CC BY
93DOI: 10.26442/2075-1753_19.9.69-76
Обновленные международные рекомендации 2016 г. по ведению больных остеоартрозом: фокус на хондроитин сульфат, глюкозамин и их комбинацию (препарат Терафлекс®)
H.В.Чичасовак
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России. 119991, Россия, Москва,
ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
ekafedrarheum@yandex.ru
В статье приведены обновленные данные международных рекомендаций Европейского общества в области изучения клинических и экономических аспектов остеопороза и остеоартрита (ESCEO) 2016 г., в которых дополнительно учтены факторы неблагоприятной переносимости парацетамола и других быстродействующих симптом-модифицирующих препаратов. Отражены данные отечественных исследований, продемонстрировавших достоверный анальгетический эффект комбинации хондроитин сульфата и глюкозамина (препарат Терафлекс®), развивающийся в первые 1-3 мес лечения и сохраняющийся при длительном применении. Приведены данные последних международных контролируемых двойных слепых исследований, подтвердившие отечественные данные, а также показавшие структурно-модифицирующие возможности комбинированного использования этих субстанций.
Ключевые слова: остеоартроз, медленнодействующие симптом-модифицирующие препараты, хондроитин сульфат, глюкозамин, парацетамол, структурно-модифицирующее действие.
Для цитирования: Чичасова Н.В. Обновленные международные рекомендации 2016 г. по ведению больных остеоартрозом: фокус на хондроитин сульфат, глюкозамин и их комбинацию (препарат Терафлекс®). Consilium Medicum. 2017; 19 (9): 69-76. DOI: 10.26442/2075-1753_19.9.69-76
Review
Updated international guidelines for the management of patients with osteoarthritis in 2016: focus on chondroitin sulfate, glucosamine and their combination (Theraflex®)
N.V.Chichasova^
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2
ekafedrarheum@yandex.ru
Abstract
The article provides updated data on the international recommendations of the European Society in the field of studying the clinical and economic aspects of osteoporosis and osteoarthritis (ESCEO) in 2016, which additionally takes into account the factors of unfavorable tolerability of paracetamol and other fast-acting symptom-modifying drugs. The data of domestic studies showing a reliable analgesic effect of a combination of chondroitin sulfate and glucosamine hydrochloride (Theraflex® preparation), which develops during the first 1-3 months of treatment and persists with prolonged use, are reflected. The data of the latest internationally controlled double-blind studies, which confirmed domestic data, and also showed the structural-modifying possibilities of combined use of these substances are given.
Key words: osteoarthritis, slow-acting symptom-modifying drugs, chondroitin sulfate, glucosamine, paracetamol, structural-modifying effect.
For citation: Chichasova N.V. Updated international guidelines for the management of patients with osteoarthritis in 2016: focus on chondroitin sulfate,
glucosamine and their combination (Theraflex®). Consilium Medicum. 2017; 19 (9): 69-76. DOI: 10.26442/2075-1753_19.9.69-76
Остеоартроз (ОА) является важной медицинской проблемой, несомненно, имеющей клиническое и социально-экономическое значение. Это определяется высокой распространенностью заболевания - более 10% [1-3], нарастающей с возрастом и, по некоторым данным, достигающей в возрасте старше 65 лет 60% и более [4]; наличием хронической боли с нарушением функции суставов, частой инвалидизацией [5]. Экономические расходы, связанные с ОА, приведены в таблице [6].
Нарастание распространенности ОА с возрастом [7] создает проблему коморбидности и связанных с этим трудностей в подборе безопасной терапии. Несмотря на успехи фармацевтической промышленности за последние десятилетия, значительная часть больных ОА не получают удовлетворительного обезболивания [8]. Так, в популяцион-ном исследовании [7], включившем 3210 пациентов в возрасте старше 65 лет, из которых 1305 (40,7%) к началу наблюдения сообщали о наличии постоянной боли в тазо-
бедренном или коленном суставах, через 1 год постоянная боль сохранялась у 76,5% больных. Многофакторный анализ показал, что сохранение боли (т.е. отсутствие должного эффекта от проводимой терапии) достоверно связано с наличием функциональных нарушений, высоким индексом Леккена, что говорит о необходимости своевременного назначения адекватной терапии, способной замедлить прогрессирование процесса и предупредить развитие стойкой функциональной недостаточности.
Именно наличие коморбидных состояний при ОА, по мнению многих экспертов, приводит к неудаче терапии [9, 10]. По мнению экспертов Международного научного общества по изучению ОА (OARSI), риск неудачи терапии -умеренный при наличии у пациента сахарного диабета, артериальной гипертензии, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), депрессии и ожирения, а высокий риск имеет место при наличии в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений, инфаркта миокарда и
Экономические затраты, связанные с ОА
Прямые расходы Косвенные расходы Нематериальные затраты
На хирургическое вмешательство, пребывание в лечебно-профилактическом учреждении; временные затраты по уходу за пациентом; на дополнительную терапию в связи с побочными эффектами; на исследования На пособия и выплаты по инвалидности в связи с утратой трудоспособности, рабочими днями, пропущенными по болезни, преждевременной смертностью На компенсацию физических и моральных страданий, снижение качества жизни; на коррекцию возможных депрессивных и тревожных состояний, обусловленных основным заболеванием
почечной недостаточности [10]. И именно эти заболевания и являются факторами риска развития осложнений при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
Наиболее часто при ОА отмечают артериальную гипер-тензию (более 50% больных), сахарный диабет (около 25%), заболевания ЖКТ (около 60%), ожирение, ишемиче-скую болезнь сердца (около 15%) [8]. Увеличение массы тела является известным фактором риска развития и про-грессирования гонартроза [11], также затрудняет лечение больных, усугубляя коморбидные состояния.
Принципы терапии ОА
В лечении ОА используются нефармакологические и фармакологические методы. К нефармакологическим методам относят физические упражнения (укрепление мышц, изотонические/изокинетические упражнения, аэробика, снижение массы тела). Эти методы не оказывают влияния на течение ОА, хотя способны на некоторое время уменьшить боль. Отмечено, что снижение массы тела на 4-5 кг в сочетании с физическими упражнениями способно уменьшить боль при ОА [12].
Фармакологическое лечение ОА включает использование, согласно современной классификации [13], быстродействующих препаратов (парацетамол, НПВП и другие обезболивающие средства) и медленнодействующих препаратов (симптоматические препараты замедленного действия для лечения ОА - SYSADOA) - «хондропротекторов».
Основные цели терапии ОА по всем современным рекомендациями - это уменьшение боли и улучшение качества жизни больных, что должно привести к уменьшению потребности в обезболивающих средствах и уменьшению необходимости хирургического лечения (эндопротезирова-ния). В предыдущем сообщении [14] мы привели алгоритм ведения больных ОА, созданный экспертами Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и ОА (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis - ESCEO) [15]. Необходимость создания единых международных рекомендаций была продиктована расхождениями в многочисленных рекомендациях экспертов разных стран и континентов [16-21]. Впервые первым шагом в лечении больных ОА стало назначение парацетамола и/или SYSADOA, в качестве препаратов 1-й линии предлагались хондрои-тин сульфат (ХС) и/или глюкозамин (ГА). Совершенно обоснованно была отвергнута начальная терапия больных ОА (преимущественно пожилого возраста, как правило, с мультиморбидностью) НПВП в связи с их отрицательным влиянием на течение ряда сопутствующих заболеваний и возможностью развития нежелательных явлений (НЯ) со стороны внутренних органов и систем. Созданные национальные рекомендации по рациональному использованию НПВП [22], в которых выделены основные факторы риска осложнений при назначении НПВП и алгоритм их назначения, призваны уменьшить риски, связанные с использованием этих лекарственных средств. Однако применение НПВП должно осуществляться в лечении больных ОА весьма осторожно с постоянным контролем развития НЯ.
Предлагая парацетамол как препарат, с которого следует начинать обезболивание, авторы алгоритма ведения больных ОА 2014 г. [15] основывались на данных по его безопасности. Хотя хорошо известно, что парацетамол достоверно
уступает НПВП в подавлении боли, практически не уменьшает скованность при ОА [23, 24], считалось, что парацетамол безопасен и дешев, несмотря на то что парацетамол увеличивает риск гепатопатии с достоверным повышением аминотрансфераз [20]. В последнее время накопились данные об увеличении риска осложнений со стороны ЖКТ, печени: лечение парацетамолом в дозе более 3 г/сут ассоциируется с увеличением риска госпитализации из-за ЖКТ-перфораций, язв или кровотечения (отношение рисков 1,20; 95% доверительный интервал - ДИ 1,03-1,40) [25]. Показано снижение функции почек у женщин при длительном употреблении или приеме более 3 г/сут (отношение шансов 2,04; 95% ДИ 1,28-3,24) со снижением скорости клубочковой фильтрации более 30 мл/мин [26]; повышение артериального давления у мужчин (относительный риск 1,34; 95% ДИ 1,00-1,79) [27] и у женщин (относительный риск 2,00; 95% ДИ 1,52-2,62) [28]. Эти данные уже не позволили рассматривать парацетамол как безопасный препарат в лечении ОА.
В 2016 г. был опубликован систематический обзор литературы [29]: оценена безопасность парацетамола у 665 889 больных по данным 18 880 наблюдательных исследований, и было показано увеличение риска развития осложнений со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, снижения скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин, увеличения смертности у лиц, принимающих парацетамол, по сравнению с лицами, не принимающими его. В связи с этими данными комитет Е8СЕО в 2016 г. [30] внес изменения в алгоритм ведения больных: препаратами 1-й линии в лечении ОА остаются 8У8АБОА, а парацетамол предлагается использовать коротко, если необходимо. Кроме того, в последних рекомендациях Е8СЕО отмечено, что помимо ХС и ГА и другие 8У8АБОА, включая Пиаскледин, диацереин и фрагменты коллагена, могут рассматриваться как потенциальное лечение ОА (рис. 1).
Таким образом, назначение 8У8АБОА должно начинаться сразу после установления диагноза первичного ОА, желательно до развития необратимых структурных изменений и выраженного нарушения функции. И ХС, и ГА являются препаратами, наиболее длительно используемыми в лечении ОА. Согласно результатам многочисленных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), ХС и ГА оказывают умеренное или значительное воздействие на болевой синдром и функциональную подвижность суставов при ОА по сравнению с плацебо; данные препараты характеризуются высокой безопасностью и минимумом побочных эффектов [31-33]. Качественные многолетние РКИ продемонстрировали, помимо симптоматического действия, способность ХС и ГА замедлять прогрессирование сужения суставной щели при ОА [34-38]. Результаты исследований были обобщены в обзорах и метаанализах [34, 39-42].
Различия в механизме действия ХС и ГА послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов с целью потенцирования взаимодополняющего действия ХС и ГА, а также реализации всего спектра их действия. ХС относится к важному классу гликозаминоглика-нов, необходимых для формирования протеогликанов, найденных в суставном хряще [43]. Первичная биологическая роль ГА в прекращении или предупреждении дегенерации сустава непосредственно обусловлена его способностью действовать как эссенциальный субстрат для
Рис. 1. Алгоритм ведения больных ОА ESCEO, 2016 г.
Основные принципы и положения
Строго рекомендуется комбинация нефармакологических и фармакологических способов лечения
• Информирование/обучение пациентов • Снижение повышенной массы тела • Комплексы упражнений (аэробика с нагрузкой)
Шаг 1: начальное лечение
При наличии симптомов ¥
Постоянно SYSADOA Плюс коротким курсом парацетамол (как анальгетик, если требуется)
Среди SYSADOA больше всего данных об эффективности ГА и ХС. Но и другие SYSADOA могут рассматриваться как потенциальное лечение ОА
¥
При сохранении симптомов добавить на время t
Направление к ортопеду/физиотерапевту (если необходимо)
_¥_
■ Наколенники • Стельки
При боли назначить на время ¥
НПВП местно или капсаицин местно
• Приспособления для ходьбы
• Тепловые процедуры
• Мануальная терапия
• Иглоукалывание и пр.
Шаг 2: современные фармакологические методы лечения персистирующей боли
НПВП прерывистыми курсами или постоянно
Риск ЖКТ-осложнений отсутствует: • Неселективные НПВП+ИПП • Селективные НПВП (обсудить назначение ИПП) Повышенный риск ЖКТ-осложнений*: • Селективные НПВП+ИПП • Избегать назначения неселективных НПВП Повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений: • Предпочтителен напроксен • Избегать высоких доз диклофенака и ибупрофена, с осторожностью назначать другие неселективные НПВП • Избегать применения селективных НПВП Повышенный ренальный риск: • Избегать назначения НПВП**
При сохранении симптомов:
• Гиалуронаты внутрисуставно • Глюкокортикоиды внутрисуставно
Шаг 3: последние фармакологические методы
■ Кратковременно слабые опиоиды • Дулоксетин
Шаг 4: ведение поздней стадии ОА и хирургическое лечение
При сильной боли и плохом качестве жизни
_¥_
Хирургическое лечение
При противопоказаниях - опиоидные анальгетики
*Включая использование низких доз ацетилсалициловой кислоты. **При скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин, в других случаях использовать НПВП с осторожностью. ИПП - ингибиторы протонной помпы.
стимулирования биосинтеза гликозаминогликанов и гиа-луроновой кислоты, необходимых для формирования протеогликанов, находящихся в структурной матрице сустава. ХС, абсорбируется ли он неповрежденным или в виде компонентов, обеспечивает дополнительный субстрат для формирования здоровой суставной матрицы, так как ХС является компонентом протеогликанов (макромолекул, содержащих много молекул гликозаминогли-канов), прикрепленных к длинной цепи гиалуроновой кислоты (гиалуроната). И ГА, и ХС способны повышать синтез протеогликанов и коллагена, уменьшать активность лейкоцитарной эластазы, коллагеназы и аггрекина-зы, подавлять стимулированный интерлейкином-1 синтез простагландинов фибробластами [44-46].
Результаты исследований
По экспериментальным данным [47], совместное применение ХС и ГА гидрохлорида увеличивало продукцию гликозаминогликанов хондроцитами на 96,6% по сравнению с 32% при монотерапии. Кроме того, было продемонстрировано, что комбинация ХС и ГА более чем в 3 раза увеличивает синтез гликозаминогликанов в хряще [45] и наиболее эффективно увеличивает синтез коллагена в связках [48], что имеет значение для увеличения стабильности сустава.
Знаменитое исследование Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial - GAIT [49] с большой группой больных показало, что комбинация ХС и ГА имеет больший анальгетический эффект, чем монотерапия этими
субстанциями (рис. 2): комбинация ХС+ГА гидрохлорида у достоверно большего числа больных уменьшала боль (минимально на 20% от исходного), чем монопрепараты (р=0,008-0,02) и целекоксиб (р=0,09).
Препарат Терафлекс® (комбинация ХС 400 мг + ГА гидрохлорид 500 мг в одной капсуле) многие годы с успехом применяется в лечении ОА.
В клинических открытых исследованиях применения Терафлекса было показано уменьшение боли, скованности, функциональных затруднений, реализующееся через 4-6 мес терапии [50, 51], особенно эффективен препарат в относительно ранние стадии ОА (длительность 3 года) [52]. Все авторы отметили уменьшение потребности в НПВП у 52% больных и отмену НПВП еще у 6% после 6-месячного курса Терафлекса [50], отмена НПВП - у 22% пациентов через 6 мес лечения, через 1 год - 26,4%, через 2 года - 27,5% и через 3 года - 27,7% больных [52]. Следует отметить, что препарат Терафлекс® был эффективен не только при ОА коленного сустава, но и при спондилоарт-розе [50]. Изучалась возможность применения Терафлекса постоянным и прерывистым курсом [53]: 50 больных получали препарат Терафлекс® по обычной схеме в течение 9 мес, а другие 50 больных получали препарат Терафлекс® в течение 3 мес, затем делался 3-месячный перерыв в лечении, затем вновь больные этой группы получали Терафлекс®. В целом к 9 мес исследования достоверных различий между эффективностью препарата в обеих группах получено не было, хотя выраженность эффекта была выше при постоянном приеме препарата. В обеих группах по 34% больных отменили прием НПВП. При ультразвуковом исследовании в динамике улучшение (уменьшение синовиальной оболочки, площади супрапателлярного заворота, размеров подколенной кисты и степени выраженности пе-риартикулярных изменений) отмечено у 83% больных, получавших препарат Терафлекс® постоянно, и у 81,2% больных, получавших препарат Терафлекс® прерывисто [53].
Возможность минимизировать использование НПВП больными ОА реально увеличивает безопасность лечения, особенно учитывая необходимость длительной обезболивающей терапии у этого контингента больных. Специально созданная форма Терафлекс® Адванс позволяет избежать применения высоких доз НПВП на ранних сроках лечения. Терафлекс® Адванс помимо ХС (200 мг) и ГА сульфата (250 мг) содержит ибупрофен (100 мг). Использование столь низких доз ибупрофена возможно за счет синергизма действия ГА и ибупрофена: при использовании такой комбинации доза ибупрофена может быть в 2,4 раза меньше (р<0,01). Кроме того, ибупрофен имеет тенденцию аккумулироваться в синовиальной жидкости с достижением широких пиков через 2-6 ч, сохраняясь, таким образом, в синовиальной жидкости намного дольше после пиковых концентраций в плазме. Было установлено, что время достижения максимальной концентрации после приема дозы в синовиальной жидкости больше, чем в плазме. Отмечен замедленный и длительный период времени, за который препарат проникает в синовиальную жидкость. Это свойство препарата объясняет, почему, даже несмотря на быстрое снижение концентрации вещества в плазме, ибупрофен сохраняет эффективность при приеме каждые 12 ч.
Действие Терафлекса Адванс в сравнении с Терафлексом и монотерапией ибупрофеном изучалось в течение 3 мес в ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой» в сопоставимых группах по 20 человек с гонартрозом, средний возраст которых составил около 58 лет [54]. Достоверное снижение боли отмечено во всех трех группах, но у больных, получавших только ибупрофен, уменьшение боли было достоверно меньше, чем в двух других группах. В группах больных, получавших препараты Терафлекс® и Терафлекс® Адванс, показатели скованности через 2 мес терапии снизились достоверно, в то время как при приеме только ибупро-
Рис. 2. Комбинация ГА (1500 мг/сут) и ХС (1200 мг/сут) наиболее эффективно уменьшает боль (GAIT) [49].
si SO
| Ш
TO
r.lli
I nnjmiij Llnni-iMrii ГА НС ГЛ
% rmumnumq ПЗП1ЩЦИ»
HC
rLnindMTW ( «Ьф*ж«нн0й UW nd ujuJuw WOW AC
Рис. 3. Эффективность Терафлекса Адванс в сравнении с Терафлексом и ибупрофеном.
Рис. 4. Комбинация ГА и ХС оказывает структурно-модифицирующий эффект.
Рис. 5. Комбинация ХС+ГА замедляет потерю хрящевой ткани у больных ОА.
фена уменьшение скованности не достигало статистической значимости в течение всего курса терапии. При этом показатели функциональной недостаточности и суммарный индекс WOMAC при приеме Терафлекса Адванс значимо снижались через 1 мес лечения, при приеме Терафлекса - через 2 мес и были достоверно ниже, чем при использовании только ибупрофена (рис. 3).
Еще в одном исследовании [55] было показано, что прием препарата Терафлекс® Адванс позволял добиться аналь-гетического эффекта уже через 2 нед приема, а при приеме обычной формы Терафлекса - через 2 мес. Переносимость обеих форм препарата хорошая. Предлагается начинать терапию больных ОА с приема препарата Терафлекс® Адванс в течение 2 мес для более быстрого достижения анальгетического эффекта с последующим приемом обычной формы - препарат Терафлекс® - еще в течение 4-6 мес.
В последние годы был проведен ряд РКИ, подтвердивших наличие у комбинации ХС и ГА как выраженного симптом-модифицирующего эффекта, так и структурно-модифицирующего эффекта.
В недавнем рандомизированном двойном слепом плаце-бо-контролируемом исследовании MOVES [56], сравнивающем комбинацию ХС 1200 мг/сут и ГА гидрохлорида 1500 мг/сут (n=304) с целекоксибом (n=302) в отношении клинических проявлений ОА коленных суставов (боль в суставе при включении в исследование >301 мм), были показаны равнозначное уменьшение боли, скованности и улучшение подвижности сустава после 6 мес терапии.
В двухлетнем РКИ (двойное слепое плацебо-контроли-руемое) были получены данные и о более выраженном
структурно-модифицирующем действии комбинации ХС и ГА по сравнению с монотерапией этими субстанциями и плацебо [57]. В исследование были включены 605 больных гонартрозом (медиальный тибиофеморальный отдел) с хронической болью и шириной суставной щели более 2 мм. В группе, получавшей комбинацию ГА и ХС, отмечено достоверно меньшее прогрессирование сужения суставной щели за 2 года, чем в группе плацебо (р=0,046): среднее изменение ширины 0,10 мм (95% ДИ 0,002-0,20); рис. 4. Достоверного влияния на структурные повреждения в группах, получавших монотерапию, не отмечено. В исследовании подтверждена высокая безопасность ГА и ХС - только в 6% случаев лечение было прекращено из-за НЯ, возможно, связанных с приемом препаратов.
Еще в одном недавнем исследовании [58] оценено структурно-модифицирующее действие комбинации ГА и ХС у 600 больных гонартрозом, лечившихся в течение 24 мес с проведением рентгенографии и магнитно-резонансной томографии коленных суставов к началу, через 12 мес и к концу исследования. Дизайн этого исследования ставил задачи оценить на этапах исследования размер суставной щели и объем хряща в разных отделах сустава и сравнить влияние на структуру сустава «хондропротектора» (ХС+ГА) и обезболивающих препаратов (НПВП и анальгетиков). Все пациенты были разделены на 2 большие группы по 300 человек: получающие или не получающие НПВП или анальгетики. Пациенты получали НПВП/анальгетики в связи с достоверно большей выраженностью боли (р<0,001), скованности (р<0,001) и функциональных нарушений (р<0,001) по индексу WOMAC, в этой группе отмечались и меньшая величина суставной щели (р=0,01), и меньший объем хряща в медиальных отделах коленного сустава (р=0,01-0,005). То есть в группе больных, получавших НПВП/анальгетики, отмечалось более тяжелое течение болезни к началу исследования. Каждая из этих групп была далее разделена на 2 подгруппы: получающие или не получающие комбинацию ГА+ХС. Через 24 мес в подгруппе больных без НПВП/анальгетиков, но получавших ГА+ХС, зарегистрирована достоверно меньшая потеря объема хряща в центре плоскости медиальных отделов коленного сустава (р=0,007). И в подгруппе больных с исходно более тяжелым течением ОА (+НПВП/анальгетики), получавших комбинацию ГА+ХС, также отмечалась достоверно меньшая потеря хряща по всей плоскости сустава через 12 мес (р=0,05) и в центре плоскости через 24 мес (р=0,05); рис. 5. Это исследование показало, что использование комбинации ГА+ХС у больных с исходно более агрессивным течением ОА и тенденцией к более быстрому прогрессированию позволяет предотвратить потерю хряща.
Заключение
Согласно последним международным и национальным [59] рекомендациям, начинать лечение больных ОА следует с медленнодействующих препаратов (SYSADOA), дополнительная аналгезия, если требуется, должна проводиться с учетом факторов риска развития НЯ [22]. Назначение SYSADOA на ранних сроках болезни позволяет добиться большего симптоматического эффекта. Комбинация ХС и ГА, по данным РКИ, имеет преимущества как в отношении симптоматического (обезболивающего и противовоспалительного) эффекта, так и в отношении структурно-модифицирующего эффекта [57] перед монотерапией этими субстанциями. Комбинированный препарат Терафлекс® продемонстрировал достоверное симптом-мо-дифицирующее действие у больных ОА крупных суставов и позвоночника. Эффективность Терафлекса равнозначна при непрерывном приеме в течение более 6 мес и при прерывистом приеме в течение 3 мес с 3-месячным перерывом. Применение Терафлекса позволяет реально умень-
шить потребность в использовании НПВП и других анальгетиков (в том числе и парацетамола), что существенно повышает безопасность терапии у больных ОА, имеющих часто факторы риска развития НЯ со стороны ЖКТ и/или сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем. Препарат Терафлекс® и при длительном применении хорошо переносится. Использование препарата
Терафлекс® Адванс позволяет сократить время до появления обезболивающего эффекта. Терафлекс® Адванс может быть рекомендован при ОА для приема в первые месяцы с последующим переходом на Терафлекс®, а также при обострении ОА. Длительное (2-3 года) проведение повторных курсов Терафлекса позволяет добиться стабильного эффекта в отношении симптомов ОА и функционального состояния больного [52]. Структурно-модифицирующее действие комбинации ХС и ГА продемонстрировано в РКИ, дизайн которых отвечает современным требованиям.
Литература/References
1. Bijlsma JW, BerenbaumF, Lafeber FP. Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. Lancet 2011; 377: 2115-26.
2. Pereira D, Peleteiro D, Araujo J et al. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthr Cartilage 2011; 19: 1279-85.
3. Галушко Е.А., Большакова T.B., Виноградова И.Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты). Научно-практическая ревматология. 2009; 1: 11-7. / Galushko E.A., Bolshakova T.V., Vinogradova I.B. i dr. Struktura revmatic-heskikh zabolevanii sredi vzroslogo naseleniia Rossii po dannym epidemiologicheskogo issledovaniia (predvaritel'nye rezul'taty). Nauchno-prakticheskaia revmatologiia. 2009; 1: 11-7. [in Russian]
4. World Health Statistics 2012. Geneva: World Health Organization.
5. Global, regional, and national incidence, prevalence, and year lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013; a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. GBDS 2013. Collaborators. www.thelan-cet.com
6. Chen A, Gupte C, Akhtar K et al. The Global Economic Cost of Osteoarthritis: How the UK Compares, Arthritis, 2012. http://www.hindawi.com/journals/arthritis/2012/698709
7. Dawson JILI, Limsell L, Zondervan K et al. Impact of persistent hip or knee pain overall health status in elderly People: a longitudinal population study. Arthr Rheum 2005; 53: 368-74.
8. Martin G, Balshaw R, Conaghan P et al. Inadequate pain relief in knee osteoarthritis: an early look at the survey in osteoarthritis real world therapies (SORT). Eur J Pain 2011; 5 (Suppl. 1): 74.
9. Van Dijk GV, Veenhof C, Schelleviset S et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC Musculoskelet Disord 2008; 9.
10. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC et al. OARSI Guielines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Ostearthr Cartilage 2014; 22: 363-88.
11. Wills AK, Black R, Cooper R et al. Life course body mass index and risk of knee osteoarthritis at the age of 53 years: evidence from 1946 British cohort study. Ann Rheum Dis 2012;71:655-60.
12. Felson DT. Osteoarthritis of knee. N Engl J Med 2006; 354: 841-8.
13. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC et al. OARSI Guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Ostearthr Cartilage 2014; 22: 363-88.
14. Чичасова Н.В. Современные рекомендации по лечению остеоартроза. Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 124-33. / Chichasova N.V. Current recommendations for the treatment of osteoarthritis. Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 124-33. [in Russian]
15. Bruyere O, Cooper C, Peletier J-P et al. An algorithm recommendation for the management of knee jsteoarthritis in Europe and internationality: a report from a tack force of the European Society for Clinical and Ecomomic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Sem Arthr Rheum 2014; 44: 253-63.
16. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC et al. OARSI Guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Ostearthr Cartilage 2014; 22: 363-88.
17. Jordan KM, Arden NK, Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145-55.
18. Hochberg MC, Altman RD, April KT et al. American College of Rheumatology 2012 recommendation for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res 2012; 64: 465-74.
19. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Ostearthr Cartilage 2007; 15: 981-1000.
20. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based expert consensus guidelines. Ostearthr Cartilage 2008; 16: 137-62.
21. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW et al. OARSI recommendation for the management of hip and knee osteoarthritis, part III: changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthr Cartilage 2010; 18: 476-99.
22. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике. М.: ИМА-Пресс, 2015. / Karateev A.E., Nasonov E.L., Yakhno N.N. i dr. Ratsional'noe primenenie nesteroidnykh protivovospalitel'nykh preparatov (NPVP) v klinicheskoi praktike. M.: IMA-Press, 2015. [in Russian]
23. Murphy G, Lee MH. What are the roles of metalloproteinases in cartilage and bone damage? Ann Rheum Dis 2005; 64: iv44-iv47.
24. Bannuri RR, Dasi UR, McAlindon TE. Reassessing the role of acetaminophen in osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Osteoarthr Cartilage 2010; 18 (Suppl. 2): S250.
25. Rahme E, Barcum A, Nedjar H et al. Hospitalization for upper and lower GI events associated with traditional NSAIDs and acetaminophen among the elderly in Quebec. Canada Hospitalization Risk for upper and lower GI events with NSAID and acetaminophen use. American J Gastroent 2008; 103: 872-82.
26. Curhan GC, Knight EL, Rosner B et al. Lifetime nonnarcotic analgesic use and decline in renal function in women. Arc Intern Med 2004; 164: 1519-24.
27. Forman JP, Rimm EB, Curhan GC. Frequency of analgesic use and risk of hypertension among men. Arch Intern Med 2007; 167: 394-9.
28. Curhan GC, Willett WC, Rosner B, Stampfer MJ. Frequency of analgesic use and risk of hypertension in younger women. Arc Inern Med 2002; 162: 2204-8.
29. Roberts E, Delgado V, Nunes S et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis 2016; 75: 552-9.
30. Bruyere O, Cooper C, Pelletier J-P et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis - From evidence-based medicine to the real-life setting. Semin Arthr Rheum 2016; 45: S3-S11.
31. Delafuente JC. Glucosamine in the treatment of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am 2000;26:1-11.
32. Houpt JB, McMillan R et al. Effect of treatment of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain in osteoarthritis of the knee. J Rheum 1998; 25 (Suppl. 52): 8.
33. Mazieres B, Combe B, Phan Van V et al. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study. J Rheum 2001; 28: 173-81.
34. Hochberg MC, Zhan M, Langenberg P. The rate of decline of joint space width in patients with osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of chondroitin sulfate. Curr Med Res Opin 2008; 24: 3029-35.
35. Kahan A, Uebelhart D, DeVathaire F et al. Long-term effects of chondroitin 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthr Rheum 2009; 60: 524-33.
36. Wildi IM, Raynauld JP, Martel-Pelletier J et al. Chondroitin sulfate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI. Ann Rheum Dis 2011; 70: 982-9.
37. Reginster JY, Deroisy R, Rovati IC et al. Long-term effects of glucosamine sulfate on os-teoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001; 367: 251-6.
38. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M et al. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomised, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2002; 162: 2113-23.
39. Wandel S, Juni P, Tendal B et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. Br Med J 2010; 341: c4675.
40. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000; 283:1469-75.
41. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27: 205-11.
42. Richy F, Bruyere O, Ethgen O. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med 2003; 163:1514-22.
43. Поворознюк В.В. Глюкозамин и хондроитин в лечении остеоартроза: данные литературы и результаты собственных исследований. РМЖ 2006; 14 (4): 1-5. / Povoroz-
ТЕРАФЛЕКС®
Последовательная помощь суставам: уменьшение боли, улучшение подвижности!1
ТЕРАФЛЕКС® АДВАНС:
■ уменьшение боли с первых дней применения'
• одновременно обезболивающий и хондропротективный эффект2
■ увеличение приверженности пациентов терапии1
г ТЕРАФЛЕКС е
»вит, _
терафлекс
— ф
Терафлекс Адванс 2 капсулы содержат:
- глюказамина сульфат - 500 мг
- хондроитанэ сульфат натрия - 400 м г -ибулрофен - 200 мг
дней
2 капсулы 3 раза а сутки'
* ХОНДРОИТИН
I
ГЛЮКОЭАМИН ИБУЛРОФЕН
ТЕРАФЛЕКС®:
комбинация эффективных доз глюкозамина и хондроитина3
замедление прогрессирования остеоартроза3
уменьшение приема НПВС
Терафлекс" 1 капсуле содержит:
- глюкозамииа гидрокпорцд - 500 мг
- хондроитина сульфат натрия - 400 мг
дней
1 капсула 2-3 раза в сутки"
БМЕ&гГЧ
ХОНДРОИТИН
ГЛЮКОЭАМИН
МИШ ИШГОИМ ГЧ пцшя шшяи цлч'ияшп Тщгрлф! ныщщпл гпшжш ■■■■ I. г1 щ« до |ЛТ1'Н1*.1 *1 гит.™ ш и Цтлиц! № I к 1-ш М6М рриии! I мцрщииацтш Гни <■■■« и Фрти щ'цШивИЦАИ—дм фояР:Н 1«
X иль 4
1 цпгуди ■ М|л«п .виим! II——Г|Ц| ¿3 яг. нйцилмп
?•"»( ОнЩИ ш ММР «Й РИИ*1"»»-шщт шт
I и 1щ№црд-*шЛж |М)«|Ц 1|1щ№я4Ьрг1Н ар ^Н
И^цештед, ''щв-нЛ НДО1
^^^^И^^ИЩИ^—Вмрн ритм (Ьм11{з*»и-!1М»> Т ОЩШ 1 >вН в ИртШ 1КЁХ кр ДНЬ •« • и нгг^,'»!-* Ь<. ч1 нг 3 ЩМЗЛ Д|111Йт
ы ■; ш в«п»лрм 1®|» 1№щр*Я ¥ЦШШШЙМ 1 »ДОМ ЩШ*. чп*
ЦЮфтишт** ьчми^ идач итщяет ипдп ц I ] и: ц, ш&йшшя
гчиц, гнл и— II учат» 11 ■ИЦР'М мая МШИИИИрМ [ЬдгчлДгч 1ицц»иии1
■шшнм ТмДОй Ччи 1ЙШ |Д|Ци]1_, ирт^т ¡■Дашм Лм. ЬашЛци )■■!■] щМ
ш'в.щ4 Л- ии 1..1ЦС. - ("в! ТШУинСад яйи.-Гв»: I и 'яшшь^Ш цигЛффжк ' йДры» М1иУ гЛ цицфан
к гГО« ■ нМ 1ММ«я4 К ЦйМШ
I МС^Й 1 I Г(|1м, « - Ш 1 ' 1 ПрП», М
а^кта |цми!п Звваамд (ц^ааш ИТ я ъе-чщлм м
ФШ дмЦоМ Г«# 11ОДЯ1 «№! 1ЧЫЯ!'М
Р -•'¿ ■^ Слльандои
им. кярио нг* 1Э в СшыВ Ромашин МЙЙШ! Е^З'Ш И -г »У !' я
С1 ЩМнвйСвЗЕкЗе- № тД! Быши* По&пнм йзиСГИяч' *
niuk V.V. Gliukozamin i khondroitin v lechenii osteoartroza: dannye literatury i rezul'taty sobstvennykh issledovanii. RMZh 2006; 14 (4): 1-5. [in Russian]
44. Baici A, Bradamante P. Interaction between human leukocyte elastase and chondroitin sulfate. Chem Biol Interaction 1984; 51: 1-11.
45. Lippielo L, Grande D. In vitro chondroprotection of glucosamine and chondroitin sulfate in a rabbit model of a OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro. Ann Rheum Dis 2000; 59 (Suppl. 1): 266.
46. Yaron I, Shirasi R, Judovich R, Yaron M. Chondroitin sulfate inhibits prostaglandin E2 production in synovial cell cultures and reverses IL-1 inhibition of cartilage synthesis. Ann Rheum Dis 2000; 59 (Suppl. 1): 265.
47. Lippielo L, Woodword J, Karpman D et al. Beneficial effect of cartilage structure modifying agents tested in chondrocyte and rabbit instability model osteoarthrosis. Arthr Rheum 1999; 42 (Suppl.): 256.
48. Lippiello L. Collagen Synthesis in Tenocytes, Ligament Cells and Chondrocytes Exposed to a Combination of Glucosamine HCl and Chondroitin Sulfate. Evid Based Complement Alternat Med. 2007; 4 (2): 219-24.
49. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354 (8): 795-808.
50. Лила A.M., Мазуров В.И., Шидловская О.В., Шостак М.С. Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и позвоночника (результаты клинического исследования). РМЖ. 2005; 13 (24): 1618-22. / Lila A.M., Mazurov V.I., Shidlovskaia O.V., Shostak M.S. Terafleks v kompleksnoi terapii osteoartroza kolennykh sustavov i po-zvonochnika (rezul'taty klinicheskogo issledovaniia). RMZh. 2005; 13 (24): 1618-22. [in Russian]
51. Алексеева Л.И., Беневоленская Л.И., Зайцева Е.М. Эффективность препарата Терафлекс у больных остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов (открытое рандомизированное исследование). РМЖ. 2005; 13 (8): 525-7. / Alekseeva L.I., Bene-volenskaia L.I., Zaitseva E.M. Effektivnost' preparata Terafleks u bol'nykh osteoartrozom kolennykh i tazobedrennykh sustavov (otkrytoe randomizirovannoe issledovanie). RMZh. 2005; 13 (8): 525-7. [in Russian]
52. Светлова М.С. Влияние длительной терапии Терафлксом на симптомы и качество жизни у больных с ранними стадиями гонартроза. Соврем. ревматология. 2010; 2: 46-52. / Svetlova M.S. Vliianie dlitel'noi terapii Teraflksom na simptomy i kachestvo zhizni u bol'nykh s rannimi stadiiami gonartroza. Sovrem. revmatologiia. 2010; 2: 46-52. [in Russian]
53. Алексеева Л.и. результаты открытого сравнительного рандомизированного исследования эффективности и безопасности двух схем лечения препаратом Терафлекс у пациентов с остеоартрозом коленного сустава. Клиническое исследование. РМЖ. 2008; 16 (5): 316-9. / Alekseeva L.I. Rezul'taty otkrytogo sravnitel'nogo randomizi-rovannogo issledovaniia effektivnosti i bezopasnosti dvukh skhem lecheniia preparatom Terafleks u patsientov s osteoartrozom kolennogo sustava. Klinicheskoe issledovanie. RMZh. 2008; 16 (5): 316-9. [in Russian]
54. Алексеева Л.И., Шарапова Е.П. Комбинированные симптоматические препараты замедленного действия в терапии остеоартроза. РМЖ. 2009; 17 (4): 1-5. / Alekseeva L.I., Sharapova E.P. Kombinirovannye simptomaticheskie preparaty zamedlennogo deistviia v terapii osteoartroza. RMZh. 2009; 17 (4): 1-5. [in Russian]
55. Поворознюк В.В. Эффективность препарата Терафлекс Адванс в лечении болевого синдрома при остеоартрозе коленных суставов. Здоров'я Украины. 2007; 1-3. / Povorozniuk V.V. Effektivnost' preparata Terafleks Advans v lechenii bolevogo sindroma pri osteoartroze kolennykh sustavov. Zdorov'ia Ukrainy. 2007; 1-3. [in Russian]
56. Hochberg MC, Martel-Pelletier J, Monfort J et al. Combined chondroitin sulfate and gluco-samine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis 2016; 75: 37-44.
57. Fransen M, Agaliotis M, Nairin L et al. Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1-8. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-203954
58. Martin-Pelletier J, Roubille C, Abram F et al. First-line analysis of the effects of treatment on progression of structural changes in knee osteoarthritis over 24 months: data from the osteoarthritis initiative progression cohort. Ann Rheum Dis 2015; 74: 547-56.
59. Алексеева Л.И. Рекомендации по лечению остеоартроза. www.rheumarolog.ru / Alekseeva L.I. Rekomendatsii po lecheniiu osteoartroza. www.rheumarolog.ru [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Чичасова Наталья Владимировна - д-р мед. наук, проф. каф. ревматологии ИПО ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: kafedrarheum@yandex.ru
