CC BY
39
УДК 617.713-006.39:615.216.84
after retrobulbar block // Am. J. Ophthalmol. 1980. Vol. 90. P. 425-427.
4. Klein M., Jampol L., Condon P. et al. Central retinal artery occlusion without retrobulbar haemorrhage after retrobulbar anaesthesia // Am. J. Ophthalmol. 1982. Vol. 93. P. 573-577.
5. Hamilton R. Brainstem anesthesia following retrobulbar blokade // Anesthesiology. 1985. Vol. 63. P. 688-690.
6. Wittpenn J., Rapoza P., Steinberg P. et al. Respiratory arrest following retrobulbar anaesthesia // Ophthalmology. 1986. Vol. 93. P. 867-870.
7. Brod R. Transient central retinal artery occlusion and contralateral amaurosis after retrobulbar anesthetic injection // Ophthalmic Surg. 1989. Vol. 20. P. 643-646.
8. Hersch M., Baer G., Dieckert J. et al. Optic nerve enlargement and central retinal-artery occlusion secondary to retrobulbar anaesthesia // Ann. Ophthalmol. 1989. Vol. 21. P. 195-197.
9. Esswein M., von Noorden G. Paresis of a vertical rectus muscle after cataract extraction // Am. J. Ophthalmol. 1993. Vol. 116. P. 424-430.
10. Koller K. Uber die Verwendung des Cocain zur Anastesierung am Auge // Wien Med. Wochenschr. 1884. Bd. 43. P. 1309-1311.
11. Harman D. M. Combined sedation and topical anesthesia for cataract surgery //J. Cataract Refract. Surg. 2000. Vol. 26. № 1. P. 109-113.
12. Fine I., Fichman R., Grabow H. Clear corneal cataract surgery and topical anesthesia. Thorofare: Slack Inc., 1993. P. 101-104.
13. Gills J. P., Cherchio M., Raanan M. G. Unpreserved lidocain to control discomfort during cataract surgery using topical anesthesia // J. Cataract Refract. Surg. 1996. Vol. 23. P 545-550.
14. Zehetmayer M., Radax U., Scoric Ch. Topical versus peribulbar anesthesia in clear corneal cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. 1996. Vol. 22. P 480-484.
15. Roma S. et al. Topical versus peribulbar anesthesia in cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. 1996. Vol. 22. P. 1121-1124.
16. Koch P. Anterior chamber irrigation with unpreserved lidocaine 1% for anesthesia during cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. 1997. Vol. 23. P 551-554.
17. Patel B., Clinch T. E., Burns T. A., et al. Prospective evaluation of topical versus retrobulbar anesthesia: a converting surgeon's experience // J. Cataract Refract. Surg. 1998. Vol. 24. № 6. P. 853-860.
18. Barequet I. S., Soriano E. S., Green W. R., O'Brien T. P. Provision of anesthesia with single application of lidocaine 2% gel // J. Cataract Refract. Surg. 1999. Vol. 25. № 5. P. 626-631.
19. Koch P. S. Efficacy of lidocaine 2% jelly as a topical agent in cataract surgery // J.Cataract Refract. Surg. 1999. Vol. 25. № 5. P. 632-634.
20. Assia E. I., Pras E., Yehezkel M. et al. Topical anesthesia using lidocaine gel for cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. 1999. Vol. 25. № 5. P. 635-639.
21. Fukasaku H., Marron J. Pinpoint anesthesia: a new approach to local ocular anesthesia // J. Cataract Refract. Surg. 1994. Vol. 20. P. 468-471.
22. Hamilton R., Claoue C. Topical anesthesia: proxymetacaine versus amethocaine for clear corneal phacoemulsification // J. Cataract Refract. Surg. 1998. Vol. 24. № 10. P 1382-1384.
23. Anderson N. J., Woods W. D., Rudnick D. E., et al. Intracameral anesthesia: in vitro iris and corneal uptake and washout of lidocaine HCl 1% // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. Vol. 39. № 4. P. 925.
24. Hoffman R. S., Fine I. H. Transient no light perception visual acuity after intracameral lidocaine injection // J. Cataract Refract. Surg. 1997. Vol. 23. P. 957-958.
25. Anders N., Heuermann T., Ruther K., Hartmann C. Clinical and electrophysiologic results after intracameral lidocaine 1% anesthesia. A prospective randomised study // Ophthalmology. 1999. Vol. 106. № 10. P. 1863-1868.
26. Bellucci R., Morselli S., Pucci V. et al. Intraocular penetration of topical lidocaine 4% // J.Cataract Refract. Surg. 1999. Vol. 25. № 5. P. 643-647.
27. Garcia A., Loureiro F., Limao A. et al. Preservative-free lidocaine 1% anterior chamber irrigation as an adjunct to topical anesthesia // J. Cataract Refract. Surg. 1998. Vol. 24. P. 4o3-406.
28. Martin R. G., Miller J. D., Carson C. C. et al. Safety and efficacy of intracameral injections of unpreserved lidocaine to reduce intraocular sensation // J. Cataract Refract. Surg. 1998. Vol. 24. № 7. P. 961-963.
29. Elvira J. C., Hueso J. R., Martines-Toldos J. et al. Induced endothelial cell loss in phacoemulsification using topical anesthesia plus intracameral lidocaine // J. Cataract Refract. Surg. 1999. Vol. 25. № 5. P. 640-642.
B. E. MALYUGIN, V A. SEREDNYAKOV,
A. P. GALENKO-YAROSHEVSKY, R. P. IZMAILOVA
CLINICAL RESULTS OF VISCOANESTHETIC UTILIZA TION DURING CA TARACT SURGERY BY PHACOEMULSIFICATION AND IOL IMPLANTATION
83 eyes of 79patients (age varied from 47 to 72years) with cataracts of different nucleus grades were operated. In the 1st group (30 eyes) intracameral anesthesia with 1% lidocaine was used. In the 2ndgroup (32 eyes) 0,1% viscoli-docaine and in the 3rd group 0,1% viscobipuvacaine were used. Surgery was uncomplicated in all cases. Adequate anesthesia was achieved in all groups. Significantly less endothelial cell loss was observed in the groups 2 and 3 comparing to group 1.
Б. Э. МАЛЮГИН1, А. П. ГАЛЕНКО-ЯРОШЕВСКИЙ2, Р. П. ИЗМАЙЛОВА3
ОБОСНОВАНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ВИСКОАНЕСТЕТИКА ДЛЯ МОНОСЛОЯ ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК РОГОВИЦЫ
В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
1ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Роездрава», г. Москва, 2Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар,
3офтальмологическая клиника г.
В настоящее время поиск наиболее эффективных методик анестезии является одной из актуальных задач современной офтальмологии. В связи с этим нами разработан метод обезболивания, основанный на применении фармакологической композиции, получившей название «вискоанестетик», который представляет собой вискоэластик с растворенным в нем одним или несколькими анестетиками. В качестве вискоэластика могут быть использованы водорастворимые производ-
Баку, Республика Азербайджан
ные целлюлозы, хондроитин сульфат или гиалуронат натрия. Препарат в концентрации 2-4% используется для эпибульбарной анестезии, в концентрации 0,10,5% - для внутрикамерного введения [1].
В научно-экспериментальном производстве «Микрохирургия глаза» на основе препарата «визитон», были созданы вискоанестетики на основе комбинации растворов гидроксипропилметилцеллюлозы, лидокаина и бупивакаина.
Рис. 1. Микрофото. Сканирующая электронная микроскопия. Эндотелий роговицы через 15 минут после введения в переднюю камеру 0,1%-ного раствора лидокаина гидрохлорида без консерванта. Увеличение х 1000
Экспериментальные исследования этих препаратов имели своей целью определение оптимальной концентрации анестетика с позиции его влияния на наиболее чувствительную к внешнему воздействию тканевую структуру переднего отрезка глаза - монослой эндотелиальных клеток роговицы.
Материалы и методы
Экспериментальные клинико-морфологические исследования проведены на 28 глазах 14 кроликов породы шиншилла средней массой 2,0-2,5 кг. Всего выполнено 2 серии экспериментов. Операции проводили под наркозом, для чего внутримышечно вводили 1%-ный раствор гексенала из расчета 1,0 мл препарата на 1 кг массы животного. Анестезию дополняли 2-кратной инстилляцией 1%-ного раствора дикаина в конъюнктивальную полость и ретробульбарным введением 1,0 мл 4%-ного раствора новокаина.
В качестве контрольных растворов использовали сбалансированный солевой раствор и визитон, опытных - 0,1% и 1%-ный растворы лидокаина гидрохлорида, 0,25%-ный раствор бупивакаина гидрохлорида, 0,1%-ный висколидокаин и 0,1%-ный вискобупивака-ин. Все растворы были сбалансированы по уровню рН (7,0-7,2).
В 1-й серии эксперимента (7 кроликов - 14 глаз) в переднюю камеру глаза кролика через корнеоцентез шириной не более 1,0 мм вводили исследуемый раствор в количестве 1,0 мл. После 15-минутной экспозиции проводили ирригацию передней камеры сбалансированным солевым раствором (5 мл) и экспериментальных животных забивали воздушной эмболией.
Во 2-й серии эксперимента (7 кроликов - 14 глаз) животных забивали через 1 сутки. В обеих сериях исследовали свежеэнуклеированные роговые оболочки глаз кроликов. Для этого роговицу выкраивали с 2-2,5-мм. ободком склеры единым блоком с радужкой и хрусталиком, что предупреждало опорожнение передней камеры. После чего осторожно, чтобы не вызвать повреждения эндотелия, удаляли иридохрусталиковую диафрагму Роговицы фиксировали в 2,5%-ном растворе глюта-ральдегида, препараты для электронной микроскопии готовили по стандартной методике.
С целью изучения ультраструктуры повреждений
Рис. 2. Микрофото. Сканирующая электронная микроскопия. Эндотелий роговицы через 15 минут
после введения в переднюю камеру 1 %-ного раствора лидокаина гидрохлорида без консерванта. Увеличение х 1000
эндотелиального слоя в каждой серии экспериментов выполняли электронную трансмиссионную и сканирующую микроскопию препаратов на приборах «Cambrige Stereoscan 250 Mk2» (Великобритания) и «Jiol 100x» (Япония).
Результаты исследований
Сканирующая электронная микроскопия контрольных препаратов в 1-й и 2-й сериях выявила явления легкого отека в цитоплазме клеток, что расценивалось нами как фоновое явление, которое практически исчезало уже в течение 15 минут после вмешательства (рис. 1). В препаратах, полученных через сутки при сканирующей микроскопии в группах с введенными сбалансированным солевым раствором, визитоном, 0,1%-ным раствором лидокаина гидрохлорида, 0,1%-ным висколидокаином и 0,1%-ным вискобупивакаином, изменений не выявлено.
На глазах после введения 1%-ного раствора лидо-каина гидрохлорида и 0,25%-ного раствора бупивакаи-на гидрохлорида на большей части площади роговицы структура эндотелия была не изменена, но отмечались локальные участки отека клеток (рис. 2).
При трансмиссионной микроскопии в 1-й серии эксперимента после введения сбалансированного солевого раствора и визитона патологических изменений клеток эндотелия не отмечено. Однако исследование препаратов после введения 1%-ного раствора лидокаина гидрохлорида выявило в цитоплазме эндотелиальных клеток значительное количество вакуолей большого и малого диаметра, деструкцию митохондрий с разрушением части крист (рис. 3). При меньшей концентрации лидокаина (0,1%) определялись лишь малые вакуоли.
При использовании 0,25%-ного раствора бупивакаина гидрохлорида изменения были более выражены. Трансмиссионная микроскопия помимо интенсивной вакуолизации цитоплазмы и снижения ее электронной плотности выявила уменьшение количества органелл и разрушение базальной части клеток (рис. 4).
Трансмиссионная микроскопия препаратов эндотелия после введения в переднюю камеру висколидо-каина и вискобупивакаина не выявила существенной разницы между ними. В единичных клетках нами
Рис. 3. Микрофото. Трансмиссионная электронная микроскопия. Эндотелий роговицы через 15 минут после введения в переднюю камеру 1%-ного раствора лидокаина гидрохлорида без консерванта. Увеличение х 10 000
встречены микровакуоли в цитоплазме, ультраструктура подавляющего большинства клеток была неизмененной. Через сутки было подтверждено, что введение в переднюю камеру контрольных растворов, а также висколидокаина, вискобупивакаина и 0,1%-ного раствора лидокаина гидрохлорида не вызывает повреждения эндотелия роговицы (рис. 5).
Через сутки после введения 1%-ного раствора лидокаина гидрохлорида и 0,25%-ного раствора бупива-каина гидрохлорида трансмиссионная микроскопия выявила значительные по площади участки деструкции и отслоения эндотелиальных клеток от десцеме-товой мембраны (рис. 6).
Обсуждение
Экспериментальные данные о воздействии местных анестетиков, введенных внутрикамерно, на эндотелий роговицы, имеющиеся к настоящему моменту в литературе, с нашей точки зрения, противоречивы. Judge A. с соавт. (1997) показали, что 4%-ный лидокаин приводит к утолщению и помутнению роговицы кроликов. Ими же установлено, что аналогичная ситуация возникает при использовании 0,75%-ного раствора бупи-вакаина гидрохлорида [2].
Рис. 4. Микрофото. Трансмиссионная электронная микроскопия. Эндотелий роговицы через 15 минут после введения в переднюю камеру 0,25%-ного раствора бупивакаина гидрохлорида без консерванта. Увеличение х 10 000
Werner L. с соавт. (1998), а также Kim T. с соавт. (1998), используя методику прижизненного окрашивания эндотелия, после 20-минутной экспозиции в 1% и 5%-ном растворах лидокаина по сравнению с контролем не отметили увеличения количества погибших клеток. В то же время они указывают на изменение морфологии эндотелиальных клеток, которое может свидетельствовать о нарушении их функциональной способности [3, 4]. Введение в переднюю камеру кролика 2%-ного раствора лидокаина в отличие от 0,02% и 0,2%-ного растворов приводило к потере микроворсинок эндотелия и изменению гексагональной формы клеток [5].
Считается, что отек эндотелиального слоя роговицы наступает в результате внутриклеточной диффузии лидокаина. Экспериментально подтверждено, что указанные изменения обратимы и устраняются перфузией сбалансированного солевого раствора в течение 23 ч, при которой происходит удаление анестетика путем его диффузии согласно градиенту концентрации. Период полувыведения лидокаина из роговицы при интенсивной ирригации составляет 5 мин, из радужки -9 мин. [6]. В клинике ситуация отличается от экспериментальной, так как вслед за внутрикамерным введением анестетика проводится инъекция вискоэластика,
Рис. 5. Микрофото. Трансмиссионная электронная микроскопия. Эндотелий роговицы через 1 сутки после введения в переднюю камеру висколидокаина. Нормальная клеточная структура. Увеличение X 10 000
что создает защитный барьер между эндотелиальным слоем и ирригационным раствором, препятствует их контакту и вымыванию анестетика из роговицы.
Современная фармакология постоянно расширяет спектр анестезирующих препаратов, повышается их эффективность. Длительность анестезии напрямую зависит от способности препарата связываться с мембранными протеинами. Известно, что анестетики, имеющие повышенную тропность к рецепторам, более эффективны, например, бупивакаина гидрохлорид (маркаин) в 3 раза активнее, чем лидокаин [7, 8].
С другой стороны, более эффективные препараты, как правило, более токсичны. Поскольку мембрана эндотелиальной клетки представляет собой липопротеиновый матрикс, бупивакаин в силу высокой ли-потропности легко проникает в клетку, оказывая прямое повреждающее воздействие на ее структуру. Внут-рикамерное введение препарата, таким образом, несет большую потенциальную угрозу нарушения гомеостаза эндотелиального слоя.
Клинически внутрикамерное введение 1%-ного раствора лидокаина столь же эффективно, сколь и использование 0,5%-ного раствора бупивакаина [9]. Однако последний, также как и 0,5%-ный пропаракаина
Рис. 6. Микрофото. Трансмиссионная электронная микроскопия. Эндотелий роговицы через 1 сутки после введения в переднюю камеру 1 %-ного раствора лидокаина гидрохлорида без консерванта. Увеличение х 10 000
гидрохлорид, в эксперименте на глазах кроликов вызывает отек и повреждение эндотелия роговицы [2]. Такая токсичность коррелирует с жирорастворимостью препаратов и их способностью связываться с протеинами. Снижение концентрации действующего вещества до 0,25%, по мнению Anderson N. с соавт (1999), позволяет уменьшить повреждающий эффект [9].
Чтобы определить степень травматизации эндотелия при введении анестетиков, мы выполнили несколько серий эксперимента. В качестве контроля использовали сбалансированный солевой раствор и ви-зитон. Исследования морфологии клеток экспериментальных животных в этих группах не выявили изменений роговичного эндотелия и послужили фоновыми данными, с которыми проводили сравнение результатов экспериментальных групп.
В результате было выявлено, что 1%-ный раствор лидокаина гидрохлорида и 0,25%-ный раствор бупивакаина гидрохлорида оказывают повреждающее действие на эндотелий роговицы кроликов как в ранние, так и в поздние сроки после введения.
Наши исследования согласуются с данными зарубежных ученых в той части, которая касается возникновения отека и вакуолизации эндотелиальных
УДК 615.272.014.425:547.7:613.731:612.57
клеток, нарушения их формы. Однако в отличие от зарубежных исследователей мы определили, что повреждающее действие этим не ограничивается. Наши эксперименты показывают, что характерными для внутри-камерных анестетиков являются отек митохондрий с разрушением части крист, снижение электронной плотности цитоплазмы и уменьшение количества органелл, а также частичная или полная деструкция базальной части клеток, детерминирующая потерю связи клеток с десцеметовой мембраной и отслоение от нее. Причем степень выраженности этих изменений усиливается с увеличением экспозиции анестетика.
Данные изменения описаны впервые и хорошо прослеживаются при анализе трансмиссионной электронной микроскопии. Регенераторные возможности эндотелия роговицы кроликов выражены в большей степени, чем у человека, следовательно, в клинике при достаточно длительной экспозиции анестетика возможно ожидать большую степень альтерации клеток. В то же время использование вискоанестетиков (висколидока-ин, вискобупивакаин) в эксперименте было практически лишено побочного действия на эндотелий роговицы. Данный факт позволяет нам говорить о безопасности вискоанестетиков для наиболее реактивных структур переднего отрезка глазного яблока.
Поступила 07.12.2006
ЛИТЕРАТУРА
1. Малюгин Б. Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы: Дис. докт. мед. наук. М., 2002. 408 с.
2. Judge A. J., Najafi K., Lee D. A., Miller K. M. Corneal endothelial toxicity of topical anesthesia // Ophthalmology. 1997. Vol. 104. P. 1373-1379.
3. Werner L. P., Legeais J. M., Obsler C. et al. Toxicity of Xylocaine to rabbit corneal endothelium // J. Cataract. Refract. Surg. 1998. Vol. 24. № 10. P. 1371-1376.
4. Kim T., Holley G. P., Lee J. H. et al. The effects of intraocular lidocaine on the corneal endothelium // Ophthalmology. 1998. Vol. 105. № 1. P. 125-130.
5. Kadonosono K., Ito N., Yazama F. et al. Effect of intracameral anesthesia on the corneal endothelium // J. Cataract Refract. Surg. 1998. Vol. 24. № 10. P 1377-1381.
6. Edelhauser H. F. The resiliency of the corneal endothelium to refractive and intraocular surgery // Cornea. 2000. Vol. 19. № 3. P. 263-273.
7. Smith R. B., Everett W. G. Physiology and pharmacology of local anesthetic agents // J. Ocul. Toxicol. 1986. Vol. 58. P 35-59.
8. Trucker G. T. Pharmacokinetics of local anesthetics // Br. J. Anaesth. 1986. Vol. 58. P 717-731.
9. Anderson N. J., Nath R., Anderson C. J., Edelhauser H. F. Comparison of preservative-free bupivacaine vs lidocaine for intracameral anesthesia: a randomised clinical trial and in vitro analysis // Am. J. Ophthalmol. 1999. Vol. 127. №. 4. P. 393-402.
B. E. MALYUGIN, A. P. GALENKO-YAROSHEVSKY, R. P. IZMAILOVA
EVALUATION OF VISCOANESTHETIC INFLUENCE ON THE CORNEAL ENDOTHELIAL LAYER OF RABBITS
Morphological and ultra structural evaluation of Chinchilla rabbits corneal endothelium after intra cameral injection of BSS, visiton - control groups and different anesthetic and viscoanesthetic solutions (0,25% bupiv-acaine and 0,1%, 1% lidocaine; 0,1% viscolidocaine and 0,1% viscobupivacaine) - experimental groups was performed. It was found that 0,25% bupivacaine and 1% lidocaine damages endothelial cell layer (including edema and vacuolization of cell’s cytoplasm, mytochondria destruction, cell desquamation). In viscoanesthesia group endothelial cells were almost intact no monolayer defects were observed.
Н. Н. САМОЙЛОВ, И. В. ИЛЬИНА, Е. В. АФОНИНА, Н. П. КАТУ НИНА В. П. ГАЛЕНКО-ЯРОШЕВСКИЙ
ИЗУЧЕНИЕ ТЕРМОПРОТЕКТОРНОЙ АКТИВНОСТИ НОВЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ СОВМЕСТИМЫХ АНТИОКСИДАНТОВ
Брянский государственный университет, Краснодарский филиал Южного бюро РАМН, г. Краснодар
В последние годы значительно возросло количество чрезвычайных ситуаций, при которых человек может подвергаться воздействию высокой температуры окружающей среды. К их числу относятся пожары на больших лесных и торфяных массивах, в жилых зданиях, на объектах химической, газовой и нефтяной промышленности, угольных шахтах. Гипертермия может возникать во время учений и боевых действий войск в условиях жаркого климата, а также при нарушении штатной работы систем, обеспечивающих поддержание нормальной температуры воздуха в герметичных обитаемых отсеках военной техники.
Для обеспечения работоспособности человека в условиях воздействия высокой температуры воздуха используются различные технические теплоизолиру-
ющие устройства и индивидуальные средства защиты. Однако их применение ограничено из-за громоздкости, сложности эксплуатации, большой стоимости, способности стеснять движения и ограничивать поле зрения. При воздействии на человека высокой температуры воздуха малоэффективны режимы тренирующих тепловых нагрузок [3, 4].
Проблему защиты человека от вредного воздействия высокой температуры окружающей среды предлагается решить с помощью лекарственных средств, названных термопротекторами [1, 2]. Однако арсенал таких препаратов ограничен, эффективность низкая, и до настоящего времени ни одно из них не внедрено в широкую практику. Поэтому поиск новых химических соединений, способных повышать физическую работоспособность
