач еще долго будет пользоваться фундаментальными знаниями о БА и способах ее лечения, полученными на сегодняшний день.
С другой стороны, по мере накопления новых сведений в области патологии легких, связанной, в первую очередь, с курением табака, все большее внимание стала привлекать ХОБЛ как серьезная медицинская и социальная проблема, которая до сих пор остается неразрешенной. Медицинский аспект проблемы состоит в характере патологического процесса при ХОБЛ: воспаление в стенках бронхов, паренхиме легких и легочных сосудах не может столь же успешно лечиться противовоспалительными препаратами, как это происходит при бронхиальной аст-
Андрей Станиславович Белевский - профессор, кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ.
ме. Необратимые изменения, которые возникают в процессе болезни со стороны всех составляющих респираторной системы, также объясняют меньшую эффективность лечения. Кроме того, для ХОБЛ характерны системные проявления, подход к коррекции которых отличается от такового при дру-
гих заболеваниях легких. Социальная проблема заключается в высокой степени социальной дезадаптации пациентов с ХОБЛ вследствие тяжелой одышки, преимущественно пожилого возраста, измененных ментальных характеристик.
Как для бронхиальной астмы международное медицинское сообщество разработало “Глобальную стратегию лечения и профилактики бронхиальной астмы”, так и ХОБЛ была создана рабочая группа “Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких”, которая выпустила документ “Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких” (английская аббревиатура - GOLD). Данная статья посвящена обзору нового пересмотра указанных рекомендаций 2003 г
Определение ХОБЛ в GOLD 2003 выглядит так: ХОБЛ - заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.
Таким образом, то заболевание, которое ранее в отечественной литературе называлось хроническим обст-руктивным бронхитом в сочетании с эмфиземой, в современной интерпретации называется ХОБЛ (при условии, что имеются сведения о воздействии повреждающих ингаляционных агентов, которые и вызывают данную патологию). Подчеркивается, что, как и БА, ХОБЛ имеет воспалительную природу, поражая мелкие бронхи и приводя к деструкции паренхимы.
Основными клиническими признаками болезни являются кашель, выделение мокроты, а также прогрессирующая одышка, которая со временем начинает превалировать над всеми остальными симптомами.
Основные факторы, позволяющие установить диагноз ХОБЛ, - это наличие экзогенного ингаляционного воздействия (в подавляющем большинстве случаев курения), возможное присутствие кашля и выделения мокроты, на определенном этапе - появление и прогрессирование одышки, а также снижение скорости воздушного потока при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД).
Классификация ХОБЛ в основном проводится по параметрам ФВД (см. таблицу). При этом подчеркивается, что основным симптомом, который заставляет пациента обращаться за медицинской помощью, является прогрессирующая одышка, причем течение заболевания может быть различным и по скорости развития симптомов, и по возрасту, в котором они возникают.
Этиология и патогенез
Основной причиной развития ХОБЛ является курение. В то же время к факторам риска относят производственные ингаляционные вредности, загряз-
ХОБЛ характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью, является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.
j 4*2003
www.atmosphere-ph.ru
Классификация ХОБЛ
Стадия Показатели ФВД
0 - стадия риска 1 - легкая II - средняя III - тяжелая IV - крайне тяжелая Нормальные показатели ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного, ОФВ1>80% от должного ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного, 50%<ОФВ1<80% от должного ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного, 30%<ОФВ1<50% от должного ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% от должного, ОФВ1<30% от должного или ОФВ1 < 50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
Обозначения: ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.
нение воздуха атмосферы и внутри жилищ, рецидивирующие инфекции респираторного тракта, низкий социальноэкономический уровень, генетическую предрасположенность (в особенности дефицит а1-антитрипсина), гиперреактивность дыхательных путей, нарушение роста и развития легких.
Как уже было сказано, ХОБЛ - воспалительное заболевание. В нем принимают участие в основном макрофаги и нейтрофилы, а также СЭ8+Т-лим-фоциты. Из медиаторов воспаления для ХОБЛ характерны лейкотриен В4 и интерлейкин-8. Эти особенности кардинальным образом отличают ХОБЛ от бронхиальной астмы, при которой характерными клетками воспаления являются эозинофилы и СЭ4+ Т-лим-фоциты, а медиаторами воспаления -лейкотриен Э4, интерлейкины 4 и 5. Характерными морфологическими последствиями воспаления при ХОБЛ являются метаплазия эпителия и склеротические изменения в стенках бронхов, а при бронхиальной астме -десквамация эпителия и утолщение базальной мембраны. При ХОБЛ, кроме того, выделяется ряд воспалительных медиаторов, которые обладают системным действием (например, тумор-некротический фактор а). Для ХОБЛ характерен и оксидативный стресс, который принимает значимое участие в патогенезе болезни, также оказывая системное действие.
Воспалительные изменения, которые вызываются патологическим действием ингаляционных повреждающих факторов, ведут к изменениям: в стенке бронхиального дерева, нарушая мукоцилиарный клиренс и изменяя эластические свойства бронхов, в паренхиме легких, что приводит к эмфиземе, а также в легочных сосудах, которые также поражаются в процессе воспаления.
С патофизиологической точки зрения воспаление в респираторной системе приводит к обратимым (бронхоспазм, отек бронхиальной стенки, количественное и качественное нарушение бронхиальной секреции, динамическая гиперинфляция при физической нагрузке) и необратимым из-
менениям (склерозирование стенки бронхов, экспираторный коллапс мелких бронхов, эмфизема). В то же время степень выраженности различных изменений отличается от пациента к пациенту. В связи с этим выделяют преимущественно эмфизематозный тип ХОБЛ, когда в клинической картине на первый план выступает эмфизема и изнурительная одышка, и бронхитиче-ский тип, характеризующийся преимущественными признаками поражения бронхиального дерева с соответствующими клиническими проявлениями -бронхиальной обструкцией и кашлем с мокротой. Указанные фенотипы рекомендуется выносить в диагноз.
Для ХОБЛ (в отличие от бронхиальной астмы) характерно системное влияние болезни. Действие медиаторов воспаления, продуктов оксида-тивного стресса не ограничивается легочной тканью. В первую очередь, поражается скелетная мускулатура, и при этом больной теряет мышечную массу и силу, а сами миоциты подвергаются выраженным дистрофическим изменениям. Это еще больше ограничивает переносимость физической нагрузки у больных ХОБЛ из-за низкого анаэробного порога.
Диагностика ХОБЛ
В клинической практике диагноз ХОБЛ устанавливается на основании характерных признаков нарушений мукоцилиарного клиренса (кашель с отхождением мокроты), вентиляционной и газообменной функции легких (одышка, возникающая, как правило, после 45 лет), а также результатов исследования ФВД (см. таблицу).
Основными осложнениями ХОБЛ являются хроническая дыхательная
недостаточность (определяется при исследовании газов артериальной крови или пульс-оксиметрии), а также легочная гипертензия и хроническое легочное сердце (оценивают с помощью электрокардиографии, эхокар-диографии и прямого измерения давления в легочной артерии).
Каким же образом диагноз ХОБЛ соотносится с диагнозами, которые устанавливались ранее, до появления современного обозначения болезни?
Ранее курящему пациенту, жалующемуся на кашель с мокротой, одышку, имеющему признаки бронхиальной обструкции и эмфиземы, выставлялся диагноз: хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких. Согласно существующим представлениям, такой термин просто заменяется диагнозом ХОБЛ с указанием степени тяжести, преимущественного фенотипа и осложнений.
Если же пациент не курит, не работает на вредном производстве, не контактирует с другими источниками ингаляционных повреждающих веществ, то диагноз ХОБЛ становится сомнительным. В этом случае следует проводить диагностический поиск среди других болезней, сопровождающихся поражением бронхиального дерева, таких как бронхиальная астма, бронхиолит, муковисцидоз, бронхоэк-татическая болезнь и т.д.
Вероятность ХОБЛ невелика и при наличии признаков атопии, появлении жалоб на одышку в молодом возрасте, выраженной эффективности терапии глюкокортикостероидами.
Возможно сочетание двух болезней: если больной бронхиальной астмой курит, то вероятно и развитие воспаления, характерного для ХОБЛ.
Атмосфер А. Пульмонология и аллергология 29
«лммг. аЬповрЬеге-рИ. ги
Лечение
Лечение ХОБЛ складывается из уменьшения воздействия факторов риска (в первую очередь, курения табака), обучения пациентов, медикаментозного лечения и реабилитационных мероприятий.
Побуждение к отказу от курения -один из наиболее сложных компонентов программы ведения больных ХОБЛ. Наиболее эффективны беседы медицинского работника, применение никотинзамещающих препаратов и антидепрессантов (бупропион и нор-триптилин).
Обучение пациентов необходимо, однако при ХОБЛ это достаточно трудная задача. Обычно обучающая информация содержит сведения о природе заболевания, механизмах возникновения симптомов, правилах применения лекарственных препаратов. Кроме того, излагаются приемы для уменьшения одышки в быту и при передвижениях, основные принципы реабилитационных мероприятий.
Основой лекарственной терапии являются бронхолитические препараты. При тяжелой и крайне тяжелой стадиях ХОБЛ применяют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Объем терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ.
При всех стадиях рекомендуются отказ от курения, противогриппозная вакцинация и исключение других факторов риска. При легком течении болезни рекомендуют короткодействующие бронхолитики по потребности, при среднетяжелом - добавляют регулярное лечение одним или более бронхолитиками длительного действия, а также осуществляют реабилитационные мероприятия. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ, при повторяющихся обострениях дополнительно назначают ИГКС. При крайне тяжелом течении рассматривают вопрос о назначении кислородотерапии и проведении операции объемного уменьшения легких.
Достаточных доказательств эффективности других препаратов, в том числе мукоактивных средств, при плановом лечении ХОБЛ не получено. Тем
не менее, указывается, что длительное применение N-ацетилцистеина приводит к снижению частоты обострений (в данном случае речь идет, в первую очередь, о его антиоксидант-ных свойствах).
В “Глобальную стратегию диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ” пересмотра 2003 г. впервые введен новый препарат - антихолинергичес-кое средство длительного действия тиотропий бромид (Спирива). Спири-ва блокирует действие ацетилхолина на уровне всех трех типов мускарино-вых рецепторов, обеспечивая длительное бронхолитическое действие (более 24 ч). Имеются многочисленные данные о положительном влиянии тиотропия бромида на течение ХОБЛ. Это касается как бронхолити-ческого эффекта, так и замедления прогрессирующего снижения показателей ФВД при долговременном наблюдении за больными. Помимо положительной динамики ФВД, при использовании тиотропия бромида увеличивается толерантность к физической нагрузке и улучшается качество жизни. Сравнительные исследования показали преимущество тиотро-пия бромида перед ипратропия бромидом и сальметеролом.
В GOLD 2003 также упоминается возможность комбинации различных пролонгированных бронхорасширяющих препаратов с разнонаправленным механизмом действия. Кроме того, указывается на целесообразность применения сочетания бронхолитиков длительного действия с ИГКС, в том числе и в фиксированных комбинациях: сальметерол плюс флутиказон (Се-ретид), формотерол плюс будесонид (Симбикорт).
Наиболее эффективным реабилитационным методом при ХОБЛ признается физическая тренировка, которая увеличивает силу и выносливость мышц, достоверно уменьшая выраженность одышки при физической нагрузке. В понятие реабилитации входят также психологическая поддержка, нормализация нутритивного статуса, длительная кислородотерапия в домашних условиях и операция объ-
емного уменьшения легких при выраженной эмфиземе.
Обострение является важным событием в жизни больного ХОБЛ, которое существенно утяжеляет дальнейшее течение заболевания. Основные правила предотвращения обострений - соблюдение полноценного лечебного режима в период ремиссии, противогриппозная вакцинация, применение поливалентных бактериальных вакцин, физическая реабилитация, а также отказ от курения.
При терапии обострений необходима модификация бронхолитического лечения с применением небулайзера, использование системных глюкокортикостероидов, антибактериальных и му-колитических средств. При обострении важно мониторировать степень дыхательной недостаточности с использованием определения газового состава артериальной крови, рН, а также сатурации крови кислородом. Наличие тяжелой дыхательной недостаточности является показанием к кислородотера-пии, а вентиляционная недостаточность легких, проявляющаяся в повышении рСО2 артериальной крови, - показание к применению респираторной поддержки, в первую очередь, неинвазивной вентиляции легких.
Таким образом, “Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких” пересмотра 2003 г является базисным документом, на который в настоящее время опираются все программы лечения больных ХОБЛ. Ожидается, что с определенной регулярностью будут осуществляться новые редакции документа, в которые войдут последние исследования, доказывающие эффективность того или иного лечебного или профилактического мероприятия.
Рекомендуемая литература
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструк-тивной болезни легких / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2003.
Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2003. >
30 АгамсферА. Пульмонология и аллергология www.atmosphere-ph.ru
