CC BY
15
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
59
Обеспечение адекватного газообмена при двусторонних и сочетанных операциях на органах грудной и брюшной полостей
Миербеков Е.М., Батырханов М.М., Тугельбаев Д. С. Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова
Разработан способ комбинированной ИВЛ, основанный на применении традиционной и высокочастотной вентиляции. Клинико-физиологические исследования были проведены у 44 больных. Результаты исследования отражают изменения показателей внутрилегочного давления, бронхиальной проходимости и адекватности газообмена. Комбинированная ИВЛ создает более благоприятные условия как для газообмена, так и для гемодинамики малого круга кровообращения. Улучшается артериальная оксигенация, нормализуется микроциркуляция в легких, тем самым увеличивается транспорт и потребление кислорода.
Одна из важных задач современной анестезиологии - повышение безопасности пациента во время хирургического вмешательства. Операции на легких в силу их специфичности (боковая позиция на валике, открытый пневмоторакс, раздражение обширных шокогенных зон, наличие исходной дыхательной недостаточности и легочной гипертензии), относятся к числу наиболее травматичных, им сопутствуют высокий риск и значительное количество осложнений. Это объясняется тем, что легкие при торакальных операциях являются объектом и хирургических, и анестезиологических воздействий.
В последние годы наблюдается увеличение числа хирургических больных с одновременным поражением обоих легких, либо легких и органов брюшной полости. По данным разных авторов, частота таких сочетанных заболеваний составляет около 15%. Это связано с усовершенствованием диагностических методов, а также с учением о продолжительности жизни населения.
При хирургическом лечении таких больных наметилась тенденция к отказу от поэтапной (несколько операций) тактики в пользу хирургической коррекции, выполняемой за одно оперативное вмешательство. При этом отпадает необходимость в повторных оперативных вмешательствах, снижается связанный с ними риск периоперационных осложнений, сокращаются сроки лечения и экономические затраты, пациенты избавляются от тягостного ожидания повторных операций.
Вместе с тем, такие операции более травматичны и продолжительны, значительно возрастает риск проведения анестезиологического пособия. Длительная общая анестезия достоверно увеличивает частоту развития послеоперационных ателектазов, пневмоний и сердечно-сосудистой недостаточности. В литературе мало работ, посвященных оценке вентиляционного обеспечения сочетанных двусторонних операций на легких, а также на легких и органах брюшной полости.
Цель работы -
совершенствование методов вентиляционной поддержки при двусторонних одноэтапных операциях на легких.
Материал и методы
Исследование проведено у 21 пациента с двусторонними
We have worked out the method of combined artificial lung ventilation, based upon the traditional and highly sensitive. The clinik and physiologic investigation were carried out in 44 patients. The results of the investigation has showed changes of intrapulmonari pressure, bronchial passage and abeguate gas exchange. Combined artificial lung ventilation provides optimal condition for as exchange and so also for haemodynamics of pulmonari dlood circulation, improves arterial oxigenation, normalizes microcirculation in lungs, and also increases the transport and oxygen usage.
и сочетанными поражениями органов грудной и брюшной полостей (таблица 1).
Таблица 1 - Распредление больных в зависимости от характера заболевания
Диагноз Число больных
Эхинококкоз обоих легких и печени 7
Эхинококкоз обоих легких 14
Всего 21
Характер выполнения оперативных вмешательств отражен в таблице 2.
Таблица 2 - Распределение больных в зависимости от характера хирургических вмешательств
Хирургическое вмешательство Число больн.
Двусторонняя торакотомия, затем лапаротомия, эхинококкэктомия из легких и печени 7
Двусторонняя торакотомия, эхинококкэктомия из легких 14
Всего 21
В Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова разработан способ комбинированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), основанный на применении традиционной ИВЛ, но с индивидуально рассчитанными параметрами, в зависимости от механики вентиляции оперируемого легкого и подключением высокочастотной ИВЛ для неоперируемого легкого.
После вводного наркоза всем пациентам производили интукбацию трахеи двухпросветной трубкой для разделения дыхательных путей обоих легких. После укладки больного в боковое положение через канал интубационной трубки, ведущий в оперируемое легкое, осуществляли традиционную ИВЛ аппаратом «СЫгапа» (Словакия) с параметрами, рассчитанными по механике вентиляции, позволяющей осуществлять адекватный газоток без чрезмерного подъема внутрилегочного давления (не выше 10 см вод.ст.). В канал, ведущий в неоперируемое легкое, вводили катетер для подачи газовой струи при рабочем давлении 0,3 - 0,5 атм и частоте 300-150 циклов в минуту с помощью аппарата Рохус (Алматы).
Анализ изменений показателей газов крови, механики вентиляции внутрилегочного шунтирования и альвеоляр-
60
Вестник хирургии Казахстана
Таблица 3 - Изменения показателей газообмена на этапах операции (n =21), (M±Q)
Показатель Этапы операции
1 2 3 4
paO2 мм рт.ст 180,1±51,6 198,4±64,6* 181,3±53,8 188,4±53,6
pnCO2 мм рт.ст 38,08±5,13 37,6±4,82 37,2±4,55 38,3±4,03
Q мм рт.ст. 96,3±10,07 92,05±13,3 97,3±12,9 95,8±12,8
W, % 7,3±1,9 7,8±1,8* 8,7±2,1* ** 8,0±1,7* ***
Сл, л/см вод.ст. 0,053±0,012 0,049±0,011 0,042±0,011 0,045±0,010
R бр см вод. ст./ л/с 3,9±1,9 6,2±1,8* 7,02±1,94* ** 6,17±1,8* ***
Рв/л см вод.ст. 9,3±1,3 8,2±1,9 9,3±1,2 9,1±0,9
имечание: и - альвеолярно-артериальный градиент по напряжению кислорода; W - внутрилегочный шунт; Сл - растяжимость легких; Рбр - бронхиальное сопротивление; Рв/л - внутрилегочное давление. * - достоверное отличие от этапа 1 при Р<0,05; ** - достоверное отличие от этапа 2 при Р<0,05; *** - достоверное отличие от этапа 3 при Р<0,05.
но-артериального градиента по напряжению кислорода проводили на следующих этапах: 1 - интубация трахеи и укладывание больного на бок; 2 - вскрытие грудной клетки; 3 - лосновной момент операции; 4 - окончание (таблица 3).
Показатели кислотно-основного состояния определяли с помощью аппарата ABL-5 («Radiometer», Копенгаген), механику вентиляции - с помощью аппарата «Dear 1000» (США) и CAPNOMAC ULTIMA («Datex», Финляндия). По данным газового состава артериальной и венозной крови рассчитывали внутрилегочный шунт и альвеолярно-артериальный градиент по напряжению кислорода по формулам:
(paÜ2 - PnO2) * 0.0031
w =
(PaÜ2 - PvÜ2 + (PaÜ2 - PnÜ2) * 0.0031 PnCÜ2
(1)
Q = (PaÜ2 -
R
)
(2)
где W - внутрилегочный шунт (в %); Q артериальный градиент по O2 ( в мм рт.ст.)
альвеолярно-
Результаты и обсуждение
Результаты исследований (таблица 3) отражают изменения показателей газообмена, механики вентиляции, внутри-легочного шунтирования и альвеолярно-артериального градиента по напряжению кислорода на этапах анестезии и операций.
Коррекцию дыхательного объема и объемной скорости потолка газа проводили в зависимости от показателей механики вентиляции (поддержание внутрилегочного давления в пределах 8,2 - 9,3 см вод.ст.).
При проведении комбинированной ИВЛ показатели механики вентиляции на всех этапах операции оставались на физиологически доступных цифрах (бронхиальное сопротивление - 5,9 - 7,02 см вод.ст/л/с, растяжимость легких 0,041 - 0,053 л/см вод.ст.). При стабильных показателях механики вентиляции в течение всего операционного периода поддерживался адекватный газообмен (р 02 180,1 - 198,4 мм рт.ст., рСО2 37,2 - 38,3 мм рт.ст.). На всех этапах операции при адекватных показателях газообмена данные внутрилегочного шунта и альвеолярно-артериального градиента по напряжению кислорода оставались практически на исходных цифрах и соответствовали физиологически допустимым нормам ^ 7,3 - 8,7%, О 92,05 - 97,3 мм рт.ст.).
Это объясняется тем, что создаваемое в дыхательных путях и альвеолах низкое давление не препятствует кровотоку, способствует более равномерному распределению газов и вентиляции альвеол, отсутствие чрезмерного раздражения барорецепторов паренхимы легкого при низком внутриг-рудном давлении и стимуляции мышц благоприятствует
более быстрому восстановлению самостоятельного дыхания после операции.
При легочных заболеваниях к адаптационным системам организма предъявляются особенно высокие требования, так как операции на органах дыхания нередко длительны, травматичны, при них раздражаются обширные рефлексогенные зоны, а сами вмешательства часто протекают на фоне хронической гипоксии и интоксикации.
Одной из важнейших задач анестезии является предупреждение вентиляционных нарушений при одноэтапных двусторонних, сочетанных операциях на легких и органах брюшной полости путем определения показаний и противопоказаний к различным видам ИВЛ, разработки новых методов вентиляционной поддержки.
Разработанная и внедренная в Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова методика комбинированной искусственной вентиляции легких при двусторонних и сочетанных операциях на органах грудной и брюшной полостей создает благоприятные условия как для газообмена, так и для гемодинамики малого круга кровообращения. Что касается хирургии легких, то здесь очевидны все преимущества высокочастотной ИВЛ. При операциях на легких высокочастотная ИВЛ обладает высокими оксигенирующими способностями вследствие наличия внутреннего РЕЕР; кроме того, низкое пиковое давление в дыхательных путях и его слабовыраженное влияние на структуры и органы средостения повышают приток крови к правому отделу сердца и стабилизируют сердечный выброс, а постоянство сердечного выброса - важный компонент поддержания нормальной оксигенации и стабильных показателей гемодинамики.
Выводы
1. Сочетание вентиляционной поддержки с индивидуально рассчитанными параметрами в зависимости от механики вентиляции оперируемого легкого и высокочастотной вентиляции интактного легкого обеспечивает постоянство параметров газообмена на всех этапах анестезии и операции.
2. Методика комбинированной вентиляционной поддержки способствует созданию хирургического комфорта при одноэтапной хирургической коррекции у больных с двусторонними и сочетанными поражениями органов грудной и брюшной полостей.
Литература
1. Бунатян А.А., Выжигина М.А., Лукинов М.В. Влияние традиционной и высокочастотной ИВЛ на легочную системную гемодинамику и циркуляцию легких //Анестезиология и реаниматология. -1993. -№ 5. -С. 16-22.
2. Батырханов М.М. Определение параметров искусственной вентиляции легких в зависимости от показателей механики вентиляции при операциях на легких: Автореф. дис.... канд. мед. наук. -Алматы, -1999.
3. Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Н. Современные аспекты анестезии в хирургии легких. -Ташкент: Медицина. -1988.
4. Выжигина М.А., Пиляева И.Э., Мизиков В.М. и др. Гемодина-мические эффекты искусственной однолегочной вентиляции в торакальной хирургии // Анестезиология и реаниматология. -1985. -№ 5. -С. 16-22.
5. Зильбер А.Ж., Шурыгин И.А. Высокочастотная вентиляция легких. - Петрозаводск. 1993.
6. Отс О.Н. Хирургия оперированного легкого и плевры (повторные и двусторонние операции). Дис. ... докт. мед. наук. М. 1993.
7. Рудаков А.А. Плановые и сочетанные операции как метод ин-тенсифткацтт лечения хирургических больных. Дис. . канд. мед. наук. СПБМИ. 1993.
