CC BY
16© Коллектив авторов, 2014
Обезболивание больных гемофилией при ортопедических операциях
Е.М. ШУЛУТКО, О.К. ЛЕВЧЕНКО, В.М. ГОРОДЕЦКИЙ, Э.Г. ГЕМДЖЯН, Н.И. КОНЯШИНА, А.В. КРЕЧЕТОВА
Гематологический научный центр Минздрава России, Москва
Analgesia in hemophiliac patients during orthopedic surgery
E.M. SHULUTKO, O.K. LEVCHENKO, V.M. GORODETSKY, E.G. GEMDJIAN, N.I. KONYASHINA, A.V. KRECHETOVA Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow
Резюме
Цель исследования. Разработать эффективную и безопасную (с минимизацией доли наркотических анальгетиков) схему обезболивания больных гемофилией в периоперационном периоде при операциях с высокой травматичностью: тотальном эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов.
Материалы и методы. В проспективное исследование включены 24 пациента в возрасте от 22 до 57 лет (медиана 38 лет), страдающих врожденной тяжелой формой гемофилии А (n=22) и В (n=2), которым в 2013 г. в ГНЦ МЗ РФ выполнили эндопротезирование коленного (n=18) и тазобедренного (n=6) суставов. Обезболивание проводили по 2 схемам: 1 -я — парацетамол с тримеперидином; 2-я — парацетамол и кетамин с тримеперидином. Для оценки интенсивности боли использовали балльные шкалы: визуальную аналоговую (VAS) и оценочно-цифровую (NRS). Влияние парацетамола на гемостаз определяли на основании анализа показателей тромбоэластограммы и коагулограммы. Контролируя печеночные ферменты, оценивали возможную гепатотоксичность парацетамола.
Результаты. Опрос показал, что 66% больных гемофилией регулярно употребляют обезболивающие препараты по поводу хронического болевого синдрома, в том числе 29% наркотические анальгетики. Достижение периоперационного обезболивания у этих пациентов сопряжено с трудностями. Уменьшение доли использования наркотических препаратов (в среднем с 80 до 45 мг/сут тримеперидина) в раннем послеоперационном периоде возможно при включении в схему обезболивания ненаркотических анальгетиков, в частности парацетамола в дозе 4 г/сут. Парацетамол способствует снижению боли до умеренной и слабой (не более 40—50 баллов по шкале VAS и 3—4 балла по шкале NRS), не влияя на гемостаз (показатели тромбоэластограммы различались статистически незначимо; коагуляционный индекс 0,6—1,6) и не оказывая гепатотоксического действия.
Заключение. Систематическое использование больными гемофилией анальгетиков значительно затрудняет послеоперационное обезболивание. У больных гемофилией (даже при наличии гепатита С) применение парацетамола с тримеперидином в 1-е сутки после высокотравматических операций достаточно эффективно и безопасно.
Ключевые слова: боль, обезболивание, проспективное исследование, частотный анализ, гемофилия, эндопротезирование, суставы, гемостаз, гепатотоксичность.
Aim. To develop an effective and safe analgesic regimen (by minimizing the proportion of narcotic analgesics) in hemophiliac patients in the perioperative period during high-trauma surgeries (total knee and hip replacements).
Subjects and methods. The prospective study included 24 patients aged 22 to 57 years (median age 38 years) with severe congenital hemophilia A (n=22) and B (n=2), who had undergone knee (n=18) or hip (n=6) replacements in the Hematology Research Center, Russian Ministry of Health of the Russian Federation, in 2013. Two analgesic regimens (a) paracetamol with trimeperidine; b) paracetamol and ketamine with trimeperidine) were used. To assess pain intensity, the authors used scoring scales: a visual analogue scale (VAS) and a numeric rating scale (NRS). The effect of paracetamol on hemostasis was evaluated on the basis of thromboelastogram and coagulogram readings. Possible paracetamol hepatotoxicity was assessed analyzing liver enzymes.
Results. An interview has shown that 66% of the hemophiliac patients regularly take analgesics for chronic pain syndrome, among them 29% use narcotic analgesics. It is difficult to achieve perioperative analgesia in these patients. The dosage of narcotics can be decreased (that of trimeperidine on an average from 80 to 45 mg/day) in the early postoperative period if non-narcotic analgesics, such as paracetamol 4 g/day, are incorporated into the analgesic regimen. Paracetamol promotes pain relief to moderate and mild (not more than 40—50 VAS scores and 3—4 NRS scores), without affecting hemostasis (the thromboelastogram readings differed statistically insignificantly; the coagulation index was 0.6—1.6) and without having a hepatotoxic effect.
Conclusion. The systemic use of analgesics in hemophiliac patients considerably makes postoperative analgesia difficult. The use of paracetamol with trimeperidine within the first 24 hours after high-trauma surgeries in hemophiliac patients (even if they have hepatitis C) is rather effective and safe.
Key words: pain, analgesia, prospective study, frequency analysis, hemophilia, endoprosthetic replacement, joints, hemostasis, hepatotoxicity.
АлАТ — аланинаминотрансфераза СО — слизистая оболочка
АсАТ — аспартатаминотрансфераза ТЭГ — тромбоэластограмма
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое CI — коагуляционный индекс
время VAS — визуально-аналоговая шкала
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты NRS — оценочно-цифровая шкала
Гемофилия — наследственное заболевание, связанное с нарушением плазменного звена гемостаза. Патологическая кровоточивость при гемофилии обусловлена нарушением процесса тромбопластинообразования во внутренней системе свертывания крови, что связано с дефицитом антигемофильного глобулина А (фактор VIII) или антигемофильного глобулина В (фактор IX). Специфической особенностью тяжелых форм гемофилии являются артропатии, вызванные кровоизлияниями в суставы [1]. Благодаря разработке высокоэффективных препаратов VIII и IX факторов появилась возможность эндопротези-рования крупных суставов, что существенно улучшило качество жизни этих больных [2, 3]. Так как операции тотального эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов являются высокотравматичными, при их выполнении требуется интенсивное периоперационное обезболивание. Однако у больных гемофилией проблема обезболивания стоит особенно остро в связи с ограничениями использования регионарных методов анестезии и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [4, 5]. Спинально-эпидуральная анестезия, являющаяся «золотым стандартом» при ортопедических операциях, больным гемофилией противопоказана в связи с высоким риском развития геморрагических осложнений на фоне врожденной гипокоагуляции [6, 7]. НПВП с выраженной противовоспалительной активностью, являющиеся неотъемлемым компонентом мультимодальной аналгезии, блокируют агрегацию тромбоцитов и тем самым усиливают имеющуюся гипокоагуляцию. Кроме того, НПВП, негативно влияя на слизистую оболочку (СО) желудочно-кишечного тракта, увеличивают риск желудочно-кишечных кровотечений [8], что чрезвычайно важно, поскольку хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки являются второй по распространенности патологией у больных гемофилией [9]. Таким образом, вопрос аналгезии у больных гемофилией остается актуальным и нерешенным.
Настоящее исследование посвящено разработке схемы эффективного и безопасного обезболивания пациентов с гемофилиями после операций тотального эндопро-тезирования коленного или тазобедренного суставов. В качестве базового препарата мультимодальной аналге-зии у пациентов с гемофилией выбран ненаркотический аналгетик парацетамол.
Материалы и методы
В проспективное исследование включены 24 пациента в возрасте от 22 до 57 лет (медиана 38 лет), страдающих тяжелой фор-
Сведения об авторах:
Шулутко Елена Марковна — к.м.н., зав. отд-нием анестезиологии и реанимации с выездной специализированной бригадой; e-mail: shulutko@mail.ru
Владимир Матвеевич Городецкий — д.м.н., проф. каф. гематологии и трансфузиологии РМАПО, член-корр. РАМН; e-mail: vlgor@rambler.ru
Гемджян Эдуард Георгиевич — с.н.с. лаб. биостатистики; e-mail: edstat@mail.ru
Коняшина Надежда Ивановна — к.м.н., врач клинико-лаборатор-ной диагностики; e-mail: konyashinan@mail.ru Кречетова Анна Васильева — к.м.н., зав. экспресс-лаборатории; e-mail: anna_md@list.ru
мой врожденной гемофилии А (n=22) и В (n=2), которым в период с 2012 по 2013 г. в Гематологическом научном центре Минздрава России выполнено эндопротезирование коленного (n=18) или тазобедренного (n=6) сустава, а в периоперационном периоде проводилось лечение боли по 2 схемам: парацетамол с триме-перидином и парацетамол с кетамином и тримеперидином.
Физическое состояние пациентов оценивали по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA): состояние 4 пациентов оценено как ASA III (пациенты с тяжелым системным некомпенсированным заболеванием), остальные — ASA II (пациенты с системными расстройствами средней тяжести). У большинства больных выявлены сопутствующие заболевания: гепатит С — у 23 пациентов, хронический гастрит — у 18, язвенная болезнь желудка — у 3, гипертоническая болезнь II—III стадии — у 4. С целью определения возможной толерантности к периоперационному обезболиванию и выявления предикторов боли проводили сбор информации о предшествующем введении анальгетиков. Учитывали следующую анамнестическую информацию: количество предыдущих эндопротезирований, ранее использованные наркотические и ненаркотические анальгетики, злоупотребление алкоголем, применение запрещенных наркотических препаратов, курение.
С гемостатической целью за 1 ч до операции пациентам назначали препараты VIII или IX факторов в дозе, рассчитанной по формуле: доза (МЕ) = k х (масса тела, кг) х (планируемое повышение активности фактора, %). Для VIII фактора k=0,5, для IX фактора k=1,2. Всем пациентам эндопротезирование суставов выполняли в условиях эндотрахеальной анестезии с использованием пропофола, фентанила, севофлюрана, закиси азота и мио-релаксантов. Длительность анестезии 4—5,5 ч. Интраоперацион-ная доза фентанила составила от 0,7 до 1 мг. Для оценки боли через 4, 8, 12 и 18 ч после окончания операции использовали одновременно 2 балльные шкалы: визуальную аналоговую (Visual Analog Scale — VAS) и оценочно-цифровую (Numeric Rating Scale, NRS) шкалы. При использовании непрерывной VAS пациент отмечает на неградуированной линейке (длиной 100 мм) точку, соответствующую боли. При использовании NRS пациент дает словесную оценку боли от 0 (нет боли) до 10 (максимальная боль).
Структура исследования. Выбор структуры исследования определялся стремлением подобрать наиболее эффективную схему мультимодальной аналгезии с оценкой влияния парацетамола (ее основного компонента) на гемостаз и выявлением неблагоприятных его воздействий на системы организма (гепатотоксич-ность, желудочно-кишечные кровотечения).
У 14 из 24 пациентов аналгезию проводили парацетамолом 1000 мг внутривенно капельно в течение 20 мин с интервалом 6 ч (4 г/сут) и тримеперидином 10 мг внутривенно по требованию пациента при усилении боли. У 10 из 24 пациентов использовали схему обезболивания с использованием тех же доз парацетамола (4 г/сут) и тримеперидина (по требованию) и добавлением кетамина в малых дозах. Кетамин вводили сразу после индукции анестезии: вначале болюсно (0,1—0,2 мг/кг), потом инфузией (2—5 мкг/кг/мин в течение 24 ч). Всемирной федерацией гемофилии парацетамол (неопиоидный анальгетик центрального действия) разрешен к применению у больных гемофилией [10].
Парацетамол всем больным согласно инструкции вводили внутривенно в течение 20 мин. Первое введение парацетамола выполняли до начала операции. Влияние парацетамола на гемостаз оценивали с помощью коагулограммы и тромбоэластограм-мы (ТЭГ). До и после введения парацетамола определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), а также активность VIII и IX факторов свертывания крови. В связи с выраженной врожденной гипокоагуляцией у больных гемофилией все коагулологические тесты проводили только после введения
Контактная информация:
Левченко Ольга Константиновна — врач анестезиолог-реаниматолог отд-ния анестезиологии и реанимации с выездной специализированной бригадой; e-mail: levchenkokp@rambler.ru
Рис. 1. Схема исследования влияния парацетамола на гемостаз. (Стрелки указывают на моменты взятия коагулоло-гических проб).
препаратов VIII или IX факторов. В промежутке между тестированием показателей «до» и «после» введения парацетамола другие вещества не использовали.
Гемостазиологические тесты проводили в 4 временных точках (рис. 1): точки 1 и 2 до операции: 1— через 60 мин после введения расчетной дозы препарата фактора VIII или IX; 2 — через 100 мин после введения расчетной дозы препарата фактора VIII или IX и 20 мин от момента окончания инфузии парацетамола (т.е. на пике активности анальгетика). Точки 3 и 4 — после операции: 3— через 3 ч после очередного введения расчетной дозы препарата фактора VIII или IX; 4— через 20 мин от момента окончания очередной инфузии парацетамола.
Таким образом, первые две пробы выполнены на пике действия препаратов факторов свертывания крови, а третья и четвертая — во время стабилизации активности факторов в крови (т.е. на плато их действия). Данная структура исследования выбрана также для того, чтобы более точно оценить вклад парацетамола в гемостаз на различных этапах периоперацион-ного периода.
Изучение влияния парацетамола на гемостаз выполнено у 18 пациентов с гемофилией А и В. По этическим соображениями сразу все 4 точки у одного пациента не исследовали: у 50% пациентов пробы выполнены до операции, у остальных — после операции. Изменения активности печеночных ферментов оценивали до начала терапии парацетамолом и спустя 1 сут после первого введения препарата с учетом того, что практически все больные гемофилией являются носителями вирусного гепатита С (вследствие множества трансфузий в анамнезе) [11, 12].
Статистический анализ. Динамику изменения мониторируе-мых показателей оценивали по различию средних, используя двусторонний одновыборочный i-критерий Стьюдента при сравнении изменения показателя одной и той же группы и двухвы-борочный — разных групп. Выбор средней арифметической для характеристики распределений переменных и i-критерия для оценки их различия обусловлен свойствами распределений. Для категориальных переменных применяли частотный анализ. Учитывая особенности оценок по шкалам боли, следовали апробированной методике статистической обработки измерений по этим шкалам. Для расчетов использовали пакет статистических программ SAS 9.3. Данные представили в виде арифметических средних и стандартных отклонений.
Результаты и обсуждение
По анамнестическим данным у 16 пациентов были ранее одна или две ортопедические операции в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии с последующим длительным обезболиванием (в том числе наркотическими анальгетиками). Признали злоупотребление ал-
Рис. 2. Динамика снижения боли у пациентов с гемофилией после ортопедической операции при использовании парацетамола и тримеперидина.
коголем 3 пациента и 2 систематическое употребление запрещенных наркотических средств; 20 пациентов курили; 66% пациентов признали, что вынуждены постоянно применять анальгетики, 29% из них принимали опиоид-ные анальгетики (трамадол и омнопон), остальные НПВП. Среди наиболее часто используемых больными НПВП были кетопрофен, кетолак, пенталгин, нимесулид и диклофенак. Необходимо отметить, что большинство больных знали о побочных действиях НПВП на СО желудка, однако из-за интенсивных болей и отсутствия альтернативных доступных препаратов продолжали принимать НПВП на протяжении многих лет (иногда в дозировках, превышающих допустимые).
Анальгетический эффект комбинации парацетамола (4 г/сут) и тримеперидина (по требованию) изучен в группе из 14 пациентов. Уровень послеоперационной боли (по VAS) у всех больных через 8 ч после операции статистически значимо снизился (рис. 2). Полностью обошлись без введения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде 3 пациентов: послеоперационная боль у них была не более 40—50 баллов (по VAS)
и 3—4 балла (по NRS) и после планового назначения парацетамола купировалась. Семи пациентам, у которых на фоне планового введения парацетамола отмечалось лишь однократное усиление болей до 60—70 баллов (по VAS) и 6—7 баллов (по NRS), дополнительно вводили наркотический анальгетик с эффектом в виде снижения боли до умеренной и слабой. Средняя суточная доза три-меперидина составила 45 мг/сут. У 4 больных имелись очень сильные боли в послеоперационном периоде: через 4 ч после операции — 80—100 и 8—10 баллов, через 8 ч — 50—90 и 7—9 баллов, через 12 ч — 70—90 и 7—8 баллов, через 18 ч — 45—70 и 5—7 баллов по VAS и NRS соответственно. Несмотря на увеличение дозы наркотических анальгетиков (тримеперидин до 80 мг/сут и использование трансдермальной системы с фентанилом) достаточного купирования болей достичь не удалось. Причиной такой толерантности к анальгетической терапии могут являться имеющийся до операции хронический болевой синдром и прием наркотических препаратов (отмеченный в анамнезе): 3 из 4 пациентов в связи с хроническим болевым синдромом регулярно получали тра-мадол, один отмечал регулярный прием НПВС и злоупотребление алкоголем. Все пациенты перенесли две крупные операции с последующим длительным применением опиоидов, что свидетельствует о возможности ятро-генной гипералгезии. Пациенты, у которых болевой синдром был выражен слабее, либо не получали обезболивающих, либо использовали препараты группы НПВС нерегулярно. Возможно, в формировании толерантности к наркотическим анальгетикам играет роль повышение в плазме крови концентрации ß-эндорфинов, выявляемое у отдельных больных гемофилией, особенно во время кровотечения [13].
Ретроспективный анализ послеоперационной потребности в наркотических анальгетиках больных гемофилией, оперированных в 2009 и 2010 г., показал, что средняя суточная доза тримеперидина при монотерапии у пациентов, отмечавших послеоперационную боль в диапазоне средняя — слабая, составила 80 мг. Исходя из этого опиоидсберегающий эффект парацетамола в периопера-ционном обезболивании больных гемофилией при ортопедических операциях оценивается нами равным примерно 40%.
В группе из 10 пациентов, у которых использовалась схема обезболивания, включающая малые дозы кетамина, парацетамол 4 г/сут и тримеперидином (по требованию), исследовали вклад кетамина в аналгезирующий эффект. При включении в терапию кетамина за 14-часовой период (от 4 до 18 ч) после операции боль снизилась на 30%: с 5 до 4 баллов (по NRS) и с 54 до 39 баллов (по VAS), без кета-мина — на 20% (р<0,05). Прицельный анализ показал, что в обеих группах (с кетамином или без него) в течение первого 4-часового интервала (от 4 до 8 ч) клинически значимого снижения болевого синдрома не наблюдалось, но в следующие 10 ч (с 8 до 18 ч) после операции отмечалось клинически и статистически значимое снижение болевого синдрома (рис. 3).
Среди побочных явлений при использовании кетами-на необходимо отметить длительный период пробуждения после анестезии, неадекватность, спутанность сознания в послеоперационном периоде (n=7), повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений
(n=5), послеоперационную дрожь (n=3) и рвоту (n=1). Таким образом, включение кетамина в схему обезболивания в периоперационном периоде у пациентов с гемофи-лиями, перенесших тотальное эндопротезирование сустава, уменьшает интенсивность боли, но сопряжено с побочными эффектами.
Показатели ТЭГ, оценивающие влияние парацетамола на гемостаз у пациентов с гемофилиями, представлены в табл. 1. Интервал R, характеризующий состояние I фазы свертывания крови, до и после введения парацетамола сохранялся в пределах нормы. Скорость формирования фи-бринового сгустка (показатель K) также оставался в пределах нормы, и даже отмечалась некоторая тенденция к гиперкоагуляции. Скорость роста фибриновой сети и ее структурообразования (угловая константа а) во всех четырех временных точках оставалась в пределах нормы и с некоторой тенденцией к гиперкоагуляции. Максимальная амплитуда (МА), отражающая плотность сгустка и зависящая от количества тромбоцитов и концентрации фибриногена, изменялась в пределах нормы (от 44 до 64 мм), демонстрируя небольшую тенденцию к гиперкоагуляции. В сторону гиперкоагуляции изменялся незначительно, но статистически значимо и коагуляционный индекс (CI). Таким образом, по данным всех показателей ТЭГ, парацетамол в использованных дозах не вызывал гипокоагуля-ции. Наоборот, отмечалась некоторая тенденция к гиперкоагуляции, что с учетом исходной гипокоагуляции и риска кровотечений у больных гемофилией имеет положительное значение.
Для того чтобы выяснить вклад вводимых факторов VIII или IX в отмеченную тенденцию к гиперкоагуляции, изучена динамика АЧТВ, зависящего от уровня факторов I, II, V, VIII—XII (табл. 2).
Результаты показывают, что АЧТВ и активность факторов свертывания VIII и IX до и после введения парацетамола статистически значимо не изменяются.
Таким образом, нет оснований считать, что парацетамол в используемой дозе отрицательно воздействует на гемостаз у пациентов с врожденной гипокоагуляцией.
По данным литературы, парацетамол обладает ге-патотоксичностью [14—16]. Пациенты с гемофилией, страдающие гепатитом С, заведомо относятся к группе высокого риска развития гепатотоксичности, в связи с чем изучалось изменение активности печеночных ферментов: аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартата-минотрансферазы (АсАТ) до и через сутки после начала использования парацетамола. Активность ферментов АлАТ и АсАТ до использования парацетамола составила 36,3+19,3 и 40,8+25,1 ед/л, после — 35,2+11,4, и 33,8+18,2 ед/л соответственно. Изменения активности ферментов не обнаружено, следовательно, не выявлено гепатотоксичности парацетамола при применении его в дозе 4 г в течение суток у пациентов с гемофилиями и гепатитом С.
Влияние парацетамола на СО желудка больных гемофилией и гепатитом С оценивали на основании клинической картины. Необходимо отметить, что ни один из пациентов не предъявлял жалоб на изжогу или боли в эпига-стральной области, которые могли бы указывать на обострение хронического гастрита. Ни в одном случае не отмечено признаков желудочно-кишечного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
Рис. 3. Динамика уменьшения боли после ортопедической операции: с использованием малых доз кетамина (a — шкала VAS, б — шкала NRS) и без кетамина (в — шкала VAS, г — шкала NRS).
Таблица 1. Показатели тромбоэластограммы до и после введения парацетамола на пике и плато активности факторов VIII и IX (п=9)
Параметр Норма Пик активности факторов Плато активности факторов
до введения после введения Р до введения после введения р
CI 3—3 0,66±1,1 1,66±1,2 0,04 0,71 ±0,8 1,31±0,9 0,03
K, мин 2—9 3,7±0,8 3,0±0,8 0,06 4,1±2,6 3,8±1,9 0,39
R, мин 9—27 12,6±1,5 11,1±3,3 0,19 13,0±3,6 13,7±3,1 0,37
MA, мм 44—64 57,6±5,7 59,6±6,1 0,29 55,7±8,2 57±7,1 0,31
Угол, а° 22—58 44,2±6,9 49,7±9,1 0,27 44,2±12,2 46,7±12,6 0,74
Примечание. Сокращения в тексте.
Таблица 2. АЧТВ и уровень VIII и IX до и после введения парацетамола (п=9)
Показатель Норма До введения После введения р АЧТВ, с 29—34 37,4+5,2 38,8+4,3 009 Фактор IX, % 60—90 67,1+2,8 66,5+9,2 0,11 Фактор VIII, %_60—120_119,6+18,2_107,1+13,0_0,12
Заключение
Больные гемофилией представляют сложную группу в плане проведения послеоперационного обезболивания.
Это связано с низким болевым порогом (толерантностью к анальгетикам) у этих больных, сформировавшимся из-за вынужденного употребления обезболивающих препаратов в связи с хроническим болевым синдромом и пере-
несенными крупными операциями при этом заболевании. Проведенное исследование показало, что у больных гемофилией эффективное снижение интенсивной боли в раннем послеоперационном периоде после эндопротезиро-вания коленного и тазобедренного суставов достигается мультимодальной аналгезией с использованием парацетамола (4 г/сут) и тримеперидина (45 мг/сут). По нашим оценкам, парацетамол дает 40% опиоидсберегающий эффект. Установили, что при включении в периоперацион-ное обезболивание небольших доз кетамина интенсивность послеоперационной боли несколько снижается, однако при этом отмечаются побочные эффекты, в част-
ности спутанность сознания при пробуждении после анестезии, тошнота и дрожь. При применении парацетамола в дозе 4 г в течение суток у больных гемофилией с сопутствующим гепатитом С гепатотоксичность не отмечена. Результаты исследования показателей гемостаза во время применения парацетамола позволяют сделать вывод, что препарат может безопасно использоваться у пациентов с гемофилиями и, возможно, с гипокоагуляционными состояниями другого генеза.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев Ю.Н. Многоликая гемофилия. М: Ньюдиамед 2006: 5—6.
2. Зоренко В.Ю., Полянская Т.Ю., Карпов Е.Е. Опыт применения в ортопедической практике рекомбинантных концентратов фактора VIII у больных гемофилией А. Вопр гематол, онкол, иммунопатол в педиатр 2008; 2: 22—24.
3. Жулев Ю.А. Всероссийское общество гемофилии: опыт работы по улучшению лекарственного обеспечения больных с наследственными коагулопатиями. Пробл стандартизации в здравоохр 2008; 5: 3—7.
4. Лопатина Е.Г., Плющ О.П., Копылов К.Г., Кудрявцева Л.М. Оценка показателя «качество жизни» у взрослых больных гемофилией, находящихся на «домашнем лечении». Новое в трансфузиол 2004; 39: 5.
5. Левченко О.К. Лечение боли у пациентов с гемофилией. Тер арх 2014; 1: 103—107.
6. Полянская Т.Ю., Зоренко В.Ю. Современные аспекты хирургического лечения опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией. Гематол и трансфузиол 2008; 5: 24—27.
7. Морган-мл. Дж. Э., Михаил М.С., Мари М.Дж. Клиническая анестезиология. М: Бином 2011.
8. Massó González E.L., Patrignani P., Tacconelli S. et al. Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs in risk of upper gastrointestinal bleeding. Arthritis Rheum 2010; 62 (6): 1592— 1601.
9. Блажиевич И.А., Поспелова Т.И. Терапевтические проблемы больных гемофилией. Бюл сиб мед 2008; приложение 2: 9—10.
10. Srivastava A.K., Brewer E., Mauser-Bunschoten P. et al. Guidelines for the management of hemophilia. Haemophilia 2013; 19 (1): 1—47.
11. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А. и др. Динамика инфицирования вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови. Гематол и трансфузиол 2009; 5: 16—23.
12. Снегирева И.Б., Плющ О.П., Кузин С.Н., Вязов С.О. Гепатит С у больных гемофилией. Эпидемиология и генотипы. Гематол и трансфузиол 1996; 5: 20.
13. Шутов С.А., Данишян К.И., Карагюлян С.Р. и др. Исследование концентрации |3-эндорфина у больных гемофилией. Тер арх 2013; 12: 90—94.
14. VanVeen J.J., Gleeson D.C., Makris M. Paracetamol/acetaminophen usage in haemophilia: more caution needed? Haemophilia 2008; 14 (3): 434—435.
15. Grady J.G. Droadening the view of acetaminophen hepatotoxicity. Hepatology 2005; 42: 1252—1254.
16. Kuffner E.K., Temple A.R., Cooper K.M. et al. Retrospective analysis of transient elevations in alanine aminotransferase during long-term treatment with acetaminophen in osteoarthritis clinical trials. Curr Med Res Opin 2006; 22: 2137—2148.
Поступила 27.01.2014
