CC BY
42
controlled, multicenter study. Anesthesiology. 2003; 98 (6): 1315-27.
4. De'Hert S.G., Wan ten Broecke P., Mertens E. et al. Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function in coronary surgery patients. Anesthesiology. 2002; 97 (1): 42-9.
5. Landoni G., Augoustides J. G., Guarracino F. et al. Mortality reduction in cardiac anesthesia and intensive care: results of the first International Consensus Conference. ActaAnaesth. Scand.2011; 55: 259-266.
6. Follath F., Cleland J.G., Just H. et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomized double-blind trial. Lancet. 2002; 360 (9328): 196-202.
7. Morelli A., Ertmer C., Pietropaoli P., Westphal M. Reducing the risk of major elective non-cardiac surgery: is there a role for levosimendan in the preoperative optimization of cardiac function? Curr. Drug Targets. 2009; 10 (9): 863-71.
8. Ponschab M., Hochmair N., Ghazwinian N. et al. Levosimendan infusion improves haemodynamics in elderly heart failure patients undergoing urgent hip fracture repair. Eur. J. Anaesthesiol. 2008; 25 (8): 627-33.
9. Likhvantsev V.V., Borisov K.Yu., Gabitov M.V. et al. Inhalation Induction and Maintenance of Anesthesia / Ed. V.V. Likhvantsev. Moscow; 2013. (in Russian)
10. Likhvantsev V.V., Grebenshchikov O.A., Shmeleva E.A. et al. Anesthetic precondition: why the data obtained in the experiment are not always confirmed in the clinic? Vestnik anesteziologii i reanimatologgi. 2013; (4): 9-16. (in Russian)
11. Ubasev Yu.V., Skripkin Yu.V., Zabelina T.S. et al. Positive impact of infusion with levosimendan on the elder patients (60-75 years old) with lower ejection fraction of the left ventricle (< 50%) in the peri-operative period in non-cardiac surgery. Vestnik anesteziologii i reanimatologgi. 2016; (2): 29-37. (in Russian)
12. Timoshin S.S., Grebenshchikov O.A., Borisov K.Yu., Shaybakova V.L., Gabitov M.V., Likhvantsev V.V. Anesthetic precondition in non-cardiac surgery. Vestnik anesteziologii i reanimatologgi. 2011; 6 (8): 4-12. (in Russian)
13. Landoni G. et al. Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: A me-ta-analysis of randomized clinical trials. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2007; 21: 502-511.
Поступила 25.04.2016 Принята к печати 15.06.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 617-089.5-031.81:616.366-089.871-06-07
Конопля А.И., Сумин С.А., Гаврилюк В.П., Авдеева Н.Н., Комиссинская Л.С.
ВЗАИМОСВЯЗЬ ИММУННЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздрава России,
305041, Курск, Россия
Введение: помимо операционной травмы в патогенезе иммунологических и метаболических нарушений, наблюдаемых после оперативных вмешательств, важную роль играет анестезиологическое пособие. Цель исследования: установление взаимосвязи иммунных и метаболических нарушений при использовании различных методов многокомпонентной общей анестезии в условиях лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью.
Материал и методы: под постоянным наблюдением было 68 пациенток, госпитализированных в стационар для проведения оперативного лечения по поводу желчнокаменной болезни, разделенных на 3 группы в зависимости от многокомпонентной общей анестезии (галотан, пропофол, севофлуран). В плазме крови определялась концентрация цитокинов (TNFa, IL-1a, IL-1fi, IL-4, IL-1RA, IL-2, IFNy), компонентов системы комплемента (С3, С3а, С4, С5 и С5а, фактор Н, С1-ингибитор), определялась активность нейтрофилов периферической крови, концентрация продуктов перекисного окисления, активность каталазы, супероксиддисмутазы. Результаты. Уровень иммунного воспаления и метаболических нарушений у пациентов с желчнокаменной болезнью оказался выше у пациентов, оперированных с использованием галотана, тогда как использование севоф-лурана давало наиболее положительный эффект в отношении изучаемых показателей.
Заключение. Выявленные тесные корреляционные связи между исследованными иммунными и метаболическими параметрами на фоне использования различных схем многокомпонентной общей анестезии у пациентов с желчнокаменной болезни позволили сделать вывод, что в условиях использования севофлурана имеет место наименьшая "напряженность" иммунного и оксидантного статусов.
Ключевые слова: общая анестезия; иммунный статус; метаболический статус; галотан; пропофол; севофлуран.
Для цитирования: Конопля А.И., Сумин С.А., Гаврилюк В.П., Авдеева Н.Н., Комиссинская Л.С. Взаимосвязь иммунных и метаболических нарушений при использовании различных методов многокомпонентной общей анестезии при лапароскопической холецистэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 417-421. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-417-421
Konoplya A.I., Sumin S.A., Gavrilyuk V.P., Avdeeva N.N., Komissinskaya L.S. THE RELATIONSHIP OF THE IMMUNE AND METABOLIC DISORDERS DURING VARIOUS METHODS OF MULTICOMPONENT GENERAL ANESTHESIA IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Kursk State Medical University, 305041, Kursk, Russia
Background: In addition to operating injury in the pathogenesis of immunological and metabolic disorders after surgical interventions anesthesia plays an important role.
The aim: to establish the relationship of the immune and metabolic disorders during various methods of multicomponent general anesthesia in conditions of laparoscopic cholecystectomy in patients with cholelithiasis.
Materials and methods: Under constant observation there were 68 women admitted to the hospital for surgical treatment of cholelithiasis. Patients were divided into 3 groups depending on multicomponent general anesthesia (halothane, propofol, sevoflurane). We determined the concentration of cytokines (TNFa, IL-1a, IL-1fi, IL-4, IL-1RA, IL-2, IFNy), components of the complement system (C,, Са C , C5 and C5, factor H, C-inhibitor), the activity of neutrophils peripheral blood, the concentration of the products ofperoxidation, catalase, superoxide dismutase in blood plasma. Results: The level of immune inflammation and metabolic disorders in patients with cholelithiasis was higher in patients operated with the use of halothane. The use of sevoflurane has had the most positive effect on the studied indices.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
417
Conclusion: The close correlation between the investigated immune and metabolic parameters on the background of the use of different schemes of multicomponent general anesthesia in patients with cholelithiasis have led to the conclusion that in the conditions of use ofsevoflurane has the least place a "tension" immune and oxidative status.
Keywords: general anesthesia; immune status; metabolic status; halothane; propofol; sevoflurane.
For citation: Konoplya A.I., Sumin S.A., Gavrilyuk V.P., Avdeeva N.N., Komissinskaya L.S. The relationship of the immune and metabolic
disorders during various methods of multicomponent general anesthesia in laparoscopic cholecystectomy. Anesteziologiya i Reanimatologiya
(Russian Journal ofAnaesthesiology andReanimatology) 2016; 61(6): 417-421. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-417-421
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received: 20.04.2016
Accepted: 15.06.2016
Введение. Помимо операционной травмы в патогенезе иммунологических расстройств, наблюдаемых после оперативных вмешательств, важную роль играет анестезиологическое пособие, причем большинство применяемых анестетиков в той или иной мере изменяют гомеостаз и оказывают иммунодепрессивное воздействие на организм больного [1-3]. Анализ источников литературы показал, что применение большинства имеющихся в арсенале врача препаратов для общей анестезии приводит к супрессивному влиянию на Т-лимфоциты, обусловленному тормозящим действием на механизмы внутриклеточной молекулярной регуляции [4, 5]. Развитие оксидантного стресса в условиях операционной травмы является патогенетическим звеном в развитии иммунного воспаления, приводящего к выраженным метаболическим изменениям как внутри, так и вне клеток, что обусловливает необходимость коррекции выявленных нарушений в раннем послеоперационном периоде [6-8]. Не стоит забывать и о том, что изменения иммунного статуса и метаболические нарушения являются взаимосвязанными и взаимообусловленными процессами в условиях желчнокаменной болезни [9].
Целью исследования стало установление взаимосвязи иммунных и метаболических нарушений при использовании различных методов многокомпонентной общей анестезии в условиях лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 68 пациенток хирургических отделений БМУ «Курская областная клиническая больница», ОБУЗ «Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и БУЗ ВО «Воронежская городская больница скорой медицинской помощи № 1», госпитализированных в стационар для проведения оперативного лечения по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) в стадии обострения. Диагноз был подтвержден клинически, лаборатор-но и инструментально. Всем больным выполнялась лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) под многокомпонентной общей анестезией (МОА) с ИВЛ.
Критерии включения в исследование: средний возраст 53,4±8,1 года, женский пол, верифицированный диагноз ЖКБ в стадии обострения, наличие возможной сопутствующей патологии в стадии ремиссии, письменное согласие на участие в проводимых исследованиях, объективный (физический) статус, оцененный по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists) не выше II класса.
Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, мужской пол, объективный статус по ASA III-IV класса, конверсия в открытую операцию, обострение сопутствующей патологии, наличие аллергической реакции на проводимое лечение, онкопатология, некомпенсированный сахарный диабет.
Ятрогенные интраоперационные осложнения отсутствовали, кровопотеря не превышала 150 мл. Больные, перенесшие
Для корреспонденции:
Сумин Сергей Александрович, д-р мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздрава России. E-mail: [email protected] For correspondence:
Sergey A. Sumin, Dr. Sci. Med., professor, head of the department of anesthesiology, reanimatology and intensive therapy Kursk State Medical University. E-mail: [email protected]
ЛХЭ, рандомизированы на группы с учетом метода МОА, пола и возраста.
Поддержание анестезии осуществлялось галотаном, пропо-фолом или севофлураном на фоне медикаментозной миоплегии, инфузии изотонических растворов и ИВЛ. Наблюдение за клинической картиной анестезии вели по общепринятым в анестезиологии правилам. Методологическая схема анестезиологического обеспечения при ЛХЭ была одинакова во всех трех группах пациенток с ЖКБ.
Премедикация осуществлялась анксиолитиком (диазепам), прекураризация проводилась недеполяризующими миорелак-сантами периферического действия (рокурония бромид, пипе-курония бромид); для вводного наркоза использовали наркотическое анальгетическое средство (фентанил) и препараты для неингаляционной общей анестезии (кетамин, пропофол). Интубация трахеи осуществлялась после введения деполяризующего миорелаксанта периферического действия (суксаметония хлорид (листенон)).
Основной наркоз в 1-й группе осуществлялся ингаляцией галотана (фторотан, "Алтайхимпром", Россия) в концентрации 0,5-2 об.% в смеси с кислородом по полуоткрытому контуру, дыхательный объем из расчета 10-12 мл на 1 кг массы тела больного. Для ИВЛ использовали респиратор объемный Р0-6-04 в режиме нормовентиляции.
Во 2-й группе основной наркоз проводили введением про-пофола (диприван, "AstraZeneca S.p.A.», Великобритания) 4-12 мг/кг/ч, ИВЛ осуществляли кислородно-воздушной сме-
-100
TNF« IL-1a IL-1ß ГМ-КСФ IL-4 IURA IL-2 IFNy
Рис. 1. Цитокины в плазме крови больных неосложненной ЖКБ, получавших МОА и оперативное вмешательство, через 48 ч после выхода из наркоза.
Горизонтальная линия - значения показателей у больных ЖКБ до лечения приняты за 100% (1-я группа); светлый столбец - значения показателей у больных ЖКБ, получавших МОА с галотаном (2-я группа); серый столбец - значения показателей у больных ЖКБ, получавших МОА с пропофолом (3-я группа); темный столбец - значения показателей у больных ЖКБ, получавших МОА с севофлюраном (4-я группа); * - показатели достоверно отличаются (p < 0,05) по отношению к 1-й группе.
418
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-417-421 Оригинальная статья
80-
60-
40
0) 5
с о ч:
20-
-20-
О -40
-60-
-80-
-100 J
сью в режиме нормокапнии, использовали наркозно-дыхательный аппарат Vela.
В 3-й группе основной наркоз проводили ингаляцией севофлурана (севоран, "Abbott Laboratories Ltd.", Великобритания) в концентрации 0,5-3об. % с кислородом по полузакрытому контуру, дыхательный объем 10-12 мл/кг, использовали нар-козно-дыхательный аппарат Drager Fabius Plus.
Поддержание анестезии осуществлялось болюсным введением фентанила по 50-150 мкг каждые 10-30 мин, медикаментозную миоплегию проводили недеполяри-зующими миорелаксантами периферического действия. Все препараты вводили в дозах, согласно инструкциям производителей лекарственных средств.
Группа контроля включала 15 здоровых доноров-добровольцев женского пола того же возраста.
Уровень цитокинов, компонентов комплемента и их ингибиторов определяли в плазме периферической крови. Цитокины (ГМ-КСФ, TNFa, IL-1a, IL-1P, IL-4, IL-1RA, IL-2, IFNy) выявляли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с детекцией продуктов реакции в диапазоне длины волны 405-630 нм с использованием коммерческих наборов ЗАО «Вектор-Бест». Компоненты системы комплемента (С , С , С , С и С )
3' 3а' 4' 5 5а'
и фактор Н определяли диагностическим набором ООО "Цитокин» с использованием двух принципов: гемолитического метода учета активации СК и ИФА-метода детекции терминального комплекса, выявляемого специфическими антителами. Активность С -ингибитора определяли хромогенным методом по способности ингибировать С1-эстеразу. Для оценки уровня ЦИК применяли метод селективной преципитации с полиэтилен-гликолем. Регистрация всех результатов иммуноферментного анализа осуществлялась при помощи автоматического ридера для ИФА Эфос 9305 (Россия).
Фагоцитарную активность полиморфно-ядерных лейкоцитов крови после их выделения из крови на градиенте плотности фи-колла-урографина (d = 1,077) оценивали по общепринятой методике, определяя фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ) и индекс активности фагоцитоза (ИАФ). Активность кис-лородзависимых систем нейтрофилов оценивали спектрофото-метрически при помощи спектрофотометра PD 303 S Apel (Япония) по реакции восстановления ни-тросинего тетразолия (НСТ-тест), спонтанного и стимулированного зимозаном (НСТ , НСТ ) и функ-
v сп.' ст. i
циональному резерву нейтрофилов (ФРН) [10].
Интенсивность процессов пе-рекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали спектрофотоме-трически по содержанию в плазме крови и эритроцитах продуктов деградации полиненасыщенных жирных кислот - производных тиобар-битуровой кислоты (малоновый диальдегид - МДА и ацилгидро-перекиси - АГП) [11]. Для оценки состояния антиоксидантной системы определяли активность супе-роксиддисмутазы (СОД), каталазы методом прямого/конкурентного твердофазного ИФА с применением готовых коммерческих наборов. Уровень неоптерина выявляли методом твердофазного ИФА с помощью набора компании IBL, а Total NO выявляли с использованием двух аналитических операций: из-
О
I
Q. О
со
е
т е
0
1
0
1
Рис. 2. Система комплемента и функциональная активность нейтрофилов периферической крови больных неосложненной ЖКБ, получавших МОА и оперативное вмешательство, через 48 ч после выхода из наркоза.
мерение эндогенного нитрита и превращение нитрата в нитрит с использованием нитритредуктазы с последующим измерением общего нитрита по абсорбции азокрасителя в реакции Грисса при длине волны 540 нм с применением коммерческого набора для твердофазного ИФА фирмы R&D (Англия). Регистрацию всех результатов ИФА осуществляли при помощи автоматического ридера для ИФА Эфос 9305 (Россия).
Статистическую обработку результатов исследования проводили по общепринятым критериям вариационно-статистического анализа с вычислением средних величин (M) и ошибки средней арифметической (m) с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2010. Существенность различий оценивали по С-критерию, а взаимосвязи устанавливали на основании коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия p < 0,05.
100-
80-
60-
40-
20-
-20-
>>
ь О
-60-
-80-
-100J
-40 -
Плазма крови
Эритроциты
Рис. 3. Метаболические показатели больных ЖКБ до оперативного вмешательства и через 48 ч после выхода из наркоза.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
419
Т а б л и ц а 1 Матрица множественных корреляций Спирмена между
показателями оксидантного статуса в плазме крови и иммунного статусов у пациентов с ЖКБ на фоне МОА
Показатель MДА АГП ОАА СОД Неоптерин СЧо
TNFa 0,72 0,91* -0,86 -0,86 0,65 -0,18
IL-1a 0,88 0,92* -0,86 -0,82 0,59 0,03
IL-1 ß 0,86 0,61 -0,74 -0,19 0,85 -0,43
rM-КСФ 0,92* 0,94* -0,80 -0,63 0,62 0,03
IL-4 0,29 0,42 -0,10 -0,66 0,03 0,19
IL-1RA 0,02 -0,25 0,24 0,28 0,11 -0,23
IL-2 0,90* 0,77 -0,91* -0,34 0,87 -0,38
IFNy 0,73 0,76 -0,81 -0,60 0,80 -0,42
С3 -0,52 -0,45 0,79 0,19 -0,95* 0,81
С3а 0,77 0,46 -0,66 0,07 0,78 -0,41
С4 -0,08 0,06 0,51 -0,42 -0,75 0,91*
С5 0,02 0,29 -0,63 -0,32 0,62 -0,70
С5а 0,76 0,38 -0,47 0,09 0,63 -0,27
С1-инг. 0,47 0,53 -0,74 -0,43 0,83 -0,67
Фактор H -0,45 -0,52 0,91* 0,27 -0,92* 0,76
ФИ -0,62 -0,28 0,59 -0,21 -0,83 0,62
ФЧ -0,39 -0,14 0,61 -0,32 -0,87 0,83
НСТ сп. 0,55 0,18 -0,51 0,33 0,76 -0,60
НСТ ст: 0,58 0,25 -0,58 0,25 0,83 -0,65
Примечание. Звездочкой отмечены достоверные взаимосвязи (р < 0,05) - здесь и в табл. 2.
Результаты. До начала лечения у больных неосложнен-ной ЖКБ в плазме крови обнаружено повышение концентрации провоспалительных (TNFa, IL-1a, IL-ip), противовоспалительных (IL-4, IL-1RA) и иммунорегуляторных (IL-2, ГМ-КСФ, IFNy) цитокинов, С-, С5-, С5а-компонентов комплемента и Cj-ингибитора, активности кислородзависи-мых систем полиморфно-ядерных лейкоцитов (повышение НСТсп, НСТст, ФРН), снижение уровня С3-, С4-компонентов комплемента, регуляторного фактора Н, активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов периферической крови (снижение ФИ, ФЧ, ИАФ) (рис. 1, 2).
По сравнению с показателями больных с неосложнен-ной ЖКБ до лечения на фоне проведения МОА с гало-таном через 48 ч после выхода из наркоза выявлена нормализация IL-4, еще больше повышалась концентрация IL-ip, IL-1RA, С -, С5а-компонентов комплемента, фактора Н, кислородзависимая активность нейтрофилов, при еще большем снижении активности и интенсивности фагоцитоза, не изменился уровень IL-2, содержание остальных показателей системы цитокинов и комплемента корригировалось в сторону, но не до уровня показателей здоровых доноров. В группе пациентов, получавших в составе МОА пропофол, по сравнению с галотаном через 48 ч после выхода из наркоза, определялась нормальная концентрация ГМ-КСФ и С -компонента комплемента, повышение со-
5а '
держания TNFa, С- и С5-компонентов комплемента, снижение уровня IL-1p, IL-1RA, IL-2, С3а-компонента и ре-гуляторных факторов системы комплемента. Показатели функционально-метаболической активности полиморфно-ядерных лейкоцитов периферической крови корригировались в сторону, но не до уровня показателей здоровых доноров. При включении в МОА севофлурана по сравнению с пропофолом обнаружено нормальное содержание ИЛ-1а, IL-2, С - и С -компонентов комплемента, не отличались
' За 4 '
от показателей доноров ФЧ и ФРН. Выявлено также повышение концентрации IL-4, IL-1RA, С3-компонента ком-420
Т а б л и ц а 2
Матрица множественных корреляций Спирмена между показателями оксидантного статуса эритроцитов, структурно-функциональных свойств их мембраны и иммунного статусов у пациентов с ЖКБ на фоне МОА
Показатель MДА АГП ОАА Ката-лаза СОД СMNO СЕГ ССЭ
TNFa 0,07 0,44 0,26 0,25 -0,05 0,10 -0,14 -0,44
IL-1a 0,01 0,29 0,25 -0,02 0,09 0,14 -0,26 -0,34
IL-1 ß 0,58 0,81 -0,54 -0,57 -0,53 -0,58 -0,86 -0,85
Ш-КСФ 0,12 0,39 0,00 -0,32 -0,01 -0,05 -0,52 -0,46
IL-4 -0,40 0,18 0,40 0,55 0,26 0,36 0,25 -0,06
IL-1RA 0,20 0,50 -0,48 -0,13 -0,36 -0,42 -0,32 -0,41
IL-2 0,54 0,66 -0,36 -0,53 -0,43 -0,45 -0,77 -0,75
IFNy 0,34 0,76 -0,12 0,03 -0,37 -0,26 -0,43 -0,74
С3 -0,75 -0,96* 0,52 0,20 0,77 0,67 0,65 0,95*
С3a 0,67 0,68 -0,68 -0,83 -0,57 -0,69 -0,97* -0,78
С4 -0,97* -0,72 0,78 0,51 0,92* 0,88 0,69 0,77
С5 0,46 0,51 0,00 0,37 -0,48 -0,23 0,00 -0,47
С5а 0,53 0,65 -0,66 -0,80 -0,47 -0,62 -0,92* -0,72
С1-инг. 0,51 0,85 -0,23 0,12 -0,57 -0,41 -0,38 -0,80
Фактор H -0,71 -0,73 0,32 0,14 0,65 0,50 0,49 0,76
ФИ -0,82 -0,85 0,83 0,77 0,77 0,85 0,99* 0,91*
ФЧ -0,97* -0,85 0,86 0,69 0,92* 0,93* 0,90* 0,92*
НСТ сп. 0,83 0,78 -0,88 -0,85 -0,77 -0,88 -0,96* -0,85
НСТ ст. 0,85 0,84 -0,85 -0,79 -0,80 -0,87 -0,96* -0,91*
племента, фактора Н и ИАФ, снижение уровня TNFa и С5-компонентов комплемента (см. рис. 1, 2).
У пациенток с ЖКБ в предоперационном периоде выявлена активация процессов пероксидации (повышение в плазме крови и эритроцитах концентрации МДА и АГП), снижение факторов антиоксидантной защиты (в плазме крови и эритроцитах активности СОД, в плазме ОАА). В плазме крови установлено повышение уровня антиоксиданта неоптерина и снижение сорбционной способности эритроцитов (СЕГ и ССЭ) (рис. 3).
В группе больных, перенесших ЛХЭ под МОА с включением галотана, по сравнению с дооперационным периодом в плазме крови выявлены нормализация активности СОД, снижение концентрации стабильных метаболитов оксида азота (CMNO) и коррекция уровней МДА, АГП, ОАА. В эритроцитах установлено снижение уровня CMNO, показателей эритро-цитарной сорбции, антиоксидантной защиты и более выраженное повышение продуктов ПОЛ. При МОА с включением пропофола по сравнению с галотаном выявлена нормализация концентрации в плазме крови МДА, в эритроцитах ОАА и активность каталазы, коррекция в сторону показателей здоровых доноров в плазме и эритроцитах уровня АГП, в эритроцитах содержания CMNO и сорбционных показателей. Включение в МАО севофлурана по сравнению с пропофолом нормализует в плазме крови ОАА, содержание АГП, CMNO и корригирует концентрацию неоптерина. В эритроцитах нормализуется СЕГ, уровень CMNO и корригируются в сторону нормы остальные исследованные показатели за исключением нормальных ОАА и активности каталазы (см. рис. 3).
Определенным доказательством интегративных процессов между слагаемыми лабораторного статуса является наличие достоверных корреляционных связей между ними [12]. Для этого нами проведен анализ матрицы множественной корреляции между составляющими иммунного и оксидантно-го статусов, результаты которого представлены в табл. 1 и 2.
Анализируя матрицу множественной корреляции Спир-мена между изучаемыми показателями оксидантного статуса АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-417-421 Оригинальная статья
Т а б л и ц а 3
Интегративные связи между составляющими иммунного и метаболического статуса у пациентов с ЖКБ на фоне МОА
Группа больных Корреляционные связи до лечения
внутрисистемные межсистемные I
Здоровые доноры 19 17 36
Больные ЖКБ до лечения 4 10 14
МОА с галотаном 9 12 21
МОА с пропофолом 13 12 25
МОА с севофлураном 15 16 31
в плазме крови и иммунного статусов у пациентов с ЖКБ на фоне МОА, мы установили 10 достоверных связей, при этом 3 связи для уровня АГП (ТЫРа, ГЬ-1а, ГМ-КСФ), по 2 связи с МДА (ГМ-КСФ, ГЬ-2), ОАА (Ш-2, фактор Н) и неоптерина (С3, фактор Н) (см. табл. 1).
Оценивая матрицу множественной корреляции Спирмена между изучаемыми показателями оксидантного статуса эритроцитов, структурно-функциональных свойств их мембраны и иммунного статусов у пациентов с ЖКБ на фоне МОА, мы установили 6 достоверных связей для показателей оксидантного статуса и 10 показателей для ССЭ (С3, С5, ФИ, ФЧ, НСТ , НСТ ) и СЕГ (С„ ФИ, ФЧ и НСТ ) (см* табл. 2).
сп. ст/ 4 3' ' ст/ 4 7
С помощью корреляционного анализа определяли достоверные связи в зависимости от группы пациентов между различными системами иммунологических и метаболических параметров: иммунный статус, метаболический статус в плазме крови и эритроцитов (внутри- и межсистемная интеграции).
У здоровых пациентов документировано наличие 36 достоверных коррелятивных связей, из которых 19 внутрисистемные, а 17 межсистемные (табл. 3). У пациентов с ЖКБ наблюдается резкое снижение количества таких коррелятивных связей (до 19), преимущественно за счет снижения количества внутрисистемных до 4 и межсистемных до 10 (см. табл. 3).
В группе больных, перенесших ЛХЭ под МОА с включением галотана, по сравнению с дооперационным периодом имеет место повышение количества достоверных взаимосвязей между составляющими иммунного и метаболического статусов до 26 (9 внутрисистемных и 12 межсистемных) (см. табл. 3).
При МОА с включением пропофола имеет место повышение количества взаимосвязей между составляющими иммунного и метаболического статуса до 35, тогда как использование севофлурана в составе МОА позволило максимально увеличить количество взаимосвязей до 31 (15 внутрисистемных и 16 межсистемных связей) (см. табл. 3).
Заключение
Выявленные тесные корреляционные связи между исследованными иммунными и метаболическими параметрами на фоне использования различных схем многокомпонентной общей анестезии (МОА) у пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, позволили сделать вывод, что в условиях использования севофлурана имеет место наименьшая «напряженность» иммунного и метаболического статусов, тогда как использование гало-тана оказывает наименьшее положительное влияние на иммунные и метаболические нарушения, существенно не влияя на количество внутри- и межсистемных интегративных связей между составляющими иммунного и метаболического статусов. Применение пропофола у пациентов с желчнокаменной болезнью дает промежуточный положительный эффект в отношении изученных показателей иммунного и метаболического статусов.
Таким образом, выявлено приоритетное влияние анестезиологического пособия (по мере снижения оптимальности):
МОА на основе севофлурана ^ пропофола ^ галотана, которое позволяет, во-первых, рекомендовать использование севофлурана в целях максимального снижения риска развития послеоперационных осложнений, развивающихся на основе оксидантного стресса и иммунологической депрессии, во-вторых, свидетельствует о необходимости разработки и внедрения эффективных способов профильной фармакологической коррекции иммунных и метаболических нарушений при различных вариантах анестезиологического пособия.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Конопля А.А., Караулов А.В., Конопля А.И., Гаврилюк В.П. Взаимосвязь коррекции иммунных и оксидантных нарушений со структурно-функциональными свойствами эритроцитов при хронических сальпингоофоритах. Курск: Издательство ГОУ ВПО КГМУ Росздрава; 2009.
2. Конопля А.И., Комиссинская Л.С., Сумин С.А. Сравнительная оценка влияния различных методов многокомпонентной общей анестезии на цитокиновый статус и систему комплемента у больных неосложненной желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: «Медицина. Фармация». 2012, 22 (141); 20/1: 19-26.
3. Гаврилюк В.П., Конопля А.И., Караулов А.В. Клинико-иммунологические аспекты аппендикулярного перитонита у детей. Курск: Издательство ГОУ ВПО КГМУ Минздрава России; 2013.
4. Бессонова Н.С., Кадочникова Г.Д. Влияние кетамина и тиопентала натрия на окислительный метаболизм липидов эритроцитов и плазмы крови. Вестник Тюменского государственного университета. Экология и природопользование. 2011; (5): 130-6.
5. Комиссинская Л.С., Сумин С.А., Конопля А.И., Радушкевич В.Л. Обоснование оптимальности выбора ингаляционных средств для наркоза у пациентов с желчнокаменной болезнью при лапароскопической холецистэктомии с использованием сравнительного анализа вариации и векторной направленности динамики иммунологических показателей. Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2013; (2): 49-56.
6. Шевченко О.Г., Шишкина Л.Н. Анализ метода окислительного гемолиза эритроцитов крови для оценки антиоксидантной и мембранопротекторной активности природных и синтетических соединений. Успехи современной биологии. 2014; 134 (2): 133-48.
7. Ильиных Т.Ю., Галян С.Л., Кадочников Д.Ю., Баранов В.Н. Влияние комбинированной анестезии на развитие окислительного стресса эритроцитов в зависимости от режима перфузии при операциях аортокоронарного шунтирования. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2014; 3 (47): 45-8.
8. Лазарев А.И., Бровкина И.Л., Гаврилюк В.П., Конопля А.И., Лосенок С.А., Прокопенко Л.Г. и др. Эритроцитзависимые эффекты лекарственных и физиотерапевтических средств. Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава; 2008.
9. Точило С.А., Липницкий А.Л., Акулич Н.В., Марочков А.В. Изменение структурно-функциональных параметров эритроцитов при проведении анестезии различными анестетиками в абдоминальной хирургии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 9 (6): 12-7.
10. Зинкин В.Ю., Годков В.Г. Способ оценки кислородзависимого метаболизма нейтрофильных гранулоцитов человека. Клин. и лаб. диагн. 2004; (2): 27-31.
11. Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови. Лаб. дело. 1983; (3): 33-6.
12. Земсков А.М., Земсков В.М., Коротких И.Н., Земсков М.А., Коротких Н.Н. Иммунные расстройства и их коррекция при гнойно-воспалительных процессах. М.: Триада-Х; 2007.
R E F E R E N C E S
1. Konoplya A.A., Karaulov A.V., Konoplya A.I., Gavrilyuk V.P. Intercommunication of Correction of Immune and Oxygen Violations with Structural-functional Properties of Red Corpuscles at Chronic Salpingitis. Kursk; 2009. (in Russian)
2. Konoplya A.I., Komissinskaya L.S., Sumin S.A. Comparative assessment of influence of various methods of multicomponent general anesthesia on the tsitokinovy status and system of a complement at patients with uncomplicated cholelithiasis in the perioperatsionny period. Nauch-nye vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: "Meditsina. Farmatsiya". 2012; 22 (141); 20/1: 19-26. (in Russian)
3. Gavrilyuk V.P., Konoplya A.I., Karaulov A.V. Clinical and Immunological Aspects of Appendicular Peritonitis for Children. Kursk; 2013. (in Russian)
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
421
4. Bessonova N.S., Kadochnikova G.D. Influence of ketaminum and thio-pentalum on an oxidizing metabolism of lipids of erythrocytes and a blood plasma. Vestnik Tyumenskogo gosudarstvennogo universiteta. Ekologija iprirodopol'zovanie. 2011; (5): 130-6. (in Russian)
5. Komissinskaya L.S., Sumin S.A., Konoplya A.I., Radushkevich V.L. Justification of an optimality of a choice of inhalation anesthetics at patients with cholelithiasis at a laparoscopic holetsistektomiya with use of the comparative analysis of a variation and vector orientation of dynamics of immunological indicators. Kurskiy nauchno-prakticheskiy vestnik "Chelovek i ego zdorov'e". 2013; (2): 49-56. (in Russian)
6. Shevchenko O.G., Shishkina L.N. Uspekhi sovremennoy biologii. 2014; 134 (2): 133-48. (in Russian)
7. Il'inykh T.Yu., Galyan S.L., Kadochnikov D.Yu., Baranov V.N. Influence of the combined anesthesia on development of an oxidizing stress of erythrocytes depending on a perfusion regimen at operations of aortocoronary shunting. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy aka-demii. 2014; 3 (47): 45-8. (in Russian)
8. Lazarev A.I., Brovkina I.L., Gavrilyuk V.P. et al. Erythrocyte Dependent Effects of Medicinal and Physiotherapeutic Agents. Kursk; 2008. (in Russian)
9. Tochilo S.A., Lipnitskiy A.L., Akulich N.V., Marochkov A.V. Change of structurally functional parameters of erythrocytes when carrying out anesthesia by various anesthetics in abdominal surgery. Vestnik anes-teziologii i reanimatologii. 2012; 9 (6): 12-7. (in Russian)
10. Zinkin V.Yu., Godkov V.G. Method of estimation of oxygen metabolism of neutrocytes of man. Klin. i lab. diagn. 2004; (2): 27-31. (in Russian)
11. Gavrilov V.B., Mishkorudnaya M.I. Spectrophotometry definition of the maintenance of hydroperoxides of lipids in a blood plasma. Lab. delo. 1983; (3): 33-6. (in Russian)
12. Zemskov A.M., Zemskov V.M., Korotkikh I.N., Zemskov M.A., Korot-
kikh N.N. Immune Frustration and their Correction at Pyoinflamma-tory Processes. Moscow: Triada-Kh; 2007. (in Russian)
Поступила 20.04.2016 Принята к печати 15.06.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 617.55-089.168.1-06-02-07
Мусаева Т.С.1, Карипиди М.К.1, 2, Заболотских И.Б.1
ЗНАЧИМОСТЬ КУМУЛЯТИВНОГО ВОДНОГО БАЛАНСА В РАЗВИТИИ РАННИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
'ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»
Минздрава Российской Федерации, 350063, Краснодар, Россия; 2ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», 350012, Краснодар, Россия
Цель исследования: всесторонняя оценка гидробаланса на основе имеющихся представлений о ежедневном, кумулятивном балансе и 10% прибавки массы тела и их роли в развитии ранних осложнений после обширных абдоминальных операций.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование течения периоперационного периода у 150 пациентов, которым в плановом порядке выполнялись обширные абдоминальные операции. Физическое состояние пациентов соответствовало 3-му классу ASA. Средний возраст составил 46 (38--62) лет. Выделяли следующие этапы исследования: анализ ежедневного баланса и кумулятивного баланса в группах осложненного и неослож-ненного послеоперационного течения и их роли в развитии осложнений; определение сроков развития осложнений и возможной взаимосвязи с перегрузкой жидкостью и развитием осложнений; динамика уровня альбумина за 10 дней послеоперационного периода.
Результаты. Анализ развития осложнений не выявил значительных отличий между группами с осложненным и неосложненным гидробалансом во время операции и к концу 1-х суток. При построении площади под характеристической кривой (AUROC) была показана низкая разрешающая способность совокупного баланса интраопераци-онного периода 1-х суток и баланса на 2-е сутки в прогнозировании осложнений. Достоверные отличия по данным кумулятивного баланса наблюдались с 3-х суток послеоперационного периода, а также хорошая разрешающая способность для прогнозирования послеоперационных осложнений с точкой отсечения > 50,7мл/кг. Заключение. Чрезмерная инфузионная нагрузка является предиктором неблагоприятного исхода у пациентов после обширных абдоминальных операций. Поэтому после трех суток послеоперационного периода важно поддерживать механизмы выведения лишней жидкости или ограничения объема вводимых растворов.
Ключевые слова: кумулятивный водный баланс; послеоперационные осложнения; обширные абдоминальные операции.
Для цитирования: Мусаева Т.С., Карипиди М.К., Заболотских И.Б. Значимость кумулятивного водного баланса в развитии ранних осложнений после обширных абдоминальных операций. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 422-425.DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2016-6-422-425
Musaeva T.S.1, Karipidi M.K.12, Zabolotskikh I.B.1 THE SIGNIFICANCE OF CUMULATIVE WATER BALANCE IN THE DEVELOPMENT OF EARLY COMPLICATIONS AFTER MAJOR ABDOMINAL SURGERY
Kuban State Medical University of the Russian Federation Ministry of Health, 350063, Krasnodar, Russia; 2Regional Clinical Hospital № 2, 350012, Krasnodar, Russia The aim: a comprehensive assessment of the water balance on the basis of daily, cumulative balance and 10% of the body weight gain and their role in the development of early complications after major abdominal surgery. Materials and methods: A retrospective study of the perioperative period in 150 patients who underwent major abdominal surgery was performed. The physical condition of the patients corresponded to ASA 3 class. The average age was 46 (38-62) years. The following stages of research: an analysis of daily balance and cumulative balance in complicated and uncomplicated group and their role in the development of complications; the timing of development of complications and possible relationship with fluid overload and the development of complications; changes in the level of albumin within 10 days of the postoperative period.
Results: The analysis of complications didn t show significant differences between complicated and uncomplicated groups according to the water balance during the surgery and by the end of the first day. When constructing the area under the ROC curve (AUROC) low resolution of the balance in intraoperative period and the first day and the balance on the second day to predict complications was shown. Significant differences according to the cumulative balance was observed from
422
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-422-425 Оригинальная статья
