CC BY
93
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРАВА НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ: ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ И ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ИНДИКАТОРЫ
Н.С. Колесова
Институт государства и права Российской академии наук 119019, Российская Федерация, Москва, ул. Знаменка, 10 E-mail: [email protected]
Обеспечение права на наивысший достижимый уровень здоровья, которое согласно международным документам о правах человека принадлежит каждому, зависит от широкого спектра социально-экономических факторов, создающих предпосылки здоровой жизни человека. Согласно российскому законодательству это безопасные условия труда, благоприятная окружающая среда, безопасные лекарственные препараты, доступная и качественная медицинская помощь и др. Современной тенденцией развития здравоохранения является существенное расширение числа этих факторов, совокупность которых предопределяет уровень здоровья населения. Состояние таких социально-демографических факторов описывается совокупностью демографических и институциональных индикаторов, характеризующих уровень реализации права на охрану здоровья. К числу демографических индикаторов относятся долголетие, ожидаемая продолжительность жизни по различным социально-возрастным группам, рождаемость, смертность, инвалидизация и т.д. Во всем мире эти индикаторы используются для мониторинга обеспечения права на охрану здоровья, и в более общем плане — для расчета индекса человеческого развития. Институциональные индикаторы, такие как достаточность количества функционирующих учреждений в области охраны здоровья, качество предоставляемых товаров и услуг, наличие государственных программам развития здравоохранения, распределение соответствующих ресурсов, также свидетельствуют о состоянии реализации права на охрану здоровья. Отдельно ведется мониторинг обеспечения доступа к объектам, товарам и услугам сферы здравоохранения наиболее уязвимых категорий лиц (инвалидов, ВИЧ-инфицированных) и недопустимости их дискриминации. Демографические и институциональные индикаторы являются объективными критериями успешности государственной политики в области здравоохранения.
8 Право на охрану здоровья, демографические процессы, система здравоохранения, медицинская помощь, демографические индикаторы, институциональные индикаторы, потерянные годы жизни, индекс человеческого развития.
В настоящее время в исследованиях в области прав человека много внимания уделяется показателям (индикаторам) прав человека — объективным критериям, при помощи которых можно
оценить соблюдение прав человека и успешность правозащитной деятельности. Одними из таких критериев служат демографические показатели. Ими активно пользуются для характеристики осуществления прежде всего социально-экономических прав человека «второго поколения» и особенно прав, связанных с охраной здоровья и предоставлением медицинских услуг.
Так, в рамках Программы развития ООН (ПРООН) широко применяется такой показатель, как «индекс человеческого развития», заменивший в 2013 г. «индекс человеческого потенциала». Он ежегодно рассчитывается для сравнения уровня и качества жизни людей в различных странах1. В качестве основного компонента в индекс включен интегральный демографический показатель — «ожидаемая продолжительность жизни», представляющий собой расчет средней продолжительности жизни и уровня смертности населения2. Кроме того, в ходе комплексных исследований демографической динамики был выведен такой важный индекс, как «потерянные годы жизни» (Years of Life Lost, YLL)3. Он служит для оценки наиболее важных услуг здравоохранения, поскольку измеряет уровень смертности числом потерянных лет жизни, что позволяет использовать его для определения социальных и экономических потерь от преждевременной смертности населения. Все демографические показатели применяются для анализа состояния прав человека как в межстрановых сравнительных исследованиях, так и в национальных обзорах4.
Именно демографические индексы, такие как уровень рождаемости, смертности, продолжительности жизни и проч., предопре-
1 Ежегодно публикуются доклады о человеческом развитии, содержащие в приложении обзоры индексов человеческого развития по сферам жизнедеятельности. Так, в Докладе за 2015 год среди индексов отдельно приведены тенденции в области народонаселения (п. 8) и результаты, достигнутые в области здравоохранения (п. 9). См.: URL: http://hdr.undp.org/sites/default/files/hdr15_standalone_ overview_ru.pdf (дата обращения: 10.11.2016).
2
См.: Звездина Н.В., Иванова Л.В. Ожидаемая продолжительность жизни в России и факторы, влияющие на нее // Вопросы статистики. 2015. № 7. С. 10—20.
3
См.: НовгородоваА.В. Потерянные годы жизни — индикатор здоровья населения // Народонаселение. 2015. № 2. С. 74—86.
4 См., например: Gokhan A.B.A., Metin A.T.E.S. The Relationship between Health Expenditure and Socioeconomic/Demographic Indicators: and International Comparison // Journal of International Health Sciences and Management. 2016. Vol. 2. No. 1. P. 113-118.
деляют степень развития медицинского обслуживания, его способности оказывать медицинскую помощь соответствующего качества и доступности. С их помощью описывается общее положение здравоохранения как отрасли экономики, а значит, они могут служить для мониторинга обеспечения права на охрану здоровья и медицинскую помощь5. Позитивная динамика демографических показателей (снижение смертности, увеличение средней продолжительности жизни, уменьшение разрыва между продолжительностью жизни мужчин и женщин, улучшение показателей здоровья и сокращение инвалидизации) свидетельствует об успехах государства в обеспечении ключевого права — права на охрану здоровья. И наоборот, негативные демографические тенденции сигнализируют о неблагополучии в этой сфере и о необходимости принятия соответствующих мер.
Анализ демографических показателей демонстрирует, что сегодня смертность в решающей степени зависит от болезней, связанных со старением или человеческой деятельностью (раньше она была обусловлена эпидемиями и голодом6). От эффективности мероприятий по профилактике заболеваний и предотвращению возникновения их необратимых последствий напрямую зависят уровень смертности в трудоспособном возрасте, продолжительность жизни, снижение рождаемости, инвалидизация различных групп населения и т.д.7 Исследование этих демографических зависимостей повлияло на изменение общемировых тенденций развития здравоохранения, в котором основные акценты постепенно переносятся с лечения заболеваний на их профилактику и осуществление медико-санитарного просвещения в целях
5 См.: GruberJ. Health Care Reform: What It Is, Why It's Necessary, How It Works. New York, 2011; Juskevicius J., Balsiene J. Human Rights in Healthcare: Some Remarks on the Limits of the Right to Healthcare // Jurisprudencija/Jurisprudence. 2010. No. 4. P. 95—110.
6 Если примерно до конца XVIII в. продолжительность жизни колебалась в пределах от 20 до 40 лет, то сегодня она постепенно достигает уровня 70 лет и выше.
7
По мнению директора Института демографии НИУ ВШЭ А.Г. Вишневского, именно современные возможности эпидемиологического контроля привели к «созданию современных систем здравоохранения, основной смысл которых заключается в том, чтобы добиваться улучшения и продления жизни всего населения» (Вишневский А.Г. Новая эпидемиологическая модель и здравоохранение //Де-москоп-Weekly. 2015. № 653—654.
предотвращения заболеваний и формирование модели здорового образа жизни8.
Сегодня развитие здравоохранения связано с акцентированием внимания на просветительской деятельности по профилактике социально значимых и представляющих опасность для окружающих заболеваний. Согласно экспертным оценкам для эффективного выполнения функций по охране здоровья населения повседневная медицинская практика должна быть направлена «не на третичную, а на первичную и вторичную профилактику»9, когда современные технологии, медицинские протоколы и знания врача используются для того, чтобы не лечить, а предотвращать болезни. Важными направлениями развития системы медицинской помощи являются изменение образа жизни, борьба с факторами риска, формирование групп риска и работа с ними, строгий контроль над качеством оказания медицинской помощи10.
В Российской Федерации указанные изменения нашли отражение в документах программного характера (концепциях, стратегиях и национальных проектах), разрабатываемых и принимаемых в целях улучшения состояния здоровья всего населения11. Так, расширение профилактической работы является базовым направлением приоритетного национального проекта «Здоровье»12, который начал действовать 1 января 2006 г. Деятельность органов здра-
о
Например, в настоящее время большое внимание уделяется разработке моделей массовой профилактики распространенных заболеваний. Так, диспансеризация определенных групп населения включается в программы общего медицинского страхования (ОМС), и если застрахованный не прошел в назначенный срок диспансерный осмотр, то его доля в платеже за ОМС увеличивается.
9 См., например: интервью с директором НИИ урологии Минздрава России профессором О.И. Аполихиным (Краснопольская И. Перепутали карманы // Российская газета. 2013. 22 нояб.).
10 Как считает руководитель Минздрава России В. Скворцова, профилактика алкоголизма может снизить уровень смертей на 43% у мужчин и 31% у женщин трудоспособного возраста, поскольку в показателях смертности большой процент составляют немедицинские факторы (50—60% — это не что иное, как «образ и стиль жизни»). См: Могилевская А. Минздрав отверг системные ошибки // Коммерсантъ. 2015. 4 июля.
Например, в государственной программе «Развитие здравоохранения» (утв. Постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294 // СЗ РФ. 2014. № 17. Ст. 2057) определены этапы развития здравоохранения в России (до 2020 г.) и приоритеты развития медицинских услуг.
12
URL: http://zdorovie. perm.ru (дата обращения: 14.12.2016).
воохранения по реализации данного проекта уже привела к сокращению младенческой смертности и смертности в детских и подростковых возрастах, однако усилия на этом направлении пока еще нельзя признать достаточными.
То же можно сказать и о проблеме совершенствования правового регулирования, связанного с вопросами профилактики заболеваний и поощрения здорового образа жизни. С 2013 г. в России действует Федеральный закон № 15-ФЗ «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»13, основная цель которого — полный запрет курения в общественных местах. В 2016 г. он дополнен нормой, согласно которой розничная торговля сигаретами запрещается, если в потребительской упаковке (пачке) количество сигарет будет превышать 20 штук (ч. 6 ст. 19)14. Розничная торговля такими упаковками сигарет, произведенными на территории РФ или импортированными в Россию до дня вступления в силу данного Закона (1 июля 2016 г.), допускается только до их полной реализации.
Однако развитие индустрии табакокурения и различных видов его имитации еще требует принятия соответствующих законодательных мер. Например, много говорится о необходимости ограничения рекламы и продажи несовершеннолетним продукции, связанной со всеми видами имитации курения, которые в настоящее время никак не регулируются законодательством. По этому вопросу в Государственной Думе РФ зарегистрирована законодательная инициатива (проект № 1043236-6) «О внесении изменений в отдельные законодательные акты и об ограничении имитации табакокурения»15.
Нынешний экономический кризис в России существенно ограничивает возможности эффективного воздействия на демографическую ситуацию с помощью мер социально-демографической политики, а неблагоприятные демографические показатели, в
13 СЗ РФ. 2013. №8. Ст. 721.
14 См.: Федеральный закон от 26 апреля 2016 г. № 115-ФЗ «О внесении изменения в статью 19 Федерального закона «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» // СЗ РФ. 2016. № 18. Ст. 2491.
15 URL: https://rg.ru/2016/04/13/v-gosdumu-vnesli-tri-antitabachnyh-zakno proekta.html (дата обращения: 15.11.2016).
свою очередь, отражают наличие многочисленных нерешенных проблем в области охраны здоровья. Это выражается в высокой смертности в трудоспособном возрасте, особенно среди мужчин16. Кроме того, в нашей стране уровень смертности от вируса иммунодефицита человека значительно выше, чем в западноевропейских странах, причем более 80% ВИЧ-инфицированных составляют лица моложе 30 лет. Достаточно высока доля смертности от внешних причин, включая суицид, наркоманию, злоупотребление алкоголем и табаком17.
Учитывая отмеченную взаимосвязь демографии и состояния права на охрану здоровья, не случайно именно это право является абсолютным приоритетом для большинства жителей России. По его соблюдению люди судят о защищенности своих прав в целом. Как известно, в число составляющих его стандартов входит возможность получить медицинскую помощь по полису государственного медицинского страхования (бесплатно). Согласно социологическим исследованиям это правомочие ежегодно остается наиболее значимым для всех групп населения независимо от возраста, уровня образования и доходов18.
Показательно, что в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года (утв. Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 135119) ставится цель существенно улучшить здоровье населения и, тем самым, увеличить ожидаемую продолжительность жизни к 2025 г. до 75 лет. Именно этими задачами во многом предопределялась необходимость проведения реформ в здравоохранении и формирования в стране мно-
16 Основным демографическим резервом России является дальнейшее снижение смертности мужчин трудоспособного возраста. См.: Кузьмин В. Прибавить в росте // Российская газета. 2016. 6 апр.
17
См.: Юмагузин В.В., Винник М.В. Факторы смертности от внешних причин и пути ее снижения: опыт экспертного интервью // Социальные аспекты здоровья населения. 2014. № 4; Котельникова З.В. Взаимосвязь практик потребления алкоголя с социальной структурой современной России // Социологические исследования. 2015. № 4. С. 105-112.
18
Фонд «Общественное мнение» приводит данные опросов населения за 2015 г., согласно которым право на бесплатную медицинскую помощь называют значимым для себя 66% опрошенных (против 74% в 2014 г.). См.: Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2015 год. М., 2016. С. 17.
19 СЗ РФ. 2007. № 42. Ст. 5009.
гоуровневой системы управления здоровьем20. За годы реализации Концепции ожидаемая продолжительность жизни в стране достигла «исторического максимума»: в 2015 г. он составил 71,39 года; впервые с 1991 г. был зафиксирован естественный прирост населения — более 30 тыс. человек ежегодно21. Относительный рост рож-даемости22 стал возможен не в последнюю очередь благодаря эффективным мерам семейно-демографической политики, включая выплату материнского капитала и выплаты на третьего ребенка, предоставление земельных участков, создание благоприятных условий для работающих матерей. Согласно планам на третьем этапе реализации указанной Концепции (2016—2020 гг.) численность населения страны должна увеличиться до 147,5 млн человек. При этом предполагается продление действия программ поддержки семей с третьим ребенком и принятие мер по снижению смертности.
Исходя из вышесказанного ситуацию с численностью населения по состоянию на 2014 г. можно, несмотря на то, что негативная тенденция роста числа умерших и общего коэффициента смертности наблюдается в России на протяжении нескольких последних де-сятилетий23, охарактеризовать как благоприятную. Постоянное население страны на начало 2015 г. составляло 146,3 млн человек, из которых 2,3 млн проживало в Крымском федеральном округе24.
В то же время в первом полугодии 2015 г. естественная убыль населения удвоилась, а миграционный прирост сократился; число умерших лиц и общий коэффициент смертности по сравнению с соответствующим периодом 2014 г. увеличились25. По другим данным, 44 российских региона закончили 2015 г. с естественным
20
См.: Смольякова Т. Россия — 2025. Утверждена Концепция демографического развития // Российская газета. 2007. 12 окт.
21
См.: Кузьмин В. Указ. соч.
22
Уровень рождаемости до настоящего времени не демонстрирует устойчивой тенденции к росту, обеспечивающему простое воспроизводство населения, а применительно к возрастам от 20 до 50 лет страна не вернулась даже к уровню 1960-х гг. См.: Мануйлова А. Смертность требует точности // Коммерсантъ. 2015. 5 сент.
23
Исключение составляет тенденция к определенному снижению этих показателей, сложившаяся, в частности, в период 2006—2013 гг.
24 См.: Демографические итоги 2014 года. Краткий доклад Института демографии НИУ ВШЭ. М., 2015. С. 35.
25
См.: Щербакова Е.М. Демографические итоги I полугодия 2015 года (часть I) // Демоскоп^ееЫу. 2015. № 653—654.
приростом населения (традиционно наибольший прирост в республиках Северного Кавказа), тогда как 41 регион — с естественной убылью (в большинстве регионов центральной части стра-ны)26. В целом следует констатировать, что для России начинается сложный демографический период: в трудоспособный возраст вступают малочисленные поколения 1990-х гг., а в пенсионный — многочисленное поколение 1950-1960-х гг.
Кроме того, на совокупность проблем демографического характера влияет неблагоприятная экономическая ситуация: именно с ней обычно связывают недостаточное финансирование здраво-охранения27. По мнению практически всех исследователей этой темы, недостаточность бюджетного обеспечения является одной из основных причин ухудшения положения с реализацией права на охрану здоровья.
В такой ситуации не приходится ожидать достижения к 2018 г. следующих демографических показателей: снижения общего коэффициента смертности до 11,8 случая на 1 тыс. населения; увеличения ожидаемой продолжительности жизни до 74 лет28; значительного уменьшения смертности от важнейших социально значимых болезней29. Отсутствие масштабных долгосрочных инвестиций в сферу здравоохранения приводит к тому, что фактические отношения по обеспечению граждан медицинской помощью значительно отличаются от принципов деятельности социального государства.
К такому же выводу пришли и авторы Открытого письма, направленного Правительству РФ в конце 2015 г.30 В нем отмечалось,
26 См.: Терентьев И., Волкова О. Скрытая угроза: Россия оказалась на пороге «демографической ямы» // РБК. 2016. 3 февр.
27
В общем рейтинге из 214 стран мира Россия занимает 59-е место по размеру государственного финансирования здравоохранения и 43-е место по общему объему финансирования. В ближайшие годы финансирование здравоохранения будет осуществляться за счет небольшой части федерального бюджета (около 8%). Основная финансовая нагрузка ложится на региональные бюджеты субъектов Федерации и фондов ОМС. См.: Степанова И. Цена неэффективности // Медицинская газета. 2015. 28 авг.
28
Именно такие целевые индикаторы содержит Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» // СЗ РФ. 2012. № 19. Ст. 2343.
29
См.: Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» // СЗ РФ. 2012. № 19. Ст. 2335.
30
См.: Открытое письмо правительству Всероссийского союза пациентов и Национальной медицинской палаты // Медицинский вестник. 2015. № 32-33.
что отсутствие полноценного финансирования ведет к блокированию или приостановке многих целевых программ. Исходя из этого предлагалось увеличить расходы на бесплатную медицину, отказаться от урезания бюджета здравоохранения, а также увеличить финансирование до 4% ВВП к 2017 г. и до 5% — к 2018 г.31
Возвращаясь к теме индикаторов состояния права на охрану здоровья, отметим, что негативные демографические тенденции последних лет сопровождались не только ухудшением экономической ситуации в стране, но и институциональными и организационными изменениями в системе здравоохранения. Это выразилось в объединении медицинских учреждений наряду с сокращением объемов стационарного лечения, увольнении квалифицированного медицинского персонала под девизом оптимизации расходов на здравоохранение и др.
Институциональные индикаторы характеризуют эффективность деятельности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), решения общих задач здравоохранения как отрасли в процессе организации системы сложных и многоуровневых медицинских услуг и клинической медицины, профилактики и восстановления утраченного здоровья. Следует признать, что существующая инфраструктура здравоохранения не в полной мере соответствует потребностям населения, с ее помощью сложно обеспечивать оказание эффективной медицинской помощи в заданных объемах по установленным видам и формам. Необходимы, например, расширение сети медицинских амбулаторных организаций первичного звена и дневных стационаров с существенным их комплексным развитием и другие масштабные реформы.
В этой связи институциональные преобразования в здравоохранении, влекущие за собой изменения в принципах организации медицинской помощи и функционирования медицинских учреждений, можно считать одним из значимых индикаторов состояния права на охрану здоровья.
Таким образом, неблагополучие по двум важнейшим видам показателей — демографическим и институциональным — сигнали-
31
Как показывают статистические данные, во многих странах Европы доля расходов на здравоохранение превышает 9—12% ВВП, что почти в три раза больше, чем в России, где финансирование на одного человека в год составляет около 350 евро (во Франции и Германии — не менее 5 тыс. евро. Подробнее см.: Щеглов К. Терапия или реанимация // Медицинская газета. 2016. 10 февр.).
зирует о необходимости принятия срочных мер в области охраны здоровья. Заметим, что решение этих проблем, равно как и задач повышения качества и доступности медицинской помощи, невозможно за счет одного лишь совершенствования нормативно-правового регулирования. Нормативное реформирование, не сопровождаемое кардинальными изменениями правоприменительной практики и принципов финансирования здравоохранения, малоэффективно, а зачастую и невозможно.
Безусловно, совершенствование и конкретизация законодательства в сфере охраны здоровья жизненно необходимы. Самой насущной проблемой является обеспечение законодательных гарантий своевременного и повсеместного на территории страны получения качественных бесплатных медицинских услуг. По данным социологических опросов, доля коммерческого медицинского обслуживания постоянно увеличивается32. При этом происходит пропорциональное увеличение роли гражданско-правового регулирования в форме оказания государственными и муниципальными учреждениями платных медицинских услуг. По мнению многих экспертов, эта тенденция «базируется не на законных интересах граждан и конституционных нормах об их правах, а на экономических и организационных соображениях»33. Поэтому в первую очередь нужны законодательные гарантии доступности и качества бесплатной медицинской помощи, от наличия которых во многом зависит поддержание социальной стабильности и здоровья населения34.
Несомненно, усилить такого рода гарантии возможно путем принятия федерального закона «О государственных гарантиях оказания бесплатной медицинской помощи». Представляется, что такой закон должен не только предусматривать концепцию формального разграничения платных и бесплатных медицинских услуг35,
Если в 2013 г. доля платных медицинских услуг составляла 39% от общего объема оказанных услуг, то в 2014 г. — 47%. См.: Звездина Н.В., Иванова Л.В. Указ. соч. С. 17.
33
См., например: Концепция развития российского законодательства / Под ред. Т.Я. Хабриевой, Ю.А. Тихомирова. М., 2010. С. 369.
34 Подробнее см.: Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. М., 2015. С. 393-406.
35
Согласно ст. 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724) в рамках «программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» предоставляются: 1) первичная медико-сани-
но и регламентировать методы контроля за распределением государственных финансовых потоков в сфере здравоохранения, а главное, содержать исчерпывающий перечень бесплатных медицинских услуг36.
То, что и демографические, и институциональные индикаторы служат объективной и достоверной характеристикой состояния права на охрану здоровья, можно продемонстрировать на любом актуальном вопросе этой сферы. Так, что касается совокупности «геронтологических» проблем, стоящих перед медициной в связи с общим старением населения, увеличением числа нетрудоспособных лиц и уменьшением доли трудоспособных, то согласно исследованиям Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, к 2025 г. на 1 тыс. работающих лиц будет приходиться около 800 неработающих37.
Понятно, что неблагоприятная демографическая динамика, характерная для многих российских территорий, увеличивает число проблем в сфере охраны здоровья лиц, достигших определенного возраста (например, пенсионного). На этом фоне активно обсуждаемые предложения о повышении пенсионного возраста для всех слоев населения38 не могут решить вопрос, касающийся значительного увеличения количества работающего населения. Хотя бы потому, что для России на протяжении последних десятилетий характерны не только высокая смертность в трудоспособном воз-
тарная помощь (доврачебная, врачебная и специализированная); 2) специализированная медицинская помощь, а также являющаяся ее частью высокотехнологичная медицинская помощь; 3) скорая медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях. Однако закрепленные в нем гарантии представляются недостаточными.
36 v
Как известно, ежегодно принимаемые программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках ОМС, по сути, представляют собой всего лишь подушевой норматив финансового обеспечения.
37
См.: URL: https://health-economics.hse.ru (дата обращения: 10.11.2016).
38
Пока решение принято об увеличении пенсионного возраста для государственных служащих всех уровней государственной власти и занимающих выборные политические должности (депутатов Государственной Думы и членов Совета Федерации): женщинам — до 63 лет, мужчинам — до 65 лет. Планка возраста будет подниматься постепенно до 2026 г. См.: Федеральный закон от 23 мая 2016 г. № 143-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части увеличения пенсионного возраста отдельным категориям граждан» // СЗ РФ. 2016. № 22. Ст. 3091.
расте, особенно среди мужчин, но и сверхвысокий разрыв в продолжительности жизни женщин и мужчин39. Соответственно важнейшими условиями повышения пенсионного возраста являются улучшение здоровья мужчин трудоспособного возраста и, как результат, увеличение средней продолжительности их жизни.
Данные об обеспечении права на охрану здоровья, полученные при помощи демографических и институциональных показателей, подтверждает общий мониторинг информации по разным аспектам реализации этого права. Согласно социологическим опросам население России характеризует это право как наиболее часто нарушаемое. Поданным ВЦИОМ, почти 2/3 (65%) опрошенных оценивают качество предоставляемых в государственных больницах и поликлиниках медицинских услуг как низкое. Респонденты отмечают такие проблемы, как недостаточное качество медицинского обслуживания (50%) и неудовлетворительный уровень профессиональной подготовки врачей (49%)40. Поэтому неудивительно, что количество обращений с жалобами на состояние отечественного здравоохранения, особенно по вопросам доступности, качества и безопасности медицинской деятельности, лекарственного обеспечения и другим актуальным вопросам в государственные органы и
41
правозащитные организации неизменно увеличивается41.
Благодаря таким обращениям в аппарат Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации был изменен порядок лекарственного обеспечения лиц, страдающих орфанными (редкими, имеющими распространенность не более 10 случаев на 100 тыс.) заболеваниями. Существовавший ранее порядок предусматривал, что организация обеспечения граждан лекарственными препаратами для лечения указанных заболеваний относится к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ. Но это являлось для регионов непосильной нагрузкой и служило причи-
39
В целом по миру превышение средней продолжительности жизни женщин над средней продолжительностью жизни мужчин составляло в 2010-2015 гг. 4,5 года, в группе развитых стран — 6,4 года, в то время как в России в период 2013-2014 гг. — 11,2 года (против 13 лет и более в предшествующие годы). См.: Щербакова Е.М. Указ. соч.
Например, в ходе инициативного всероссийского опроса (15-16 июля 2015г.) было опрошено 1600 человек в 130 населенных пунктах в 46 областях, краях и республиках России. См.: Пресс-выпуск ВЦИОМ. № 2919. 2015. 2 сент.
41 См.: Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2014 год // Российская газета. 2015. 7 мая.
ной невыполнения ими своих обязательств в области охраны здоровья, поскольку обеспечение таких больных предполагает высокие финансовые затраты.
В 2016 г. в основной законодательный акт в сфере здравоохранения — Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — был внесен ряд поправок42. В частности, в ст. 44 указанного Закона теперь установлено, что обеспечение лекарственными препаратами нуждающихся лиц осуществляется за счет федеральных бюджетных ассигнований по перечню, утвержденному и сформированному Правительством РФ. Правительство также вправе принимать решение о включении в этот перечень дополнительных хронических заболеваний, для лечения которых обеспечение граждан лекарственными препаратами осуществляется за счет средств федерального бюджета. Для облегчения лекарственного снабжения таких пациентов вводится Федеральный регистр лиц, больных орфанными заболеваниями.
Еще одна актуальная проблема связана с необходимостью своевременного обеспечения обезболивающими препаратами неизлечимо больных. После трагических случаев, связанных с суицидом таких лиц, спровоцированным отсутствуем необходимых медикаментов, был принят Федеральный закон от 31 декабря 2014 г. № 501-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах»43. Этот акт повысил доступность наркотических средств и психотропных веществ физическим лицам, которым они необходимы для использования в медицинских целях. С этой целью был увеличен срок действия соответствующих рецептов44 до 15 дней. Аптечные и медицинские организации, расположенные в сельских населенных пунктах или в удаленных от населенных пунктов местностях, при наличии у них лицензии наделены правами по отпуску физическим лицам наркотических и психотропных лекарственных препаратов, перечень которых устанавливается органами исполнительной власти субъектов РФ. Запрещено также требовать возврата
42 См.: Федеральный закон от 26 апреля 2016 г. № 112-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2016. № 18. Ст. 2488.
43 СЗ РФ. 2015. № 1 (ч. 1). Ст. 54.
44 Имеются в виду рецепты, выписываемые на основании медицинских показаний к применению наркотических обезболивающих средств.
упаковок использованных в медицинских целях наркотических и психотропных лекарственных препаратов при выписке новых рецептов.
Особую сложность в осуществлении права на охрану здоровья испытывают люди с особым статусом по состоянию здоровья (ВИЧ-инфицированные, инвалиды). По этим группам лиц международными и национальными правозащитными организациями ведется дополнительный мониторинг45, дополняющий общую картину состояния рассматриваемого права. Как сказано в преамбуле Федерального закона от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-ин-фекции)»46, возможное распространение ВИЧ-инфекции связано с «тяжелыми социально-экономическими и демографическими последствиями». Кроме того, Российская Федерация ратифицировала Конвенцию ООН о правах инвалидов 2006 г.47, основным принципом которой является недопустимость дискриминации по признаку инвалидности (ст. 5), наблюдаемой в каждом случае, когда в нарушении здоровья усматривается неполноценность или порок.
Однако это не решило всех проблем в отношении прав инвалидов, которые могут быть нарушены в различных ситуациях, поскольку для обеспечения равенства в области права на охрану здоровья требуются дополнительные меры. Так, остро стоит вопрос о недискриминации инвалидов и лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, при отбывании ими уголовно-исправительных наказаний. Согласно ст. 14 вышеназванной Конвенции государства несут дополнительные обязательства по предотвращению дискриминационных условий содержания заключенных-инвалидов, для чего таким лицам должны быть предоставлены «разумные приспособления». Уголовно-исполнительный кодекс РФ устанавливает определенные требования к содержанию заключенных-инвалидов,
45 См., например: Monitoring the Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Guidance for Human Rights Professional Training Series. № 17. New York; Geneva, 2010. URL: http://www.ohchr.org/Documents/Publications/Disabilities_ training_17EN.pdf (дата обращения: 15.01.2016).
46 СЗ РФ. 1995. № 14. Ст. 1212.
47 См.: Федеральный закон от 3 мая 2012 г. № 46-ФЗ // СЗ РФ. 2012. № 19. Ст. 2280.
которые имеют право на улучшенное содержание и условия проживания. Тем не менее нередки случаи, когда государство не в состоянии обеспечить изменение процедур и оборудование мест заключения с тем, чтобы гарантировать равные условия содержания в таких учреждениях для всех лиц, отбывающих наказание48.
В этой связи важно совершенствовать судебную процедуру освобождения от отбывания наказания инвалидов и лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, на основании наличия болезни, входящей в перечень заболеваний, утвержденный Правительством РФ49, если стационарное лечение не дало положительных результатов. Однако критерии судебных решений по этому вопросу зачастую весьма расплывчаты и подвергаются справедливой критике за их смешение с основаниями условно-досрочного освобож-дения50.
Немало серьезных проблем связано с обеспечением права на охрану здоровья ВИЧ-инфицированных лиц. Одна из основных касается правомерности ограничений, налагаемых на лиц с таким статусом государством для выполнения общей задачи — охраны общественного здоровья. По общему правилу любые ограничения должны быть соразмерны установленной цели и совместимы с принципом защиты от дискриминации. Закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» в первоначальной редакции содержал положения, позволяющие отказать в предоставлении вида на жительство на основании состояния здоровья, в частности, положительного ВИЧ-статуса. После рассмотрения в Европейском суде по правам человека дела по жалобе гражданина Узбекистана51 в данный Закон были внесены изменения.
48
См.: Постановление Европейского суда по правам человека от 6 февраля 2014 г. по делу Семихвостов против Российской Федерации (Semikhvostov v. Russia), жалоба № 2689/12 //Прецеденты Европейского суда по правам человека. 2014. № 3.
49 Постановление Правительства РФ от 6 февраля 2004 г. № 54 «О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью» // СЗ РФ. 2004. № 7. Ст. 524.
См.: Доклад Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2014 год.
См.: Постановление Европейского суда по правам человека от 10 марта 2011 г. по делу Киютин против Российской Федерации (Kiyutin v. Russia), жалоба № 2700/10 // Бюллетень Европейского суда по правам человека. 2011. № 12.
Конституционный Суд РФ признал ряд ранее действующих взаимосвязанных положений указанного Закона не соответствующими Конституции РФ в той мере, в какой они позволяют правоприменительным органам принимать в отношении иностранного гражданина или лица без гражданства, члены семей которых имеют российское гражданство, ограничительные и несправедливые решения о нежелательности их проживания на российской территории52. Например, отдельным категориям граждан по одному лишь формальному основанию — наличию ВИЧ-инфекции — может быть отказано во въезде в Российскую Федерацию, выдаче разрешения на временное проживание, вплоть до принятия решения о депортации. Суд посчитал, что все решения, связанные с ограничением конституционных прав, должны приниматься с учетом гуманитарных соображений и семейных прав. Такой подход вполне согласуется с международным правом и позицией Европейского суда: применительно к ВИЧ-инфекции мировым сообществом признано, что наличие таковой у отдельного лица не должно рассматриваться как угроза для здоровья всего населения.
Говоря о состоянии демографических и институциональных показателей в современной России, следует согласиться с авторами исследований, которые приходят к выводу о том, что «государственная система охраны здоровья населения не справляется с поставленными задачами»53. Поэтому необходима серьезная работа по ее реформированию и совершенствованию правового регулирования. Поддержка отрасли здравоохранения, как следует из проведенного анализа, состоит, в том числе, в увеличении объемов государственного финансирования бесплатной медицины, снижении
52
См.: Постановление Конституционного Суда РФ от 12 марта 2015 г. № 4-П по делу о проверке конституционности положений части четвертой статьи 25.10 Федерального закона «О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию», подпункта 13 пункта 1 статьи 7 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и пункта 2 статьи 11 Федерального закона «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» в связи с жалобами ряда граждан // СЗ РФ. 2015. № 12. Ст. 1801.
53
Цибульский В.Б. Некоторые причины ухудшения показателей деятельности системы охраны здоровья в стране // Социальные аспекты здоровья населения. 2015. № 2.
дифференциации населения по доходам, сокращении роли чиновников в управлении здравоохранением.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Вишневский А.Г. Новая эпидемиологическая модель и здравоохранение // Демоскоп-Weekly. 2015. № 653—654.
Звездина Н.В., Иванова Л.В. Ожидаемая продолжительность жизни в России и факторы, влияющие на нее//Вопросы статистики. 2015. №7. С. 10-20.
Концепция развития российского законодательства / Под ред. Т.Я. Хаб-риевой, Ю.А. Тихомирова. М.: ЭКСМО, 2010.
Котельникова З.В. Взаимосвязь практик потребления алкоголя с социальной структурой современной России // Социологические исследования. 2015. №4. С. 105-112.
НовгородоваА.В. Потерянные годы жизни — индикатор здоровья населения // Народонаселение. 2015. № 2. С. 74-86.
Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
Цыбульский В.Б. Некоторые причины ухудшения показателей деятельности системы охраны здоровья в стране // Социальные аспекты здоровья населения. 2015. № 2.
Щербакова Е.М. Демографические итоги I полугодия 2015 года (часть I) // Демоскоп-Weekly. 2015. № 653—654.
Юмагузин В.В., Винник М.В. Факторы смертности от внешних причин и пути ее снижения: опыт экспертного интервью // Социальные аспекты здоровья населения. 2014. № 4.
Gokhan A.B.A., Metin A.T.E.S. The Relationship between Health Expenditure and Socioeconomic/Demographic Indicators: and International Comparison // Journal of International Health Sciences and Management. 2016. Vol. 2. Ко. 1. P. 113-118.
Gruber J. Health Care Reform: What It Is, Why It's Necessary, How It Works. New York: Hill and Wang, 2011.
Juskevicius J., Balsiene J. Human Rights in Healthcare: Some Remarks on the Limits of the Right to Healthcare // Jurisprudencija/Jurisprudence. 2010. No. 4. P. 95-110.
ENSURE THE RIGHT TO HEALTH: DEMOGRAPHIC AND INSTITUTIONAL INDICATORS
Natalia S. Kolesova
Institute of State and Law, Russian Academy of Sciences 10, Znamenka str., Moscow 119019, Russian Federation E-mail: [email protected]
According to international human rights documents the right to the highest attainable standard of health belongs to every person. Realization of this right depends on a wide range of social and economic factors that are pre-requisites of man's healthy life. Those are safe conditions of work, friendly environment, safe medications, affordable proper medicare, etc. The modern development of health care results in a substantial increase in number of the above mentioned factors that in the aggregate precondition the level of a nation's health. The present article considers the key indicators — demographic and institutional — that reflect the status of those social and economic factors and consequently characterize the extent to which the right for health protection is realized. These indicators are the objective criteria of how successful a given state appears to be in implementing its specific health protection policy. The demographic indicators include life span and life expectancy (with respect to different social and age-specific groups), birth and death rates, incapacitation and other factors usually taken into account when monitoring the right for health protection and on a broader scale when calculating the human development index. The institutional indicators — e.g. sufficiency of the number of active medicare centers, quality of consumer goods and services, provision of staterun programs, distribution of relevant resources — indicate the degree of realization of the right to healthcare in all its forms and on all levels. The present article also highlights health-related problems of special groups (disabled persons and AIDS patients) most vulnerable to discrimination and thus as a rule are subjected to specific monitoring. When put together the demographic and institutional indicators provide data for an overall objective analysis of the extent of realization of healthcare rights.
8 Right to healthcare, demographic processes, healthcare system, medicare, demographic indicators, institutional indicators, years of life lost (YLL), human development index.
REFERENCES
Gokhan, A.B.A. and Metin, A.T.E.S. (2016). The Relationship between Health Expenditure and Socioeconomic/Demographic Indicators: and International Comparison. Journal of International Health Sciences and Management, 2, (1), pp. 113—118.
Gruber, J. (2011). Health Care Reform: What It Is, Why It's Necessary, How It Works. New York: Hill and Wang.
Juskevicius, J., Balsiene, J. (2010). Human Rights in Healthcare: Some Remarks on the Limits of the Right to Healthcare. Jurisprudencija/Jurisprudence, (4), pp. 95—110.
Khabrieva, T.Ya. and Tikhomirov, Yu.A. eds. (2010). Kontseptsiya razvitiya rossiiskogo zakonodatel'stva [The Concept of Development of the Russian Legislation]. Moscow: Eksmo (in Russ.).
Kotel'nikova, Z.V. (2015). Vzaimosvyaz' praktik potrebleniya alkogolya s sotsial'noi strukturoi sovremennoi Rossii [Relationship of Alcohol Consumption with Social Structure of Contemporary Russia]. Sotsiologicheskie issledovaniya [Sociological Studies], (4), pp. 105—112 (in Russ.).
Novgorodova, A.V. (2015). Poteryannye gody zhizni — indikator zdorov'ya naseleniya [Years of Life Lost as the Indicator of the Population Health]. Narodonaselenie [Population], (2), pp. 74—86 (in Russ.).
Shcherbakova, E.M. (2015). Demograficheskie itogi I polugodiya 2015 goda (chast' I) [The Demographic Results of the First Half of 2015 (Part I)]. Demoskope-Weekly, [online] (653—654). Available at: http://demoscope.ru/ weekly/2015/0653/barometer653.pdf [Accessed 14 November 2016] (in Russ.).
Tsybulsky, V.B. (2015). Nekotorye prichiny ukhudsheniya pokazatelei deyatel'nosti sistemy okhrany zdorov'ya v strane [Some Causes of Deteriorated Performance Indicators of the Health Protection System in Russia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Social Aspects of Population Health], [online] (2). Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/ 675/30/lang,ru/ [Accessed 12 November 2016] (in Russ.).
Ulumbekova, G.E. (2015). Zdravookhranenie Rossii. Chto nado delat' [Healthcare of Russia. What to do]. 2nd ed. Moscow; GEOTAR-Media (in Russ.).
Vishnevskii, A.G. (2015). Novaya epidemiologicheskaya model' i zdravookhranenie [New Epidemiologic Model and Healthcare]. Demoskope-Weekly, [online] (653—654). Available at: http://www.demoscope.ru/weekly/2015/ 0653/tema01.php [Accessed 14 November 2016] (in Russ.).
Yumaguzin, V.V. andVinnik, M.V. (2014). Faktory smertnosti otvneshnikh prichin i puti ee snizheniya: opyt ekspertnogo interv'yu [Factors of Mortality From External Causes and Ways to Reduce It: Experience of the Expert Interview]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [Social Aspects of Population Health], [online] (4). Available at: http://vestnik.mednet.ru/content/view/595/ 30/lang,ru/ [Accessed 12 November 2016] (in Russ.).
Zvezdina, N.V. and Ivanova, L.V. (2015). Ozhidaemaya prodolzhitel'nost' zhizni v Rossii i faktory, vliyayushchie na nee [Life Expectancy in Russia and Its Underlying Factors]. Voprosy statistiki [Statistical Studies], (7), pp. 10—20 (in Russ.).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Колесова Наталья Сергеевна — кандидат юридических наук, старший научный сотрудник сектора прав человека Института государства и права Российской академии наук.
AUTHOR'S INFO:
Natalia S. Kolesova — Candidate of Legal Sciences, Senior Research Fellow of the Human Rights Department, Institute of State and Law, Russian Academy of Sciences.
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
Колесова Н.С. Обеспечение права на охрану здоровья: демографические и институциональные индикаторы //Труды Института государства и права РАН. 2017. Том 12. № 3. С. 124—143.
FOR CITATION:
Kolesova, N.S. (2017). Ensure the Right to Health: Demographic and Institutional Indicators. Proceedings of the Institute of State and Law of the RAS, 12(3), pp. 124—143.
