Научная статья на тему 'Обоснование оптимальности выбора ингаляционных средств для наркоза у пациентов с желчнокаменной болезнью при лапароскопической холецистэктомии с использованием сравнительного анализа вариации и векторной направленности динамики иммунологических показателей'

Обоснование оптимальности выбора ингаляционных средств для наркоза у пациентов с желчнокаменной болезнью при лапароскопической холецистэктомии с использованием сравнительного анализа вариации и векторной направленности динамики иммунологических показателей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
178
65
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ / ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУС / ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ / ГАЛОТАН / СЕВОФЛУРАН / GALLSTONES / CYTOKINE STATUS / SEVOFLURANE / HALOTHANE / CHOLELITHIASIS / INHALATION ANESTHETICS / LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY / THE ANALYSIS OF VARIATIONS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Комиссинская Л. С., Сумин С. А., Конопля А. И., Радушкевич В. Л.

Для больных неосложненной желчнокаменной болезнью в предоперационном периоде характерно увеличение в плазме крови всех изученных параметров цитокинового профиля. Через 24 часа после выхода из наркоза у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию под многокомпонентной общей анестезией на основе галотана, ни один из показателей цитокинового статуса не пришел в норму. Через 48 часов после выхода из наркоза все показатели цитокинового статуса превышали норму, но в меньшей степени снизился уровень ФНОα, ИЛ-1α, ГМ-КСФ, ИЛ-4, ИФγ. При применении севофлурана в составе многокомпонентной общей анестезии через 24 часа после выхода из наркоза нормализовался уровeнь ГМ-КСФ, снизились по направлению к норме ФНОα, ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИФγ, неоптерин. Через 48 часов дополнительно в норму пришла концентрация ИЛ-2, ИЛ-1α. Сравнительная оценка вариации дисбаланса и векторной направленности динамики показателей цитокинового профиля за первые и вторые послеоперационные сутки позволила установить, что рейтинг оптимальности анестезиологического пособия лапароскопической холецистэктомии располагается в следующей последовательности: многокомпонентная общая анестезия на основе севофлуранагалотана.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Комиссинская Л. С., Сумин С. А., Конопля А. И., Радушкевич В. Л.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Grounds for the optimality of choosing inhalation anesthetics with the use of the comparative analysis of the variation and vectorial orientation of dynamics of immunological cytokine status indicators in patients with gallstones in laparoscopic cholecystectomy

There is an increase in all studied parameters of the cytokine profile in plasma levels of patients with uncomplicated cholelithiasis in a preoperative period. 24 hours later after an anesthesia recovery the patients having undergone a laparoscopic cholecystectomy under multicomponent general anesthesia based on halothane, revealed no cytokine status indicators returning to normal ones. 48 hours later after an anesthesia recovery all indicators of the cytokine status exceeded the normal ones, but to a lesser extent, the FNOα, IL-1α, GM-KSF, IL-4, IFγ levels decreased. In application of Sevofluran as a part of multicomponent general anesthesia 24 hours later after an anesthesia recovery it the GM-CSF level was normalized, FNOα, IL-1α, IL-1β, IL-2, IFγ, neopterine decreased in the direction to normal. 48 hours later the concentration of IL-2, IL-1α came to normal. The comparative evaluation of imbalance variations and the dynamics of the vectorial orientation of the cytokine profile on the first and second postoperative days revealed that the optimal anesthesia for laparoscopic cholecystectomy is as follows: multicomponent general anesthesia based on Sevofluranehalothane.

Текст научной работы на тему «Обоснование оптимальности выбора ингаляционных средств для наркоза у пациентов с желчнокаменной болезнью при лапароскопической холецистэктомии с использованием сравнительного анализа вариации и векторной направленности динамики иммунологических показателей»

УДК 616.366-003.7-009.617:612.014.465

ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНОСТИ ВЫБОРА ИНГАЛЯЦИОННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА ВАРИАЦИИ И ВЕКТОРНОЙ НАПРАВЛЕННОСТИ ДИНАМИКИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

©Комиссинская Л.С., Сумин С.А., Конопля А.И.1, Радушкевич В.Л. 2

Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФПО,

1 кафедра биологической химии Курского государственного медицинского университета, Курск;

2 кафедра скорой неотложной медицинской помощи Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Воронеж

E-mail: lusiakomiss@mail.ru

Для больных неосложненной желчнокаменной болезнью в предоперационном периоде характерно увеличение в плазме крови всех изученных параметров цитокинового профиля. Через 24 часа после выхода из наркоза у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию под многокомпонентной общей анестезией на основе галотана, ни один из показателей цитокинового статуса не пришел в норму. Через 48 часов после выхода из наркоза все показатели цитокинового статуса превышали норму, но в меньшей степени снизился уровень ФНОа, ИЛ-1а, ГМ-КСФ, ИЛ-4, ИФу. При применении севофлурана в составе многокомпонентной общей анестезии через 24 часа после выхода из наркоза нормализовался уровeнь ГМ-КСФ, снизились по направлению к норме ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-ip, ИЛ-2, ИФу, не-оптерин. Через 48 часов дополнительно в норму пришла концентрация ИЛ-2, ИЛ-1а. Сравнительная оценка вариации дисбаланса и векторной направленности динамики показателей цитокинового профиля за первые и вторые послеоперационные сутки позволила установить, что рейтинг оптимальности анестезиологического пособия лапароскопической холецистэктомии располагается в следующей последовательности: многокомпонентная общая анестезия на основе севофлурана ^галотана.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, цитокиновый статус, ингаляционные анестетики, галотан, севофлуран.

GROUNDS FOR THE OPTIMALITY OF CHOOSING INHALATION ANESTHETICS WITH THE USE OF THE COMPARATIVE ANALYSIS OF THE VARIATION AND VECTORIAL ORIENTATION OF DYNAMICS OF IMMUNOLOGICAL CYTOKINE STATUS INDICATORS IN PATIENTS WITH GALLSTONES IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY

Komissinskaya L.S., Sumin S.A., Konoplya A.I.1, Raduchkevich V.L. 2 Department of Anesthesiology and Resuscitation of FPE,

1 Deparment of Biochemistry of Kursk State Medical University, Kursk;

2 Department of Ambulance and Emergency Medicine of N.N. Burdenko Voronezh State Medical Academy, Voronezh

There is an increase in all studied parameters of the cytokine profile in plasma levels of patients with uncomplicated cholelithiasis in a preoperative period. 24 hours later after an anesthesia recovery the patients having undergone a laparoscopic cholecystectomy under multicomponent general anesthesia based on halothane, revealed no cytokine status indicators returning to normal ones. 48 hours later after an anesthesia recovery all indicators of the cytokine status exceeded the normal ones, but to a lesser extent, the FNOa, IL-1a, GM-KSF, IL-4, IFy levels decreased. In application of Sevofluran as a part of multicomponent general anesthesia 24 hours later after an anesthesia recovery it the GM-CSF level was normalized, FNOa, IL-1a, IL-ip, IL-2, IFy, neopterine decreased in the direction to normal. 48 hours later the concentration of IL -2, IL-1a came to normal. The comparative evaluation of imbalance variations and the dynamics of the vectorial orientation of the cytokine profile on the first and second postoperative days revealed that the optimal anesthesia for laparoscopic cholecystectomy is as follows: multicomponent general anesthesia based on Sevoflurane ^ halothane.

Keywords: gallstones, cytokine status, Sevoflurane, halothane, cholelithiasis, inhalation anesthetics, laparoscopic cholecystectomy, the analysis of variations.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одна из наиболее часто встречающихся в практике врача нозологических форм. Согласно информации ВОЗ, ею страдает более 10% населения мира. Анализ источников медицинских знаний показал, что ЖКБ приводит к различным нарушениям иммунореактивности организма: уменьшению количества Т-лимфоцитов, снижению их функцио-

нальной активности, изменению соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров, уменьшению количества В-лимфоцитов, угнетению фагоцитарной активности нейтрофилов и другим [1, 5].

Оперативное лечение ЖКБ успешно производится с помощью лапароскопического метода [11]. Вместе с тем на фоне измененной вследствие ЖКБ иммунной реактивности, несмотря на

малую травматичность обозначенной оперативной техники, операционный стресс в совокупности с различными методами многокомпонентной общей анестезии усиливает отрицательное воздействие на иммунную систему организма пациента, что еще более повышает риск возникновения вторичного имммунодефицита и, в частности, инфекционных осложнений [6, 10].

Отечественными и зарубежными авторами показано негативное влияние ингаляционных и внутривенных средств для наркоза на различные компоненты иммуногомеостаза: фагоцитоз, лим-фопролиферацию, гуморальный и клеточный иммунитет, что обусловлено влиянием на функции иммунокомпетентных клеток [9], экспрессию генов и секрецию воспалительных цитокинов [7, 8]. Анализ научных и информационных материалов по рассматриваемому вопросу показал, что в настоящее время отсутствуют комплексные исследования иммунологических показателей, в частности, цитокинового профиля при использовании различных методов анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у пациентов с желчнокаменной болезнью.

Цель работы: провести сравнительное изучение состояния цитокинового статуса при различных методах многокомпонентной общей анестезии у больных желчнокаменной болезнью в пери-операционном периоде с использованием сравнительного анализа вариации и векторной направленности динамики показателей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 45 пациенток хирургических отделений ОБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Курска и ОБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи № 1» г. Воронежа, среднего возраста 53,43±8,11 лет, госпитализированных в стационар для проведения планового оперативного лечения по поводу ЖКБ. Диагноз был подтвержден клинически, лабораторно и инструментально. Всем больным выполнялась видеолапаро-скопическая холецистэктомия под многокомпонентной общей анестезией (МОА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), которая включала в себя использование внутривенной многокомпонентной анестезии кетамином, фентанилом, дро-перидолом на фоне медикаментозной миоплегии. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией галотана 0,5-2 об.% в смеси с кислородом 57 л/мин или севофлурана 0,5-3% (0,5 % 2 л/мин) с кислородом 8 л/мин. Наблюдение за клинической картиной наркоза вели по общепринятым в анестезиологии правилам.

До начала оперативного вмешательства, через 24 часа и 48 часов после выхода из наркоза в плазме крови, взятой из кубитальной вены, определяли концентрацию цитокинов ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-ф,ГМ-КСФ, ИЛ-4, РАИЛ, ИЛ-2, интерферона гамма (ИФу) и неоптерина методом твердофазного иммуноферментного анализа при помощи наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бэст» и НПО «Цитокин». В качестве контроля исследовали плазму крови 12 здоровых доноров-добровольцев того же пола и возраста, не имевших клиникоинструментальных признаков соматических заболеваний.

Для оценки дисбаланса цитокинового статуса в группах пациентов, получавших галотан или севофлуран, использовали статистический показатель относительного прироста (снижения) рассматриваемых величин по отношению к группе «здоровые», выраженный в процентах. Различия в значениях относительного прироста (снижения) у исследуемых показателей цитокинового статуса изучали с применением статистических критериев вариационного ряда.

При анализе вариации дисбаланса осуществляли построение интервальных рядов распределения с неравными прогрессивно возрастающими (убывающими) интервалами. В целях устранения неопределенности истолкования результатов применяли принцип единообразия: левое число, указывающее границу интервала, включает в себя обозначенное значение, а правое число - не включает.

Для сравнительной оценки интенсивности (скорости изменения значения в единицу времени), т.е. относительного изменения уровня динамического ряда за исследуемый период времени проведен анализ изучаемых показателей с использованием цепных и базисных темпов прироста (снижения) и их характеристик (частота распределения по неравным интервалам). Цепные темпы прироста рассчитаны по отношению к уровню показателя через 24 часа после выхода из наркоза (за вторые послеоперационные сутки), базисные - к уровню до оперативного лечения.

Для изучения динамики проведена классификация и разработана модель векторной направленности выявленных различных видов динамики концентрации показателей цитокинового статуса в крови у пациентов, перенесших холецистэктомию. Каждый элемент модели идентифицирован по трем критериям: во времени (по отношению к группе «до лечения» через 24 часа и 48 часов после выхода из наркоза), в пространстве (по отношению к группе «здоровые») и количественно (темпы прироста (снижения) базисные и цепные в процентах).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До начала оперативного лечения у больных ЖКБ (группа «до лечения») в плазме крови обнаружено, что концентрация каждого из изучаемых показателей цитокинового статуса имеет значительные отклонения по отношению к соответствующим значениям в группе «здоровые», принятым за норму, находясь в пределах интервалов от 50-100% до 500-600% (табл. 1, рис. 1): наиболь-

шее для ГМ-КСФ (на 506,2%) и ИФу (на 359,4%), провоспалительных ФНОа (на 212,5%) и ИЛ-1а (на 146,0%), ИЛ-1Р (на 140,2%), наименьшее для ИЛ-2 (на 93,8%) и противовоспалительных цито-кинов ИЛ-4 и РАИЛ. При этом размах вариации значений относительного прироста от максимума до минимума составляет 433,0%. Среднее значение вариационного ряда дисбаланса цитокиново-го статуса - 192,46%, коэффициент вариации -72,2%.

Таблица 1

Изменение концентрации цитокинов, компонентов системы комплемента и ее регуляторов в плазме крови больных неосложненной ЖКБ до оперативного вмешательства и через 24 часа после выхода из наркоза

Показатели Единицы измерения Здоровые До лечения МОА с галотаном МОА с севофлураном

ФHОa пкг/мл 5,1±0,3 15,94±4,38*1 S,39±1,15*1,2 13,19±0,54*1-3

ИЛ-la пкг/мл 5,94±0,47 14,65±0,52*1 S,97±0,29*1,2 S,64±0,37*1,2,3

ИЛ-1Р пкг/мл 5,6±0,25 13,45±0,38*1 13,49±0,77*‘ 9,59±0,31*1-3

ГМ-КСФ пкг/мл 4,S1±0,42 29,16±3,54*1 71,6±4,34*1,2 5,25±0,54*2-3

ИЛ-4 пкг/мл 5,9±0,35 10,27±0,35*1 9,07±0,67*1 10,0±0,33*1

РАИЛ пкг/мл 25S,5±32,9 447,7±23,1Г 430,33±119,25*1 1503,7± 103,21*1-3

ИЛ-2 пкг/мл 6,0±0,36 11,63±0,76*1 13,42±0,S6*1,2 7,21±0,43*2-3

ИФу пкг/мл 3,0S±0,2S 14,15±0,54*1 13,04±0,47*1 11,32±0,4*1-3

Неоптерин пкг/мл 5,44±0,25 12,3±0,21*1 13,7±1,31*1 7,41±0,32*1-3

Примечание: * звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (Р=0,95); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы даны эти отличия.

доля, %

35

30

25

20

15

10

5

0

3 4 5 6

б 12 25 50 100 150 200 300 400 500 б00

дисбаланс, %

□ цитокиновый статус

Рис. 1. Гистограмма распределения дисбаланса показателей цитокинового статуса у больных ЖКБ в группе «до оперативного лечения» по отношению к группе «здоровые».

Примечание:

1 - ИЛ-4, РАИЛ, ИЛ-2 4 - ФНОа

2 - ИЛ-1 в, неоптерин 5 - ИФу

3 - ИЛ-1а 6 - ГМ-КСФ

По сравнению с показателями больных ЖКБ до оперативного лечения в группе пациентов, перенесших холецистоэктомию с использованием МОА на основе галотана, через 24 часа после выхода из наркоза, состояние цитокинового статуса характеризуется следующими изменениями (табл. 1). Ни один из исследуемых показателей не пришел в норму. Значения четырех показателей цитокинового статуса продолжили повышаться, но с различной интенсивностью. Наибольший темп прироста за первые послеоперационные сутки в направлении выше нормы получил ГМ-КСФ - на 145,5%. Почти в десять раз меньше отмечается относительный прирост ИЛ-2 (на 15,4%). Несущественные увеличения концентрации (не более, чем на 12%) произошли у ИЛ-1Р (на 0,3%) и неоптерина (на 11,4%). Пять показателей цитокинового статуса проявили тенденцию к снижению: несущественное уменьшение отмечается для РАИЛ (на -3,9%), ИФу (на -7,9%) и ИЛ-4 (на -11,7%). По направлению к норме в большей степени понизились значения ИЛ-1а (на -38,8%) и ФНОа (на -47,4%).

Отмеченный разнонаправленный относительный прирост (положительный и отрицательный по математическому смыслу) обусловил в группе пациентов через 24 часа после выхода из наркоза с использованием МОА на основе галотана по отношению к группе «здоровые» следующий дисбаланс состояния цитокинового статуса (рис. 2). Общий относительный прирост ГМ-КСФ достиг увеличения значения концентрации на 1388,6%. По-прежнему значение концентрации ИФу находится в интервале от 300% до 400%, но снижение на -7,8% по отношению к группе «до лечения» привело к изменению дисбаланса по отношению к группе «здоровые» с 359,4% до

323,4%. Если до оперативного лечения показатели ИЛ-ір и неоптерина находились на одном интервале, то через 24 часа после операции значение отклонения неоптерина от нормы превысило рубеж 150%, а ИЛ-ір составило 140,9%. Далее по убывающей располагается ИЛ-2 (дисбаланс 123,7%). Еще четыре показателя: РАИЛ (66,5%), ФНОа (64,5%), ИЛ-4 (53,7%) и ИЛ-1а (51,0%) находятся в одном диапазоне от 50% до 75%.

Таким образом, несмотря на наличие разнонаправленной динамики, все показатели цитоки-нового статуса в группе «галотана» через 24 часа после выхода из наркоза имеют значения, превышающие норму на величину от 50,0% до 1388,6%, что определяет размах вариации 1337,6%. Среднее значение дисбаланса - 262,7%, коэффициент вариации - 154,6%.

При изучении значений показателей цитоки-нового статуса через 48 часов после выхода из наркоза по сравнению с иммунными лабораторными показателями, зафиксированными через 24 часа после выхода из наркоза, выявлено, что у пациентов, получавших в составе МОА галотан, продолжали происходить разнонаправленные изменения в динамике показателей. Максимальный прирост получил РАИЛ (на 254,4%), максимальное снижение концентрации отмечается у ГМ-КСФ (на -75,6%) (табл. 2).

Среди девяти изучаемых показателей за период вторые сутки (от 24 часов до 48 часов после выхода из наркоза) всего две величины (22,2% в группе цитокинов) получили приращение. При этом значение РАИЛ стало интенсивно увеличиваться после предшествующего несущественного снижения в течение первых суток, а ИЛ-1Р продолжил тенденцию приращения в незначительной степени (прирост на 11,9%).

Таблица 2

Изменение концентрации цитокинов, компонентов системы комплемента и ее регуляторов в плазме крови больных неосложненной ЖКБ до оперативного вмешательства и через 48 часов после выхода из наркоза

Показатели Единицы измерения Здоровые До лечения МОА с галотаном МОА с севофлураном

ФHОa пкг/мл 5,1±0,3 15,94±4,38*‘ S,22±0,59*1,2 S,91±0,43*123

ИЛ-la пкг/мл 5,94±0,47 14,65±0,52*‘ S,05±0,34*1,2 6,07±0,34*2-3

ИЛ-1Р пкг/мл 5,6±0,25 13,45±0,38*‘ 15,09±0,44*12 S,S±0,37*1-3

ГМ-КСФ пкг/мл 4,81±0,42 29,16±3,54*‘ 17,5±1,41*12 5,25±0,44*2,3

ИЛ-4 пкг/мл 5,9±0,35 10,27±0,35*‘ 6,S±0,49*2 11,64±0,3S*1-3

РАИЛ пкг/мл 25S,5±32,9 447,7±23,1Г 1525,2±9S,4*1,2 1S22,S± 129,77*1-3

ИЛ-2 пкг/мл 6,0±0,36 11,63±0,76*‘ 10,9S±0,46*1 6,01±0,27*2-3

ИФу пкг/мл 3,0S±0,2S 14,15±0,54*‘ 10,6±0,56*12 10,04±0,45*12

Неоптерин пкг/мл 5,44±0,25 12,3±0,21*‘ 12,91±1,04*1 S,0±0,37*1-3

Примечание: * звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (Р=0,95); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы даны эти отличия.

доля, %

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

дисбаланс, %

4

5

1 2 гп п 6 / 8 1 1 12 1 в 3

II 1 1 1

III *—г- ®—1 н- г н 1 1 1 1

6 12 25 50 75 100 125 150 175 200 300 400 500 1000 1500

□ галотан □ севофлуран

Рис. 2. Гистограмма распределения дисбаланса показателей цитокинового статуса у больных ЖКБ при лапароскопической холецистэктомиии с использованием МОА на основе галотана и севофлурана через 24 часа после выхода из наркоза по отношению к группе «здоровые»

Примечание:

1 - ГМ-КСФ

2 - ИЛ-2

3 - ИЛ-1а, неоптерин

4 - ФНОа, ИЛ-1а, РАИЛ, ИЛ-4

- ИЛ-1Р, ИЛ-4 ИЛ-2

- ИЛ-1Р неоптерин

9 -ФНОа

10 - ИФу

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

11 - ИФу

12 - РАИЛ

13 - ГМ-КСФ

Установленные значения цепного темпа прироста в течение вторых суток после выхода из наркоза в совокупности с динамикой за первые сутки обусловили общий следующий базисный прирост показателей цитокинового статуса на момент через 48 часов. Ни один из показателей не пришел в норму. Наибольшее увеличение в направлении выше нормы отмечается у РАИЛ (на 240,0%), также в данном направлении, но с незначительной интенсивностью, произошло изменение у ИЛ-1Р (на 12,2%). Несущественный прирост неоптерина на 5,0% направлен к достижению нормы.

По направлению к норме установлено сокращение в различных диапазонах базисного темпа прироста шести цитокинов: ФНОа (на -48,4%), ИЛ-1а (на -45,0%), ГМ-КСФ (на -40,0%), ИЛ-4 (на -33,8%), ИФу (на -25,1%), ИЛ-2 (на -5,6%).

При сопоставлении значений показателей ци-токинового статуса в группе пациентов, получавших МОА на основе галотана, через 48 часов после выхода из наркоза с аналогичными в группе «здоровые» следует отметить, что также, как и до лечения, все рассматриваемые показатели превышают норму, но в меньшей степени (рис. 3). Наибольший дисбаланс приобрел РАИЛ (на 490,0%), в то время как до лечения максимум отмечался для ГМ-КСФ (дисбаланс - на 506,2%).

ИЛ-1а выше нормы на 35,5%. Далее по возрастающей значений дисбаланса: ФНОа (на 61,2%), ИЛ-2 (на 83,0%), неоптерин (на 137,3%, т.е. в 2,4 раза), ИЛ-1Р (на 169,5%, т.е. в 2,7 раза) и еще два показателя, превысившие прирост более, чем на 200,0%, - это ИФу (244,2%) и ГМ-КСФ (263,8%). Наиболее оптимальное значение, практически приближенное к группе здоровых, отмечается у ИЛ-4 (прирост на 15,2%). Размах вариации значений дисбаланса составил 474,8%, что на 862,8% меньше, чем по состоянию дисбаланса в группе галотана у пациентов через 24 часа после операции. Среднее значение дисбаланса - 166,6%, коэффициент вариации - 84,7%.

Таким образом, через 48 часов после выхода из наркоза состояние цитокинового статуса пациентов в группе МОА на основе галотана по сравнению с группами «здоровые» и «до лечения» улучшилось по двум показателям: ИЛ-4 и ИЛ-1а. Уровень концентрации ИЛ-1Р, ГМ-КСФ и ИФу в крови продолжает оставаться высоким (в три раза больше нормы), значительно возросло содержание РАИЛ (в пять раз по отношению к здоровым и в 3,4 раза - к уровню до оперативного лечения).

При применении севофлурана в составе МОА через 24 часа после выхода из наркоза установлено, что отклонения от нормы в пределах ±(6-12)% имеет один показатель цитокинового

доля, %

25

20 15 10 5 0

дисбаланс, %

1 1 9 12 2

2 з і 4 15 6 1 > 7 8 0 1 1 13 1 п 4 15

. . I I

6 12 25 50 75 100 125 150 175 200 300 400 500 600 700

□ галотан □ севофлуран

Рис. 3. Гистограмма распределения дисбаланса показателей цитокинового статуса у больных ЖКБ при лапароскопической холецистэктомиии с использованием МОА на основе галотана и севофлурана через 48 часов после выхода из наркоза по отношению к группе «здоровые».

Примечание:

1 - ИЛ-1 а, ИЛ-2 6 - ФНОа 11 - ИЛ-1Р

2 - ГМ-КСФ 7 - ИЛ- 1в 12 - ГМ-КСФ, ИФу

3 - ИЛ-4 8 - ИЛ-2 13 - ИФу

4 - ИЛ- 1а 9 - ФНОа, ИЛ-4 14 - РАИЛ

5 - неоптерин 10 - неоптерин 15 - РАИЛ

статуса - ГМ-КСФ (на 9,1%) (табл. 1, рис. 2). Достижение указанных значений стало возможным в связи со снижением концентрации показателя ГМ-КСФ на -82,0% по отношению к группе «до лечения». У подавляющего большинства показателей цитокинового статуса (77,8%) установлена динамика снижения концентрации по направлению к норме: у четырех показателей

(ИЛ-1а, ИЛ-1Р, ИЛ-2 и неоптерин) уменьшение произошло в диапазоне от -49% до -25%, еще у двух (ФНОа и ИФу) - в диапазоне от -24% до -12%. Для ИЛ-4 снижение явилось несущественным (на -2,6%). Только один показатель увеличился по направлению выше нормы - РАИЛ (на 235,9%).

Обозначенные изменения позволяют охарактеризовать состояние цитокинового статуса в группе пациентов, получавших в составе МОА севофлуран, через 24 часа после выхода из наркоза по отношению к группе «здоровые» следующим образом (рис. 2). Один показатель пришел в норму (ГМ-КСФ), значения дисбаланса по восьми показателям превышают норму в разной степени: наибольшее отклонение выявлено у РАИЛ (на 481,7%). Далее по убывающей: ИФу (на 267,5%), ФНОа (на 158,6%), ИЛ-ф (на 71,2%), ИЛ-4 (на 69,5%), ИЛ-1а (на 45,4%), неоптерин (на 36,2%) и

ИЛ-2 (на 20,2%). При этом размах вариации значений дисбаланса составил 472,6%, среднее значение - 128,8%, коэффициент вариации - 113,7%.

При включении в МОА севофлурана у пациентов с ЖКБ через 48 часов после выхода из наркоза в плазме крови обнаружено нормальное содержание трех показателей цитокинового статуса из девяти (33,3%): ИЛ-2 (отклонение от нормы составило 0,2%), ИЛ-1а (отклонение - 2,2%) и ГМ-КСФ (отклонение - 9,1%) (табл. 2, рис. 3). Переходу в состояние нормы содержания ИЛ-2, ИЛ-1а и ГМ-КСФ предшествовало интенсивное снижение концентрации указанных показателей, произошедшее в течение двух послеоперационных суток, по отношению к значениям в группе «до лечения» соответственно на -48,3%, -61,2% и -82,0%. Еще у четырех цитокинов - ИЛ-1Р, ФНОа, ИФу и неоптерина также уменьшилась концентрация по направлению к норме в диапазоне -50 - -25%. Небольшой прирост, но в направлении выше нормы отмечается у ИЛ-4 на 13,3%. Из общей положительной динамики выделяется интенсификация темпа прироста концентрации РАИЛ: если за первые сутки после операции он составлял 235,9%, то за двое - 307,1% (базисный темп прироста), что обусловило в итоге отклонение от нормы более, чем на 600%.

Обозначенные основные тенденции в динамике концентрации показателей цитокинового профиля в группе пациентов, получавших МОА на основе севофлурана, определили состояние дисбаланса цитокинового статуса через 48 часов после выхода из наркоза следующим образом (рис. 3). Значения трех показателей находятся в пределах нормы: ИЛ-2, ИЛ-1а и ГМ-КСФ. Шесть показателей превышают норму в различной степени. Наибольшее отклонение от нормы имеют РАИЛ (на 605,1%) и ИФу (на 226,0%). Еще три цитокина превышают норму на интервале 50% -100%: ИЛ-4 (на 97,3%), ФНОа (на 74,7%), ИЛ-ф (на 57,1%). Немного меньше отклонение у нео-птерина (на 47,1%). Размах вариации дисбаланса составляет 604,9%, среднее значение - 118,9%, коэффициент вариации показателей дисбаланса -153,3%, что на 39,6% больше, чем в группе сево-флурана через 24 часа.

Для проведения сравнительного анализа влияния ингаляционных методов МОА (на основе галотана и севофлурана) использовали коэффициенты вариации различий в значениях дисбаланса показателей цитокинового статуса в совокупности с опубликованными нами ранее результатами изучения компонентов системы комплемента на моменты времени «до лечения», через 24 часа и 48 часов после выхода из наркоза по отношению к показателям в группе «здоровые» [3, 4].

На основе сравнительного анализа коэффициентов вариации и их сумм по изучаемым иммунологическим показателям, моментам времени и в целом «всего» предпринята попытка определения рейтинга оптимального влияния рассматриваемых лекарственных средств для наркоза, исходя из следующего принципа. Коэффициент вариации, являясь относительным показателем вариации, служит критерием сравнений колеблемости одного и того же признака (в нашем случае - дисбаланса) в нескольких совокупностях с различным средним арифметическим, характеризуя однородность совокупности [2]. В связи с тем, что дисбаланс, а, следовательно, и коэффициент вариации изучаемых иммунологических показателей в группе «здоровые» равен нулю, наиболее оптимальным является то анестезиологическое пособие, при использовании которого зафиксированы наименьшие значения коэффициента вариации дисбаланса показателей (по отношению к группе «здоровые»). Таким образом, рейтинг минимального значения коэффициента вариации является оптимальным и оценивается величиной единица (первое место). Далее в порядке возрастания вариации присваивается рейтинг «два» (из двух возможных по количеству наименований лекарственных средств для наркоза). Результаты проведенных расчетов показали, что суммарная

вариация дисбаланса среди показателей цитоки-нового статуса значительно меньше, чем среди компонентов системы комплемента: соотношение составляет один к четырем (20,0% к 80,0%). При этом, достаточно интересным является то обстоятельство, что соотношение сумм коэффициентов вариации на моменты времени через 24 часа и через 48 часов после выхода из наркоза практически одинаковое и составляет соответственно (53,0-54,9)% к (45,1-47,0)%.

В целом для показателей цитокинового статуса рейтинг оптимальности анестезиологического пособия по мере снижения выглядит следующим образом: МОА на основе галотана ^ севофлура-на. Однако в различные моменты времени приоритеты оптимальности меняются: через 24 часа после выхода из наркоза наиболее благоприятные показатели в группе севофлурана (коэффициент вариации 113,7%); через двое послеоперационных суток вариация дисбаланса цитокинового профиля под влиянием галотана минимальна (84,7%) и близка к состоянию в группе до оперативного лечения.

В условиях достаточно большой вариации дисбаланса показателей компонентов системы комплемента оптимальность МОА на основе се-вофлурана однозначна [3].

Установленная нами неоднозначность влияния различных ингаляционных средств для наркоза на изученные системы показателей обусловила необходимость расчета интегрирующего критерия в виде итогового суммарного рейтингового балла с последующим переводом в итоговый рейтинг по принципу: минимальное значение суммы соответствует оптимальному итоговому рейтингу. Это позволило оценить оптимальность влияния рассматриваемых видов анестезиологического пособия на основе сравнительного анализа вариации дисбаланса (относительного прироста (снижения) концентрации показателей в сравнении с группой «здоровые») и векторной направленности динамики следующим образом: МОА на основе севофлурана ^ галотана.

Таким образом, для больных желчнокаменной болезнью в предоперационном периоде характерно увеличение в плазме крови параметров цито-кинового профиля: наибольшее для ГМ-КСФ (на 506,2%) и ИФу (на 359,4%), провоспалительных ФНОа (на 212,5%) и ИЛ-1а (на 146,0%), ИЛ-ф (на 140,2%), наименьшее для ИЛ-2 (на 93,8%) и противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и РАИЛ. Через 24 часа после выхода из наркоза у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию под многокомпонентной общей анестезией на основе галотана, ни один из показателей цитокинового статуса не пришел в норму. Через 48 часов после выхода из наркоза все пока-

затели цитокинового статуса превышали норму, но в меньшей степени: снизился уровень ФНОа, ИЛ-1а, ГМ-КСФ, ИЛ-4, ИФу. При применении севофлурана в составе многокомпонентной общей анестезии через 24 часа после выхода из наркоза нормализовался уровнь ГМ-КСФ, снизились по направлению к норме ФНОа, ИЛ-1а, ИЛ-1Р, ИЛ-2, ИФу, неоптерин. Через 48 часов дополнительно в норму пришла концентрация ИЛ-2, ИЛ-1а. Сравнительная оценка вариации дисбаланса и векторной направленности динамики показателей за первые и вторые послеоперационные сутки позволила установить, что рейтинг оптимальности анестезиологического пособия с использованием ингаляционных средств для наркоза при лапароскопической холецистэктомии располагается в следующей последовательности: многокомпонентная общая анестезия на основе севофлурана ^галотана.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воротынцев А.С. Современные представления о диагностике и лечении желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита // Лечащий врач. - 2012. - № 2. - С. 54-58.

2. Гусаров В.М. Статистика. - М. : Юнити-Дана, 2001. - 456 с.

3. Комиссинская Л.С., Конопля А.И., Сумин С.А. Система комплемента в условиях различных методов многокомпонентной общей анестезии у больных желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде // Курск. науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - 2012. - № 4. - С. 56-61.

4. Конопля А.И., Комиссинская Л.С., Сумин С.А. Сравнительная оценка влияния различных методов

многокомпонентной общей анестезии на цитоки-новый статус и систему комплемента у больных неосложненной желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде // Науч. ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. - 2012. - № 22 (141), вып. 20/1. - С. 19-26.

5. Carvalho B., Clark D.J., Angst M.S. Local and systemic release of cytokines, nerve growth factor, prostaglandin E2, and substance P in incisional wounds and serum following cesarean delivery // J. Pain. -2008. - Vol. 9, N7. - Р. 650-657.

6. Chalhoub V., Pottecher J., Asehnoune K. Cytokine response and reactive oxygen species production after low- and intermediate-risk surgery // Acta Anaesthe-siol. Scand. - 2011. - Vol. 55, N5. - Р. 549-557.

7. Kvarnstrom A.L., Sarbinowski R.T., Bengtson J.P. Complement activation and interleukin response in major abdominal surgery // Scand. J. Immunol. -2012. - Vol. 75, N5. - Р. 510-516.

8. Orosz J.E., BrazM.G., GolimM.A. Cytokine profile in patients undergoing minimally invasive surgery with balanced anesthesia // Inflammation. - 2012. - Vol. 35, N6. - Р. 1807-1813.

9. Ren X.F., Li W.Z., Meng F.Y. Differential effects of propofol and isoflurane on the activation of T-helper cells in lung cancer patients // Anaesthesia. - 2010. -Vol. 65, N5. - Р. 478-482.

10. Silveira F.P., Nicoluzzi J.E., Saucedo N.S. Jmior Evaluation of serum levels of interleukin-6 and interleukin-10 in patients undergoing laparoscopic versus conventional cholecystectomy // Rev. Col. Bras. Cir. -2012. - Vol. 39, N1. - Р. 33-40.

11. Wu H.Y., Li F., Tang Q.F. Immunological effects of laparoscopic and open cholecystectomy // J. Int. Med. Res. - 2010. - Vol. 38, N6. - Р. 2077-2083.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.