CC BY
210
© Коллектив авторов, 2014
УДК 617-089.5:617.5-66:616.15]-089.163
Особенности периоперационного обезболивания пациентов с заболеваниями системы крови
Е. М. Шулутко1, О. К. Левченко1, Э. Г. Гемджян1, В. М. Городецкий2
ФГБУ «Гематологический научный центр МЗ РФ», 125167, Москва; 2ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ»,
123995, Москва
Particularities of perioperative pain management in patients with diseases of blood system
E. M. Shulutko1, O. K. Levchenko1, E. G. Gemjan1, V. M. Gorodetskiy2
1FSBI «Hematological research center» of MHC of RF, 125167, Moscow; 2 SBEI APE «Russian Medical Academy for Postgraduate Education» of MHC of RF, 123995, Moscow, 123995, Moscow
Периоперационное обезболивание пациентов с заболеваниями системы крови сопряжено с рядом особенностей ввиду тяжелых нарушений свертывания крови. Ограничения в использовании традиционных методов обезболивания связаны с высоким риском геморрагических осложнений. В настоящем исследовании представлены возможные пути проведения периоперационного обезболивания с учетом влияния современных препаратов на гемостаз. Ключевые слова: периоперационное обезболивание, нарушение свертывания крови
Для цитирования: Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014; 8 (4): 27-35
Perioperative pain management in patients with diseases of blood system is connected with a number of particularities due to severe disturbances of blood coagulation. The restrictions on applying of conventional analgesic methods are connected with high risk of hemorrhagic complications. This study presents possible ways to perform perioperative analgesia taking in account modern drugs effects on homeostasis. Keywords: perioperative analgesia, disturbances of blood coagulation
Citation: Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2014; 8 (4): 27-35 (In Russ.)
Гемофилия - наиболее известное наследственное заболевание плазменного гемостаза, связанное с дефицитом VIII или IX факторов свертывания. Специфической особенностью данного заболевания, в отличие от других геморрагических диатезов, является поражение опорно-двигательного аппарата вследствие повторных кровоизлияний
[1]. В настоящее время благодаря разработке ре-комбинантных VIII и IX факторов свертывания больным гемофилией выполняют реконструктив-но-восстановительные операции на крупных суставах, существенно улучшая их качество жизни. Среди геморрагических диатезов наиболее часто встречаются тромбоцитопении. Под тромбоцито-пенией принято понимать состояние, при котором количество тромбоцитов в крови менее 150х109 /л
[2]. Снижение тромбоцитов может быть обусловлено разными причинами:
Для корреспонденции:
Левченко Ольга Константиновна, e-mail: levchenkokp@rambler.ru Correspondence to:
Olga Levchenko, e-mail: levchenkokp@rambler.ru
• недостаточная продукция тромбоцитов в костном мозге,
• секвестрация их в сосудах или селезенке,
• повышение деструкции или потребление.
Одним из этапов лечения гематологических
заболеваний, сопровождающихся тромбоцитопе-нией (болезнь Верльгофа или хроническая иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), апластическая анемия (АА), различные виды лимфом, сублейкемический миелоз или первичный миелофиброз), является спленэктомия [3]. Хирургические вмешательства у гематологических пациентов сопряжены с высоким риском геморрагических осложнений. Анестезиологическое пособие во время операции и послеоперационное обезболивание также представляют серьезную проблему. Известно, что многие препараты, которые используются для анестезии, угнетают функцию тромбоцитов. В большей степени таким свойством обладает галотан, вызывающий необратимую дезагрегацию тромбоцитов, в меньшей степени - закись азота и современные ингаляционные анестетики [4]. Из препаратов для внутривенной
анестезии дезагрегацию тромбоцитов вызывают пропофол и тиопентал. Наркотические анальгетики и миорелаксанты практически не влияют на систему гемостаза [5]. Современные направления в проведении периоперационного обезболивания также ограничены в гематологической клинике. Так, максимально широкое применение локальной и/или регионарной анальгезии и использование НПВП в качестве «первого шага» послеоперационного обезболивания (по рекомендациям ВОЗ) абсолютно противопоказаны при гипокоагуляци-онных состояниях, в связи с высоким риском развития геморрагических осложнений [6].
Обзор отечественной и зарубежной литературы показал, что сообщений о периоперационном обезболивании пациентов с гематологическими заболеваниями недостаточно. Эта проблема актуальна, требует разработки современных схем обезболивания, не влияющих на гемостаз и эффективно купирующих болевой синдром.
Цель исследования: разработка рекомендаций по проведению периоперационного обезболивания пациентов с заболеваниями системы крови.
Материалы и методы
В настоящее исследование мы включили 103 пациентов с различными заболеваниями системы крови, которым выполнялись оперативные вмешательства в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ. В проспективное рандомизированное исследование по изучению периоперационных схем обезболивания вошло 36 больных тяжелой формой врожденной гемофилии (А или В) в возрасте от 22 до 57 лет, которым было выполнено тотальное эндопротезирование коленного (n=28) или тазобедренного (8) суставов и 27 пациентов в возрасте от 29 до 63 лет, страдающих ИТП (n=12), сублейкемическим миелозом (n=5), АА (n=4), различными видами лимфом (n=6), сопровождающимися тромбоцитопенией, которым была выполнена лапароскопическая спленэктомия (ЛСЭ). Всем пациентам операции выполнялись в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии с использованием стандартных схем премедикации - атропин, димедрол; вводная анестезия - диприван, фентанил (дробно), миорелак-сация - тракриум, листенон. Поддержание анестезии: севоран, закись азота, фентанил (дробно).
Физическое состояние пациентов оценивалось по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA): состояние 14 пациентов было оценено как ASA III (пациенты с тяжелым системным некомпенсированным заболеванием), остальные 49 - ASA II (пациенты с системными расстройствами средней тяжести). Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у больных
гемофилией являлись гепатит С (n=34), язвенная болезнь желудка (n=4), хронический гастрит (n=19), у пациентов с тромбоцитопенией - медикаментозный синдром Иценко-Кушинга (n=9), хронический гастрит (n=17).
Ретроспективная часть исследования (60 пациентов) выполнена для выявления опиоидсберега-ющего эффекта схем анальгезии у больных гемофилией. В предоперационном периоде проводился целевой сбор информации относительно хронического болевого синдрома и приема обезболивающих средств. У больных гемофилией в раннем послеоперационном периоде изучали анальгети-ческие свойства и опиоидсберегающий эффект следующих схем обезболивания:
1) парацетамол (4 г/сут внутривенно капель-но) + тримеперидин (n=14);
2) кетамин (внутривенно инфузия 2 мкг/кг/мин) + парацетамол (4 г/сут внутривенно капельно) + тримеперидин (n=10);
3) дексмедетомидин (внутривенно инфузия 0,20,7 мкг/кг/ч) + тримеперидин (n=10).
У пациентов с тромбоцитопенией применялись схемы:
1) нефопам по 20 мг (внутривенно капельно, в течение часа) каждые 4 ч (100 мг/сут) + тримеперидин (n=7);
2) парацетамол по 1 г внутривенно капельно каждые 6 ч (суммарная суточная доза - 4 г/сут) + тримеперидин (n=10);
3) глюкокортикостероиды (преднизолон 1 мг/кг внутривенно) + парацетамол (4 г/сут внутривенно капельно) + тримеперидин (n=10).
В последнюю группу вошли пациенты, которые получали преднизолон в средней дозе от 50 до 75 мг/сут в схеме лечения основного заболевания. Пациенты всех групп тримеперидин получали по требованию (по 5-10 мг внутривенно струйно). Первое введение анальгетиков проводилось во время анестезии (превентивная анальгезия). С целью определения эффективности проводимого обезболивания осуществлялся мониторинг боли через 4, 8, 12, 18 ч после операции по 100-балльной визуально-аналоговой (VAS) и числовой рейтинговой шкалам (NRS). С целью определения влияния анальгетиков на гемостаз до и после введения выполнялась тромбоэласто-грамма (ТЭГ) и коагулограмма.
Статистический анализ. Динамику изменения мониторируемых показателей оценивали по различию средних, используя двусторонний одновыбо-рочной (при отслеживании одной и той же группы) и двухвыборочный (при мониторировании разных групп) t-критерий Стьюдента для множественных измерений. Выбор средней арифметической
для характеристики распределений переменных и t-критерия для оценки их различия обусловлен свойствами распределений. Для категориальных переменных применили частотный анализ. Для расчетов использовали статистические пакеты IBM SPSS Statistics 21.0, BIOSTAT и SAS 9.3 (применили процедуры TTEST и JLM). Пороговый уровень статистической значимости р принят равным 0,05. Данные представлены преимущественно в виде арифметических средних и стандартных отклонений.
Результаты
Предоперационное анкетирование показало, что в анамнезе у 66% больных гемофилией были одна или две перенесенные ортопедические операции в условиях комбинированной эндотрахеаль-ной анестезии с последующим длительным обезболиванием, в том числе наркотическими анальгетиками. Также 66% пациентов указали на необходимость постоянного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в домашних условиях. В связи с интенсивными болями 29% опрошенных часто принимали трамадол или омнопон. Необходимо отметить, что предикторами выраженного болевого синдрома у больных гемофилией, помимо сниженного болевого порога и нарушения толерантности к боли на фоне хронического болевого синдрома и длительного приема анальгетиков, являются также такие характерологические особенности, как реактивная тревожность, повышенная ажитация, нервная возбудимость, ожидание интенсивности боли и выраженная симпатоадреналовая реакция на боль. При опросе пациентов с тромбоцитопениями не отмечалось каких-либо болевых или характерологических особенностей.
Анальгетический и опиоидсберегающий эффекты изучаемых схем периоперационного обезболивания. Сравнение кривых динамики интенсивности боли (по шкале NRS) у больных гемофилией при разных схемах обезболивания показывает, что кривые соответствующие использованию парацетамола и кетамина имеют однонаправленность изменения боли (в сторону снижения) от исходной величины к конечной:
1) для схемы обезболивания парацетамол с три-меперидином: с 5 до 4, с однократным подъемом до 6 баллов через 8 ч после операции;
2) для схемы кетамин + парацетамол + триме-перидин: боль исходно была несколько выше, отмечалось снижение интенсивности с 6 до 4 баллов; интересно, что при включении в схему анальгезии кетамина за 14-часовой период боль снизилась
по сравнению с исходной на 30% (р<0,05), тогда как без кетамина - на 20%,
3) для схемы дексмедетомидин + тримеперидин отмечался изначально сравнительно высокий уровень боли и было зарегистрировано дальнейшее его повышение с 6 до 7 баллов (рис. 1).
Однако введение дексмедетомидина в послеоперационном периоде способствовало профилактике послеоперационной дрожи, снижению ажитации, возбуждения, тахикардии, нормализации сна у больных гемофилией. При ретроспективном анализе послеоперационной потребности в наркотических анальгетиках у больных гемофилией (60 пациентов) выявлено, что средняя суточная доза тримеперидина при монотерапии у пациентов, отмечавших послеоперационную боль в диапазоне «средняя - слабая», составила 80 мг.
Сравнение этих данных позволяет сделать заключение, что применение разработанной нами схемы, включающей парацетамол в периопера-ционном обезболивании больных гемофилией при ортопедических операциях, сопровождалось опиоидсберегающим эффектом (уменьшение суточной дозы тримеперидина в среднем с 80 до 45 мг, т. е. примерно на 40%). При использовании дексмедетомидина требовалось в среднем 70 мг/сут тримеперидина, т. е. опиоидсберегающий эффект был минимальным (рис. 2).
Сравнение кривых динамики интенсивности боли при трех разных схемах обезболивания у пациентов с тромбоцитопенией демонстрирует снижение боли:
1) для схемы обезболивания нефопамом с три-меперидином: с 5,3 до 4,3 (по шкале NRS) и с 46,5 до 37,1 (по шкале VAS);
2) для схемы обезболивания парацетамолом и тримеперидином: с 5,0 до 4,0 (шкала NRS) и с 43,8 до 34,3 (шкала VAS);
3) для схемы преднизолон с парацетамолом и тримеперидином: с 2,6 до 2,3 (шкала NRS) и с 21,4 до 18,1 (шкала VAS) (рис. 3).
В сравнении с двумя первыми схемами обезболивания выделяется третья схема - обезболивание парацетамолом и тримеперидином на фоне назначения преднизолона: здесь изначально уровень боли был сравнительно низким и эффективно достигалось его дальнейшее снижение (р<0,05).
При сравнении расхода наркотических анальгетиков выявлено, что при применении нефопама средняя суточная доза тримеперидина составила 43 мг, парацетамола - 28 мг, комбинации парацетамола с преднизолоном - 20 мг (рис. 4), т. е. обнаружена четкая тенденция уменьшения количества вводимых наркотических анальгетиков при наличии в схеме обезболивания преднизолона.
Рис. 1. Динамика боли у больных гемофилией после ортопедической операции при использовании схем: 1. Парацетамол + тримеперидин. 2. Кетамин + парацетамол + тримеперидин. 3. Дексмедетомидин + тримеперидин
_ б
л ^
га 5 vo
ЬП Л
ос 4 Z
s 3
с;
о
vo 2 га с;
ге 1 х 1
3
8
12
-i
18
Время, час
Рис. 3. Динамика боли по шкале ЫКБ у пациентов, перенесших лапароскопическую спленэктомию по поводу заболевания системы крови, протекающего с тромбоцитопенией, при обезболивании по схемам: 1. Нефопам + тримеперидин. 2. Парацетамол + тримеперидин. 3. ГКС + парацетамол + тримеперидин.
Рис. 2. Опиоидсберегающий эффект анальгетиков у больных гемофилией в первые сутки после ортопедических операций (по оси ординат - расход тримеперидина, мг/сут)
Рис. 4. Опиоидснижающий эффект схем анальгезии в первые сутки после ЛСЭ у пациентов с тромбоцитопенией (по оси ординат - расход тримеперидина, мг/сут)
Побочные эффекты препаратов, используемых для обезболивания. В группе больных, получавших кетамин, наблюдались: длительный период пробуждения после анестезии, неадекватность, спутанность сознания в послеоперационном периоде (п=7), повышение АД и ЧСС (п=5), послеоперационная дрожь (п=3) и рвота (п=1). У всех пациентов, получавших дексмедетомидин, регистрировались гемодинамические нарушения: у 4 из 10 отмечалось снижение АД до 70 /40 мм рт. ст. в первые 2 ч введения, что быстро корректировалось уменьшением скорости введения препарата. Гипотензия сопровождалась, как правило, снижением ЧСС, при этом уменьшения ЧСС ниже 80 в минуту не отмечалось. Схема нефопам + тримеперидин применялась только у двух пациентов, страдавших гемофилией. В обоих случаях введение нефопама приходилось прекращать в связи с развившимся
побочным действием - трудно купируемой синусовой тахикардией с ЧСС свыше 140 уд/мин. При использовании нефопама у пациентов с тромбоцитопенией также отмечалась синусовая тахикардия: ЧСС возрастала с 79,86±14,23 уд/мин (до введения нефопама) до 112,91±22,33 уд/мин (р=0,006) (после введения нефопама).
Высокая частота гепатита С у больных гемофилией требует особого внимания при назначении им гепатотропных препаратов. Показатели ферментов АЛТ и АСТ до введения парацетамола были соответственно: 36,3±19,3 Ед/л и 40,8±25,1 Ед\л, через сутки после его применения: 35,2±11,4 Ед\л, и 33,8±18,2 Ед\л, т.е. клинически и статистически значимого увеличения активности печеночных ферментов при назначении парацетамола в течение суток не было найдено.
Влияние препаратов, используемых для обезболивания, на гемостаз. Результаты исследования показывают, что показатели ТЭГ (табл. 1), значения АЧТВ (у больных гемофилией А и В) и уровень факторов свертывания VIII (у больных гемофилией А) и IX (у больных гемофилией В) до и после введения парацетамола (табл. 2) статистически не изменялись. Статистически незначимыми были изменения ТЭГ и у пациентов с тромбоцитопениями до и после введения парацетамола и нефопама.
При применении парацетамола особое внимание уделялось уровню тромбоцитов, т. к. известно, что в очень редких случаях препарат может вызывать тромбоцитопению [7]. Как показано в таблице 3, в течение первых суток наблюдения у всех пациентов сохранялась тром-боцитопения. Практически во всех случаях отмечался «постспленэктомический» рост количества тромбоцитов. Лишь у больных апласти-ческой анемией уровень тромбоцитов оставался неизменным, что объяснялось особенностями заболевания.
Результаты и обсуждение
Сложность проведения обезболивания в гематологической клинике обусловлена рядом ограничений и противопоказаний к использованию некоторых видов анальгезии. В работе проведено изучение обезболивающего действия и влияния на гемостаз у гематологических больных практически всех известных на сегодняшний день препаратов, используемых для обезболивания. Полученные данные по эффективности и безопасности применения современных препаратов для послеоперационного обезболивания пациентов с заболеваниями системы крови суммированы в таблице 5.
Использование регионарных методов (спи-нально-эпидуральная анестезия, различные виды блокад) у больных с гипокоагуляцией чревато развитием геморрагических осложнений (гематом, в том числе эпидуральных) [8]. Несмотря на то что в общей популяции процент эпиду-ральных гематом невелик и регионарные методы анальгезии выполняются пациентам,
Таблица 1. Показатели тромбоэластограммы до и после введения парацетамола на пике и плато активности факторов VIII и IX (9 пациентов)
Параметр Норма Пик активности факторов Плато активности факторов
До После р До После р
а 3-3 0,66±1,1 1,66±1,2 0,04 0,71 ±0,8 1,31±0,9 0,03
К, мин 2-9 3,7±0,8 3,0±0,8 0,06 4,1±2,6 3,8±1,9 0,39
И, мин 9-27 12,6±1,5 11,1±3,3 0,19 13,0±3,6 13,7±3,1 0,37
МА, мм 44-64 57,6±5,7 59,6±6,1 0,29 55,7±8,2 57±7,1 0,31
Угол, град. 22-58 44,2±6,9 49,7±9,1 0,27 44,2±12,2 46,7±12,6 0,74
Таблица 2. Значения АЧТВ и факторов VIII и IX до и после введения парацетамола (9 пациентов)
Показатель Норма До После р
АЧТВ, сек 29-34 37,4±5,2 38,8 ± 4,3 0,09
Фактор IX, % 60-90 67,1±2,8 66,5±9,2 0,11
Фактор VIII, % 60-120 119,6±18,2 107,1±13,0 0,12
Таблица 3. Изменение числа тромбоцитов до и через 18 часов после спленэктомии
Диагноз (количество больных) Количество тромбоцитов (109/л) до СЭ Количество тромбоцитов (109/л) через 18 ч после СЭ р Трансфузии концентрата тромбоцитов
ИТП (п=12) 37,67±26,65 100,1±43,59 0,002 -
Сублейкемический миелоз (п=5) 43,2±35,21 88,4± 18,88 0,035 -
АА (п=4) 37±4,2 34,5±13,4 0,825 +
Лимфомы (п=6) 88,75±44,89 116±42,29 0,411 -
Таблица 4. Показатели ТЭГ до и после введения нефопама пациентам с тромбоцитопенией
Параметр Норма До нефопама После нефопама р
R, min 9-27 14,57±4,39 13,14±4,85 0,569
K, min 2-9 6±3,05 6±2,31 0,997
Angle, deg 22-58 33,43±14,02 36±11,75 0,686
MA, mm 44-64 48,71±11,04 46,57±10,44 0,698
CI -3-3 0,86±1,3 1,75±1,4 0,091
Таблица 5. Эффективность и безопасность применения современных анальгетиков у пациентов с заболеваниями системы крови
Рекомендации по использованию
Обезболивающий эффект Послеоперационная дрожь Влияние на гемостаз Частые побочные эффекты препаратов у больных:
Фармакологическая группа Препарат гемофилией тромбоцитопенией (после орто- (после лапароско-педических пической спленэк-операций) томии)
Ингибитор Парацетамол ++ Редко - - +++ +++
ЦОГ-2 в ЦНС
Опиоидные Фентанил, +++ + + - Наркотическая ++ +
анальгетики тримеперидин зависимость, гипералгезия
Высокоселективный Дексмедетомидин - - - Артериальная + -
агонист гипотензия,
а2-адренорецепторов брадикардия
Неконкурентный Кетамин + + + - Возбуждение + -
агонист и галлюцина-
ЫМБА-рецепторов ции в периоде выхода из наркоза
Ингибитор Нефопам + Редко - Тахикардия, - +
обратного захвата нарушения
серотонина, ритма,
норадреналина, задержка
дофамина мочеиспускания
НПВП: Декскетопрофен, + + - ++ Дезагрегация - -
неселективные ** диклофенак, мовалис, кетопрофен, кеторолак тромбоцитов, повреждение слизистой желудка
НПВП: Найз, целекоксиб, + + - - Кардиоваску- - -
селективные эторикоксиб лярные
ингибиторы ЦОГ-2* осложнения
Антиконвульсанты* Габапентин, прегабалин + - Головокружение тошнота --
* Действие препарата не изучалось, т. к. он не имеет форм для внутривенного введения.
** Препараты не использовались вследствие известного отрицательного воздействия на гемостаз и повреждение слизистой желудка.
принимающим антикоагулянты, следует предполагать, что преимущества регионарной анестезии должны быть существенно большими, чем риск эпидуральной гематомы. Значимое нарушение гемостаза и быстрая элиминация вводимого фактора VIII или IX у больных гемофилией, глубокая тромбоцитопения у пациентов с АА, ИТП, гемо-бластозами не позволяют предположить этого. Мощное противовоспалительное, анальгетиче-ское, опиоидсберегающее действие НПВП, делает их золотым стандартом обезболивания [9].
Однако назначение НПВП в гематологии сопряжено с двумя серьезными проблемами: гастропа-тия и нарушение гемокоагуляции. Как известно, простагландины (РСБ1, РСБ2) участвуют в сохранении целостности клеток слизистой оболочки желудка, снижают кислотность (усиливают выработку бикарбонатов в желудке), улучшают кровоснабжение, способствуют выработке слизи. Подавление синтеза простагландинов НПВП приводит к нарушению их гастропротекторной функции и изъязвлению слизистой оболочки желудка.
Эффективность сочетанного применения НПВП и Н2-блокаторов или омепразола (в качестве профилактики вышеуказанных нарушений) до сих пор остается неясной и дискутабельной [10]. Необходимо учитывать, что у пациентов с тром-боцитопенией часты геморрагические гастриты, а хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки являются второй по частоте встречаемости патологией у больных гемофилией. Кроме того, НПВП угнетают функцию тромбоцитов, блокируя активность ЦОГ.
Необходимо отметить, что ацетилсалициловая кислота (аспирин) вызывает необратимое влияние на ЦОГ и, соответственно, функцию тромбоцитов, дезагрегация тромбоцитов сохраняется в течение всего периода жизни тромбоцитов (6-10 дней) [11]. Остальные НПВП подавляют ЦОГ тромбоцитов временно: функция тромбоцитов возвращается к нормальным значениям через 5 периодов полураспада НПВП. Так, к примеру, если Т % кето-ролака 3-8 ч, то дезагрегация тромбоцитов будет на протяжении 15-40 ч (!), или, если взять самый «короткоживущий» НПВП диклофенак (Т % 2 ч), то функция тромбоцитов будет нарушена на протяжении 10 ч, что также немало, когда речь идет о раннем послеоперационном периоде у гематологических пациентов.
Таким образом, несмотря на временное блокирование агрегации тромбоцитов при использовании НПВП, применение их абсолютно противопоказано у пациентов с системными заболеваниями крови, протекающими с гипокоагуляцией. Полностью отказались использовать в гематологии блокатор ЦОГ-2 в ЦНС - метамизол (анальгин). Последний способен угнетать кроветворение: может вызывать агранулоцитоз, что объясняется образованием антител к гранулоцитам, связывающим пиразолон, при повторном введении препарата [12]. По данным статистики, в странах Центральной Европы случаи гаптено-вого агранулоцитоза составляют 1-5:1000 000 в общей популяции, у пациентов с онкогемато-логическими заболеваниями такие исследования не проводились.
Необходимо отметить, что единственным парентеральным путем введения любых препаратов, в том числе анальгетиков, у больных с тяжелыми гипокоагуляционными нарушениями является внутривенный. Внутримышечное введение у пациентов с тромбоцитопениями и гемофилиями чревато развитием серьезных гематом, а в условиях иммунодефицита - инфекционными осложнениями. Учитывая многокомпонентный механизм послеоперационной боли, перспективным является использование габапептиноидов и ингибиторов
ЦОГ-2. Однако в России препараты этих групп имеются лишь в формах для приема внутрь, что затрудняет их использование в периоперационном периоде. Применение у данной категории больных селективных НПВП - ингибиторов цикло-оксигеназы-2 (ЦОГ-2), не оказывающих влияния на функцию тромбоцитов и слизистую желудка, ограничено в связи с вызываемыми ими побочными эффектами в виде кардиоваскулярных осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) [13]. Большей части пациентов с тромбоцитопенией до операции проводится лечение ГКС, часто осложняющееся артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гиперлипидемией (в рамках медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга), т. е. заболеваниями, при которых следует воздерживаться от назначения селективных НПВП.
Эффективность и безопасность применения различных современных анальгетических препаратов (парацетамол, кетамин, дексмедетомидин, нефопам, тримеперидин) у больных гематологической клиники ранее не изучались. Больные гемофилией представляют специфическую и сложную группу в плане проведения послеоперационного обезболивания. У них часто наблюдается низкий болевой порог, сформировавшийся из-за вынужденного использования обезболивающих препаратов в связи с хроническим болевым синдромом и после операций по поводу рецидивирующих гемартрозов. Методом выбора при хирургических вмешательствах у больных гемофилией является комбинированная эндотрахеальная анестезия. У всех пациентов мы придерживались принципов проведения мультимодальной, превентивной, опи-оидсберегающей анальгезии.
Проведенное исследование показало, что у больных гемофилией эффективное снижение боли в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования коленного или тазобедренного суставов достигается мультимодальной анальгезией с использованием ненаркотического анальгетика парацетамола (4 г/сут) и тримеперидина («45 мг/сут). По нашим оценкам, при проведении периоперационного обезболивания у пациентов с гемофилией парацетамол обладает 40%-м опи-оидсберегающим эффектом. Результаты исследования показателей гемостаза на фоне применения парацетамола позволяют заключить, что препарат может безопасно использоваться у пациентов с гемофилией и, возможно, с гипокоагуляционными состояниями другого генеза.
По данным ТЭГ отмечается даже некоторая тенденция к гиперкоагуляции, что, учитывая исходную гипокоагуляцию и риск кровотечений у больных гемофилией, имеет положительное
значение. Изменений активности печеночных ферментов обнаружено не было, следовательно, не выявлено гепатотоксичности парацетамола при применении его в дозе до 4 г в течение суток у больных гемофилией и гепатитом С. Установили, что при включении в периоперационное обезболивание малых доз кетамина при высокотравматичных операциях у больных гемофилией, интенсивность послеоперационной боли несколько снижается, однако при этом отмечаются побочные эффекты: спутанность сознания при пробуждении после анестезии, послеоперационная дрожь. Необходимо учитывать, что выбор обезболивания во многом зависит от травматичности операции. Например, кетамин используется, в основном, при операциях с высокой травматичностью. ЛСЭ, по данным литературы, относится к хирургическим вмешательствам со средней травматично-стью, поэтому у пациентов с тромбоцитопениями при ЛСЭ кетамин не использовался. При назначении в послеоперационном периоде дексмедето-мидина анальгетического и опиоидсберегающего эффектов не выявлено, однако отмечен ряд других положительных эффектов: у больных гемофилией в послеоперационном периоде препарат способствовал снижению ажитации, возбуждения, тахикардии, нормализации сна. При применении дек-смедетомидина не отмечалось послеоперационной дрожи. Исследование применения нефопама у пациентов с гемофилией было ограничено, т.к. сопряжено с высоким риском развития трудноку-пируемой синусовой тахикардии. При периопера-ционном обезболивании пациентов, перенесших ЛСЭ, нефопам несколько уступает парацетамолу по анальгетическим свойствам и обладает частыми побочными эффектами (тахикардия, жажда). При этом нефопам не влияет на уровень тромбоцитов, а также на состояние гемостаза по данным ТЭГ. Отличительной особенностью пациентов с иммунной тромбоцитопенией является то, что большинство из них в предоперационном периоде получали глюкокортикостероиды (ГКС) в рамках терапии основного заболевания [14]. Во время операции этим пациентам продолжали вводить ГКС. Исследованием установлено, что использование ГКС в схеме обезболивания парацетамол + тримеперидин значительно снижает интенсивность послеоперационной боли и уменьшает расход наркотических анальгетиков. Необходимо отметить, что ГКС, помимо противовоспалительного и обезболивающего эффектов, повышают риск инфекционных осложнений вследствие им-муносупрессивного действия. Инфекционные осложнения (в том числе бактериемия, пневмония, парапроктит) возникают достоверно чаще
у больных, получающих ГКС (66,2% против 33,8%) [15]. Нельзя не учитывать также постспленэкто-мическую повышенную склонность к инфекционным заболеваниям. В связи с этим лишь с целью усиления обезболивания использование ГКС нецелесообразно. Однако прогнозировать наилучшее обезболивание у больных, получающих периопера-ционно ГКС, весьма обоснованно.
Заключение
Основные принципы лечения боли у пациентов с заболеваниями системы крови сводятся к использованию мультимодальной анальгезии: базовая терапия (парацетамол) + опиаты внутривенно; превентивная анальгезия — начало базовой терапии до возникновения боли; исключение локальной и/или регионарной анальгезии; контроль результатов лечения (шкалы боли). Для проведения послеоперационного обезболивания у больных гемофилией и тромбоцитопенией рекомендовано использование схемы парацетамол (4 г/сут) и тримеперидин (по требованию). Значимо повышает обезболивающий эффект данной схемы обезболивания периоперационное введение ГКС (преднизолон) в рамках лечения основного заболевания.
Литература
1. Андреев Ю. Н. Многоликая гемофилия. М.: Ньюдиамед; 2006.
2. Афанасьев Б. В., Волкова О. Я. Гематология. Руководство для врачей. Санкт-Петербург: СпецЛит; 2008.
3. Михайлова Е. А., Савченко В. Г., Устинова Е. Н., Виноградова М. А. и др. Спленэктомия в программной терапии апластической анемии. Терапевтический архив. 2006; 78 (8): 52-57.
4. Kozek-Langenecker S. A. The effects of drugs used in anaesthesia on platelet membrane receptors and on platelet function. Curr Drug Targets. 2002 Jun; 3 (3): 247-258.
5. Fourcade O., Simon M. F., Litt L., Samii K., Chap H. Propofol inhibits human platelet aggregation induced by proinflammatory lipid mediators. Anesth Analg. 2004 Aug; 99 (2): 393-398.
6. Бутров А. В., Кондратенко Е. Н. Пути оптимизации послеоперационного обезболивания. Русский медицинский журнал. 2012; 20 (18): 94-98.
7. Moulis G., Sommet A., Sailler L., Lapeyre-Mestre M., Monta-struc J. L. Drug-induced immune thrombocytopenia: a descriptive survey in the French PharmacoVigilance database. Platelets. 2012; 23 (6): 490-494.
8. Морган Дж. Эд., Михаил М. С. Клиническая анестезиология. 2-е изд., М.-СПб.: БИНОМ-Невский диалект, 2001. Книга 1.
9. Бутров А. В., Борисов А. Ю. Современные подходы к фармакотерапии послеоперационной боли с применением синтетических опиоидов и ненаркотических анальгетиков. Русский медицинский журнал. 2004; 324: 14-34.
10. Massó González E. L., Patrignani P., Tacconelli S. et al. Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs in risk of upper
gastrointestinal bleeding. Arthritis Rheum. 2010; 62 (6): 15921601.
11. Barkun A. N., Bardou M., Pham C. Q., Martel M. Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012; 107 (4): 507-520.
12. Баринов А. Н., ред. Справочник: лечение боли. М.: «МЕД-пресс-информ»; 2011.
13. Rattray B., Nugent D. J., Young G. Rofecoxib as adjunctive therapy for haemophilic arthropathy. Haemophilia 2005; 11 (3): 240-244.
14. Масчан А. А., Румянцев А. Г., Ковалева Л. Г. и др. Рекомендации российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тромбоцитопенией. Онкогематология. 2010; 3: 36-45.
15. Виноградова М. А., Клясова Г. А., Трушина Е. Е., Устинова Е. Н., Михайлова Е. А. Инфекционные осложнения в дебюте апластической анемии. Гематология и трансфузиоло-гия. 2007; 4: 16-21.
References
1. Andreev Yu. N. Multi-faces Hemophilia. [Mnogolikaya Gemo-filiya]. Moscow.: Newdiamed; 2006. (In Russian).
2. Afanasiev B. V., Volkova O. Ya. Hematology. A Handbook for Phisicians. [Gematologiya. Rukovodstvo dlia vrachey]. Saint-Petersburg: SpetsLit; 2008. (In Russian).
3. Mikhaylova E. A., Savchenko V. G., Ustinova E. N., Vinogrado-va M. A., Kokhno A. V., Karagyulyan S. P., Danishyan K. I., Gr-zhimolovskiy A. V., Zakharov G. N. Splenectomy in program therapy of aplastic anemia. Terapevticheskiy arkhiv. 2006; 8: 52-57. (In Russian).
4. Kozek-Langenecker S. A. The effects of drugs used in anaesthesia on platelet membrane receptors and on platelet function. Curr Drug Targets. 2002; 3: 247-258.
5. Fourcade O., Simon M. F., Litt L, Samii K, Chap H. Propofol inhibits human platelet aggregation induced by proinflammatory lipid mediators. Anesth Analg. 2004; 99 (2): 393-398.
6. Butrov A. V., Kondrashenko E. N. The ways of optimization of postoperative analgesia. Russikiy meditsinskiy zhurnal. 2012; 18: 94-98 (In Russian).
7. Moulis G., Sommet A., Sailler L., Lapeyre-Mestre M., Monta-struc J. L. Drug-induced immune thrombocytopenia: a descriptive survey in the French PharmacoVigilance database. Platelets. 2012; 6: 490-494.
8. Morgan J. E., Mikhail M. L. Clinical Anesthesiology. Book 1. [Klinicheskaya Anesteziologiya. Kniga 1]. 2-nd ed. Moscow - Saint-Petersburg: BINOM - Nevskiy Dialekt: 2001. (In Russian).
9. Butrov A. V., Borisov A. Yu. Modern approaches to pharmaco-therapy of postoperative pain using synthetic opioids and non analgesics. Russikiy meditsinskiy zhurnal. 2004; 14: 14-34. (In Russian).
10. Massó González E. L., Patrignani P., Tacconelli S. et al. Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs in risk of upper gastrointestinal bleeding. Arthritis Rheum. 2010; 6: 1592-1601.
11. Barkun A. N., Bardou M., Pham C. Q, Martel M. Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2012; 4: 507-520.
12. Barinov A. N. Handbook: Pain Managenemt. [Spravochnik: Lechenie Boli]. Moscow: MEDpress-inform; 2011. (In Russian).
13. Rattray B., Nugent D. J., Young G. Rofecoxib as adjunctive therapy for haemophilic arthropathy. Haemophilia 2005; 3: 240-244.
14. Maschan A. A., Rumyantsev A. G., Kovaleva L. G. et al. Guidelines of Russsian Experts Board of diagnostics and treatment of patients with primary immune thrombocytopenia. Oncogematologiya. 2010; 3: 36-45. (In Russian).
15. Vinogradova M. A., Klyaksova G. A., Trushina E. E., Ustino-va E. N., Mikhailova E. A. Infectious complications in debut of aplastic anemia. Gematologiya i trasfusiologiya. 2007; 4: 16-21. (In Russian).
