Обоснование к применению физических лечебных факторов на стационарном этапе медицинской реабилитации у больных неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с билиарным сладжем Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК616.36-002:615.838

12 Федоров А.А., 3 Вахаева З.А., 4 Ледовская Т.И., 5Пак А.Г.

ОБОСНОВАНИЕ К ПРИМЕНЕНИЮ ФИЗИЧЕСКИХ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ НЕАЛКОГОЛЬНЫМ СТЕАТОГЕПАТИТОМ В СОЧЕТАНИИ С БИЛИАРНЫМ СЛАДЖЕМ

'ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г Екатеринбург, Россия 2ФБУН «Екатеринбургский медицинский - научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий»

Роспотребнадзора, г. Екатеринбург, Россия 3ООО «Диагностикум», г. Грозный, Россия 4ФГБУЗ Волгоградский медицинский клинический центр ФМБА России, г Волгоград 5ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства», г. Пятигорск

1,2Fedorov A.A., 3 Vakhaeva Z.A., 4 Ledovskaya T.I., 5PakA.G.

JUSTIFICATION TO APPLICATION OF PHYSICAL MEDICAL FACTORS AT STEADY STAGE OF MEDICAL REHABILITATION WITH PATIENTS SUFFERING FROM NON ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS IN COMBINATION WITH BILIARY SLUDGE

'FSBEI HE "Ural state medical university" of the Russian Ministry of Health, Ekaterinburg 2FSIS "Ekaterinburg Medical — Scientific Center of Prevention and Health Protection of factory workers" of Federal Service of on Surveillance for Consumer Rights protection and human well-being, Ekaterinburg

3 LLC "Diagnostikum", Grozny, the Chechen Republic 4The FSBIH Volgograd Medical Clinical Center FMBA of Russia, Volgograd 5Pyatigorsk State Scientific Research Institute of Balneology of the Federal Medical and Biological Agency, Pyatigorsk

РЕЗЮМЕ

Цель исследования. Разработать программу терапевтических мероприятий для больных неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с билиарным сладжем на II этапе медицинской реабилитации с комплексным применением минеральных вод, лечебных грязей и стандартной медикаментозной терапии. Материалы и методы. Проведены наблюдения 119 больных неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с билиарным сладжем. Методом простой рандомизации сформировано 3 группы - основная (39 человек), где пациенты получали стандартную при данной патологии фармакотерапию, бальнеотерапию (минеральную воду «Серноводская» внутрь и в виде тюбажей) и пелоидотерапию (грязевые аппликации на область правого подреберья); сравнения (40 чел.), где больные получали комплексную бальнео- и фармакотерапию и контрольная (40 человек), где пациенты получали только фармакотерапию. Результаты. Разработанная новая медицинская технология способствовала существенной оптимизации реабилитационных мероприятий больным неалкогольным стеатогепатитом в сочетании с билиарным сладжем на стационарном этапе: общая эффективность лечения при этом оказалась на 10-12% выше в сравнении с группой сравнения и на 16-18% в сравнении с группой контроля. Вывод. Применение физических лечебных факторов (минеральных вод внутрь и в виде тюбажей и лечебных грязей) при сочетанной гепато-билиарной патологии целесообразно, так как результаты исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности данной методики за счет положительного влияния используемых лечебных факторов на патогенетические механизмы как неалкогольного стеатогепатита, так и билиарного сладжа.

Ключевые слова: физические лечебные факторы, неалкогольный стеатогепатит, билиарный сладж, медицинская реабилитация, стационарный этап.

SUMMARY

Research objective is to develop a program of therapeutic actions for patients with non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in combination with biliary sludge (BS) at the II stage of medical rehabilitation with complex application of mineral waters (MW), therapeutic muds and standard medicamentous therapy. Materials and methods. There have been carried out some observations of 119 patients suffering from non alcoholic steatohepatitis in combination with biliary sludge. The patients were divided into 3 groups by random sampling technique: the main group (39 people) where the patients received standard medicamentous therapy, balneotherapy (mineral water «Sernovodskaya» by mouth and in the form of gall bladder flush) and peloidotherapy (mud applications on the area of the right hypochondrium); the comparison group (40 people) where the patients received complex balneo- and drug therapy; the control group (40 people) where the patients received only drug therapy. Results. The new developed medical method encouraged appreciable optimization of rehabilitation actions to patients suffering from non alcoholic steatohepatitis in combination with biliary sludge at steady state: general effectiveness of the treatment was 1012% higher compared with the comparison group and 16-18% compared with the control group. Conclusion. Application of physical medical factors (mineral waters by mouth and in the form of gall bladder flush and therapeutic muds) in case of concomitant hepatobiliary pathology is expedient as the results of the research show high therapeutic efficiency of the given technique due to positive influence of the used medical factors on pathogenic mechanisms of both non alcoholic steatohepatitis and biliary sludge.

Key words: physical medical factors, non alcoholic steatohepatitis, biliary sludge, medical rehabilitation, steady stage.

В современной медицине большое значение придают коморбидности, особенно в клинике внутренних болезней, которая наиболее широко представлена среди больных, госпитализирован-

ных в терапевтические стационары. Классическим примером является коморбидность заболеваний печени и желчного пузыря (ЖП), патогенетически взаимосвязанных [1]. Так, при неалкогольной жи-

ровой болезни печени и, особенно при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ), сладж оказывает существенное негативное влияние на способность печени вырабатывать компоненты желчи. В то же время при билиарном сладже (БС) изменения функции печени характеризуются нарушением желчесекреторной и желчеэкскреторной активности гепатоцитов, замедленным пассажем желчи по внутрипеченочным и внепеченочным желчным протокам [2, 3]. Именно это и определяет агрессивность течения заболеваний, что требует особенного подхода к лечению.

Лечебно-реабилитационные мероприятия при НАСГ в сочетании с БС должны носить патогенетическую направленность и обеспечивать уменьшение воспалительных явлений в желчном пузыре и желчных путях (противовоспалительные и репа-ративно-регенеративные методы); купирование болевого синдрома (анальгетические методы); улучшение процессов желчеобразования и желчеотделения, нормализацию моторной функции ЖП и желчевыводящих путей, физико-химических свойств желчи (холекинетические и спазмолитические методы) и другие [4]. Этим условиям отвечают бальнеофизиотерапевтические факторы. Так, курсовой внутренний прием слабоминерализованных вод стимулирует процессы желчеобразования и желчеотделения, улучшает физико-химические свойства желчи, уменьшает ее вязкость с увеличением щелочности и содержания в ней билирубина, повышает холато-холестериновый коэффициент, нормализует моторику желчного пузыря, функциональное состояние печени, поджелудочной железы и других органов системы пищеварения [5-8]. Общее и местное рефлекторно-резорбтивное воздействие лечебных грязей обеспечивает существенное улучшение метаболических процессов в организме [8, 9, 10].

Цель исследования

Разработать программу терапевтических мероприятий для больных неалкогольным стеатогепа-титом в сочетании с билиарным сладжем на II этапе медицинской реабилитации с комплексным применением минеральных вод, лечебных грязей и стандартной медикаментозной терапии.

Материал и методы

На базе клиники ООО «Диагностикум» г. Грозного было проведено открытое когортное проспективное рандомизированное контролируемое исследование, в котором приняли участие 119 больных НАСГ в сочетании с БС. Критериями включения служили: больные НАСГ с минимальной биохимической активностью, при увеличении в сыворотке крови уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 3 норм, в сочетании с БС 1 типа (микро-литиаз - взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела); со 2 типом БС (замазкообразная желчь с наличием сгустков различной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени); с 3 типом БС (сочетание замазкообразной желчи с микролитами); информированное добровольное согласие на участие в исследовании; согласие на обработку пер-

сональных данных. Критериями исключения являлись: общие противопоказания к физиобальнеоле-чению; отключенный ЖП; желчные камни более 5 мм; полипы ЖП; вирусные гепатиты; алкогольный анамнез; отказ от участия в исследовании.

Методом простой рандомизации больные были распределены в 3 группы. Контрольная группа (КГ; 40 человек) получала стандартную фармакотерапию: гимекромон по 200 мг 3 раза в день; ур-содезоксихолевую кислоту (УДХК) по 10-15 мг/кг в сутки; эссенциальные фосфолипиды в дозе 1800 мг в сутки и гепасол - нео 400,0 мл внутривенно капельно, со скоростью 30 капель в минуту, ежедневно, в течение 5 дней. В группе сравнения (ГС; 40 человек) больные получали дополнительно бальнеотерапию: гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатную натриевую минеральную воду (МВ) «Серноводская» внутрь, в количестве 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30 минут до еды в теплом виде, 3 раза в день, в течение 18 дней и в виде тюбажей от аппарата «Амплипульс-5» с этой же МВ: за 30 минут до процедуры натощак выпить 2 стакана теплой МВ (t=+350C), род работы вначале III затем II, частота модуляции 100 Гц, коэффициент модуляции 50%, длительность посылок модуляций 2:3 секунды, сила тока - до ощущения легкой вибрации (до 10 мА), время воздействия при каждом роде работы - по 6 минут, 1 раз в 3-4 дня, на курс 4 процедуры. Пациенты основной группы (ОГ; 39 человек) дополнительно к этому комплексу прошли курс пелоидотерапии на область правого подреберья. Применяли пакетированную грязь - «Аппликатор лечебный грязевой Тамбуканский», который представляет собой лечебную грязь в проницаемой оболочке, дополнительно упакованный в свето- и газонепроницаемую пленку. Аппликатор площадью до 1000 см2 комнатной температуры, предварительно извлеченный из свето- и газонепроницаемой упаковки, располагали на область правого подреберья, а поверх помещали термокомпресс, предварительно нагретый в термостате до 550С. Затем проводили послойное обертывание пленкой, салфеткой и одеялом. Длительность процедур составляла 15 минут, 10 процедур на курс лечения.

В динамике проведена оценка интенсивности клинических и биохимических синдромов НАСГ и БС, ультразвуковое исследование органов гепато-билиарной зоны с оценкой сократительной функции ЖП и компрессионная эластометрия печени от аппарата UltrasonicOP (Канада).

Достоверность выявленных различий определяли в случае нормального распределения членов вариационного ряда критерием Стьюдента (t). Расчет размера выборки, необходимый для обеспечения репрезентативности и уровня значимости 0,05 при сравнении групп, проводили по формуле Лера. Для проверки нормальности распределения в выборке применяли критерий Шапиро-Уилка. Существенным считали различия при р<0,05. С целью оценки динамики качественных показателей проведены попарные сравнения между группами с использованием критерия Пирсона (х2). Материал обработан на персональном компьютере со стандартным пакетом прикладных программ «SPSS 13.0 Mathematica 5.1» (Соединенные Штаты Америки).

После лечения во всех трех группах больных выявлена положительная динамика большинства клинических проявлений по визуальной аналоговой шкале. Следует отметить, что более выра-

женные благоприятные сдвиги зарегистрированы в ОГ пациентов, по сравнению с первой, где пациенты получали только фармакотерапию (таблица 1).

Таблица 1

Балльная оценка клинических симптомов у больных НАСГ в сочетании с БС до и после проведения реабилитационных мероприятий

Показатели Период исследования Группы больных

контрольная (п=40) сравнения (п=40) основная (п=39)

Диспепсический синдром до лечения 5,25±0,43 5,34±0,53 5,46±0,63

после лечения 4,05±0,46 3,83±0,56 * 3,62±0,48*

Астеновегетативный синдром до лечения 4,55±0,32 4,17±0,42 4,38±0,61

после лечения 3,57±0,38* 3,45±0,48 3,26±0,43

Боль в правом подреберье до лечения 4,62±0,65 4,51±0,59 4,69±0,70

после лечения 3,01±0,37* 2,18±0,48* 1,17±0,39*"

Кожно-желтушный синдром до лечения 3,69±0,48 4,03±0,67 3,82±0,68

после лечения 2,12±0,53* 2,19±0,55* 1,90±0,62*

Болезненность при пальпации правого подреберья до лечения 4,54±0,62 4,01±0,60 4,61±0,58

после лечения 2,92±0,48* 2,11±0,65* 1,53±0,41*"

Примечания: * - достоверные различия в группе до и после лечения (р<0,05); " - достоверные различия в конечных результатах между группами контроля и основной (р<0,05).

О целесообразности включения лечебных физических факторов в комплекс реабилитационных мероприятий свидетельствует динамика биохимических синдромов (таблица 2). Так, снижение выраженности цитолитического синдрома в сравнении с исходными данными у больных основной группы

в среднем произошло на 61,7% (р<0,01), в ГС - на 54,3% (р<0,01), тогда как при применении только медикаментозной терапии - на 40,3% (р<0,01). С такой же достоверностью наблюдалась и динамика холестатического синдрома, соответственно, на 58,9% (р<0,01), 48,2% (р<0,01) и 36,0% (р<0,05).

Таблица 2

Динамика биохимических показателей у больных НАСГ в сочетании с БС до и после проведения реабилитационных мероприятий

Показатели Период исследования Группы больных

контрольная (п=40) сравнения (п=40) основная (п=39)

АЛТ до лечения 1,22±0,05 1,33±0,02 1,31±0,03

после лечения 0,58±0,06* 0,40±0,05* 0,33±0,04*"

Аспартатаминотрансфераза до лечения 1,27±0,04 1,25±0,04 1,28±0,06

после лечения 0,52±0,05* 0,36±0,03 0,26±0,02*"

Общий билирубин до лечения 37,93±1,12 38,42±1,16 39,81±1,14

после лечения 22,92±1,18* 17,87± 1,15* 14,21±1,12*"

Общий холестерин до лечения 6,98±0,17 7,18±0,14 7,34±0,16

после лечения 5,93±0,11* 5,65±0,12* 5,24±0,15*

Щелочная фосфатаза до лечения 51,53±2,55 51,42±2,70 50,86±2,34

после лечения 48,41±2,67 57,18±2,46 63,94±2,72*"

Примечания: * - достоверные различия в группе до и после лечения (р<0,05); " - достоверные различия в конечных результатах между группами контроля и основной (р<0,05).

Таблица 3

Сонографическая оценка состояния желчевыводящих путей у больных НАСГ в сочетании с БС до и после проведения реабилитационных мероприятий

Показатели Период исследования Группы больных

контрольная (п=38) п;% сравнения(п=40) п;% Основная (п=39) п;%

Измененная сократительная функция ЖП до лечения 32;84,2 33;82,5 32;82,1

после лечения 28;87,5 23;69,7* 9;28,1*"

Наличие БС до лечения 38; 100 40;100 39;100

после лечения 34;89,5 29;72,5* 12;30,8*"

Утолщение стенки ЖП > 3 мм до лечения 13;34,2 11;27,5 14;35,9

после лечения 12;92,3 6;54,5 8;57,1

Примечания: п - количество больных; * - достоверные различия в конечных результатах в группах до и после лечения (р<0,05); " - достоверные различия в конечных результатах между группами контроля и основной (х2>3,8; р<0,05).

При анализе данных сонографического исследования органов брюшной полости статистически значимые различия в обратном развитии БС, а также в нормализации или существенном

улучшении сократительной функции ЖП выявлены у больных, получавших на фоне лекарственных средств МВ внутрь и в виде тюбажей в комплексе с грязевыми аппликациями, по срав-

нению с КГ и ГС (таблица 3). При этом улучшение визуальной картины и двигательной активности ЖП преимущественно произошло у лиц с 1 и 2 типом БС.

Следует отметить, что после применения всех трех лечебных комплексов наблюдалось улучше-

ние коллоидных свойств желчи с достоверным увеличением содержания желчных кислот, тенденцией к снижению уровня холестерина и, как результат, статистически значимым повышением холато-холестеринового коэффициента, который превышал референтные величины (таблица 4).

Таблица 4

Оценка коллоидных свойств желчи у больных НАСГ в сочетании с БС до и после проведения реабилитационных мероприятий

Показатели (нормативные значения) Период исследования Группы больных

контрольная (п=40) сравнения (п=40) основная (п=39)

Билирубин (2,3-4,5 г/л) до 3,96±0,40 4,56±0,48 4,13±0,51

после 3,42±0,61 3,91±0,72 3,60±0,72

Желчные кислоты (35,1-73,5 г/л) до 51,61±4,67 52,82±4,27 50,47±6,41

после 67,81±5,82* 69,88±5,06* 70,56±7,06*

Холестерин (2,7-4,9 г/л) до 3,94±0,32 4,63±0,49 4,02±0,41

после 2,78±0,54 3,19±0,60 2,62±0,59

Холато-холестериновый коэффициент (13,0-15,0 ед.) до 13,1±2,7 11,4±2,5 12,6±3,4

после 24,4±4,6* 21,9±3,9* 26,7±4,8*

Примечания: * - достоверные различия в группе до и после лечения; " - достоверные различия в конечных результатах между группами сравнения и основной (р<0,05).

Результаты отдаленных наблюдений свидетельствуют, что включение природных лечебных факторов в комплекс реабилитационных мероприятий больных НАСГ в сочетании с БС на стационарном этапе, по показателям качества жизни в течение года после лечения в 1,5 раза эффективнее традиционных схем лечения. При этом рецидивирование патологического процесса наблюдается в 2,5 раза реже, чем при стандартной медикаментозной те-

рапии и в 1,8 раза реже по отношению к комплексной бальнео- и медикаментозной терапии.

Проведенная в отдаленные сроки компрессионная эластометрия печени показала существенное снижение плотности печеночной ткани у больных, получавших бальнеопелоидотерапию. Так, в ОГ индекс фиброза печени снизился на 56,3% (р<0,01), в ГС - на 47,3% (р<0,01), против 24,4% (р<0,05) в КГ (таблица 5).

Таблица 5

Оценка параметров компрессионной эластометрии у больных НАСГ в сочетании с БС до и через 9-12 мес. после проведения реабилитационных мероприятий

Индекс фиброза печени Период исследования Группы больных

Контрольная (п=40) Сравнения (п=40) Основная (п=39)

F 0 (0,73±0,06 усл. ед.) до 1,80±0,24 1,86±0,28 1,92±0,33

после 1,36±0,41 0,98±0,06* 0,84±0,08*"

Примечания: * - достоверные различия в группе до и после лечения (р<0,05); " -достоверные различия в конечных результатах между группами контроля и основной (р<0,05).

Таким образом, совокупность синергиче-ских/компарантных лечебных эффектов факторов, составляющих разработанный лечебный комплекс, позволяет достичь купирование клинико-функциональных и биохимических проявлений НАСГ в сочетании с БС [7, 9, 11-14].

В целом, разработанная нами новая медицинская технология способствовала существенной оптимизации реабилитационных мероприятий больным НАСГ в сочетании с БС на стационарном этапе. При этом общая эффективность лечения оказалась на 10,8% выше в отличии от ГС и на 18,2% - КГ. Обращает на себя внимание достоверное снижение или нормализация большинства клинических и биохимических синдромов НАСГ у пациентов всех трех групп, что, по-видимому, объясняется назначением стандартной при заболеваниях печени фармакотерапией, и еще раз подтверждает мембранопротекторное, противовоспалительное, регенерирующее действие используемых гепатопротекторов [2, 3]. Включение бальнеотерапии в ГС и ОГ обусловило суще-

ственные позитивные процессы желчеобразования и желчеотделения и, соответственно, коллоидные свойства желчи, а также усиление эвакуат-орной функции ЖП и улучшение функционального состояния печени [5-8]. При этом наиболее существенная положительная динамика отмечена у больных ОГ, которой дополнительно использовали пелоидотерапию, с учетом противовоспалительного, анальгезирующего, антиспастического и трофического действия лечебных грязей [8-10].

Результаты исследования свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности разработанной инновационной методики за счет положительного влияния используемых лечебных факторов на патогенетические механизмы как неалкогольного НАСГ, так и БС.

Выводы

Патогенетическим обоснованием применения МВ внутрь и в виде тюбажей в комплексе реабилитационных мероприятий НАСГ в сочетании с БС является их выраженное благоприятное влия-

ние на процессы желчеобразования и желчеотделения, улучшение физико-химических свойств желчи, функциональное состояние печени, нормализацию сократительной функции ЖП.

Включение грязевых аппликаций в комплекс реабилитационных мероприятий больных НАСГ в

сочетании с БС позволяет достичь более быстрого купирования клинико-функциональных проявлений патологического процесса и восстановления двигательной активности ЖП за счет противовоспалительного, анальгезирующего, антиспастического, трофического действия пелоидотерапии.

Литерату ра/References

Верткин А.Л., Румянцев М.А., Скотников А.С. Коморбидность // Клиническая медицина. - 2012. - №10. - С. 4-11. [Vertkin A.L., Rumyancev M.A., Skotnikov A.S. Comorbidity. Klinicheskaya 8. medicina. 2012; 10: 4-11. (in Russ.)]

Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: Метод. рекомендации для врачей / Под редакцией академика 9. РАН, профессора В.Т. Ивашкина. - Москва, 2015. - 16 с. [Diagnostika i lechenie nealkogol'noj zhirovoj bolezni pecheni: Metod. rekomendatsii dlya vrachej. Ed. by V.T. Ivashkin. Moskva, 2015. (in Russ.)]

Минушкин О.Н., Бурдина Е.Г., Новоженова Е.В., Васильченко С.А., Гурова Н.Ю. Билиарный сладж: диагностика и лечение в 10. условиях поликлиники // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - № 9. - С. 14-20. [Minushkin O.N., Burdina E.G., Novozhonova E.V., Vasilchenko S.A., Gurova N.Yu. Biliary sludge: diagnosis and treatment at an outpatients" clinic. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroentorologiya. 2013; 9: 1420. (in Russ.).]

Физическая и реабилитационная медицина: Национальные ре- 11. комендации. Краткое издание / Под общей ред. Г.Н. Пономарен-ко. - Москва: Изд. группа «ГЭОТАР-Медиа», 2017. - 512 с. [Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina: Natsional'nye rekomendatsii. Kratkoe izdanie. Ed. by G.N. Ponomarenko. Moskva: Izd. gruppa «GEOTAR-Media», 2017. (in Russ.)] Федорова Т.Е., Ефименко Н.В., Кайсинова А.С. Курортная терапия неалкогольной жировой болезни печени с примене- 12. нием питьевых минеральных вод ессентукского типа // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2012. - Т. 89, № 6. - С. 21-23. [Fedorova T.E., Efimenko N.V., Kajsinova A.S. Spa therapy of non-alcoholic fatty liver disease using drinking Essentuki mineral water. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul'tury. 2012; 13. 89(6): 21-23. (in Russ.)]

Шведунова Л.Н., Кайсинова А.С., Пачин С.А., Парамонова Е.М., Ходова Т.В. Эффективность четырехкратного внутреннего приема минеральных вод в комплексе курортного лечения больных с общим дезадаптационным синдромом // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - №3, Т. 18. - С. 290-292. [Shve-dunova L.N., Kajsinova A.S., Pachin S.A., Paramonova E.M., Hodo-va T.V. Efficiency of four-fold internal reception of mineral waters 14. in the spa treatment complex of patients with general disadaptation syndrome. Vestnik novyh medicinskih tekhnologij. 2011; 3(18): 290292. (in Russ.)]

Кайсинова А.С., Хаджиев Х.В., Аддаев Р.Д. Коррекция метаболических нарушений при кислотозависимых заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Цитокины и воспаление. - 2012. - Т. 11, № 3. - С. 71-72. [Kajsinova A.S., Hadzhiev H.V., Addaev R.D. Correction of metabolic disorders in acid-

dependent diseases of the upper gastrointestinal tract. Tsitokiny i vospalenie. 2012; 11(3): 71-72. (in Russ.)]

Курортология Кавказских Минеральных Вод / Под общей ред. В.В. Уйба. - Пятигорск, 2011. - Том 2. - 368 с. [Kurortologiya Kavkazskih Mineral'nyh Vod. Ed. by V.V. Ujba. Pyatigorsk, 2011. (in Russ.)] Федоров А.А., Оранский И.Е., Гуляев В.Ю. Пелоидотерапия при хроническом панкреатите // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1993. - № 6. -С. 22-25. [Fedorov A.A., Oranskij I.E., Gulyaev V.YU. Pelotherapy in chronic pancreatitis. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizicheskoj kul'tury. 1993; 6: 22-25. (in Russ.)] Ефименко Н.В., Кайсинова А.С., Тимофеев А.В., Парамонова Е.М., Сатышев О.В. Курортное лечение больных с утяжеленными формами гастродуоденальной патологии // Цитокины и воспаление. - 2011. - №2, Т. 10. - С. 95-96. [Efimenko N.V., Kajsinova A.S., Timofeev A.V., Paramonova E.M., Satyshev O.V. Spa treatment of patients with weighted forms of gastroduodenal pathology. Citokiny i vospalenie. 2011; 2(10): 95-96. (in Russ.)] Ефименко Н.В., Кайсинова А.С. Санаторно-курортный этап реабилитации больных с распространенными социально значимыми и профессиональными заболеваниями // Цитокины и воспаление. - 2014. - Т. 13, № 3. - С. 94-95. [Efimenko N.V., Kajsinova A.S. Sanatorium-resort stage of rehabilitation of patients with common socially significant and occupational diseases. Tsitokiny i vospalenie. 2014; 13(3): 94-95. (in Russ.)]

Череващенко И.А., Череващенко Л.А. Санаторно-курортная реабилитация больных, страдающих дисциркуляторной энцефалопатией // Врач-аспирант. - 2012. - Т. 50, № 1.4. - С. 625-630. [Cherevashchenko I.A., Cherevashchenko L.A. Sanatorium rehabilitation of patients with discirculatory encephalopathy. Vrach-aspirant. 2012; 50(1.4): 625-630. (in Russ.)]

Череващенко Л.А., Дадова Л.Ю., Куликов Н.Н., Череващенко И.А. Озонотерапия и йодобромные ванны в коррекции когнитивных нарушений у больных хронической ишемией головного мозга // Курортная медицина. - 2016. - № 4. - С. 36-41. [Cherevashchenko L.A., Dadova L.YU., Kulikov N.N., Cherevash-chenko I.A. Ozonotherapy and iodide-bromine baths in correction of cognitive impairment in patients with chronic cerebral ischemia. Kurortnaya medicina. 2016; 4: 36-41. (in Russ.)] Гайдамака И.И. Коррекция адаптационно-компенсаторных механизмов гомеостаза больных с позиций системного подхода на курортном этапе реабилитации: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - Пятигорск, 2010. - 44 с. [Gajdamaka I.I. Korrekciya adaptacionno-kompensatornyh mekhanizmov gomeostaza bol'nyh s pozicij sistemnogo podhoda na kurortnom ehtape reabilitacii: avtoreferat dissertacii na soiskanie uchenoj stepeni doktora medicinskih nauk. Pyatigorsk, 2010. (in Russ.)]

Сведения об авторах

Федоров Андрей Алексеевич - д. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой физиотерапии, ЛФК и спортивной медицины ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; заведующий НПО восстановительного лечения, физиотерапии и курортологии ФБУН «Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотреб-надзора; 8(343)3522549; 89122473993; E-mail: [email protected];

Вахаева Зарема Адамовна - врач ультразвуковой диагностики Медицинского центра «Диагностикум»; г Грозный; E-mail: [email protected];

Ледовская Татьяна Ивановна - канд. мед. наук, директор ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России; г. Волгоград; E-mail: [email protected];

Пак Алла Герасимовна - канд. мед. наук, старший научный сотрудник научного отдела восстановительной гастроэнтерологии Пятигорской клиники ФГБУ ПГНИИК ФМБА России; г. Пятигорск; E-mail: [email protected]

Поступила 20.03.2018 г.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.

Received 20.03.2018 r.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.

1.

2.

3

4

5.

6

7.