CC BY
43© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018 УДК 616.89-008-07
Для корреспонденции
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: +7 (495) 637-34-10 E-mail: makushkina@serbsky.ru
О.А. Макушкина1, К.А. Буравцов1, 2, А.С. Берёзкин2
Обеспечение эффективности исполнения принудительных мер медицинского характера в психиатрическом стационаре
Результаты оригинального исследования
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
2 ГБУЗ «Психиатрическая больница № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы», Москва, Россия
В обсервационном исследовании с целью научного обоснования повышения эффективности исполнения принудительных мер медицинского характера в психиатрическом стационаре на основании изучения клинико-социальных и криминологических особенностей пациентов с длительными сроками принудительного лечения установлены предикторы его длительной пролонгации. Представлены модели курации пациентов, применение которых позволит повысить качество профилактической работы, будет способствовать снижению повторности совершения опасных действий, сокращению продолжительности исполнения принудительных мер медицинского характера. Показано, что неотъемлемой частью системы профилактики общественно опасного поведения следует считать реализацию предусмотренных Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» мер социальной поддержки лиц с психическими расстройствами в виде социальной помощи и содействия в трудоустройстве, социально-бытового устройства инвалидов, а также ухода за ними. Ключевые слова: психические расстройства, общественная опасность, опасные действия, принудительное лечение, медицинская профилактика
OA Makushkina1. KA Buravtsov1,2, AS Berezkin2
Ensuring the effectiveness of administering mandatory medical treatment in a psychiatric inpatient facility
Original article
1 V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
2 5 Psychiatric Hospital of the Department of Healthcare of the city of Moscow, Russia
Based on the results of the examination of 202 patients, predictors of prolonged compulsory treatment in a psychiatric hospital were established. These include: severe breach of conduct and critical abilities, frequent exacerbation of psychotic psychopathology, the lack of adherence to treatment, substance dependence, repetition and committing violent dangerous acts of social maladjustment in the absence of support of family and friends. The presented model of patients' management, the application of which will improve the quality of the preventive work will help to reduce repetition of committing a dangerous action, reduce the duration of execution of compulsory measures of a medical nature. It is shown that an integral part of the system of prevention of socially dangerous behavior should be seen in the implementation of the law of the Russian Federation «On psychiatric care and guarantees of citizens' rights in the course of its provision», providing the measures of social support for persons with mental disorders in the form of social assistance and assistance in employment; aiding the social and domestic adaptation of disabled persons. Keywords: mental disorder; social danger; hazardous action; compulsory treatment; prevention of dangerous actions
Противоправное поведение лиц с психическими расстройствами оказывает влияние на состояние общественного здоровья и социальное благополучие общества в целом [1]. Количество больных с повторными общественно опасными действиями (ООД) остаётся стабильным на протяжении ряда лет и ежегодно составляет 25-30% от числа поступающих на принудительное лечение. Столь большой показатель повторности исследователи связывают, с одной стороны, с несовершенством и недостаточностью мер вторичной профилактики, с другой - указывают на изменения клини-ко-социальных характеристик психически больных, что требует соответствующей перестройки структуры лечебно-реабилитационного процесса [2, 3]. Важное значение при этом придается качеству исполнения принудительных мер медицинского характера (ПММХ), их продолжительности [4].
В последние годы в нашей стране прослеживается выраженная тенденция удлинения срока пребывания больных на принудительном лечении (ПЛ). Так, по данным Государственных статистических отчётов, за 10-летний период (с 2007 по 2016 г.) он возрос на 35,2% и в 2016 г. в среднем по стране составил 762,8 дней. Вопросы предупреждения повторного общественно опасного поведения психически больных, оптимальной длительности нахождения их на ПЛ достаточно активно дискутируются в специальной литературе. Законодательство не регламентирует продолжительность исполнения ПММХ, в связи с чем при наличии медицинских показаний она может пролонгироваться судом неограниченно долго. Проблема лиц, длительно находящихся на ПЛ, актуальна для многих стран, но при этом важно соблюсти баланс между правами больного и общественной безопасностью.
В связи с этим изучение клинико-социальных характеристик пациентов, анализ причин их продолжительного пребывания в стационаре представляется обоснованным и актуальным с позиций оптимизации, повышения качества лечебно-реабилитационного процесса, обеспечения комплексного подхода к предупреждению повторных ООД лиц с психическими расстройствами.
Цель исследования - разработка научно обоснованных подходов к повышению эффективности исполнения принудительных мер медицинского характера в психиатрическом стационаре на основании изучения клинико-социальных и криминологических особенностей пациентов с длительными сроками принудительного лечения.
Материалы и методы
Организация научной работы - сплошное исследование. Основной научный метод - наблюдение. Исследование проводилось на базе ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы» с 2014 по 2017 г. Обследовано 202 больных, в отношении которых
исполнялись ПММХ в психиатрическом стационаре. В соответствии с целью и задачами исследования были выделены 2 группы: 1-я группа (основная, «=152) - пациенты, находившиеся на стационарном ПЛ более 10 лет; 2-я группа (группа сравнения, «=50) - пациенты со сроками пребывания на ПЛ, не превышающими рекомендованную длительность. Отбор участников проведен по методу сплошной выборки. Первичные научные данные структурированы при помощи специально разработанной под задачи исследования индивидуальной карты обследования больного, включающей 130 пунктов. Данные клинического исследования дополнялись результатами применения тестовых методик: шкала позитивной и негативной симптоматики (Positive and Negative Syndrome Scale -PANSS) [5], методика структурированной оценки риска опасного поведения (СОРОП) [6], метод оценки субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре [7], опросник качества жизни: MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) [8, 9], методика «тест руки Вагнера» [10].
Методы статистического анализа. Для изучения связи между характеристиками пациентов и длительностью пребывания на ПЛ применялись корреляционный и дисперсионный методы статистического анализа. С целью определения возможных различий между группами был использован критерий хи-квадрат Пирсона (х2). Оценка проводилась с использованием таблицы сопряжённости признаков. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение
В 1-й группе преобладали участники старших возрастных групп. Средний возраст составил 56,4±11,2 лет. Средняя длительность лечения -20,8±8,4 лет. Распределение участников в соответствии с образовательным уровнем: большая часть из них имела неполное среднее («=58; 38,2%) либо среднее образование («=42; 27,6%). Менее трети овладели какой-либо специальностью. У большой части пациентов отсутствовала приверженность к труду, вследствие чего нарушение трудовой адаптации имело место ещё до дебюта психического расстройства и определило отсутствие трудового стажа (9,9%) либо его крайне незначительную продолжительность (53,3%) и материальное неблагополучие. Инвалидность определена у всех участников, признаны недееспособными 21 (13,8%). Высокие показатели инвалидизации, существенное количество больных, признанных судом недееспособными, показывают социальную уязвимость, а порой и незащищенность данного контингента.
Во 2-й группе участники отличались сохранной трудоспособностью, имели больший трудовой стаж,
а также работали на более квалифицированных работах (х2=9,37; df=1\ р<0,01).
Установлена выраженная семейная дизадапта-ция больных основной группы - 2/3 из них были холостыми («=112; 73,7%), меньшая часть ранее состояли в браке, но впоследствии развелись («=27; 17,8%). Детей имели менее четверти обследованных («=36; 23,7%). За длительный период ПЛ взаимоотношения в семьях ухудшились и стали эмоционально холодными или враждебными, часть семей распалась. Значительно возросло количество лиц («=52; 34,2%) с отсутствием контактов с родными и близкими. Определено, что большинство родных и близких пациентов были не заинтересованы в их выписке из стационара. Только в 7,2% случаев («=11) родственники ходатайствовали перед администрацией больницы об отмене ПММХ. В целом приведённые данные свидетельствуют о низкой социальной поддержке и постепенном ослаблении родственных связей за период ПЛ, что определяет сложности в ресоциализации пациентов, является фактором риска совершения нового ООД. Установлено, что больных из группы сравнения родные и близкие навещали гораздо интенсивнее, они чаще имели собственные семьи.
Выявлены различия по наличию жилья между группой сравнения, где все пациенты были им обеспечены, и основной группой, где у каждого десятого из числа обследованных («=15; 9,9%) отсутствовало определённое место жительства. Данная категория пациентов в период исполнения ПЛ нуждается в особом социальном патронате. Их выписка из стационара осуществляется в центры социальной адаптации или психоневрологические интернаты, что требует полной редукции общественной опасности.
В процессе исследования определено, что большинство обследованных с длительными сроками ПЛ в прошлом привлекались к уголовной ответственности («=63; 41,4%). Доля лиц, ранее отбывавших наказание в местах лишения свободы, в 1-й группе была значительно больше, чем во 2-й (27,6% против 8,0%; х2=8,18; df=1; р<0,01), что подтверждает высокий уровень их общественной опасности и требует длительных реабилитационных мероприятий.
Установлено, что к особенностям криминологической характеристики участников 1-й группы относится насильственный характер общественно опасного поведения (82,2%): совершили убийство -48,0% («=73), агрессивные действия против личности - 23,7% («=36). Обследованные из 2-й группы отличались меньшей тяжестью совершенных правонарушений.
При распределении участников по нозологической структуре психических расстройств установлено, что в 1-й группе преобладали больные с диагнозом шизофрении - 75% («=114) и органи-
ческих психических расстройств - 17,8% («=27). При сравнении этого распределения статистически значимого различия с данными 2-й группы по этому признаку не установлено. Однако течение болезней во 2-й группе было более благоприятным.
Установлено, что почти у половины участников исследования из 1-й группы (в 72 случаях из 152; 47,4%) дебют заболевания произошёл в подростковом и юношеском возрасте. Многие неоднократно переносили экзогенные вредности («=75; 49,3%), ранее совершали суицидальные попытки 45 пациентов из 152 (29,6%). Во 2-й группе эти характеристики имели меньшую распространённость.
У всех больных шизофренией с длительными сроками ПЛ имели место выраженные нарушения диф-ференцированности эмоциональных проявлений, ассоциативного процесса, снижение синтонности, формальность контакта, аффективные колебания. Психическое состояние 11 (9,6%) из них характеризовалось выраженной пассивностью и апатией. Паранойяльные идеи, параноидная симптоматика при обследовании выявлена у 22 (14,8%). Психо-патоподобные проявления в период исполнения ПММХ отмечались у преимущественного большинства 69 (60,5%) пациентов. У всех обследованных имела место дефицитарная симптоматика, различная по степени выраженности: эмоциональная уплощённость, сглаженность эмоциональных проявлений, сочетающаяся со специфическими для шизофрении нарушениями мышления. Наиболее распространённой была параноидная форма шизофрении («=78; 68,4%). ООД этой категорией больных было совершено в психотическом состоянии, которое определяло патологическую мотивацию поведения. В процессе исполнения ПММХ продуктивная симптоматика у большинства пациентов дезактуализировалась либо была полностью купирована, клиническая картина определялась дефицитарными изменения психики в виде эмоциональной холодности, нарушения социальных коммуникаций. Однако у некоторых больных отмечались частые экзацербации психотической симптоматики, фармакорезистентность либо плохая переносимость антипсихотической терапии.
Установлено, что у большинства пациентов с органическими психическими расстройствами в период совершения ООД присутствовала продуктивная симптоматика в виде галлюциноза («=8; 30,8%) и бредовых идей («=11; 42,3%), которая у преимущественного большинства была купирована в первый год пребывания в стационаре. При настоящем обследовании в психическом состоянии больных на первый план выступали эмоциональная неустойчивость, периодические аффективные колебания с проявлением агрессии к окружающим, снижение интеллектуальных способностей, нарушение критического осмысления происходящих вокруг событий. Ведущими были различной степени
выраженности проявления астенического («=15; 57,7%) и эксплозивного («=11; 42,3%) вариантов психоорганического синдрома. На протяжении исполнения ПММХ у пациентов с органическими психическими расстройствами большую распространённость имели когнитивные, эмоционально-волевые нарушения, расстройства поведения. Когнитивная дефицитарность характеризовалась выраженными нарушениями прогностических функций, концентрации внимания, усвоения информации, торпидностью психических процессов, тугоподвижностью, обстоятельностью мышления, повышенной истощаемостью, внушаемостью, поверхностностью суждений. В 9 (34,6%) случаях имело место снижение интеллектуального функционирования до степени деменции. Патология эмоционально-волевой сферы включала эмоциональную лабильность, взрывчатость, повышенную возбудимость со вспышками агрессии, нарушением волевого самоконтроля, поведенческими расстройствами, аффективную ригидность, дисфо-рические нарушения.
Установлено, что до совершения ООД у психиатра наблюдались 82,0% больных основной группы, в том числе только в 17,7% случаев было установлено активное диспансерное наблюдение. При этом у большей части пациентов имели место факты опасного поведения до совершения ООД и поступления на ПЛ, что позволяло прогнозировать их потенциальную общественную опасность и должно было послужить поводом для их включения в группу активного диспансерного наблюдения.
Важной частью исследования являлось определение психопатологических механизмов ООД [2] у лиц с длительной пролонгацией стационарного ПЛ. Установлено следующее их распределение: 67,1% («=102) ООД совершено по продуктивно-психотическим механизмам, в 32,9% («=50) случаях имели место негативно-личностные механизмы ООД. Обеспечение качества внебольничного наблюдения, своевременное лечебное воздействие, направленное на редукцию продуктивной психопатологической симптоматики, смогло бы в части случаев предупредить общественную опасность пациентов. В группе сравнения преобладали негативно-личностные механизмы совершения ООД (54,0%; х2=6,671; €[¡=1, р<0,01).
Анализ частоты психопатологических синдромов в период совершения ООД показал, что наиболее распространёнными синдромами были галлюци-наторно-параноидный («=73; 48,0%), психоорганический («=24; 15,8%) и психопатоподобный («=18; 11,8%). При настоящем обследовании у значительной части пациентов отсутствовала продуктивная психопатологическая симптоматика, их психическое состояние характеризовалось выраженными изменениями личности вследствие шизофрении («=79, 65,5%), психопатоподобным синдромом
(«=37; 24,3%) либо интеллектуально-мнестиче-ским снижением, доходящим до степени деменции («=26; 17,1%). Таким образом, в период длительного ПЛ в психиатрическом стационаре произошло смещение синдромального регистра с психотического уровня на дефицитарный. Превалирование негативной симптоматики над позитивной подтверждается результатами применения шкалы PANSS у больных шизофренией: в период обследования значение показателя шкалы позитивных симптомов составило 18,3 балла, негативных симптомов - 24,7 баллов, общепсихопатологических симптомов - 39,3 балла. Общий балл по шкале PANSS - 82,3 балла.
В результате анализа характера лечебно-реабилитационных мероприятий установлено преимущественное применение биологической терапии при недостаточности (с учетом клинико-психопа-тологических характеристик заболевания, муль-тифакториального генеза общественно опасного поведения) психологического коррекционного воздействия, трудовой реабилитации.
Результаты применения тестовой методики SF-36 свидетельствуют о том, что качество жизни пациентов, длительно находящихся на ПЛ, значительно ниже, чем у здоровых людей. Наиболее выраженное снижение отмечено по шкалам «ролевое физическое функционирование» ^Р) и «эмоциональное функционирование» Выявлены отрицатель-
ные корреляционные взаимосвязи между длительностью лечения и шкалами «физическое функционирование» (-0,38), «ролевое физическое функционирование» (-0,53), «жизнеспособность» (-0,13), «ролевое эмоциональное функционирование» (-0,26), что свидетельствует о снижении общей жизненной активности и эмоционального функционирования больных при продолжительном исполнении ПЛ в психиатрическом стационаре.
Полученные в процессе исследования данные свидетельствуют о значительном увеличении количества соматических заболеваний у пациентов за период проведения ПЛ. Наиболее существенно возросла распространённость сердечно-сосудистой, эндокринной и неврологической патологии. Увеличение количества соматических заболеваний можно связать как с комплексной диагностикой организма в стационарных условиях, с естественным старением организма при длительных сроках ПЛ, так и с негативными последствиями продолжительной психофармакотерапии, ограничением двигательной активности в период многолетнего пребывания в стационаре.
При анализе результатов применения метода оценки субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре [7] установлена положительная корреляционная взаимосвязь между частотой бесед с врачом и субшкалами «взаимоотношение врач-
больной» (0,57), «результат лечения» (0,51), между субшкалой «результат лечения» и занятиями с психологом (0,53).
Установлено, что средний индекс агрессивности обследованных больных, определённый по шкалам теста руки Вагнера, составил 0,13 - это выше, чем в нормативной выборке, но ниже, чем в асоциальных группах населения. По результатам корреляционного анализа определено, что риск проявления агрессии связан с молодым возрастом на момент совершения ООД, агрессивным поведением в отделении на протяжении длительного времени, а также многократными нарушениями режима исполнения ПММХ. В группе пациентов, участвовавших в психотерапевтических, психокоррекционных мероприятиях, средний индекс агрессивности был низкий и составил -0,9, у остальных он был равен 0,41.
В процессе исследования установлены значимые различия в соблюдении режима стационара между сравниваемыми группами пациентов: стойкая тенденция к нарушению режима исполнения ПММХ имелась у 27,0% («=41) больных, длительно находившихся на ПЛ, в то время как в группе сравнения такие пациенты отсутствовали.
Получены данные, свидетельствующие о повышении приверженности проводимой терапии больных с длительными сроками ПЛ - с 2,0% при поступлении до 30,3% на период обследования. Однако по сравнению с пациентами 2-й группы данный показатель в основной группе был значительно ниже.
С учетом установленных клинико-динамических, социальных, криминологических характеристик выделены нозонеспецифические подгруппы больных с длительными сроками стационарного ПЛ, разработаны модели дифференцированной кура-ции пациентов.
Пациенты с выраженными эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями («=64; 42,1%). Клиническую картину определяют нарушение волевого контроля над поведением, выраженная патология эмоциональной сферы в виде экспло-зивности, парадоксальности аффективных разрядов, эмоциональной неадекватности, холодности с отсутствием чувства вины и сопереживания, значительными нарушениями критики и прогностических функций, личностным огрублением. В синдромальной структуре преобладают нарушения поведения, психопатоподобный и психоорганический синдромы. Эта категория больных имеет большую распространённость коморбидной основному заболеванию зависимости от психоактивных веществ. Пациенты неоднократно проявляли вербальную и невербальную агрессию к персоналу и другим больным, в связи с чем им проводилась активная седативная терапия в специализированном отделении стационара, многим изменялся вид ПЛ с общего на специализированный.
Больные нуждаются в длительной психофармакотерапии, направленной на коррекцию нарушений поведения, психопатоподобной симптоматики. Препаратами выбора могут быть нейролептики седативного действия, нейролептики - корректоры поведения, нормотимики. С целью формирования просоциальных поведенческих стереотипов, в том числе закрепления социально одобряемых способов выхода из ситуации фрустрации, целесообразны психологическая коррекция и психотерапия в групповом и индивидуальном режимах с проведением поведенческих тренингов, тренингов, направленных на улучшение социальной ког-ниции, повышение самоконтроля, формирование устойчивого отказа от употребления психоактивных веществ.
Пациенты с непрерывно-прогредиентной динамикой психического расстройства с частыми психотическими эпизодами («=43; 28,3%). Подгруппа характеризуется частой (с периодичностью более 2 раз в год) экзацербацией психотической психопатологической симптоматики - расстройств восприятия и персекуторных бредовых идей с периодическими ауто- и гетероагрессивными тенденциями, отсутствием приверженности проводимому лечению, в части случаев - стойкой фармакоре-зистентностью, грубым нарушением критических способностей.
Работу при исполнении ПММХ в психиатрическом стационаре в отношении пациентов этой подгруппы целесообразно направить на преодоление фармакорезистентности, подбор эффективного психофармакологического лечения психотических и сопутствующих им аффективных нарушений с широким применением препаратов пролонгированного действия, атипичных нейролептиков. Психосоциальная реабилитация возможна после купирования продуктивной симптоматики. Важной её частью является психообразование, направленное на осознание болезни, приобретение навыков распознавания обострения психического расстройства, формирование приверженности проводимой терапии.
Пациенты с непрерывным течением заболевания, нарастающей нейрокогнитивной и эмоционально-волевой дефицитарностью («=30; 19,7%). У больных данной подгруппы отсутствует симптоматика психотического уровня, их психическое состояние определяется дементным синдромом либо шизофреническими изменениями личности в виде апатоабулического дефекта, степень выраженности которых такова, что больные становятся безынициативными, беспомощными, утрачивают навыки самообслуживания, нуждаются в постороннем уходе. У них отмечается малопродуктивное, аморфное, в части случаев разорванное, пара-логичное мышление, выраженный когнитивный дефицит, отсутствие критики к своему состоянию
и совершенному правонарушению. В стационаре пациенты пассивны, эмоционально однообразны, бездеятельны. У многих больных отсутствует жильё, нарушены родственные связи, они социально диз-адаптированы, не имеют близких, которые могли бы оказать им помощь и поддержать после выписки из стационара.
Такие пациенты нуждаются в активной социальной поддержке. Психосоциальная реабилитация должна быть направлена на решение социальных вопросов, восстановление навыков самообслуживания, межличностной коммуникации, повышение социальной когниции. Важная задача медицинского персонала при работе с одинокими больными данной категории заключается в подготовке необходимых документов и направлении их в органы социальной защиты населения с целью оформления пациента в психоневрологический интернат.
Пациенты с малопрогредиентным течением психического расстройства, устойчивой терапевтической ремиссией, достаточной комплайентно-стью («=15; 9,9%). Преимущественно совершили тяжкие ООД повторно. На протяжении длительного времени у них отсутствуют обострения, выраженные волевые и поведенческие нарушения либо наблюдается декомпенсация психического расстройства. Больные получают однотипную поддерживающую психофармакотерапию, у них имеются устойчивые положительные установки на её приём, высокий уровень комплайентности во взаимоотношениях с врачом. Течение заболевания имеет хронический малопрогредиентный характер. Такие пациенты принимают активное участие в работе с психологом и в трудовых процессах. Большей части изменялся вид ПЛ на более мягкий.
Исполнение ПММХ целесообразно направить на активную психосоциальную реабилитацию с проведением тренингов социального функционирования, межличностных коммуникаций, формированием устойчивых установок на приверженность к лечению и посещению участкового психиатра, прием поддерживающей фармакотерапии, в том числе с применением нейролептиков пролонгированного действия. Показана ступенчатая отмена ПММХ с изменением вида лечения со стационарного на амбулаторный.
Для уточнения степени риска опасного поведения лицам с длительными сроками ПЛ проведена методика Структурированной оценки риска опасного поведения (СОРОП). Средний балл у пациентов с выраженными эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями («=64) составил +29,6 баллов; у больных с непрерывно-прогредиент-ной динамикой психического расстройства, частыми психотическими эпизодами («=43) - +20,8 баллов. У обследованных с непрерывным течением заболевания, нарастающей нейрокогнитивной и эмоционально-волевой дефицитарностью («=30) средний
бал по СОРОП составил -0,3 балла; у больных с малопрогредиентным течением психического расстройства, устойчивой терапевтической ремиссией, достаточной комплайентностью («=15) - +4,1 балла. Данные показатели подтверждают результаты клинической оценки и свидетельствуют о сохраняющемся высоком риске общественной опасности у пациентов с непрерывно-прогредиентной динамикой психического расстройства, частыми психотическими эпизодами и больных с выраженными эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями.
Заключение
По результатам исследования получены новые данные о клинико-социальных и криминологических особенностях пациентов с длительными сроками ПЛ. Увеличение сроков исполнения ПММХ является важной медико-социальной проблемой, требующей системного межведомственного рассмотрения и урегулирования для обеспечения баланса между правами пациентов и эффективной защитой общества от их общественно опасного поведения.
Полученные данные свидетельствуют о высокой распространённости наследственной отягощённо-сти, раннего дебюта психического расстройства и неблагоприятного его течения, молодого возраста криминализации с её высокой повторностью, коморбидной наркологической патологии, социальной дизадаптации. При совершении опасных действий этой категорией лиц преимущественно по продуктивно-психотическому психопатологическому механизму в процессе длительного пребывания на ПЛ установлено смещение синдромального регистра с психотического уровня на дефицитар-ный со снижением потенциальной опасности, ухудшением соматического состояния, семейной, трудовой адаптации и общего социального функционирования.
Установлено, что качество и эффективность исполнения ПММХ зависят от обеспечения мультидисциплинарных форм работы с опорой на биопсихосоциальную парадигму оказания помощи, преодоление фармакорезистентности, госпитализма, восстановление утраченных социальных связей с внедрением системных процедур оценки достижения терапевтического эффекта, стабилизации состояния, прогнозирования риска общественно опасного поведения. Определено, что психотерапевтическая и психокоррекцион-ная работа с пациентами способствует снижению риска проявления агрессии и общественной опасности в целом, сокращению сроков пребывания в стационаре, повышает субъективную удовлетворенность больного проводимым лечением.
По результатам исследования впервые выделены нозонеспецифические подгруппы больных с длительными сроками ПЛ, специфика которых
определяется значительной распространённостью непрерывного прогредиентного течения заболевания, фармакорезистентности, нарушений поведения, изменений личности вследствие шизофрении, деменции с появлением пациентов, фактически беспомощных по психическому состоянию вследствие слабоумия либо выраженного дефекта. Установлены предикторы длительных сроков ПЛ в психиатрическом стационаре, к ним отнесены повторность привлечения к уголовной ответственности, тяжесть совершённых опасных действий, зависимость от психоактивных веществ, выраженные нарушения поведения и критических способностей, частые декомпенсации психического состояния, отсутствие приверженности к проводимому лечению, асоциальный образ жизни без определённого места жительства, утрата социальных связей вплоть до дезадаптации.
Разработанные модели дифференцированной курации пациентов могут применяться психиатрами и психологами медицинских организаций для определения клинико-психопатологических мишеней лечебно-реабилитационной работы в пе-
риод исполнения ПММХ, они направлены на предотвращение повторных противоправных действий лиц с психическими расстройствами.
При решении вопросов продления/отмены ПЛ целесообразно использовать комплексный подход для определения риска опасного поведения с учётом данных клинико-динамического наблюдения и психологического исследования с применением валидных оценочных инструментов, анализа эффективности биологической терапии и психосоциальной реабилитации. Его реализация будет способствовать объективизации принимаемого решения, оптимизации сроков госпитализации больного.
При развитии и внедрении биопсихосоциальной модели оказания помощи, бригадных методов работы в период исполнения ПММХ деятельность каждого специалиста (психиатр, психолог, психотерапевт, социальный работник) по его компетенции должна быть направлена как на снижение риска повторного общественно опасного поведения, так и на преодоление необоснованно длительных сроков пребывания больных в стационаре.
Сведения об авторах
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель отдела судебно-психиатриче-ской профилактики ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) Индекс: РИНЦ AuthorlD: 298990 E-mail makushkina@serbsky.ru
Буравцов Кирилл Александрович - заведующий отделением ГБУЗ «Психиатрическая больница № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы», заочный аспирант ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail rgmu-stud@yandex.ru
Берёзкин Александр Сергеевич - кандидат медицинских наук, главный врач ГБУЗ «Психиатрическая больница № 5 Департамента здравоохранения г. Москвы» (Москва) Индекс: РИНЦ AuthorlD: 273834 E-mail: asberezkin@yandex.ru
Литература
1. Трешутин В.А., Голдобина О.А., Семке В.Я. Тенденции психического здоровья населения крупного агропромышленного региона // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2003. Т. 103, № 12. С. 42-45
2. Котов В.П., Мальцева М.М. Предупреждение опасных действий лиц с психической патологией. Руководство по судебной психиатрии. М., 2004. Ч. 5. С. 428-507.
3. Макушкина О.А., Голланд В.Б., Яхимович Л.А. Мониторинг и значимые показатели внебольничной профилактики общественно опасных действий психически больных в Российской Федерации // Российский психиатрический журнал. 2011. № 5. С. 4-10.
4. Макушкина О.А., Казаковцев Б.А. Мониторинг эффективности профилактики общественно опасных действий психически больных на этапе принудительного лечения // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / Под ред. проф. В.В. Вандыша-Бубко. М., 2012. С. 139-152.
5. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The Positive and Negative Syndrome
Scale (PANSS) for Schizophrenia // Schizophrenia bulletin. 1987. Vol. 13, N 2. 262-276.
6. Макушкина О.А., Муганцева Л.А. Методика структурированной оценки риска опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами // Психическое здоровье. 2016. Т. 10, № 10 (125). С. 18-26.
7. Лутова Н.Б., Борцов А.В., Вид В.Д. Метод оценки субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре: метод. рек. СПб., 2007. 19 с.
8. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide / The Health Institute New England Medical Center. Boston, Mass: 1993. 316 р.
9. Ware J.E., Kosinski M., Keller S.D. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual / The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass: 1994. 238 р.
10. Курбатова Т.Н., Муляр О.И. Проективная методика исследования личности «Hand-test»: метод. рук-во. СПб, 2001. 64 с.
References
1. Treshutin VA, Goldobina OA, Semke VYa. Tendencies of mental health of the population of a large agro-industrial region [Trends in mental health of the population of a large agro-industrial region]. Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. SS Korsakova [SS Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry]. 2003;(12):42-5. Russian.
2. Kotov VP, Maltseva MM. Preduprezhdenie opasnyh dejstvij lic s psihicheskoj patologiej [Prevention of dangerous acts of persons with mental pathology]. In: [Handbook of Forensic Psychiatry]. Moscow, 2004;5:428-507. Russian.
3. Makushkina OA, Golland VB, Yahimovich LA. Monitoring i znachimye pokazateli vnebol'nichnoj profilaktiki obshchestvenno opasnyh dejstvij psihicheski bol'nyh v Rossijskoj Federacii [Monitoring and significant indicators of community-acquired prevention of socially dangerous actions of mentally ill people in the Russian Federation]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2011 ;(5):4-10. Russian.
4. Makushkina OA, Kazakovtsev BA. Monitoring ehffektivnosti profilaktiki obshchestvenno opasnyh dejstvij psihicheski bol'nyh na ehtape prinuditel'nogo lecheniya. [Monitoring of the effectiveness of prevention of socially dangerous actions of mentally ill patients during the compulsory treatment phase]. In: [Handbook of Forensic psychiatry. Actual problems.]. Moscow, 2012; p. 139-52. Russian.
5. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for Schizophrenia. Schizophrenia bulletin. Schizophr Bull. 1987;13(2):261-76.
6. Makushkina OA, Muganceva LA. Metodika strukturirovannoj ocenki riska opasnogo povedeniya lic, stradayushchih psihicheskimi rasstrojstvami [Methods a structured risk assessment behavior of persons with mental disorders]. Psihicheskoe zdorov'e [Russian Journal of Mental health] 2016;(10):18-26. Russian.
7. Lutova NB, Bortsov AV, Vid VD. Metod ocenki sub'ektivnoj udovletvorennosti psihicheski bol'nyh lecheniem v psihiatricheskom stacionare [Method of estimation of subjective satisfaction of mentally ill patients with treatment in psychiatric hospital]. SPb., 2007; 19 p. Russian.
8. Ware JE, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass; 1993. 316 p.
9. Ware JE, Kosinski M, Keller SD. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual. The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass; 1994. 238 p.
10. Kurbatova TN, Mulyar OI. Proektivnaya metodika issledovaniya lichnosti «Hand-test». [Projective technique of personality research «Hand-test»]. SPb., 2001; 64 p. Russian.
