CC BY
82
Новые и рационализаторские предложения
© В.В.Лишенко, 2006
УДК 616.24-089.87:616.233-007.286-089.819.84
В.В.Лишенко
ОБОСНОВАНИЕ НАДЕЖНОГО СПОСОБА ЗАКРЫТИЯ КУЛЬТИ БРОНХА ПРИ ПНЕВМОНЭКТОМИИ
Кафедра хирургии им. Н.Д.Монастырского (зав. — проф. А.Е.Борисов) ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»
Ключевые слова: пневмонэктомия, бронхиальный свищ, культя бронха.
Введение. Надежное закрытие культи бронха (КБ) — ключевой момент пневмонэктомии, поскольку от него в наибольшей степени зависит характер течения послеоперационного периода — гладкий или отягощенный серьезными, порой смертельными осложнениями. К ним относятся несостоятельность культи бронха (НКБ) и связанные с ней бронхиальные свищи (БС) и эмпиема плевры. Их частота находится на стабильно высоком уровне и колеблется, по данным различных публикаций, от 4 до 18,8% [2, 13, 17]. Известны более 200 способов обработки КБ и бронхиального шва, имеются даже их достаточно громоздкие классификации [11, 12, 14]. Значительное влияние на направление исследований по проблеме профилактики указанных осложнений у нас в стране оказали ставшие классическими работы Ю.А.Муромского [12], Е.А.Вагнера и В.М.Тавровского. В них отчетливо просматривается весьма критическое отношение к попыткам усовершенствования методов обработки КБ и разработке новых видов бронхиального шва. Они называются не иначе как «локалистический подход к проблеме» [3]. Поэтому большинство последующих исследований касаются поиска и устранения неблагоприятных факторов для заживления КБ: ее излишней скелетизации, травматизации, нарушения кровоснабжения и т. п. В свете этой концепции совсем незамеченными оказались работы, в которых было доказано, что при любых видах обработки КБ практически отсутствует кровоток в зоне бронхиального шва [5, 15].
В доступной литературе мы не встретили упоминаний о возможных механизмах длительного
сохранения достаточной прочности культи бронха после пневмонэктомии в условиях сквозного шва тканей со скомпрометированным кровообращением. Попытки поиска ответов на этот вопрос в особенностях строения бронхиальной трубки привели нас к неожиданным результатам. Оказалось, что остается практически неизученной анатомия бронхов, особенно индивидуальная изменчивость их основных параметров и, возможно, связанные с этим индивидуальные особенности формирования культи бронха при пневмонэктомии. Большинство исследователей относятся к бронху как к трубке, несколько отличающейся от кишечной только ригидностью стенки. По-видимому, в этом и заключается причина многочисленных вариаций бронхиального шва, попытки разработки многорядных швов, использования мембранозной части, как пластического материала и других утопических идей.
Материалы и методы. В основу настоящей работы положены материалы анатомических исследований — изучения особенности строения главных бронхов на трахеобронхиальных комплексах, извлеченных при патологоанатомических вскрытиях, и 1115 фибробронхоскопиях, экспериментов на 74 собаках, материалы анализа послеоперационного периода у 530 больных, перенесших пневмонэктомию в клинике госпитальной и торакальной хирургии ВмедА и других лечебных учреждений Санкт-Петербурга.
Следует подчеркнуть, что в отличие от большинства исследователей мы стремились найти не новые факторы, препятствующие заживлению КБ, а попытались изучить механизмы сохранения ее прочности в условиях скомпрометированного кровотока, вынужденной скелетизации и других известных неблагоприятных моментов. Это и явилось основной задачей нашего многолетнего исследования. Решение этой задачи по-
зволило бы предложить надежный метод закрытия КБ при пневмонэктомиях.
Результаты и обсуждение. Изучение главных бронхов включало определение формы поперечного сечения, ширины бронхиальных колец, их толщины, толщины мембранозной части, конфигурации хрящевого остова в зоне трахеобронхиального угла. Изучены 568 трахеобронхиальных комплексов, извлеченных при патологоанатомических вскрытиях. Оказалось, что имеется, по крайней мере, 8 основных типов поперечного сечения главных бронхов, которые мы называли, в отличие от некоторых авторов [8,
9, 18], используя названия известных геометрических фигур (рис. 1). Форма поперечного сечения бронхов определяла и конфигурацию культи бронха, образующуюся при использовании бронхосшивающих аппаратов. Наименьшая изначальная прочность культи отмечалась в тех случаях, когда форма поперечного сечения бронха способствовала значительному перерастяжению мембранозной части (рис. 2, а). Наибольшая прочность культи бронха в этих исследованиях отмечена, когда она формировалась в виде дупликатур хрящевой части и нерастянутой мембранозной частью между концами хрящевых полуколец (рис. 2, б). Примечательно, что в этих экспериментах практически не отличалась прочность культей, образованных при использовании аппаратов УКБ и УКЛ, а в некоторых случаях она была выше
при использовании последних. Учитывая частоту встречаемости различных форм поперечного сечения главных бронхов слева и справа (табл. 1), становится более понятной основная причина неодинаковой частоты бронхиальных свищей при право- и левосторонних пневмонэктомиях: наиболее благоприятный для аппаратного шва вариант сечения главного бронха слева встречается в среднем в 2 раза чаще, чем справа.
Здесь уместно подчеркнуть, что необходимо разграничивать понятия «обработка культи бронха» и «закрытие культи бронха». Обработка КБ — это ориентирование ее частей (хрящевых колец, мембранозной части) в пространстве, по отношению друг к другу и к другим тканям и органам (пищеводу, перикарду и т. д.). Термин «закрытие культи бронха» обозначает способ ее герметизации — прошивание стенок КБ при помощи различных сшивающих элементов — нитей, проволоки, скрепок («бронхиальный шов») или другими способами. К последним можно отнести различные приспособления для сдавления стенок бронха извне — полиспаст, костные клеммы, хрящевые «расщепки», клипсы, зажимы [1, 4, 6, 7, 16,]. В свете вышеизложенного наиболее перспективным методом обработки культи бронха, нивелировавшего особенно неблагоприятные условия для формирования КБ при некоторых указанных формах поперечного сечения главных бронхов, нам показался метод Оверхольта [19]. Мы разработали его модификацию [10] для нало-
Рис. 1. Основные варианты форм поперечного сечения главных бронхов.
б
Рис. 2. Формирование культи главного бронха при помощи сшивающего аппарата. а — неблагоприятный вариант; б — благоприятный вариант (объяснение в тексте).
Таблица 1
Частота обнаружения различных форм поперечного сечения главного бронха при бронхоскопиях (п=1115)
Сторона
Справа
Слева
Форма поперечного сечения, %
16
11
38
20
28
18
4
12
6
20
5
12
3,6
7,8
0,4
0,2
* Формы поперечного сечения, неблагоприятные для применения «классической» методики аппаратного шва.
Рис. 3. Модификация способа Оверхольта обработки культи бронха для скрепочного шва.
жения механического шва при помощи аппарата УКБ (рис. 3). Она казалась нам оптимальной и в смысле герметичности сквозного шва, поскольку тесно соприкасающиеся половинки вышележащего хрящевого кольца дополнительно герметизировали сквозной шов. Однако избежать травматиза-ции хрящевого остова бронха при использовании механического шва удавалось не всегда, особенно при правосторонних пневмонэктомиях. Это связано с особенностями конфигурации хрящевого остова в правом трахеобронхиальном углу в месте «сопряжения» хрящевых пластинок верхнедолевого и главного бронха справа. Особенностью строения левого главного бронха является то, что хрящевые кольца находятся под некоторым
углом к продольной оси бронха. Поэтому наложение сшивающего аппарата перпендикулярно к продольной оси бронха вызывало травматизацию 2-3 смежных хрящей (рис. 4). Все это требовало индивидуализации бронхиального шва, особенно справа, как бы ни была привлекательна идея его унификации при помощи скрепочного прошивания КБ, сформированной по Оверхольту. Поэтому была разработана еще одна его модификация для ручного шва, заключающаяся в отказе от надсечения средней части хряща, предложенного для уменьшения силы сопротивления при затягивании швов и от сквозных швов, фиксирующих мембранозную часть внутри просвета бронха (рис. 5). Весьма желательной при применении
Рис. 4. Варианты (а, б) строения хрящевого остова правого главных бронхов (объяснение в тексте).
Таблица 2
Частота несостоятельности культи бронха при различных видах обработки культи бронха и бронхиального шва
Число больных Частота
Метод обработки и герметизации КБ общее с НКБ НКБ (%)
По Суиту УКБ-25 Всего 228 39 17,2
Справа 131 32 24,4
Слева 97 7 7,2
По Оверхольту УКБ-25 Всего 145 8 5,5
Справа 72 7 9,7
Слева 73 1 1,4
По Оверхольту Всего 170 8 4,7
отдельными узловыми швами Справа 98 7 7,1
Слева 72 1 1,4
а
Ь/
в
Рис. 5. Этапы (а-в) модифицированного способа Оверхольта обработки культи бронха для отдельных узловых швов (объяснение в тексте).
этого метода является обработка слизистой оболочки бронха (раствором нитрата серебра, йода и т. п.) для ликвидации бронхиального эпителия, что способствует заживлению культи бронха по типу первичного. Результаты применения в клинической практике разработанных нами модификаций шва Оверхольта для аппарата УКБ и одиночных нитяных швов представлены в табл. 2.
Развившаяся у 16 пациентов НКБ в раннем послеоперационном периоде характеризовалась точечным характером, причем консервативные лечебные мероприятия предотвратили формирование стойкого бронхиального свища у всех пациентов. Не было зафиксировано ни одного летального исхода, связанного с этим осложнением.
Однако, несмотря на привлекательность этих видов шва, они оказались, в принципе, несвободными от еще двух отрицательных моментов: сквозного характера шва, особенно в ручном его варианте, а также, невозможностью полностью
избавиться от травматизации хрящевого кольца вследствие индивидуальных особенностей строения хрящевого остова бронха, о чем говорилось выше. Это в ряде случаев сопровождалось прорезыванием лигатур, особенно при использовании тонких нитей и значительных усилиях при затягивании швов в случаях с уплощенной формой поперечного сечения бронха.
В процессе экспериментов на животных (22 собаки) мы обратили внимание на различную выраженность некробиотических процессов в стенке бронха, зависящую от того, каким образом располагался скрепочный шов. В тех случаях, когда скрепки попадали в хрящевую пластину, отмечались деструкция гиалинового вещества хряща, некроз хондроцитов с образованием пустых «гнезд» в его массиве, выраженная лейкоцитарная инфильтрация. Указанные процессы были особенно выражены при использовании аппаратов УКЛ, поскольку расположение скрепок в них
Рис. 6. Способ закрытия культи бронха сдавлением извне при помощи специальных клипс (а-в)
(объяснение в тексте).
обуславливает максимальное повреждение хрящевого остова бронха. Это заставило нас целенаправленно изучить изменения бронхиального хряща в различных неблагоприятных условиях, моделирующих изменения при формировании шва.
В эксперименте на 18 собаках изучались изменения в бронхиальном хряще в различные сроки после его свободной пересадки. Отсеченное бронхиальное кольцо, освобожденное от мембранозной части, помещалось в свободную плевральную полость и под париетальную плевру с ушиванием последней в одном из межреберий. Хрящ, оставленный в плевральной полости, подвергался быстрому лизису, обнаружить его не удавалось уже на 5-6-е сутки. Хрящ, помещенный вглубь тканей, сохранял жизнеспособность неограниченно долго — более 45 сут. Более того, сохраняла жизнеспособность и слизистая оболочка, что подтверждалось формированием кист, заполненных бронхиальным секретом. Однако это касалось случаев, когда выполнялась пересадка абсолютно целого бронхиального кольца с неповрежденной надхрящницей. В поврежденном хряще (надсеченном, пересеченном, прошитом большим числом лигатур или скрепок) отмечались выраженные некробиотические изменения, уже описанные выше.
В отдельной группе исследований (16 собак) мы изучали изменения в неповрежденной хрящевой пластине с целой надхрящницей, сложенной пополам и фиксированной в этом положении лигатурами, как это происходит при обработке КБ по Оверхольту. Оказалось, что в этом случае хрящевое кольцо сохраняло свои прочностные свойства и, несмотря на то, что в месте перегиба в гиалиновом веществе определялись трещины, дегенеративно-дистрофические изменения хонд-роцитов в этой зоне, их гибели не было отмечено. Результаты проведенных исследований показали, что основной структурой в бронхиальной культе,
определяющей сохранение ее высокой прочности в послеоперационном периоде, является хрящевое кольцо, и имеется прямая зависимость между прочностью культи в послеоперационном периоде и степенью повреждения хрящевого кольца. Указанные обстоятельства послужили основой для разработки метода, в основу которого положено бережное отношение к хрящевому кольцу как к структуре, обеспечивающей как изначальную высокую прочность культи, так и ее надежность (сохранение высокой прочности культи на протяжении времени, необходимого для рубцевания ее снаружи и внутри).
Наиболее полно реализовать эту концепцию нам позволило применение для сближения половинок хрящевого кольца не лигатур и скрепок, прошивающих стенки бронха насквозь, а специальных клипс, накладываемых снаружи на КБ, обработанную по Оверхольту. Они накладываются так, чтобы выступы на концах клипсы располагались по краю бронхиального хряща, минимально травмируя его (рис. 6).
Проведенные исследования на трахеобронхиальных комплексах позволили отметить высокую изначальную прочность при таком способе герметизации культи (более 300 мм рт. ст. при раздувании бронха изнутри воздух начинал просачиваться по ходу артериальных стволиков, прободающих мембранозную часть). Эксперименты на животных (6 собак) показали, что прочность культи не снижалась и в дальнейшем, в течение всех сроков наблюдения, в отличие от культей, обработанных и прошитых скрепочным швом по Суиту [9]. Ни в одном случае не понадобилась дополнительная герметизация культи наложением дополнительных швов. Отсутствовало, естественно, и прорезывание клипс в просвет бронха. Этот способ обработки культи бронха и ее закрытия применен нами при пневмонэктомиях у 6 пациентов (у 5 — справа и у 1 — слева).
Послеоперационный период, несмотря на достаточно сложные условия операции и течения раневого процесса в плевральной полости (частичная плеврэктомия, интраоперационные вскрытия гнойников), протекал без осложнений. На наш взгляд, предлагаемый способ по технической простоте и времени выполнения не уступает обычному аппаратному шву.
В заключение следует заметить, что существенным моментом предлагаемой методики мы считаем надежную изоляцию культи бронха от свободной плевральной полости посредством тщательного ушивания медиастинальной плевры или укрытия ее преперикардиальным жиром для обеспечения жизнеспособности основной ее прочностной структуры — бронхиального хрящевого кольца.
Выводы. 1. Основной структурой КБ при пневмонэктомиях, обеспечивающей ее изначальную прочность и надежность, является неповрежденное бронхиальное кольцо.
2. Предлагаемая методика обработки и герметизации КБ, в основу которой положен принцип бережного отношения к бронхиальному кольцу, обеспечивает высокую прочность культи бронха в течение всего времени, необходимого для развития соединительной ткани вокруг нее, а также плотное соприкосновение внутренних ее поверхностей для заживления по типу первичного. Это и позволяет считать ее оптимальной, объединяющей положительные стороны унифицированной и индивидуализированной методики, а также преимущества прочного, несквозного, внеслизистого шва бронха.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Богуш Л.К., Кагаловский Г.М. Новый способ закрытия культи бронха при резекции легкого // Хирургия.—1961.—№ 3.— С. 67-69.
2. Биргин С. Х. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после резекций легких при гнойных заболеваниях: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—Пермь, 1988.—26 с.
3. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии.—Пермь: Пермск. кн. изд-во, 1977.—238 с.
4. Гайдук П.Х. Сравнительная оценка методов закрытия культи бронха при удалении легкого // Грудная хир.—1960.—№ 2.—
С. 68-76.
5. Герусов Ю.М. Погружной шов культи бронха при резекциях легких в профилактике и лечении послеоперационных осложнений: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—М., 1963.—23 с.
6. Гиллер Д.Б. Пневмонэктомия в хирургическом лечении туберкулеза и других заболеваний легких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—М., 1996.—29 с.
7. Кабанов А.Н., Павлов В.В., Шевченко В.П., Козлов К.К. Бескровная ультразвуковая герметизация культи бронха после резекции легкого в эксперименте и клинике // Вестн. хир.—1979.—№ 6.-С. 28-31.
8. Лейчик М.С. Форма, величина и проекция трахеобронхиального ствола, оперативные доступы к стволовым бронхам: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—Сталино-Донбасс, 1957.—27 с.
9. Лишенко В.В. Патогенетические аспекты профилактики бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Л., 1987.—25 с.
10. Лыткин М.И., Гришаков С. В., Лишенко В.В., Василашко В.И. Формирование культи бронха при пульмонэктомиях // Вестн. хир.—1987.—№ 11.—С. 22-28.
11. Митряков Н.Ф., Дунаев П.Б., Иванов В.В. Регенерация культи бронха после пульмонэктомии при различных методах ее ушивания // Грудная хир.—1959.—№ 5.—С. 97-100.
12. Муромский Ю.А. Бронхиальные свищи после резекции лег-ких.—М.: Медицина, 1963.—220 с.
13. Полежаев А. А. Профилактика бронхоплевральных осложнений после резекции легкого и пневмонэктомии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Владивосток, 1990.—24 с.
14. Рудин Э.П., Биргин С. Х. Способы закрытия культи бронха при резекции легких.—М.: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей, 1990.—35 с.
15. Савинов А.П. Кровоснабжение культи бронха в зависимости от метода ее обработки при операции легких: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—М., 1967.—15 с.
16. Соколович Е.Г. Новые технологии патогенетического лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких и профилактика послеоперационных бронхолегочных осложнений: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—Томск, 2005.—38 с.
17. Федосеев В.Ф. Совершенствование радикального хирургического лечения гангрены легкого: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Архангельск, 2004.—19 с.
18. Шулутко М.Л., Альтман Э.И., Соколов В.Ю. Анатомические и биофизические обоснования нового метода обработки культи бронха при пневмонэктомии // Актуальные вопросы хирургии легких на современном этапе: Тезисы докладов IX Украинской научно-практической конференции.—Киев, 1990.—С. 168-170.
19. Overholt M.D., Richard H., Langer L. The technique of pulmonary resection.—Springfield-Chardes C. Thomas, 1951.—216 p.
Поступила в редакцию 26.04.2006 г.
V.V.Lishenko
SUBSTANTIATION OF A RELIABLE METHOD OF CLOSING THE BRONCHIAL STUMP IN PNEUMONECTOMY
The article is based on materials of investigation of the formation and healing of the bronchus stump in dogs, investigation of special structure of the main bronchi and related with it strength characteristics when using different methods of treatment of the bronchus stump and bronchial suture on tracheo-bronchial complexes. The postoperative course after pneumonectomy was analyzed in 530 patients. A new method of treatment of the bronchus stump was proposed (a modified Overholt means) and closing the stump by compression from the outside by special clips. The method combines good strength, and positive features of a unified and individualized method of part-through, out-of-mucus suture of the bronchus.
