CC BY
32
В ПОМОШЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Обоснование дифференцированной
иммунореабилитации у часто болеюших детей
О. Н. Лесина, И. П. Баранова
Пензенский институт усовершенствования врачей Минздрава России, Пенза
Наблюдали 179 детей, имеющих более 4 эпизодов распираторных или гнойно-воспалительных заболеваний в год. Обнаружена клиническая и иммунологическая неоднородность в структуре часто и длительно болеющих детей. Это позволило предложить дифференцированный подход к иммунокорригирующей терапии у данной категории больных. Ключевые слова: иммунологические нарушения, иммунокоррекция, часто и длительно болеющие дети.
В последние годы отмечается увеличение числа часто и длительно болеющих детей. По рекомендациям 1 конгресса педиатров-инфекционистов, к группе часто болеющих детей целесообразно относить детей дошкольного возраста из организованных коллективов, болеющих респираторными заболеваниями более 4 раз в год, и рассматривать их как группу «внимания» [1]. Однако на практике в эту группу попадают пациенты, страдающие рецидивирующими и хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями различной локализации [2, 3]. При исключении экзогенных факторов риска и отсутствии выраженного эффекта от закаливающих и общеукрепляющих процедур, особые надежды возлагаются на современную фармакологическую иммунокоррекцию [3—5].
Научные исследования последних лет, проводимые инфекционистами, иммунологами и педиатрами, посвящены поиску дифференцированного подхода к назначению иммуномодулирующих препаратов. Известно, что основанием для назначения иммуномодули-рующей терапии являются нарушения, выявленные при комплексном клинико-иммунологическом обследовании [6—8]. В то же время не существует четко разработанных рекомендаций и программ по лечению вторичных иммунодефицитов у детей.
Цель работы: изучить особенности иммунологических нарушений у часто и длительно болеющих детей, оценить роль преморбидного фона в формировании иммунопатологических состояний, изучить роль иммунных нарушений в формировании гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации и разработать дифференцированный подход к иммунокоррекции.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились 179 детей (79 девочек и 100 мальчиков) в возрасте от 18 месяцев до 14 лет. У всех пациентов отмечалось более 4 эпизодов респираторных или гнойно-воспалительных заболеваний в год. Группа сравнения — 100 здоровых детей. Иммунологическое обследование проводилось на базе ЦНИЛ Пензенского института усовершенствования врачей Минздрава Рф (зав. ЦНИЛ — д.м.н. профессор Б. А. Молотилов). Использованы следующие методики иммунологического исследования: определение концентраций сывороточных иммуноглобулинов А, М, G по методу Манчини, определение содержания лимфоцитов CD4 и CD8 с помощью моноклональ-ных антител (набор МКА «Статус» НПО «Препарат» г. Н.-Новгород), определение функции нейтрофильных гранулоцитов по завершенному фагоцитозу в тесте с нитросиним тетразолем, спонтанном и индуцирован-
ном (НСТ). Клиническое обследование проводилось общепринятыми методиками. Анамнестические данные собраны с помощью специально разработанной анкеты.
Результаты и их обсуждение
Установлена клиническая неоднородность часто и длительно болеющих детей (ЧДБД), в связи с чем выделено 4 группы больных. Первая группа (86 человек) включала детей с рецидивирующими воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы. У 19 из них (22%) отмечались рецидивы обструктивного бронхита более 3-х эпизодов в году в сочетании с пневмониями в анамнезе. Повторные пневмонии, более 3-х, встречались у 16 человек (18,6%), рецидивирующий бронхит — у 51 пациента (59,3%). Обострения заболеваний у детей первой группы были связаны с присоединением вирусно-бактериальной инфекции. Вторую группу (42 пациента) составили дети с рецидивирующими гнойно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. В этой группе встречались: рецидивирующий средний отит — у 13 человек (30,9%), повторные синуситы — у 9 (21,4%), повторные ангины — у 8 (19%), сочетанная патология (преимущественно риноси-нуситы и отиты) — у 12 (28,6%). Третью группу (21 человек) составили дети с повторными (преимущественно стафилококковой этиологии) пиодермиями. Среди них преобладали дети с рецидивирующими фурункулами — 8 человек (38,1%), сочетания ячменей и фурункулов встречались у 5 человек (23,8%), стафилострептодермия в сочетании с фурункулами — у 5 (23,8%). Четвертая группа (30 человек) включала пациентов с частыми рес-пираторно-вирусными инфекциями от 4 до 10 раз в году.
Проведена сравнительная оценка факторов акушерского риска, частоты встречаемости фоновых заболеваний, а также сравнительная оценка иммунологических показателей в разных группах. В результате выявлено преобладающее значение таких факторов как гестоз беременности, внутриутробная гипотрофия плода, угроза прерывания беременности и выкидыши в анамнезе, соматическая патология матери, в формировании рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний. С высокой частотой встречается неблагоприятный пре-морбидный фон (рахит, анемия, аллергический дерматит, раннее искусственное вскармливание).
Проведен анализ особенностей иммунологических сдвигов в выделенных группах ЧДБД. Признаки иммунологического дисбаланса выявлены у 79 детей (91,8%) 1 группы. У 58 человек (73,4%) обнаружены нарушения гуморального звена иммунитета, среди которых преобладало снижение уровня 1дА до 0,32 + 0,12 г/л у 42 больных (53,2%), в том числе, изолированная 1дА
58
äetckhe инфекции 2 • 2004
недостаточность — у 14 (17,7%), в сочетании со снижением IgG — у 13 (16,5%) и со снижением IgM — у 10 (12,7%). Снижение уровня IgG до 5,2 + 2,0 г/л наблюдалось у 31 ребенка (39,2%). Нарушения клеточного звена иммунитета обнаружены у 35 пациентов (40,7%) и проявлялись снижением CD3 у 17 человек (21,5%) до 47 ± 2,5% и CD4 у 10 человек (12,7%) до 34,8 + 2,2%, а также снижением CD8 у 19 детей (24,1%) до 9,2 + 1,8%. Снижение спонтанной и индуцированной фагоцитарной активности по НСТ-тесту наблюдалось у 20 пациентов (25,3%). В первой группе встречались также сочетанные поражения гуморальной и клеточной системы иммунитета — у 13 (16,5%), гуморального иммунитета и фагоцитоза — у 13 (16,5%) человек.
Во второй группе признаки иммунологической недостаточности обнаружены у 34 человек (80,9%). Они проявлялись гуморальными нарушениями у 26 детей (76,5%) в виде угнетения продукции IgG до 6,09 + ± 1,35 г/л у 21 человека (61,8%), IgM до 0,51 ± ± 0,13 г/л у 10 человек (29,4%), IgA до 0,29 ± + 0,12 г/л у 17 человек (50%). В этой же группе обнаружены изменения клеточного иммунитета у 12 человек (34,3%): снижение CD3 у 6 детей (17,6%) до 48 ± 2,7%, CD8 у 4 детей (11,8%) до 7,6 ± 1,7%. НСТ-тест был снижен у 7 человек (20,6%): спонтанный — до 3,25 + 0,75% и индуцированный — до 25,1 + ± 3,9%.
В третьей группе нарушения иммунологических показателей констатированы у 19 человек (90,5%). В том числе нарушения гуморального иммунитета у 14 детей (73,7%) и клеточного — у 7 (36,8%). Это проявлялось снижением IgA — у 6 (31,6%) до 0,44 ± 0,08 г/л, IgM у 6 человек (31,6%) до 0,56 ± 0,08 г/л, IgG у 8 (42,1%) до 5,2 ± 0,9 г/л, CD3 у 5 (26,3%) до 49 ± ± 1,5%, CD8 у 6 детей (31,6%) до 8 ± 2%.
В четвертой группе снижение гуморального, клеточного иммунитета и фагоцитоза наблюдалось у 15 человек (50%), причем уровень IgA был снижен у 4 человек (26,7%) до 0,58 ± 0,01 г/л, IgM — у 1 ребенка до 0,45 г/л, IgA — у 3 детей (20%) до 7,6 ± 0,08 г/л и CD8 у 4 больных (26,7%) до 9,29 ± 1,75%. Преобладало в этой группе нарушение фагоцитарного звена у 8 человек (53,3%) в виде снижения спонтанной фагоцитарной активности до 3,8 + 0,8%.
Из всех иммуномодулирующих препаратов, официально зарегистрированных в России наиболее перспективными и целенаправленными по воздействию на иммунную систему у ЧДБД являются поливалентные бактериальные вакцины (бактериальные лизаты, бактериальные рибосомы с мембранными фракциями), обладающие вакцинальным и иммуномодулирующим эффектом [3, 8, 9]. Однако в ряде исследований показано, что эффективность этих препаратов ниже при хронических и рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессах, чем при частых ОРВИ [3].
C учетом этих особенностей и на основании данных, полученных при иммунологических исследованиях в различных группах ЧДБД, нами предложен дифференцированный подход к иммунотерапии у данной категории больных. В 1 группе больных была использована заместительная терапия иммуноглобулинами (преимущественно КИП-комплексный иммунный препарат), а при сочетанных изменениях в иммунограмме назначался ликопид или по-лиоксидоний с последующим применением бактериальных поливалентных вакцин (бронхомунал, рибомунил). У паци-
■ о. н. Лесина, и. п. Баранова. Обоснование лифференпированной иммунореабилитапии v часто болеюших летей
Таблица 1. Эффективность дифференцированной иммунокорри-гирующей терапии у ЧДБД
ентов 2 группы применялся нормальный человеческий иммуноглобулин, а также препараты, стимулирующие фагоцитоз, вторым курсом этим же больным назначались бактериальные поливалентные вакцины, преимущественно местного действия (ИРС19, имудон). У больных 3 группы целесообразным было назначение противостафилококко-вого иммуноглобулина, с последующим использованием моновалентной лечебной вакцины (стафилококкового ан-тифагина). В 4 группе назначались препараты, стимулирующие фагоцитоз и растительные адаптогены.
Эффективность лечения по дифференцированной схеме оценивали по следующим параметрам: частота заболеваний в год, средняя продолжительность одного эпизода заболевания (или обострения), общее количество дней антибактериальной терапии в течение года до и после лечения. Оценка эффективности иммунотерапии проводилась у 45 пациентов, в группу сравнения вошли 22 ребенка, получавших терапию только поливалентными бактериальными вакцинами. Результаты исследования показали большую эффективность иммунотерапии при комбинированной дифференцированной методике, что отражено в таблице 1.
Выводы:
1. Категория ЧДБД является клинически и иммуно-логически неоднородной и включает 4 группы больных
(с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями, с рецидивирующей ЛОР-патологией, с рецидивирующими пиодермиями, с частыми респираторно-ви-русными инфекциями).
2. В выделенных группах обнаружена иммунологическая неоднородность: преобладающее снижение IgA, IgG и нарушение клеточного иммунитета при рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях; сочетание снижения гуморального иммунитета и фагоцитарной защиты при ЛОР-патологии; нарушение продукции иммуноглобулинов при пиодермиях; снижение активности фагоцитоза при частых респираторно-вирусных инфекциях.
3. Обнаруженные иммунологические сдвиги позволяют осуществить дифференцированный подход к назначению иммунокорригирующей терапии, что предупреждает риск полипрагмазии и ятрогении и позволяет повысить эффективность применения лечебных вакцин в зависимости от клинических проявлений заболевания.
4. факторы перинатального риска и постнатально-го неблагополучия могут явиться предвестниками развития иммунологической недостаточности и способствовать возникновению рецидивирующих воспалительных заболеваний.
Литература:
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика // Научно-практическая программа. ^юз педиатров России. Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. — М., 2002. — 70 с.
2. Альбицкий В. Ю. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты: пути оздоровления / В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов. — Cаратов, 1986. — 181 с.
3. Опыт использования рибомунила у часто и длительно болеющих детей /Н. Л. Коровина и др. // Педиатрия. — 1997. — № 1. — C. 49—52.
4. Земсков В. М. Принципы дифференцированной иммунокор-рекции / В. М. Земсков, А. М. Земсков // Иммунология. — № 3. — 1996. — № 3. — C. 4—6.
5. Романцов М. Г. Реабилитационное лечение детей, часто болеющих респираторными заболеваниями: Автореф. дис. ... д.м.н. — М., 1992. — 45 с.
6. Петров Р. В. Иммунология. — М.: Медицина, 1987. — 416 с.
7. Оефани Д. В. Иммунология и иммунопатология детского возраста /Д. В. Оефани, Ю. Е. Вельтищев. — М.: Медицина, 1998. — 382 с.
8. Хаитов Р. М. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Клиническая медицина. — 1996. — № 8. — C. 7—13.
9. Cепиашвили Р. И. Классификация и основные принципы применения иммуномодулирующих препаратов в клинической практике // Аллергология и иммунология. — 2002. — Том 3. — № 3. — C. 325—331.
Группа Признак Основная группа, п = 45 Контрольная группа, п = 22 Достоверность различий, р
Частота заболеваний в год до лечения 7,5 ± 1,8 6,7 ± 1,3 > 0,05
Частота заболеваний в год после лечения 2,9 ± 1,3 3,5 ± 0,9 < 0,05
Средняя продолжительность одного эпизода заболевания до лечения (дни) 12,6 ± 2,4 10,3 ± 4,1 < 0,05
Средняя продолжительность одного эпизода заболевания после лечения 7,4 ± 1,6 7,3 ± 2,0 > 0,05
Длительность антибактериальной терапии до лечения (дней в году) 35,6 ± 11,9 26,1 ± 7,9 < 0,05
Длительность антибактериальной терапии после лечения (дней в году) 12,1 ± 4,4 14,2 ± 5,3 < 0,05
Вакцинация детей с бронхиальной астмой
И. И. Балаболкин
НИИ педиатрии ГУ Н'ЗД РАМН, Москва
Бактериальные и вирусные антигены способны индуцировать синтез специфических 1дЕ и соответственно быть причиной развития сенсибилизации к ним. Известно также, что бактерии и вирусы могут вызвать неспецифическим путем либерацию гистамина
и других преформированных медиаторов аллергического воспаления. Присоединение острых респираторных заболеваний инфекционного происхождения нередко приводит к обострению бронхиальной астмы. В связи с этим у детей с аллергическими заболевания-
60
Детские инфекции 2 • 2004
