CC BY
83
УДК 616.314-089.29-631-071.2-08 А.Ю. Корд'як
ОБ^РУНТУВАННЯ НЕОБХ1ДНОСТ1 КЛ1Н1ЧНО1 ОЦ1НКИ СТАНУ НЕЗН1МНИХ ЗУБНИХ ПРОТЕЗ1В. ВИЗНАЧЕННЯ Д1АГНОЗУ I ПЛАНУВАННЯ Л1КУВАЛЬНИХ ЗАХОД1В
Львiвський нацiональний медичний уыверситет iMeHi Данила Галицького
Питання функцюнальноТ' й естетичноТ придат-ност конструкцiй незнiмних зубних протезiв (НЗП), дieвостi клiнiчних i лабораторних заходiв, що забезпечують прогнозованi термiни користу-вання, не втрачають своеТ актуальност [1, 2]. Рь вень усшху стоматологiчного лiкування вважають високим тод^ коли 95% ортопедичних конструкцiй через 5 рош i 85% - через 10 рош користування не створюють проблем для пацiентiв i лiкарiв [3, 4]. За спостереженнями В.П. Неспрядька [5], Я.В. Заблоцького [6], серед причин замши металоке-рамiчних зубних протезiв пiсля 1-12 рош користування порушення фксаци, вторинний карiес, ушкодження опорних зубiв, навколозубних тканин, що вимагали додаткового лкування, переважали над дефектами зубопротезних конструкцш. Ускладнення при застосуваннi повних металевих, металокерамiчних, металопластмасових, керамн чних коронок, мостоподiбних протезiв звичайних i адгезивно-фiксованих конструкцiй, штифтово-куксових вщбудов зубiв iз середнiм термiном користування 6 рош систематизованi в оглядi ре-зультатiв 109 кл^чних дослiджень з 1956 по 2003 роки [7]. Водночас кл^чы випадки, як через по-еднання ктькох можливих причин ускладнень можна вважати дiагностично складними, заслуго-вують окремого аналiзу - це й стало предметом нашого дослiдження.
Мета роботи - проаналiзувати клiнiчно важли-вi аспекти експертноТ оцiнки якостi та придатност НЗП до застосування, визначити вщповщш дiаг-ностичнi формулювання i доцiльнi лiкувальнi заходи.
Матерiали i методи.
Провели амбулаторне стоматолопчне обсте-ження 126 пацiентiв - 73 (57,9%) жшок i 53 (42,1%) чоловшв вiком 29-64 роки, як були направленi або звернулися самостшно у 2010-2012 рр. на кафедру ортопедичноТ стоматологiТ ЛНМУ iменi Данила Галицького для з'ясування необхщносп замiни/змiни конструкцiТ НЗП. Термiни користу-вання штампованими, штамповано-литими, пая-ними, суцтьнолитими НЗП у 37 (29,3%) оаб - до 6 мiс., у 52 (41,3%) оаб - вщ 6 до 12 мiс., у 19
(15,1%) oci6 - вщ 12 до 24 Mic., у 18 (14,3%) oci6 -вiд 2 до 5 poKiB. Анaлiзувaли дан анамнезу (за пpoблемнo-opieнтoванoю схемою), детального огляду порожнини рота, панорамно! рентгеног-рафи (Sirona Orthophos 3D 3285), оклюзшноТ дiаг-ностики (методика Bausch), а також оцшки при-датнocтi НЗП до застосування за показниками бюсумюносп та стану поверхн [8].
Результати та 1х обговорення.
Стуpбoванicть або занепокоення пацieнтiв тим, що штучнi коронки чи мocтoпoдiбнi зубнi протези не задовольняють вимоги, запити, потреби або очкування, супроводжувалися piзнoманiтними скаргами мicцевoгo чи загального характеру. У таких випадках, попри очкувану наочнють «незадо-втьного» (недосконалого, неприйнятного) стану НЗП, перед ортопедом-стоматологом постають ocoбливi, пopiвнянo з первинними вiдвiдуваннями пацiентiв, завдання.
По-перше, cтoматoлoгiчне лiкування в анамне-зi (Z92.8), зокрема пiдбиpання та припасовування (Z.46.3) або наявнють зубних пpoтезiв (Z.97.2), iм-плантатiв зубiв i щелеп (Z96.5), не випадково ви-знанi експертами ВООЗ як фактори, що вплива-ють на стан здоров'я населення й звертання до закладiв охорони здоров'я [9]. Разом з тим, необ-хщнють медично! допомоги може бути зумовлена й шшими - значущими в загальнш cтpуктуpi не-тривалого або тривалого фiзичнoгo, пcихiчнoгo i со^ального функцioнування пацiента - обстави-нами, вплив яких проявляеться саме пщ час користування зубними протезами. Таю стани як фо-рмування соматичних cимптoмiв (погане самопо-чуття) з пcихiчних причин - компенсаторний невроз (F68.0), алерпя, неуточнена (Т 78.4) орто-педичнi прилади та пов'язан з ними неcпpиятливi випадки (Y79), iншi утoчненi стани шсля хipуpгiч-ного лiкування (Z98.81) створюють чималi труд-нoщi на предмет дiагнocтики лiкаpям загально! медично! практики. Стоматологам, на жаль, також не завжди вдаеться розтзнати основний стан, що зумовлюе потребу в наданн медично! допомоги, отож деякi ускладнення стоматолопчних втручань залишилися не уточненими.
По-друге, опис (оцшка) стану зубних протезiв ^ 98.811) передбачае аргументоване засвiдчення «вщповщносп призначенню як факту дотримання (виконання) установлених вимог щодо здатност виробу (процесу чи послуги) виконувати певну функцш за заданих умов» або, навпаки, невщпо-вщнють - невиконання вимог, визначених Техшч-ним регламентом щодо медичних виробiв1. Окрiм «невщповщносп», для чiткого окреслення вщповн дальност за вироблену продукцiю (наданi послуги), невиконання вимоги, пов'язаноТ з передбаче-ним замовником (лiкарем та патентом) або уста-новленим використанням, характеризують як «дефект» (вада, недолк) [10]. У жодного зi 126 пацiентiв на момент обстеження не було уточне-ного дiагнозу й вiдповiдно - аргументованого плану лкувальних дiй, що й дало пщстави для звер-нення на консультацш.
Такi ознаки незадовтьного стану НЗП як по-рушення фiксацiТ та дефекти конструкцiй / виновного матерiалу, вториннi карюзш ураження i злами опорних зубiв, ушкодження тканин пародонта, порушення оклюзiйних контактiв, неточне приля-гання чи неправильне формування краТв коронок, а також мiсцевi або загальнi несприятливi реакци зазвичай пов'язанi зi значними затратами часу, зусиль i коштiв для виконання основних i супутшх лiкувальних призначень. Отож, поряд iз визначен-ням показань до застосування незшмних протезiв, методiв пiдготовки зубiв, технiки виготовлення коронок, критерпв ТхньоТ якостi та гарант^ передба-ченi можливi допуски щодо якост виготовлення коронок з урахуванням ктшчних особливостей перебiгу патологiТ i стану зубощелепноТ системи пацiента, а також можливють виникнення усклад-нень, незалежних вщ тактики лiкування [11]. До-свiдченi фахiвцi зазначають, що обговорення по-переднього плану лiкування з оформленням доб-ровтьноТ поiнформованоТ згоди патента, а також вiдображення в договорi (угодi) з надання стома-тологiчних послуг можливостi виникнення певних ускладнень, незалежних вщ якостi роботи лкаря (вiддаленi наслiдки попереднього лкування чи недотримання пацiентом наданих йому рекомен-дацiй), вiдповiдае вимогам ктшчних рекоменда-цiй, настанов i протоколiв [12, 13].
Як вiдомо, одним iз критерiТв успiшностi стома-толопчного ортопедичного лiкування, за даними медично-статистичноТ звiтностi, е частка випадкiв замши зубних протезiв через «iстотнi недолги, якi унеможливлюють чи роблять неприпустимим ви-користання результату роботи вщповщно до його цiльового призначення, або на усунення якого по-трiбнi великi затрати». Визнання можливих недо-
лiкiв лiкування iстотними чи неютотними були особливо важливим для 108 (85,7%) обстежених, адже вплинуло значною мiрою на умови лкарсь-коТ вiдповiдальностi: повноТ, в межах гарантшних термiнiв (переважно - вiд 6 до 12 мюя^в) у 89 (70, 6%) оаб або частковоТ, в межах термiнiв користу-вання зубними протезами (за нормативними документами - 12- 24 мюяцО в 19 (15,1%) оаб.
Саме дотриманням умов гарантшних термов користування зубними протезами3 та лквща^ею кл^чних проявiв захворювання згiдно з Протоколами надання медичноТ допомоги за спе^альню-тю «Ортопедична стоматологiя» [14] засвщчуеть-ся ефективнiсть лiкування.
У 11(8,7%) па^етчв пiдтвердили «незадовть-ний» (недосконалий, неприйнятний) стан зубних протезiв (К 08.50-54,08.56-59), у 28 (22,2%) - уточ-ненi (К 08.8) або не уточнен (К 08.9) ушкодження зубiв та Тхнього опорного апарату, у 27(21,2,4%) -несприятливi реакци до матерiалiв зубних проте-зiв (К08.55), у 44 (34,9%) - уточнеш (Т88.8) або не уточнеш (Т88.9) ускладнення стоматолопчних втручань. Натомють обстеження 6 (4,8%) оаб по-значили кодом Z 01.02 «спецiальний стоматоло-гiчний огляд за вiдсутностi встановленого дiагно-зу», 10 (8,0%) оаб - кодом Z 09.8 «додаткове звертання пацiента пiсля завершеного лкування».
1ндикаторами якостi медичноТ допомоги4 е за-доволенiсть умовами надання й результатами ль кування i частота скарг па^ен^в (за даними соцн ологiчних дослiджень), адже якiсть (погана, добра чи вщмшна) - це ступшь, до якого сукупнiсть вла-сних (постiйних) характеристик продукцiТ задо-вольняе вимоги споживача [15]. Тести i критерiТ для оцiнки якост (добра, задовiльна, незадовть-на, неприйнятна) протезування штучними коронками, рекомендацп щодо запобiгання несприят-ливим подiям, коригування або повторного виготовлення зубних протезiв уже розробленi [16], хо-ча й не знайшли ще широкого впровадження. За результатами обстеження, коронки доброТ i задо-вiльноТ якостi у 23(18,3%) оаб вважали вщповщ-ними призначенню, придатними (рекомендовав дiТ - спостер^ати й за можливостi корегувати), а незадовтьноТ i неприйнятноТ якост в 103 (81,7%) осiб - невщповщними, непридатними для застосування з рекоменда^ями замiнити в плановому (профтактичному) порядку або невiдкладно.
Висновки
1. Для з'ясування причини звернення по ме-дичну допомогу (основного стану) зубш протези в аналiзi даних амбулаторного обстеження слщ розглядати як структурно- i функцюнально-
1 Постанова Кабiнету Мiнiстрiв УкраТни вiд 11.06.2008 № 536.
2 Медичний стандарт «Коронка. Штучна. Вiдновна. Одинична. Металева. Постйна. Гарантiя яко^». Розроблений у 1995 роЦ1', затверджений Радою стоматоло^чноТ' асо^ацп Росп, введений у дю в РФ у 2000 р.
3 Наказ МОЗ УкраТни вiд 27.09.2010 № 819 «Про розробку, апробацю та впровадження медико-технологiчних стандартiв та нормативiв у галуз'т охорони здоров'я».
4 Наказ МОЗ УкраТни вiд 02.11.2011 № 743 «Про затвердження lндикаторiв якот медичноТ' допомоги»
iHTerpoBaHy, а не тимчасову чи вщокремлену час-тину зубощелепноТ системи.
2. Дагностичш формулювання роздiлiв XI, Х1Х, XXI МКХ-10 указують на конструкцiйно-клiнiчнi (-технолопчы) характеристики зубних протезiв (К 08.5, 08.8/9), уточнеы/не уточненi за формою реакцп органiзму на зубнi протези (Т 88.7/8) або обставини, пов'язаш з користуванням зубними протезами й впливають на стан здоров'я, проте самi по собi не е хворобою (Z 01-98).
3. На пщсл^ оцiнки рiвня якостi, вщповщносл призначенню, а також придатностi НЗП до застосу-вання / подальшого користування для 126 пацiентiв визначили рекомендаци щодо супровщно-лiкувальних заходiв: перiодичних спостережень, ко-ригування, замши чи змши конструкций
Перспективи подальших дослiджень, на наш погляд, пов'язаш з розробкою й узгодженим упро-вадженням стандартизованих критерiТв оцiнки збереженоТ / втраченоТ якостi зубних протезiв, що важливо не лише з кшычноТ, а й медико-статистичноТ та правовоТ точок зору.
Лтература
1. Ожоган З.Р. Причини ускладнень при викори-станнi незнiмних зубних протезiв / З.Р.Ожоган // Галицький лкарський вiсник. - 2000. - Т. 7, № 3. - С. 93-95.
2. Рамусь М.О. Вплив незшмних конструкцш зубних протезiв на тканини порожнини рота / М.О.Рамусь, С.М.Германчук // УкраТнський стоматолопчний альманах. - 2001.- № 2. - С. 64-66.
3. A systematic review of the survival and complication rates of all-ceramic and metal-ceramic reconstructions after an observation period of at least 3 years. Part I: Single crowns /[ Pjetursson B.E., Sailer I., Zwahlen M., Hammerle C.H. ]; Part II: Fixed dental prostheses. Review / [Sailer I., Pjetursson B.E., Zwahlen M., Hammerle C.H. ]// Clin. Oral. Implants Res. -2007, Suppl. 3.- P.86-96.
4. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Review / Pjetursson B.E., Tan K., Lang N.P. [ еt al.]// Clin. Oral. Implants Res. - 2004, Vol. 6. - P.625-642.
5. Неспрядько В.П. Анализ причин нарушения фиксации несъемных зубных протезов / В.П.Неспрядько, А.А.Прийма, В.Б.Новицкий // Вюник стоматологи. - 2002.- № 2. - С. 32-37.
6. Заблоцький Я.В. Порiвняльний аналiз ускладнень ортопедичного лкування незшмними зубними протезами з опорою на природы зуби та iмплантати. Ч. 1. Незшмн протези з опорою на природы зуби / Я.В.Заблоцький // 1мплан-
толопя. Пародонтолопя. Остеолопя. - 2005.-№ 2. (2). - С. 17-22.
7. Clinical complications in fixed prosthodontics /[ C.J.Goodacre, G.Bernal, K.Rungcharassaeng, J.Y.K.Kan] // The Journal of Prosthetic Dentistry.
- 2003. - Vol. 90, № 1. - P. 31-39.
8. Кордiяк А.Ю. Оцшка придатност до застосу-вання зубних протезiв зi сплавiв металiв за показниками бюсумюносп та стану поверхн // Современная стоматология. - 2011.- № 4/ 58.
- С. - 117-120.
9. Мiжнародна статистична класифка^я хвороб та спорщнених проблем охорони здоров'я. Десятий перегляд (МКХ-10) / ВООЗ, Женева //УкраТнський шститут громадського здоров'я МОЗ УкраТни. - К.: Здоров'я, 1998. - Т. 1, ч. 1.
- С. 601-617. Ч. 2. - С. 407-408, 425, 571, 577635.
10. Стандартизована термшолопя техшчного ре-гулювання: стандартиза^я, оцшка вщповщносп, акредита^я, система управлшня якютю та навколишшм середовищем: довщник: /Упоряд.: О.Я. Дуць, за заг.ред. В.М. Друзюка.
- Львiв: Львiвський регiональний державний центр стандартизации метрологiТ та сертифн кацiТ. В.Л. 1ванова. - Львiв: ПП «НТЦ Леонорм-стандарт», 2005. - 74 с.
11. Ряховский А.Н. Система оценки и критерии качества протезирования искусственными коронками. Ч. 2. / А.Н.Ряховский, М.М.Антоник // Клиническая стоматология. - 2005.- №3. - С. 54-59.
12. Заблоцький Я.В. Ортопедичне лкування ме-талокерамiчними зубними протезами. Важливi кл^чн аспекти протезування та Тх вплив на вщдалеш результати / Я.В.Заблоцький // Но-вини стоматологи. - 2002.- № 2 (31). - С. 3336.
13. Ряховский А.Н. Система оценки и критерии качества протезирования искусственными коронками. Ч. 1 / А.Н.Ряховский, М.М.Антоник // Клиническая стоматология. - 2005.- №2. - С. 54-60.
14. Поабник з оргашзаци ортопедичноТ стомато-лопчноТ допомоги ; за ред. О.В.Павленко. -Одеса: Астропринт, 2003. - 416 с.
15. Бутова В.Г. Экспертиза качества стоматологической помощи / В.Г.Бутова, В.Л.Ковальский. - СПб.: Изд. дом «ST book».
- 192 с.
16. Гажва С.И. Анализ ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций / С.И.Гажва, Г.А.Пашинян, О.А.Алешина // Стоматология. -2010. - № 2. - С. 7-8.
Стаття надшшла 10.07.2013 р.
Резюме
Стан незжмних зубних npoTe3iB у 126 пацieнтiв BiKOM 29-64 роки визначили на niqcraBi вiдповiдностi призначенню, дотримання умов гарантшного термiну i термшу користування з урахуванням установлених вимог до медичних виробiв. Клiнiчними ознаками незадовтьного стану зубних протезiв у 108 (85,7%) ви-падкiв iз термiном користування до 2-х рош, важливими для оцiнки якостi та ефективност лiкування, були: порушення фксацп, ушкодження опорних зубiв i навколозубних тканин, структурнi дефекти й естети-чнi недолiки, а також прояви (уточнен й не уточнеш) несприятливих реакцiй. Дiагностичнi категорп, наведет в роздтах XI (вщповщн блоки кодiв К), Х1Х (Т), ХХ1 (Z) МКХ-10, указують на стан зубних протезiв, на пiдставi якого й визначили необхiднiсть подальшого спостереження, коригування або замiни (змши конс-трукци) в плановому чи невщкладному порядку.
Кпючовi слова: незшмн зубнi протези, ускладнення стоматологiчного лкування, дiагностичнi коди МКХ-10.
Резюме
Состояние несъемных зубных протезов у 126 пациентов в возрасте 29-64 года определили на основании соответствия назначению, соблюдения условий гарантийного срока и срока пользования с учетом установленных требований для медицинских изделий. Клиническими признаками неудовлетворительного состояния зубных протезов у 108 (85,7%) случаев со сроком пользования до 2-х лет, важными для оценки качества и эффективности лечения, были: нарушение фиксации, повреждения опорных зубов и околозубных тканей, структурные дефекты и эстетические недостатки, а также проявления (уточненные и не уточненные) неблагоприятных реакций у пациентов. Диагностические категории, представленные в разделах XI (соответствующие блоки кодов К), XIX (Т), XX (Z) МКБ-10, указывают на состояние зубных протезов, на основании которого и определили необходимость последующего наблюдения, коррекции или замены (изменения конструкции) в плановом или неотложном порядке.
Ключевые слова: несъемные зубные протезы, осложнения стоматологического лечения, диагностические коды МКБ-10.
Summary
Condition of dental prostheses in 126 patients of 29-64 years old was determined on the basis of conformity to designation, correspondence to the conditions of the guarantee period and the period of usage, with specified requirements for medical devices. Clinical signs of unsatisfactory condition of dentures, in 108 (85,7%) cases term of usage is less than 2 years, failed fixation, supporting teeth and surrounding tissues damage, structural defects and aesthetic flaws were important for the quality and efficiency of treatment evaluation, and also manifestations (specified and unspecified) of adverse reactions in patients. Diagnostic categories that listed in Chapter XI (respective blocks of codes K), XIX (T), XXI (Z) of ICD-10, indicate the dentures status and provided the basis to determine the necessity of follow-up, correction or replacement (constructional changes) in a planned or urgent manner.
Key words: fixed dental prostheses, dental treatment complications, ICD-10 diagnostic codes.
