CC BY
45
7. Ipema I!. J.. Tanzi M. G. Use of topical tranexamic acid or aminocaproic acid to prevent bleeding after major surgical procedures //Ann. Pharmacol her. 2012. - Vol. 46. -P. 97-107.
8. Kagoma Y. K.. Crowther M. A.. Douketis J. et al. Use of antifibrinolvtie therapy to reduce transfusion in patients undergoing orthopedic surgery: a systematic review of randomized trials // Thromb. Res. - 2009. - Vol. 1 23. № 5. -P. 687-696.
9. Ker K., Edwards P. Perel P. et al. Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cu mutative meta-analysis // BMJ [serial on the Internet). 2012 May (cited 2013 Apr 1|: 344(e3054). Available from: htt p://w w w.bmj .com /co ntent /344 /bmj. e3054?view -long&p mid-22611164.
10. Krohn ('. D., Ssrensen R.. LangeJ. E.etal.Tranexamicacid given into the wound reduces postoperative blood loss by half in major orthopaedic surgery //' Eur. |. Surg. - 2003. -№ 588. - P. 57-61.
11. MacGillivray R G„ Tarabichi S. B., Hawaii M. E et al. Tranexamic acid to reduce blood loss after bilateral total knee arthroplasty: a prospective, randomized double blind study //J. Arthroplasty. - 2011. - Vol. 26. № 1. - P. 21-28.
12. MuLsuzaki II., Ikeda K. Intra articular injection of tranexamic acid via a drain plus drain -clamping to reduce blood loss in cement less total knee arthroplasty //J. Or thop. Surg. Res. (serial on the Internet). - 2012 Sep [cited 2013 Apr 1): 7(32). Available from: hup://\\\\ w.josr-on-I ine.com/co ntent/7/1 /32.
13. Pomrattanamaneewong C.. Narkbunnam R.. Siriwat tanasakul P., et al. Three-hour interval drain clamping reduces postoperative bleeding in total knee arthroplasty: a prospective randomized controlled trial // Arch. On hop. Trauma Surg. -2012.- Vol. 132. - P. 1059 1063.
11 Roy S. P., Tanki U E. Dut ta A. et al. Efficacy of intra-ar ticular tranexamic acid in blood kiss reduction following primary unilateral total knee arthroplasty // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose. - 2012. - Vol. 20, № 12. -P 2494-2501.
15. Sa ngasoongsong P. Channoom T_ Kawinwonggowit V. et al. Postoperative blood loss reduction in computer assisted surgery tot;d knee replacement by low dose intra articular tranexamic acid injection together w ith 2-hourcbmpdrain: a prospective triple-blinded randomized controlled trial // Orthop. Rev. (Pavia) |serial on the Internet). - 2011 Sep (cited 2013 Apr 11: 3(el2). Available from: http://ww\v ne bi .n I m. nih.gov/p mc /a rt ic les/P NIC3206515/.
16. Seo J. G., Moon Y. W„ Park S. II. et al. The comparative efficacies of intra-articular and IV tranexamic acid for reducing blood loss during total knee arthroplasty // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose, (serial on the Internet). - 20 l2Jun (cited 2013 Apr 11. Available from: http://link. springer.com/article/10.1007%2 EsOO 167 012 2079- 2.
17. Sukeik M.. Alshryda S., Haddad E S.. Mason J. M. Systematic review and meta-analysis of the use of tranexamic acid in total hip replacement //J. Bone Joint Surg. Br. - 2011. -Vol. 93. № 1. - P. 39-46.
18. Tai T. W„ Yang C. Y, Jou I. M. et al. Temporary drainage clamping after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials //J. Arthroplasty. - 2010. -Vbl.25. - P. 1240-1245.
19. Wong J.. Abrishami A.. El Beheiry II. et al. Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty: a randomized, controlled trial //J. Bone Joint Surg. Am. - 2010. - Vbl. 92. - P. 2503-2513.
20. Zulïerey P.. Merquiol E. Laporte S. et al. Do antifibrinolytics rtduce allogeneic blood transfusion in orthopedic surgery? // Anesthesiology. - 2006. - Vbl. 105. № 5. - P. 1034-1046.
ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЙ И ГЕМОДИПАМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТЫ ПЕФОПАМА В РАППЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОППОМ ПЕРИОДЕ
В. В. Кузьмин
ANALGESIC AND HEMODYNAMIC EFFECTS OF NEFOPAM IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD V. V. Kuzmin
Центр косметологии и нластичсской хирургии» г. Екатеринбург
Проспективное исследование, проведённое в раннем послеоперационном периоде у 200 пациентов. было направлено на оценку обезболивающего и гемодинамического .эффектов нефопама гидрохлорида. Изучали изменение интенсивности боли по шкале вербальной оценки боли, величины артериального давления. частоты сердечных сокращений, индекса напряжения миокарда и вегетативного индекса до и после внутримышечного введения 20 мг нефопама гидрохлорида. Выявлено, что нефо-пам является эффективным препаратом для лечения послеоперационной боли слабой и умеренной
интенсивности. Внутримышечное введение нефопама сопровождается гемодинамической реакцией в виде тахикардии и повышения артериального давления, что следует учитывать при обезболивании пациентов с ишемической болезнью сердца и церсброваскулярными заболеваниями.
Ключевые слова: послеоперационное обезболивание, нефопам, обезболивающий эффект, гемодннам ически й эффект.
A prospective trial conducted in 200 patients in the early postoperative period was to evaluate the analgesic and hemodynamic effects of nefopam hydrochloride. Changes in pain intensity were evaluated by verbal pain rating scales, blood pressure, heart rate, myocardial tension index, and autonomic index before and after intramuscular infection of 20 mg of nefopam hydrochloride. Nefopam was found to be an effective drug to treat postoperative mild to moderate pain. The intramuscular administration of nefopam was accompanied by a hemodynamic response as tachycardia and hypertension, which should be borne in mind when anesthetizing patients with coronary heart disease and cerebrovascular diseases.
Key xmrds: postoperative analgesia, nefopam, analgesic effect, hemodynamic effect.
Одной из современных тенденций в лечении острой послеоперационной боли является муль-тимодальная анальгезия |1. 3, 4]. Комбинированное назначение обезболивающих препаратов, относящихся к различным фармакологическим классам, позволяет улучшить послеоперационное обезболивание и уменьшить побочные эффекты, наблюдаемые при терапии одним лекарственным препаратом 1181. Большой опыт использования различных опиоидных и неопиоидных анальгетиков, регионарной анальгезии и контролируемой пациентом внутри венной анальгезии показал не только преимущества, но и недостатки, ограничивающие их применение в раннем послеоперационном периоде. Риск побочных эффектов и серьёзных осложнений при использовании различных анальгетиков и методов анальгезии у больных разных групп требует постоянного поиска новых препаратов для послеоперационного обезболивания.
В 2011 г. в России был зарегистрирован новый обезболивающий препарат - нсфопам гидрохло-рнд (Акуиан®; ЬаЬогашгу В1оссх1ех, Франция), который относится к группе неопиоидных анальгетиков с центральным механизмом действия. Анти ноцицептивная защита нефоиамом реализуется на снинальном и супраспиналыюм уровнях и обусловлена ингибированисм обратного синапто-сомалыюго захвата серотонпна. норадреналпна и дофамина, усиливая, таким образом, нисходящие моноаминергичсские пути контроля болевого импульса 112. 14]. М. Уейеуе е1 а1. (2004) выявили неконкурентное антагонистическое влияние нефопама на ММОА-рецептор с модулированием глутаматергической ней рот ра нем и сс и и 124]. В отличие от нсстсроидных противовоспалительных средств (1111ВС) и парацетамола нсфопам не оказываем' негативного влияния на гемостаз |10]. слизистую оболочку желудка 119]. почечную и печёночную функции [13]. К основным побочным эффектам препарата относятся тошнота, рвота. избыточная потливость и тахикардия [11, 20]. Ограниченное количество отечественных исследо-
ваний по использованию нефопама в лечении послеоперационного болевого синдрома [б], а также публикаций по влиянию нефопама на гемодинамику 18] при послеоперационном обезболивании определило актуальность исследования.
Цель исследования - оценка обезболивающего и гемодинамического эффектов нефопама в раннем послеоперационном периоде.
Материалы и методы
Проспектвное исследование выполнено у 200 пациенток (возраст 35,6 + 10.2 года), которым проведено плановое оперативное лечение в Центре косметологии и пластической хирургии. Физический статус всех пациенток соответствовал 1-11 классу но шкале АЯА. Критерии исключения были следующие: возраст < 18 и > 60 лет; тахикардия (частота сердечных сокращений (ЧСС) > 100 мин1): мерцательная аритмия; артериальная гипертензия; эпилепсия; нсйроаксиальная анестезия/анальгезия. Распределение пациенток по виду оперативного вмешательства представлено в табл. 1. По характеру и тяжести оперативные вмешательства относились к операциям низкой и средней травматичногти. Анестезиологическое пособие при пластических, гинекологических, ортопедических и общехпруршчсских операциях проводили на основе сбалансированной общей анестезии с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ). Индукцию анестезии осуществляли бо-люсным внутривенным введением мидазолама (0.08-0.1 мг/кг) и нропофола (2,5-3 мг/кг), а мио-илегию - пипекурония бромидом (0,06 мг/кг) или рокурония бромидом (0,6 мг/кг) с последующим болюсным или микроструйиым введением миоре-лаксанта. Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией севофлурана (МАК 0,6-1.0) и болюсным или микроструйным введением фентанила (0.05 мг/ч). С целью достижения эффекта упреждающей анальгезии ла 20-30 мин до окончания оперативного вмешательства внутривенно вводи-
Таблица 1
Распределение папистов но виду оперативного вмешательства (абс., %)
Вид оперативного вмешательства Количество
Пластические и эстетические операции омолаживающе* операция на лице, абдомииопластика, маммопластика, протезирование моленных желез, коррекция после операционных рубцов 151 (75,5%)
Ортопедические операции протезирование тазобедренного сустава, артропластика плечевого сустава 19(9,5%)
Гинекологические операции лапароскопическая конеервативнаямиомгктока«, лапароскопическое удаление кисты яичника, ампут ация матки, резекция малых половых губ 16 (S%)
Общехирургические операции лапароскопическаяхолецистэктсмня, паховая/бедреннаягерниопластнка 14(7%)
ли кстопрофсн (100 мг) или лорноксикам (8 мг). Все пациенты в качестве антиэмстика получали 4 мг дексамстатона до начала операции. Иефопама шдро хлорид (Акупан®) вводили однократно внутримышечно в дозе 20 мг«потрсбованию» пациента в ближайшие часы после операции (2.5 ± 1.3 ч).
Интенсивность послеоперационной боли оценивали в покое по 5-балльной шкале вербальной оценки боли (I11BO): 0 - отсутствие боли, 1 балл
- слабая боль. 2балла - умеренная боль. 3 балла -сильная боль. 4 балла - очень сильная боль. Адекватность обезболивания оценивали следующим образом: 100%-нос снижен не бол и - полное обезболивание (отличный эффект); 50%-нос снижение боли и более - значительное обезболивание (хороший эффект); менее чем 50%-ное снижение боли
- среднее обезболивание (удовлетворительный эффект); без изменений - отсутствие обезболивания (неудовлетворительный эффект). Параметры гемодинамики контролировали с помощью монитора Datex - Ohmeda (General Electric Healthcare): систолическое, диастол и ческое и среднее артериальное давление (АД , АДд и АД ); ЧСС. Для оценки потребности миокарда в кислороде использовали индекс напряжения миокарда (Rate Pressure Product - RPP), который рассчитывали по формуле: RPP = АДс * ЧСС с выражением в условных единицах (усл. сд.). Для удобства полученный результат дел или на 1 000 (норма до 12 усл. ед.). Дополнительно с целью оценки соотношения активности парасимпатической и симпатической вегетативной нервной системы оперируемых пациентов определяли вегетативный индекс Кердо (ВИ) но формуле: ВИ = (1 - АД - ЧСС) х 100 с выражением в усл. ед. При вегетативном равновесии (эйтонии) величина ВИ находится в интервале от 0 до » 7. при величине коэффициента более '7 преобладает симпатический тонус. Отрицательный коэффициент соответствует сдвигу активности автономной нервной системы в сторону нарасимпатикотонии (ваготонии). Исследование показателей сердечно-сосудистой системы и оценку интенсивности боли проводили до (1 этан) и через 30 мин (11 этап) после внутримышечной инъекции иефопама. Кроме того, регистрировали побочные эффекты, развитие которых могло быть связано с использованием нсфопама.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов программ Microsoft Office Excl 2010 (Microsoft Corp.. США) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc.. США). Данные представлены в виде среднего значения (А/) и стандартного отклонения среднего значения (¿5). Показатели ВИ. которые имели отличное от нормального распределение, выражали в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (LQ; UQ). Анализ различий на этапах исследования проводили с использованием парного критерия Стьюдснта, U-теста Манна
- Уитни и критерия %2. Для выявления и оценки зависимостей применяли корреляционный анализ. Непараметрический коэффициент парной корреляции Снпрмсна применяли для определения корреляции параметров, которые имели неправильное распределение, а коэффициент парной корреляции Пирсона - для параметров с нормальным распределением. Различия между группами и корреляционные связи считали статистически значимыми при уровне значимости р < 0.05.
Результаты исследования
Интенсивность боли в покое в первые часы после операции у пациентов составила 2.06 ± 0,68 балла (сильная боль - 26%, умеренная
- 53,5%. слабая - 20,5%). После внутримышечного введения нсфопама обезболивающий эффект получен в 90% случаев со снижением интенсивности боли на 1.31 ± 0.74 балла (67.5%) (/><0.001). Полный обезболивающий эффект был получен у 93 (46.5%) пациентов, хороший и удовлетвори тельный эффекты у 66 (33%) и 21 (10.5%) пациентов соответственно. Наиболее адекватное обезболивание отмечено в группе пациентов с исходно слабой болью, у которых после инъекции нсфопама полный обезболивающий эффект был достигнут в 90.3% случаев против 40,2% (р < 0.001) и 25% (р < 0.001) в группах пациентов с умеренной болью и сильной болью соответственно (табл. 2). В группе пациентов с исходно умеренной болью полный обезболивающий эффект отмечен чаще на 15,2% (р < 0,001) по сравнению с группой пациентов с сильной болью. Адекватное обезболивание с отличным и хорошим эффектом наблюдали чаще на 52,5% (р < 0.001) и 52.2% (р < 0.001) в груп-
Таблица 2
Изменение интенсивности боли после введения нефонама при различном уровне послеоперационной боли
Уровень боли Снижение интенсивности боли после введения нефопамв (абс, %) Снижение интенсивности боли (балл) Уровень боли через 30 мин после введения нефонама (абс., %) Интенсивность беги после введения иефопама (балл)
3 балла 2 балла 1 балл без шме-нения сильная боль умеренная боль слабая боль отсутствие боли
Сильна* боль (3 балла), и-52 13 (25%) 12 (23,1%) 21 (40,4%) 6 (11,5%) 1,61 ±0,99 6 (11,5%) 21 (40,4%) 12 (23,1%) 13 (25%) 1,3S ±0,99
Умеренная боль (2 балла), и» 107 - 43 (40,2%) 54 (50,5%) 10 (9,3%) 1,30 ±0,66 - 10 (9,3%) 54 (50,5%) 43 (40,2%) 0,69 ± 0,64
Слабая боль (1 балл), и - 41 - - 37 (90.3%) 4 (9,7%) 0,90 ±0,30 - - 4 (9.7%) 37 (90.3%) 0,10 ±0,30
пах с умеренной и слабой болью соответственно но сравнению с группой с сильной болью. Менее адекватным оказалось обезболивание в группе пациентов с исходно сильной интенсивностью бати. В исследовании у 20 (10%) пациентов не отмечено обезболивающего эффекта через 30 мин после внутримышечной инъекции нефонама. Достоверных различий по неудовлетворительному обезболиванию между группами с исходно различной интенсивностью боли не наблюдали. Боль различной степени интенсивности сохранилась в 53,5% случаев (сильная боль - 3%, умеренная боль - 15.5%. слабая боль - 35%). что нот|>с6овало дополнительного обезболивания трамадолом у 48 (24%) пациентов.
После внутримышечного введения нефонама наблюдали изменения изучаемых параметров сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы (табл. 3). Отмечено увеличение величины АД на 5.0% (р < 0.001). АД на 4.6% (р < 0.001). АД на 4.7% (р < 0.001). ЧСб на 11.6% (р < 0.001). КР£
на 9.1%. ВИ на 5,2(-2,8;14,5) усл. сд. (р < 0.001). При этом в 14,5% случаев наблюдалась тахикардия с ЧСС более 100 мин', а индекс RPP более 12 усл. сд. зарегистрирован в 7% случаев. Произошли изменения в активности вегетативной нервной системы в исследуемой группе с уменьшением на 10% ваготопии (р < 0,05) и увеличением на 12% симпатикотонии (р < 0,05). Анализ гемодинамнческой реакции на введение нефонама выявил повышение артериального давления у 73% пациентов, ЧСС у 79% пациентов, RPP и ВИ у 77.5 и 64% пациентов соответственно. При разделении пациентов на подгруппы с изменением параметров сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы больше 5, 15, 25 и 50% была отмечена значимо более частая реакция сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы в виде повышения показателей артериального давления, ЧСС. RPP и ВИ(табл. 4). Проведённый корреляционный анализ изучаемых показателей до введения нефонама показал наличие слабой связи
Таблица 3
Показатели сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы на этапах исследования (и = 200)
Показатели I этап II этап р-критерий
ЧСС, мин ' 76,2 ± 11,1 S6,2 ± 15,1 <0,001
ЧСС> 100 мин', абс. (%) 0 29 (14,5%) <0,001
RPP, уел Ед 8,0*1,8 S.8 ± 2,1 <0,001
RPP> 12 уел ед , обе (%) 5(2,5%) 14(7,0%) не значимо
АДс, ммрт ст 113,7 ±12,2 119,7 ±13,2 < 0,001
АДд, мм рт ст 69,7 ± 9,5 73,1 ± 10,1 < 0,001
АДф, ммрт ст S4,4 ± 9,7 SS,6± 10,6 < 0,001
ВИ, уел ед 9,6 (-2,6,18,0) 15,1 (4,8,23,7) <0,001
Ваготония. абс (%) 55 (27,5%) 35 (17,5%) 0,023
Симпатикотония. абс (%) 112(56,0%) 136 (6S,0%) 0,018
Эйтония, абс (%) 33 (16,5%) 29(14,5%) не значимо
Таблица 4
Реакция сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы на 30-й минуте после внутримышечного введения нефонама (п = 200)
Показ от ели, обе. (%) Изменение >5% Изменение >15% Изменение >25% Изменение >50%
повышение снижение повышение снижение повышение снижение повышение снижение
ЧСС 13S (6S,0%)*** 25 (12,5%) S2 (41,0%)*** 3(1,5%) 50 (25,0%)*** 2(1,0%) 5 (2,5%) -
RPP 127 (63,5%)*** 3S (19,0%) S2 (41,0%)*** 14(7,0%) 50 (25,0%)*** S (4,0%) 7 (3,5%)* -
АД, 101 (50,5%) — 23 (11,5%) 27 (13,5%)*** 4 (2,0%) 5 (2,5%) - - -
АДд 104 (54,0%)*** 36 (1S,0%) 42 (21,0%)*** 9 (4,5%) 15 (7,5%) ** 3 (1,5%) 1 (0,5%) -
АДф 101 (50,5%) *•• 23 (11,5%) 31 (15,5%)*** S (4,0%) 5 (2,5%) - -
В И 102 (51,0%)*** 36 (1S,0%) 46 (23,0%)*** 13 (6,5%) 22 (11,0%)»* 5 (2,5%) 3 (1,5%) -
Примечание: * - р < 0.0 5. ** -р <0.01. *** -р <0.001 достоверность различий внутри группы.
между оценкой интенсивности боли по ШВО с АД (г - 0.154: р - 0.03). АД (/• - 0.145; р - 0.04), RPf> (г -0.144:р- 0.04). HCt (г- 0.182:р - 0,01). IIa втором этапе исследования после введения нефонама отмечена тенденция к усилению короля цион ной связи между интенсивностью сохраняющейся бати с АД ('/- - 0.272: р < 0.001). АД (/- 0.215;/> - 0,002), АД (г- 0,250; р < 0.001). RPp (г - 0.253; р < 0.001). ¿FCC (/' - 0.328; р < 0.001). Однако анализ корреляционной зависимости между изменением гемодинамических параметров и оценкой боли выявил отрицательную связь между снижением интенсивности боли и увеличением АД (г - -0,139;р < 0.001) и ЧСС (г- -0,199; р - 0.0047). Корреляционная связь между интенсивностью боли и ВИ отсутствовала.
В исследуемой группе наблюдали незначительные побочные эффекты у 32 (16%) пациентов: сердцебиение - 12 (6%)случаев, тошнота - 18 (9%) случаев, рвота - 7 (3,5%) случаев, повышенная потливость - 5 (2,5%) случаев, головокружение - 3 (1.5%) случая. Пейропсихичсских и кожных побочных эффектов не отмечено. Следует отметить болезненность, на которую жаловались большинство пациентов, при внутримышечном введении нефонама.
Обсуждение
В нашем исследовании однократное внутримышечное введение нефонама после операций низкой и средней травматичности сопровождалось обезболивающим эффектом в 90% случаев и полным купированием боли в 46,5%. Наилучший клинический эффект но снижению боли был получен в группах пациентов с исходно слабой или умеренной болью. У пациентов с сильной болыо после введения препарата сохранялась боль раз-
личной степени интенсивности, что потребовало дополнительного введения опиоидного анальгетика в 55,8% случаев. Антиноцицептнвный эффект. наблюдаемый при использовании нефонама, объясняется центральным механизмом действия препарата. В эксперименте на животных были обнаружены ингибированис обратного захвата серотонина, норадрсналина и дофамина |23], а также ингибирующее действие нефонама на экспрессию активируемого антигенами спинального белка с-ЬЪб |7]. Также было отмечено, что нсфо-пам модулирует глутаминергическую передачу путём прссинантического ингибироваиия натриевых ионных каналов с возможным подавлением активности ММОА-рсценгора |17]. Выявленный механизм обезболивающего действия нефонама обосновывает возможность его применения в комбинации с другим классом анальгетиков. В клиническом исследовании N. 1)е1айс сч а1. (2005) был н|юдемонстрирован синергический эффект комбинированного применения нефонама и кстоиро-фена с уменьшением дозы нефонама с 28 (17-39) до 1.75 мг (0,9-2.3 мг). а кетощюфена с 39 (14-46) до 4.3 мг (2.2-6.5). что объяснялось различным механизмом действия препаратов |9]. Кстопрофен и другие 11ПВС, Действуя в основном на периферическом участке воспаления посредством ингибироваиия циклооксигеназы, подавляют синтез нро-стаглапдниов [21]. В отличие от 11ПВС нефонам не облачает противовоспалительными свойствами и не оказывает влияния на уровень простагланди-пов в периферических тканях, поэтому преимуществом нефонама является отсутствие воздействия на агрегацию тромбоцитов и повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта, а также риска возникновения папиллярного почечного некроза с последующей почечной недостаточностью. 1 [римсиснис нефонама, в отличие от опиоид-
пых анальгетиков, не сопровождается депрессией дыхательной и центральной нервной системы и не приводит к ослаблению моторики кишечника. Комбинирование нсфопамас контролируемой пациентом анальгезией морфином сопровождалось морфинсбсрсгающим эффектом и меньшей частотой тошноты и рвоты по сравнению с комбинацией морфина и парацетамола |20|.
Нсфопам в целом является безопасным препаратом, однако с применением исфоиама связывают 15-30%-ную частоту возник!Ювения незначительных побочных эффектов (тошнота, рвота, головокружение, сонливость. сухость во рту, повышенная потливость, ощущение жара) |11. 16]. В нашем исследовании эти побочные эффекты составляли лишь малую часть (11%) нежелательных явлений. Основным побочным проявлением действия не-фонама явилась тахикардия с повышением пульса на 15% и более практически у каждого второго-тре-тьего пациента. Наблюдаемая тахикардия связана с ант и холи перги чески ми свойствами препарата и могла быть вполне ожидаема у всех пациентов, однако в 19.5% случаев наблюдалось урежение пульса различной степени выраженности. Также в исследуемой группе была отмечена гипертензи-онная реакция с повышением среднего артериального давления более чем на 15% у каждого пятого пациента, что объясняется симиатомиметичсским эффектом нефонама. Но при этом в 27,5% случаев наблюдалось снижение артериального давления. Анализ изменения ге м о д и нам и ч ее к и х параметров выявил отрицательную корреляционную связь между снижением интенсивности боли и увеличением показателей АД и ЧСС. т. е. бо;юе эффективное обезболивание сопровождается более выраженным антихолинергическим и симиатомиметичсским эффектами. Изменения вегетативного индекса (индекса Ксрдо) характеризовались трендом в сторону активации симпатического отдела вегетативной нервной системы с сохранением преобладания парасиматикотонии у каждого третьего пациента Можно предположить, что наблюдаемая гемодпнамичсская реакция могла быть обусловле-на не только фармакодинамикой иефопама но и фармакокинетикой при его внутримышечном введении. В ранних публикациях описывал! тахикардию при быстрой внутривенной инфузип иефопама ¡16] и уменьшение этого негативного явления после перехода на медленную инфузию препарата в течение 30 мин ]8]. Происходящие изменения в реакции сердечно-сосудистой системы следует учитывать в клинической практике, поскольку реакция гемодинамики в виде тахикардии и гипертензии может явиться фактором риска ишемии миокарда и цереброваскулярных осложнений у пациентов с сопутствующей ншемичсской болезнью сердца и цсрсброваскулярпыми заболеваниями. Вероятно, в раннем послеоперационном периоде для снижения
рисков побочных эффектов, обусловленных антихолинергическим свойством иефопама, его следует вводить пациентам внутривенно медленно. В исследовании G. Chanques et al. (2011) у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии в критическом состоянии, после проведённой внутривенно медленной инфузип иефопама выявлено снижение артериального давления и общего периферического сопротивления при увеличении ЧСС и сердечного выброса ]8]. что могло быть обусловлено эндотслнйзависимой вазодилатацией. опосредованной оксидом азота |22]. Прогнозировать характер реакции гемодинамики на основании имеющихся у нас данных не представляется возможным, так как это могло быть связано с типом кровообращения, уровнем волемии и характером регуляции сосудистой системы.
В завершение следует подчеркнуть ещё один аспект послеоперационного обезболивания не-фоиамом оценку адекватности обезболивания по стресс-реакции сердечно-сосудистой системы. Традиционно для оценки обезболивающего эффекта применяют различные оценочные шкалы |3, 5], основанные на сотрудничестве пациента и медицинского работника. В ряде случаев их использование невозможно в связи с ранним детским возрастом, когнитивными нарушениями у пациентов, а также отсутствием вербального контакта с пациентом в отделении интенсивной терапии и реанимации. Поэтому в оценку адекватности проводимой анальгезии включают такие клинические параметры, как ЧСС и АД, которые косвенно позволяют судить об уровне испытываемого пациентом болевого c ipecca. Снижение ЧСС и АД имеет значимую корреляционную связь с уменьшением интснсивности боли ] 2]. что позволяет объективно оценивать обезболивающий эффект лекарственного средства. При использовании иефопама эти клинические параметры оказываются неинформативными, гак как обезболивающее действие препарата происходит на фоне повышения ЧСС и АД, поэтому для объективной оценки обезболивающего эффекта иефопама следует применять другие критерии адекватности обезболивания, в частно-ал уровень стресс-гормонов (адреналин, корти-зол. инсулин, соматотронный гормон и т. д.).
Выводы
Нефопам является эффективным препаратом для лечения послеоперационной боли слабой и ум ере н i юй и нтенсив! юсти.
Внутримышечное введение нсфопама сопровождается ie мод и на ми ческой реакцией в виде тахикардии и повышения АД, что следует учитывать при обезболивании пациентов с ишсмической болезнью сердца и цсрсброваскулярпыми заболеваниями.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Кузьмин Вячеслав Валентинович
Центр косметологии и гностической хирургии. доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе.
620077. г. Екатеринбург, ул. Московская, д. 19.
Тел: S (343) 228-28-23.
8(343)371-89-99.
F.- mail: ku ш i ti612010tâma il. ru
Литература
1. Александрович Ю. С'.. Суханов К). В. Мультимодаль иый подход к послеоперационному обезболиванию у детей с применением анальгезии морфином, контролируемой пациентом, и парацетамолом // Веста анесте-зиол. и реани.матол. - 2009. - Т. (5, № 5. - С.9-15.
2. Кузьмин В. В. Послеоперационное обезболивание при высокой ампутации нижней конечности // Анесгсзнол. и реанимаггол. - 2007. - № 4. - С. 42-45.
3. Пи код а В. В.. Макарова В. В.. Маячкпн R В. и др. Клинические аспекты обезболивания внутривенной формой парацетамола в раннем послеоперационном периоде // Анестезиол. и реанимаггол. - 2006. - № в. -С. 54 -58.
4. Овечки и А. М. Послеоперационный болевой синдром: клннико-патофизиологнческое значение и перспективные направления терапии // Consilium Modicum. -2005. - T. 7. № 6. - С. 486-490.
5 Погодин С. К).. Субботин В. В.. Сш инков А. В. и др. Сравнение анальгети чес кого действия метамизола натрия. парацетамола и кеторолака после матотравматичных оперативных вмешательств // Вести, анестезнол. и реани.матат. - 2009. - Т. (5. № б. - С. 12-15.
6. Пол уши н 10. С„ Варганова И. В.. Беженарь В. Ф. и др. Оценка эффеет ивности сочетанного применения не-фопама гидрохлорида и кетоиро(|кт1а в лечении послеоперационного болевого синдрома у больных эидоме-триоэом // Ж. акушер, и жен. болезней. - 2012. - Т. 61. № 6. - С. 48-53.
7. BuritovaJ.. Besson J. M. Effects of nefopam on the spi nal nociceptive processes: a c-Eos protein study in the rat // Eur. J. Pharmacol. - 2002. - Vol. ill. № 1-2. -P 67-74.
8. Chanques G„ Sebbane M.. Constantin J. M. et al. Analgesic efficacy and haemodynamic effects of nefopam in critically ill patients//Br. J. Anaesth. - 2011. - Vol. 106. №■ 3. - P. 336-313.
9. Delage N.. Maaliki П.. Beloeil II. et al. Median effective dose (ED50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients: a study of interaction using sequential and isobolographic analysis // Anesthesiology,'. - 2005. -Vol. 102. №6.-P. 1211-1216.
10. Dordoni P. Delia Ventura M.. Stefanelli A. et al. Effect of ketorolac, ketoprofen and nefopam on platelet function // Anaesthesia - 1994. - Vol. 19. № 12. - P. 1016-1019.
11. Du Manoir В.. Aubrun E, Langlois M. et al. Randomized prospective study of the analgesic effect of nefopam after orthopaedic surgery // Br. J. Anaesth. - 2003. - Vol. 91. №6. - P. 836-811.
12. Euller R.. Snoddy 11. Evaluation of nefopam as a monoamine uptake inhibitor in vivo in mice //Neuropharmacology.
- 1993. - Vol. 32. № 10. - P.995-999.
13. Euzier R., Belbachir A.. Gall O. et al. Postoperative analgesia in 'particular situations'. Practical recommendations // Ann. Er. Anesth. Reanim. - 2008. - Vol. 27. № 4. -P. 966-968.
14. Gray A. M.. Ne Vinson M. J.. Sewell R. D. E. The involvement of opioidergic and noradrenergic mechanisms in nefopam antinociception // Eur. J. Pharmacol. - 1999. -Vol. 365. №2-3.-P. 119-157.
15. Guirimand E. Dupont X., Bouhassira D. et al. Nefopam strongly depresses the nociceptive flexion RIII reflex in humans// Pain. - 1999. - Vol. 80. № 1-2. - P.399-404.
16. Heel R. c.. Brogden R. N.. fcikes G. E. et al. Nefopam: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy // Drugs. - 1980. - Vol. 19. № 4. - P. 249-267.
17. Ilunskaar S., Easmer O. B.. Broch O. J. et al. Involvement of central serotonergic pathways in nefopam-induced an-tinociceplion // Eur. J. Pharmacol. - 1987. - Vol. 138, № 1. - P. 77-82.
18. K eh let II.. Dahl J. B. The value of «multimodal» or «balanced analgesia» in postoperative pain treatment // Anesth. Analg - 1993. - Vol. 77. № 5. - P. 1048-1056.
19. Michael R., Younan N.. Aziz M. et al. Effect of a non-opiate analgesic, nefopam hydrochloride, on stress gastric ulcer in rats // Proc. West. Pharmacol. Soc. - 2001. - Vol. 44. -P. 109-111.
20. Mi mo/ ()., Tncagnoli P. Josse C. et al. Analgesic efficacy and safety of nefopam vs. propacetamol following he patic resection // Anaesthesia - 2001. - Vol. 56. № 6. -P. 520-525.
21. Ochroch J.. Mardini I.A. Gottschalk A. What is the role of NSAlDs in pre-emptive analgesia? // Dr;«s. - 2003. -Vol.63. № 24. -P 2709-2723.
22. Pallapies D. Peskar B.. Brune K. et al. Modulation of nitric oxkle effects by flurbiprofen enantiomers and nefopam and its relation to ant ¡nociception // Eur. J. Pharmacol. - 1991.
- Vol. 271, Me 2-3. - P 335-340.
23. RoslandJ. 1!.. Hole K. The effects of nefopam and itsenan tiomcrson the uptake of 5-hydroxytryptamine. noradrenaline and dopamine in crude rat brain synaptosomal preparations //J. Pharm. Pharmacol. - 1990. - Vol. 42. № 6. -P. 437-438.
24. Verleye M.. Andre N.. Ilculard I. et al. Nefopam blocks volt age-sensitive sodium channels and modulates gluta-mateigic transmission in rodents // Brain Res. - 2001. -Vol. 1013, №2.-P. 249-255.
