CC BY
1Лекции и обзоры
Объемная компрессионная осциллометрия. Возможности применения метода для ранней диагностики артериальной гипертензии у лиц молодого возраста (обзор литературы)
Е.Г. Близнюк, А.А. Котова, О.А. Пивоварова, Д.А. Куликов
Volumetric compression oscillometry. Possibility of using the method for early diagnosis of arterial hypertension in young people (literature review)
E.G. Bliznyuk, A.A. Kotova, O.A. Pivovarova, D.A. Kulikov
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Государственный университет просвещения», г. Москва
Ключевые слова: артериальная гипертензия, объемная компрессионная осциллометрия, системная гемодинамика, молодой возраст
Резюме
Объемная компрессионная осциллометрия. Возможности применения метода для ранней диагностики артериальной гипертензии у лиц молодого возраста (обзор литературы)
Е.Г Близнюк, А.А. Котова, О.А. Пивоварова, Д.А. Куликов
Были изучены источники литературы, отражающие возможности применения метода объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) для ранней диагностики артериальной гипертензии (АГ) у лиц молодого возраста с целью выявления ранних признаков изменения системной гемодинамики (СГД). Анализ литературных источников еще раз доказал актуальность изучения не только патогенеза АГ, но и методов ранней диагностики и разработки профилактических мероприятий для снижения риска развития АГ. При этом исследователи подчеркивают наибольшую эффективность профилактики и лечения АГ на ранних этапах ее становления. Этот период развития АГ чаще всего совпадает с молодым возрастом человека, когда в силу неявной выраженности симптомов и редких прохождений профилактических осмотров, пропускаются те патологические изменения СГД, на фоне которых в последующем может развиться АГ. Измерение артериального давления (АД) обычным тонометром, практикуемое в лечебных учреждениях при осмотрах пациентов, позволяет только зафиксировать значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), но не даёт никаких дополнительных данных о параметрах СГД. Анализ литературных источников позволил сделать вывод о больших потенциальных возможностях метода ОКО для выявления изменений параметров СГД уже на ранних этапах развития АГ, о влиянии факторов риска на СГД. Особую ак-
Близнюк Елена Геннадиевна - ассистент кафедры фундаментальных медицинских дисциплин медицинского факультета ФГАОУ ВО «Государственный университет просвещения», 141014, Московская область, г. Мытищи, ул. Веры Волошинои, д. 24; e-mail: elgen19@mail.ru (основное контактное лицо) Котова Алевтина Анатольевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Государственный университет просвещения», 141014, Московская область, г. Мытищи,ул. Веры Волошинои, д. 24; e-mail: akotova2004@mail.ru
Куликов Дмитрий Александрович - доктор медицинских наук, доцент кафедры фундаментальных медицинских дисциплин медицинского факультета ФГАОУ ВО «Государственный университет просвещения», 141014, Московская область, г. Мытищи, ул. Веры Волошинои, д. 24; e-mail: da.kulikov@guppros. ru
Пивоварова Оксана Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Государственный университет просвещения», г. Мытищи., 141014, Московская область, г. Мытищи, ул. Веры Волошиной, д. 24. e-mail: oa.pivovarova@guppros.ru
-Крымский терапевтический журнал-
туальность мы видим в применении данного метода при проведении скрининга среди молодых людей, что позволит по объективным данным выявить группу риска развития АГ и путем проведения профилактических мероприятий снизить риск развития АГ в будущем. Ключевые слова: артериальная гипертензия, объемная компрессионная осциллометрия, системная гемодинамика, молодой возраст
Abstract
Volumetric compression oscillometry. Possibility of using the method for early diagnosis of arterial hypertension in young people (literature review)
E.G. Bliznyuk, A.A. Kotova, O.A. Pivovarova, D.A. Kulikov
Literature sources reflecting the possibilities of using the volume compression oscillometry (VCO) method for the early diagnosis of arterial hypertension (AH) in young people were studied in order to identify early signs of changes in systemic hemodynamics (SHD). Analysis of literature sources once again proved the relevance of studying not only the pathogenesis of hypertension, but also methods of early diagnosis and development of preventive measures to reduce the risk of developing hypertension. At the same time, researchers emphasize the greatest effectiveness of prevention and treatment of hypertension in the early stages of its development. This period of development of hypertension most often coincides with a person's young age, when, due to the implicit severity of symptoms and rare preventive examinations, those pathological changes in the SHD, against the background of which hypertension may subsequently develop, are missed. Measuring blood pressure (BP) with a conventional tonometer, practiced in medical institutions during examinations of patients, only allows one to record the values of systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), but does not provide any additional data on the parameters of the SBP. Analysis of literature sources allowed us to conclude that the VCO method has great potential for identifying changes in SHD parameters already at the early stages of the development of hypertension, and about the influence of risk factors on SHD. We see particular relevance in the use of this method when conducting screening among young people, which will allow, based on objective data, to identify a group at risk for developing hypertension and, through preventive measures, reduce the risk of developing hypertension in the future.
Key words: arterial hypertension, volumetric compression oscillometry, systemic hemodynamics, young age
Артериальная гипертензия является социально-значимой проблемой как в России, так и во всем мире, что связано с ее большой распространенностью, высоким риском развития тяжелых осложнений и ведущей ролью социальных факторов в этиологии этого синдрома [1, 2]. Анализ литературных источников еще раз доказал актуальность изучения не только патогенеза АГ, но и методов ранней диагностики и разработки профилактических мероприятий для снижения риска развития АГ [1, 2]. При этом исследователи подчеркивают наибольшую эффективность профилактики и лечения АГ на ранних этапах ее становления [3]. Измерение артериального давления (АД) обычным тонометром, практикуемое в лечебных учреждениях при осмотрах пациентов, позволяет только зафиксировать значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), но не даёт никаких дополнительных данных о параметрах системной гемодинамики (СГД). Нами были изучены источники литературы, отражающие возможности применения метода объемной компрессионной осцилломе-трии (ОКО) для ранней диагностики артериальной гипертензии (АГ) у лиц молодого возраста с целью выявления ранних признаков изменения СГД.
Обращаясь к истории вопроса о измерении АД, следует выделить несколько этапов. Первые экс-
перименты по изучению АД относятся к 1733 году и осуществлялись на животных прямым способом, с помощью введения в какую-либо артерию канюли, соединенной со стеклянной трубкой (St. Hales, T. Yong). 100 лет спустя для прямого измерения АД у животного вместо стеклянной трубки был применен ртутный манометр (J.L. Poiseuille), а в 1847 г. C. Ludwig, впервые осуществил запись пульсирующей кривой артериального давления (сфигмограмму), соединив двигающийся барабан с манометром, и назвал свой прибор кимографом [4].
Впервые измерение АД у человека было осуществлено в 1856 хирургом Faivre во время операции по ампутации бедра путем соединения бедренной артерии со ртутным манометром. С тех пор принцип измерения АД прямым методом, по сути, остался прежним, но используются различные варианты манометров (ртутные, тензометрические, индукционные, емкостные). Прямые методы измерения АД широко используются в кардиохирургии и физиологии, при измерении давления в полостях сердца и центральных сосудах [4].
В XIX веке параллельно с развитием прямых методов измерения АД появляются исследования, направленные на разработку неинвазивной техники. В 1855 году K. Vierordt предложил измерять внешнее давление, которое надо приложить к артерии
для прекращения ее пульсации, используя сфигмограф. Работы K. Vierordt были продолжены J.E. Marey, которому в 1876 г. удалось создать прибор (плетизмограф), позволявший непрямым методом определять систолическое и диастолическое АД и регистрировать показатели графическим способом [4, 5]. Затем данный метод получил название осциллометрического (осциллометрия - метод измерения параметров колебательных процессов с использованием средств визуализации), однако он первоначально не получил широкого распространения в клинике ввиду сложности его реализации.
Исследователи продолжали работать над усовершенствованием неинвазивной техники измерения АД. Предлагалось использовать резервуар с водой, который давил на артерию для прекращения ее пульсаций (S. S. K.R. von Basch). S. Riva-Rocci для измерения АД использовал манжету из нерастяжимого материала, обхватывавшую плечо, в которую был помещен резиновый полый мешок, накачивавшийся воздухом с помощью резиновой груши. Впоследствии G. Gartner создал следующее поколение аппарата для неинвазивного измерения АД, назвав его тонометром. Данным аппаратом можно было измерить только систолическое АД путем пальпации плечевой артерии.
Аускультативный метод, предложенный в 1905 году Коротковым Н.С., позволял проводить измерения систолического и диастолического АД, и в 1962 году метод Н.С. Короткова был рекомендован Всемирной организацией здравоохранения для врачебной практики [4].
В XX веке вновь появились работы, направленные на развитие осциллометрии. Так, Савицкий Н.Н., усовершенствовав методику измерения, создал прибор тахоосциллограф, предложил нормативы и доказал достоверность измерений. Тахоосциллографический метод определения кровяного давления позволяет оптически регистрировать скорость изменений объема сосуда, расположенного под манжетой. Оптическая регистрация отличается высокой чувствительностью [6]. Однако из-за технической громоздкости метод не получил широкого распространения.
Объемная компрессионная осциллометрия - метод, предложенный Дегтяревым В. А. в конце 20 века, который использовался сначала для контроля АД и показателей гемодинамики космонавтов во время полета на станциях «Салют» и «Мир». Аппаратура была разработана специалистами Института медико-биологических проблем (ИМБП) и Института авиационной и космической медицины (ЦНИИАКМ, в настоящее время ГНИИИ МО РФ) на основе идей и методов Н.Н. Савицкого и стала революционной. Технические решения космических приборов легли в основу разработки и производства медицинского оборудования широкого назначения, предпринятых ООО «Глобус» с непосредственным участием группы специалистов ИМБП и ЦНИИАКМ. С 2000 года после проведения серии клинических испыта-
ний первый отечественный прибор такого класса «АПКО-8-РИЦ» начинает внедряться в клиническую и амбулаторную практику. В настоящее время используется более совершенное устройство того же назначения КАП ЦГосм-«Глобус» [3]. Прибор компактен и удобен в использовании, при этом сохраняет точность измерений и по своим возможностям соответствует кабинету функциональной диагностики с регистрацией основных показателей центральной гемодинамики [7, 8].
Определение показателей СГД основано на оценке нарастающего давления в манжете, которое регистрируется одновременно с осциллометрической кривой артериального пульса. Достоинством объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) является возможность одновременного определения 18 показателей системы кровообращения, включая артериальное и венозное давление, выброс крови, жесткость стенок аорты, податливость сосудистой системы, периферическое сопротивление артерий [7]. Это позволяет при правильной интерпретации более точно понимать процессы формирования АГ, индивидуальные для каждого пациента. Так, например, Савицкий Н.Н. считает показатель среднего гемодинамического давления основным для диагностирования скрытой гипертонии. По его мнению, если данный показатель выше 88 мм рт.ст. при нормальных значениях САД и ДАД, можно говорить о скрытой гипертонии [6]. На данный показатель следует обращать внимание на профилактических осмотрах молодых людей с целью выявления начальных процессов развития АГ и предложения превентивных мер [3, 8]. Определение важнейших показателей СГД - минутного объема (МО) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) с выявлением изменений по этим параметрам, способствует правильному подбору лекарственной терапии. Например, если причиной повышения АД является повышение минутного объема, то такому пациенту нужны лекарства, снижающие минутный объем и не действующие на периферическое сопротивление и, соответственно, наоборот. Назначение лекарственных средств с учетом показателей СГД способствует повышению эффективности лечения [7].
Говоря о физиологии кровообращения, для изучения насосной (механической) функции сердца используется сфигмография, позволяющая записать и исследовать кривые центрального пульса, которые записывают над крупными сосудами, расположенными близко к сердцу (рис. 1).
На схеме (рис. 1) отдельной пульсовой волны различают следующие участки:
• участок АВ соответствует изометрическим сокращением левого желудочка.
• участок ВС (анакрота) соответствует фазе быстрого изгнания и поступления крови в артерии из левого желудочка, что приводит к увеличению давления в них;
• участок CD отражает примерное равенство
Рис. 1. Схема отдельной пульсовой волны сфигмограммы
Рис. 2. Объемная компрессионная осциллограмма плечевой артерии
между притоком крови в магистральные артерии и ее оттоком в периферические сосуды;
• участок DE (катакрота) соответствует фазе медленного изгнания, когда отток крови из растянутых эластических артерий начинает преобладать над притоком;
• точка Е (зубец Е, инцизура) соответствует окончанию систолы левого желудочка, когда давление в желудочке становится ниже, чем в аорте. В этот момент происходит заполнение карманов аортального клапана. Точка Е инцизуры соответствует полному закрытию аортального клапана;
• участок EF соответствует отражению гидравлической волны от замкнутого аортального клапана;
• участок FG соответствует равномерному оттоку крови из центральных артерий в периферические сосуды во время диастолы [5, 7].
В отличие от сфигмограммы, объемная компрессионная осциллограмма состоит из описанных выше пульсовых волн крупной артерии, зарегистрированных при нарастающем давлении в манжете. От величины давления в манжете количественно зависят изменения объема тканей под ней. Соединенный с манжетой прибор в условиях нарастания давления в манжете будет писать кривую пульсовых изменений объема тканей, расположенных под манжетой. Амплитуда каждой пульсовой волны на осциллометрической кривой пропорциональна изменяющейся площади просвета исследуемого сосуда за каждый полный цикл сердечного сокращения [5, 7].
На рис. 2 представлена осциллограмма, полученная при использовании метода ОКО.
На данной осциллограмме мы видим следующие определяемые точки и участки, которые можем интерпретировать следующим образом:
• участок а-Ь соответствует началу набора давления в манжете, когда за счет сжатия участка плеча пациента, пульсовые волны исследуемого сосуда практически прямолинейно увеличиваются по амплитуде исключительно за счет повышения давления в манжете;
• точка Ь соответствует ДАД, при этом давле-
ние в манжете становится равным ДАД и затем, при продолжающейся компрессии начинает его превосходить при каждом сокращении сердца, уменьшая просвет артерии во время диастолы;
• участок Ь-с соответствует моменту, когда давление в манжете начинает препятствовать полному раскрытию сосуда до первоначальных размеров в фазе диастолы и его просвет начинает уменьшаться. Однако при каждой очередной систоле давление в артерии вновь становится выше давления в манжете и просвет артерии полностью восстанавливается до его прежних размеров. На этом участке увеличивается амплитуда осцилляций, что объясняется разницей между площадью просвета сосуда в диастолу (уменьшение просвета) и систолу (скачкообразное увеличение просвета);
• точка с соответствует среднему гемодинами-ческому давлению (АД ср), когда артерия в конце фазы диастолы под действием манжеты начинает закрываться. В этот момент площадь просвета сосуда равна нулю. В начале следующей систолы, с приходом новой порции крови, сосуд раскрывается до прежней своей величины;
• точка d соответствует боковому артериальному давлению (АД бок) и находится на последней максимальной осцилляции. В этот момент давление в манжете меньше АД бок;
• участок d-e соответствует дальнейшему росту давления в манжете, амплитуда волн начинает уменьшатся из-за препятствия давления в манжете полному раскрытию сосуда в фазе систолы, при этом разница между площадью просвета сосуда в систолу и диастолу начинает уменьшаться;
• участок е^ соответствует моменту, когда давление в манжете превышает систолическое, просвет артерии закрыт. При этом точка е (последний наиболее выраженный зубец перед резким падением амплитуды осцилляций) соответствует САД [5, 7].
Благодаря компьютерной программе определяются 4 основные точки, соответствующие 4 видам АД: САД, ДАД, АДср. и АДбок.
Кроме того, ОКО позволяет измерять сердечный выброс (СВ), ударный объем сердца (УО), а также
получать расчетные показатели: сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), и общее периферическое сосудистое сопротивления ОПСС [5]. Таким образом, информация, полученная с помощью данного прибора, позволяет сделать качественное заключение о состоянии и работе сердца и артериальных сосудов, получить полный спектр цифр АД и самых важных показателей СГД [5, 7, 9, 10].
Клинические испытания ОКО, проведенные с целью сравнения точности показателей сердечного выброса, измеренного инвазивного метода (классическая технология транспульмональной термоди-люции) и рассчитанного посредством ОКО (участвовало 200 пациентов) показали хорошую сходимость результатов [5].
Авторы отмечают такие достоинства ОКО, как простота использования метода, безопасность и отсутствие дополнительных датчиков и расходных материалов [5, 7, 8, 10]. Согласно американским исследователям, измерение АД с помощью осцилло-метрии стало «клиническим стандартом» для использования в медицинских учреждениях, на дому и общественных местах. Оно не требует долгого обучения и периодической повторной сертификации техники [11]. Эти особенности метода позволяют учреждениям первичного звена здравоохранения проводить у пациентов комплексное исследование системы кровообращения и передавать данные для консультации в профильные медицинские учреждения [7, 8]. Большие перспективы ОКО представляет для ранней диагностики нарушений в системе кровообращения и профилактики их осложнений. Так, представлены результаты проведения скри-нинговых исследований (участвовало 580 человек), в которых было выявлено значительное число лиц, находящихся в зоне высокого риска сердечно-сосудистых осложнений [7].
Таким образом, по мнению исследователей, метод ОКО можно использовать для различных целей:
1. Профилактика развития АГ. Скрининг населения (например, молодых людей) позволит по данным ОКО объективно выделить группу риска развития АГ. Выявленные путем анамнеза факторы образа жизни, способствующие развитию АГ (курение, нарушения в питании, недостаток сна, стрессовые ситуации, повышенная тревожность) с последующей работой по их устранению поможет предотвратить развитие АГ [3, 12].
2. Определение степень тяжести АГ по измеряемому АДср, которое является наиболее стабильным показателем АД [6].
3. Определение гемодинамических вариантов АГ. Знание варианта формирования повышения АД у конкретного пациента, позволяет правильно подобрать гипотензивные препараты, причем, индивидуально подходящие каждому конкретному пациенту, фактически, это персонализированная медицина в действии. Часто врач руководствует-
ся клиническими рекомендациями и собственным опытом применения того или иного антигипер-тензивного препарата. И самый типичный случай такого подхода к подбору терапии является то, что пациент вообще перестает принимать гипотензивные препараты, считая, что они не помогают [3, 5, 7, 9, 13].
4. Определение объективных причин и механизмов возникновения вегетососудистой дистонии (ВСД) центрального генеза. ВСД может быть обусловлена дистонией крупных артерий, артериол, дисрегуляцией работы сердца или комбинацией этих трех патогенетических звеньев. Возможность объективизации ВСД позволяет назначить соответствующую терапию и дать рекомендации по поведению [12, 13].
5. Выявление причин хронической головной боли (головной боли напряжения (ГБН)). Основываясь на данных осциллометрии, можно с успехом подобрать лечение ГБН, распространенность которой в популяции составляет 78% [14]. И можно с уверенностью сказать, что ОКО может быть методом первого выбора у пациентов с ГБН для выявления и назначения терапии в силу своей безвредности и доказанной эффективности.
6. Выявление скрытой гипертонической болезни (ГБ) по Савицкому Н.Н. Под этим термином автор понимал наличие жалоб, присущих ГБ (головная боль, мелькание мушек перед глазами, метеочувствительность) при нормальных значениях САД и ДАД. Метод ОКО позволяет выявить скрытую ГБ и вовремя назначить терапию [6, 10].
7. Выявление гемодинамических причин головокружения с назначением адекватного патогенетического лечения [10, 12].
8. Возможность предсказания развития инсульта, как ишемического, так и геморрагического при регулярном (1 раз в месяц или реже в зависимости от состояния пациента) наблюдении за показателями СГД методом ОКО [7, 10, 12, 13].
Анализ литературных источников позволил сделать вывод о больших потенциальных возможностях метода ОКО для выявления причин развития АГ, относящейся к социально значимым заболеваниям в РФ [1, 2, 8, 10, 13]. Особую актуальность мы видим в применении данного метода при проведении скрининга среди молодых людей, что позволит по объективным данным выявить группу риска развития АГ и путем проведения профилактических мероприятий снизить риск развития АГ.
Литература
1. Бойцов, С. А. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. С. А. Бойцов, Ю. А. Баланова, С. А. Шальнова, А. Д. Деев и др. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014; 4:4-14. htps://doi.org/10.l5829/1728-8800-20H44-H
2. Кобалава Ж. Д. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020. Ж. Д. Кобалава, А. О. Конради, С. В. Недогода, Е. В. Шляхто. Российский кардиологический журнал. 2020; 3: 149-218. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3786
3. Горенков, Р.В. Исследование системной гемодинамики методом
объемной компрессионной осциллометрии у лиц молодого возраста. Р. В. Горенков, О. Ю. Александрова, М. А. Якушин, Т. П. Васильева и др. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2021; 10 (2):10-14 . https://doi.org/10.17802/2306-1278-2021-10-2S-10-14
4. Цырлин, ВА. История измерения артериального давления: от Хейлса до наших дней. В. А. Цырлин, М. Г. Плисс, Н. В.Кузьменко. Артериальная гипертензия. 2016; 22(2): 144-152. https://doi. org/T0.18705/16U7-419X-2016-22-2-144-152
5. Мазурок, ВА. Объемно-компрессионная осциллометрия для оценки гемодинамики у взрослых с некоррегированными врожденными пороками сердца и легочной артериальной гипертензией. В. А. Мазурок, А.И. Нургалиева, А.Е. Баутин, P.E. Ржеутская и др. Анестезиология и реаниматология. 2022; (6):58-67. DOI: 1017116/ ana esthesiology202206158
6. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. Акад. мед. наук СССР. — 3-е изд., испр. и доп. — Ленинград: Медицина. Ленингр. отделение, 1974. 312 с.
7. Дегтярев, В.А. Возможности комплексного исследования системы кровообращения в первичном звене здравоохранения методом объемной компрессионной осциллометрии. В. А. Дегтярев. Терапия. 2015; (1):13-18. https://therapy-journal.ru/ru/archive/article/31354
8. Шидловская С.А. Опыт применения объемной компрессионной осциллометрии у пациентов с артериальной гипертензией. С. А. Шидловская, Л. Б. Дедебаева, В. А. Дегтярев, П. Ш. Чомахидзе и др. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015; 8 (2):33-37. DOI: 10.17116/kardio20158233-37
9. Киряков В.С. Мониторинг сердечного выброса методом объемно-компрессионной осциллометрии. В. С. Киряков. I Международная молодежная научная конференция, посвященная 65-летию основания Физико-технологического института: тезисы докладов (Екатеринбург, 21-25 апреля 2014 г.). Екатеринбург: УрФУ, 2014; 226-227. https://elar.urfu.ru/ bitstream/10995/87201/1/fti_2014_167.pdf
10. Овсянникова, В. В. Метод объемной компрессионной осциллометрии в оценке жесткости аорты у больных сахарным диабетом. В. В. Овсянникова, Т. М. Черных. Молодой ученый. 2015; 21(101):299-303. https://moluch.ru/archive/101/22953/
11. Bruce S. Alpert, David Quinn, David Gallick, Oscillometric blood pressure: a review for clinicians, Journal of the American Society of Hypertension. 2014; 8(12):930-8. doi: 10.1016/j.jash.2014.08.014
12. Тривоженко, А. Б. Оценка состояния центральной гемодинамики методом компрессионной объемной осцилометрии. А. Б. Тривоженко, Ю. В. Семенова, А. А. Ширяев. Медицинский алфавит. 2019; 2(12):18-23. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2019-2-12(387)-18-23
13. Страхова, Н.В. Возможности метода объемной компрессионной осциллометрии в прогнозировании кардиоваскулярного риска у больных артериальной гипертонией в общей врачебной практике. Н.В. Страхова, А. А. Зуйкова. Архивъ внутренней медицины. 2013; (1):64-68. https:// doi.org/10.20514/2226-6704-2013-0-1-64-68
14. Bendtsen L., Evers S., Linde M., et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache-report of an EFNS task force. Eur J Neurol. 2010;17(f1):1318-1325. https://doi.org,/10.1111/j.1468-1331.2010.03070.x
