CC BY
242
Обоснование необходимости переработки руководства по гигиене рук в России
И.Г. Техова (iya-tekhova@yandex.ru), А.В. Любимова (lubimova@gmail.com), К.Д. Васильев (sarasa@yandex.ru)
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Резюме
В статье представлена информация, демонстрирующая значение гигиены рук в профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Обозначена необходимость улучшения приверженности медицинского персонала к соблюдению гигиены рук, а также обоснована необходимость переработки руководства по гигиене рук.
Ключевые слова: гигиена рук; инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; медицинский персонал Rationale of Development of New Guidelines of Hand Hygiene in Russia
I.G. Tekhova (iya-tekhova@yandex.ru), A.V. Lyubimova (lubimova@gmail.com), K.D. Vasiliev (sarasa@yandex.ru) North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov State Educational Institution of Higher Professional Training of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint-Petersburg Abstract
Information on importance of hand hygiene is provided in article as measure of prevention of the hospital acquired infections. Need of improvement of hand hygiene compliance of the medical personnel, and also Rationale of development of new guidelines of hand hygiene in Russia is designated.
Key words: hand hygiene, health care-associated infection, health-care workers
Соблюдение медицинскими работниками гигиены рук - одна из наиболее важных мер, направленных на предупреждение распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).
Ключевым моментом во всех профилактических мероприятиях является обработка рук медицинского персонала. Роль рук медицинского персонала как ведущего фактора передачи возбудителей вну-трибольничных инфекций (ВБИ) научно доказана. Еще в 1847 году И.Ф. Земмельвейс провел одно из первых в истории медицины аналитических исследований и убедительно доказал, что деконтами-нация рук медицинского персонала перед инвазив-ными вмешательствами - важнейшая процедура, позволяющая предупредить возникновение ВБИ. Благодаря внедрению в практику процедуры гигиенической антисептической обработки рук с помощью 4%-ного раствора хлорной извести в акушерской клинике, где работал И.Ф. Земмельвейс, уровень смертности от родовой горячки удалось снизить в 7 раз (с 19,4 до 2,9 на 100 родильниц) [1, 2].
Цель настоящей работы - обосновать необходимость переработки отечественного руководства по гигиене рук.
Практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных проблеме гигиены рук медицинских работников, показывают, что эта про-
блема и более чем через полторы сотни лет после того, как она была поднята И.Ф. Земмельвейсом, не может считаться решенной. И сегодня большинство возбудителей инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения переносится посредством рук медицинских работников. Это связано с контактом с контаминированными предметами окружающей среды учреждений здравоохранения и с несоблюдением требований гигиенической обработки рук медицинским персоналом, недостаточной эффективностью используемых антисептических средств [1, 3].
Гигиена рук способствует уменьшению загрязнения транзиторной флорой - этого можно достичь путем мытья рук или обработки их антисептиками. Идеальный метод не должен требовать много времени, но должен уменьшать загрязнение рук до максимально низкого уровня, не оказывая при этом существенного побочного действия на кожу медицинского персонала.
Результаты проведенных исследований показывают, что невыполнение требований по гигиенической обработке рук происходит из-за невозможности или нежелания медицинских работников следовать рекомендациям по гигиене рук. Средний показатель соблюдения гигиены рук обычно не превышает 50%. По данным различных многочисленных исследований, общее количество проведенных гигиенических обработок рук в отделениях
интенсивной терапии (ОИТ) составляет в среднем 38% при экстремальных значениях от 5 до 81%, в хирургических отделениях - 28%, в педиатрических отделениях оно традиционно более высокое - 40% [3 - 6].
При этом наблюдаются четкие различия между отделениями с тяжелыми больными и терапевтическими отделениями [3, 6].
В большинстве наблюдений медицинские сестры чаще выполняли правила гигиены рук, чем врачи. Причина этого неизвестна; возможно, врачи считают, что гигиена рук - слишком простая мера, чтобы она давала существенный эффект. Таким образом, ключевым моментом становится уровень знаний по профилактике ИСМП, требований к гигиене рук и использованию перчаток.
Соблюдение рекомендаций по гигиене рук зависит не только от готовности медицинского персонала выполнять гигиенические требования, но и от времени, необходимого на эту процедуру, которого, как правило, не хватает. Одной из немаловажных проблем является также обеспечение адекватного ухода за кожей рук медицинского персонала.
Опрос медицинского персонала, проведенный в девяти отделениях различного профиля родильных домов, стационаров для взрослых и детей (табл. 1), показал, что в разных отделениях лишь от 16 до 80% работников обучались гигиене рук. Правильно указали ситуации, при которых необходимо проводить гигиену рук, только 56 - 86% персонала. В некоторых отделениях 58% медицинского персонала отметили, что для гигиены рук, не хватает времени, 59% - что антисептик портит кожу, и 37% - что вместо гигиены рук используются перчатки.
Кроме того, во многих стационарах еще не перешли к современным требованиям проведения гигиены рук с помощью спиртовых антисептиков. Для отказа от мытья рук с мылом и перехода на обработку их спиртовым антисептиком отмечено
несколько причин:
• спиртовой антисептик меньше повреждает кожу, чем мыло и вода, и поэтому хорошо воспринимается медицинским персоналом
• спиртовой антисептик более эффективен в уничтожении транзиторной микрофлоры, чем вода и мыло. Вода и мыло снижают количество транзиторной флоры примерно в 1000 раз (3 log редукции), и они менее эффективны по отношению к золотистому стафилококку, чем к грамотрицательным бактериям. Спиртовой антисептик редуцирует флору в 10 000 раз (4 log редукции) и одинаково эффективен по отношению к грамотрицательным и грамполо-жительным бактериям
• обработка рук спиртовым антисептиком занимает меньше времени, чем мытье рук водой с мылом
• при отсутствии видимого загрязнения мытье рук перед обработкой спиртовым антисептиком не повышает эффективности очистки рук по сравнению с обработкой только спиртовым антисептиком [7].
Кроме того, антисептики можно располагать непосредственно в местах оказания медицинской помощи.
Гигиена рук и использование перчаток медицинскими работниками в настоящее время рассматриваются не только как основные меры предупреждения распространения ИСМП, но и как меры предупреждения селекции устойчивых к антимикробным препаратам возбудителей данной патологии в учреждениях здравоохранения [4].
Чтобы добиться успеха в области профилактики ИСМП, необходимо информировать медицинский персонал о данной проблеме и обеспечить финансирование мероприятий по гигиене рук медицинских работников в учреждениях здравоохранения. При оценке различных мероприятий по профи-
Таблица 1.
Уровень знаний медицинского персонала о правилах соблюдения гигиены рук
Вопрос Правильные ответы (%)
медиана минимум максимум
Я слышал(а) об ИСМП 76 38 88
Какие инфекций могут рассматриваться как ИСМП 68 28 80
Я обучался (обучалась) гигиене рук на занятиях в отделении 65 16 90
Распространение каких инфекций предотвращает гигиена рук 71 54 82
В каких ситуациях должна быть выполнена гигиена рук 84 71 93
В каких ситуациях должны использоваться перчатки 73 56 86
Какая мера наиболее важна для профилактики инфекций 100 63 100
Что препятствует проведению гигиенической антисептики рук: недостаток времени плохо для кожи использование перчаток 30 17 14 0 0 0 58 59 37
лактике ВБИ, и особенно в практике усовершенствования мероприятий по гигиене рук медицинских работников, все большее значение приобретает экономический аспект. Лечение ВБИ связано с большими затратами. Для успешной конкурентной борьбы за снижение расходов необходимо иметь экономические расчеты, свидетельствующие об эффективности профилактических мероприятий. Такие расчеты должны предоставлять специалисты по инфекционному контролю. Ожидаемые затраты на мероприятия по гигиенической обработке рук и фактическая экономия средств в результате предотвращения ВБИ являются определяющими величинами при оценке эффективности затрат.
По данным ВОЗ, существенное повышение расходов на спиртосодержащие препараты для антисептической обработки рук не так уж велико по сравнению с дополнительными затратами на лечение ВБИ. Например, после хирургического вмешательства только одна острая инфекция нижних дыхательных путей или инфекция кровотока может стоить больнице больше, чем весь ее годовой бюджет на антисептические средства, используемые для гигиены рук. Экономия, достигнутая в результате сокращения частоты случаев инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, намного превышает дополнительные расходы на пропаганду использования антисептических средств для втирания на спиртовой основе [4].
Информирование на рабочем месте (семинары, лекции, печатные материалы), использование для антисептиков емкостей-дозаторов, а также результаты этих мер сопровождаются лишь временным улучшением практики гигиены рук.
Опубликованные стратегии, направленные на стимулирование соблюдения медицинским персоналом гигиены рук в лечебно-профилактических организациях (ЛПО), включают такие мероприятия, как образование, формирование мотивации и изменения системы оказания безопасной помощи пациентам. Некоторые стратегии, которые могли бы способствовать более широкому внедрению гигиены рук, требуют изменения системы.
Предлагаемые в настоящее время различные образовательные и мотивационные стратегии или их комбинации, направленные на улучшение прак-
тики гигиены рук, требуют дальнейшего изучения. Очевидно, что соблюдение рекомендуемых правил гигиены рук должно стать частью культуры безопасного ухода за больными.
Для улучшения ситуации в стационарах прежде всего необходимо создание и внедрение многоплановых мультидисциплинарных программ по улучшению качества гигиены рук. В первую очередь, важна поддержка администрации отделения (стационара), которая должна активно участвовать в реализации этих программ. Одним из первых шагов является разработка четких показаний для проведения гигиены рук. Каждая манипуляция должна быть рассмотрена с точки зрения соблюдения стандартных и контактных мер предосторожности.
В СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» отражены показания и методика проведения гигиены рук медицинского персонала и правила использования перчаток [8], но и они требуют приведения в соответствие с международными рекомендациями. Кроме того, нет официально утвержденных требований и рекомендаций по проведению мероприятий по внедрению гигиены рук, отстутствуют методики оценки качественности соблюдения гигиены рук и использования перчаток.
Результаты опроса медицинского персонала показали, что не всегда на местах проводится обучение гигиене рук, при том что это - неотъемлемая часть любой программы по внедрению и улучшению гигиены рук медицинского персонала. Для адекватного обеспечения спиртовым антисептиком и перчатками необходимо проводить предварительные расчеты по их потребности в отделениях различного профиля. Для этого ЛПО необходимо обеспечить методикой расчетов.
Все вышеуказанное свидетельствует о необходимости разработки руководства по гигиене рук медицинского персонала и использованию перчаток. Руководство должно содержать: материалы о роли этих мер в профилактике ИСМП и распространении антибиотикорезистентности; рекомендуемые методики по внедрению и оценке качества гигиены рук медицинского персонала; методики расчета необходимого количества антисептика и перчаток. ^
Литература
Зуева Л.П., ред. Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля. Санкт-Петербург: СПбГМА; 2006.
Щербук Ю.А., ред. Рекомендации по организации гигиены рук медицинских работников. Санкт-Петербург; 2010.
Венцель Р, Бревер Т. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. Бутцлер Ж.-П., ред. Смоленск: МАКМАХ; 2003.
WHO guidelines on hand hygiene in health care: a summary. First global patient safety challenge clean care is safer care. Geneva. World Health Organization; 2009.
Pittet D., Sauvan V., Perneger T. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Presented at the Conference of the Society for Healthcare Epidemiology of America. San Francisco; 1999.
Kaplan L.M., McGuckin M. Increasing handwashing co mpliance with more accessible sinks. Infect. Control. 1986; 7: 408 - 410.
Ojajarvi J. Effectiveness of hand washing and disinfection methods in removing transient bacteria after patient nursing. J. Hyg (Lond). 1980; 85: 193 - 203. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58.
References
1. Zueva L.P., ed. Guidelines on handwashing and handrub. Gloves in infection control system. St. Petersburg: SPbGMA; 2006 (in Russian).
2. Shcherbuk Yu.A., ed. Guidelines on Organization of Hand Hygiene of the Medical Staff. St. Petersburg; 2010 (in Russian).
3. Wencel R., Brever T., Brutcer Y-P., eds., Guidelines on infection control in hospital. Smolensk: MAKMAH; 2003 (in Russian).
4. WHO guidelines on hand hygiene in health care: a summary. First global patient safety challenge clean care is safer care. Geneva. World Health Organization; 2009.
5. Pittet D., Sauvan V., Perneger T. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Presented at the Conference of the Society for Healthcare Epidemiology of America. San Francisco; 1999.
6. Kaplan L.M., McGuckin M. Increasing handwashing compliance with more accessible sinks. Infect. Control. 1986; 7: 408 - 410.
7. Ojajarvi J. Effectiveness of hand washing and disinfection methods in removing transient bacteria after patient nursing. J. Hyg. (Lond). 1980; 85: 193 - 203.
8. Sanitary Norms and Rules 2.1.3.2630-10. Sanitary and epidemiologic requirements to the organizations which are carrying out medical activity. Approved by Resolution of the Chief state sanitary doctor of the Russian Federation 18 May 2010: 58 (in Russian).
Внедрение адаптированных рекомендаций ВОЗ для улучшения гигиены рук в учреждениях здравоохранения России
А.В. Любимова1 (lubimova@gmail.com), И.Г. Техова1, Б. Литси2, А. Мельбарде-Кельмере3, О. Асперваль4, А. Гамбреус2
1БОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург 2Университетская больница в Уппсале, отдел клинической микробиологии и инфекционного контроля, Швеция
3Университетская больница Паульса, отдел инфекционного контроля, г. Рига, Латвия
4Шведский институт контроля заболеваний, отдел антибиотиков и инфекционного контроля, г. Сольна
Резюме
Введение: гигиена рук является одной из главных мер профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и распространения антибиотикорезистентных микроорганизмов. Опубликованные в литературе программы по внедрению гигиены рук часто различаются. С целью обеспечения общей стратегии в отношении гигиены рук был начат мультицентральный проект в рамках Балтийской сети по сдерживанию антибиотикорезистентности (Baltic Antibiotic Resistance Collaborative Network (BARN)). Проект был поддержан грантом отделения региона Балтийского моря Шведского агентства международного развития (SIDA). В данной статье представлены результаты проекта, полученные в России.
Цель исследования: улучшение соблюдения гигиены рук медицинского персонала путем внедрения адаптированных рекомендаций Всемирной организации здравоохранения «Руководство ВОЗ по гигиене рук в здравоохранении».
Материалы и методы: экспертами из Латвии, Литвы, России и Швеции были адаптированы рекомендации Руководства ВОЗ, упрощены формы слежения за соблюдением гигиены рук, сокращено время наблюдения, разработаны анкеты для медицинского персонала. Проект реализовывался по следующим направлениям: обучение сотрудников из отделений, в которых они проводили мультимодальные вмешательства; обучение медицинского персонала с учетом результатов наблюдения за частотой соблюдения гигиены рук; разработка и обеспечение рабочих мест постерами; обратная связь с персоналом (информирование о результатах слежения за частотой соблюдения гигиены рук); утилизация антисептика; анкетирование.
Главные результаты: частота соблюдения гигиены рук увеличилась в 67% отделений. Главной причиной низкой частоты соблюдения гигиены рук были отсутствие специалистов с соответствующей подготовкой по инфекционному контролю среди лидеров проекта и переезд трех отделений в новое здание.
Заключение: применение адаптированной стратегии ВОЗ приводит к улучшению гигиены рук и знаний медицинского персонала. При недостатке обученного персонала для наблюдения и/или времени для этого как индикатор изменений может использоваться показатель потребления антисептика, так как он коррелирует с частотой соблюдения гигиены рук. Качество антисептика должно быть главным критерием при его закупке.
Ключевые слова: профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи; инфекционный контроль; гигиена рук медицинского персонала
