CC BY
38
УДК 616.12 - 008.331
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ:
НОВОЕ РЕШЕНИЕ ДАВНЕЙ ПРОБЛЕМЫ
12 1 1 М.А. Якушин ' , Р.В. Горенков , Т.И. Якушина
1ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия 2
Московский медицинский университет «РЕАВИЗ», Москва, Россия
Цель исследования. Изучить эффективность мониторинга СГД и Экспертной системы в зависимости от стадии АГ у пожилых пациентов.
Материал и методы. Объектом исследования были 272 пациента с АГ старше 60 лет. В зависимости от стадии АГ, степени АД, поражения органов-мишеней, наличия или отсутствия ассоциированных клинических состояний пациенты были разделены на 3 группы. Доза препаратов корригировалась по тренду показателей системной гемодинамики (СГД).
Результаты. Предложен принципиально новый метод выбора рациональной терапии артериальной гипертонии, основанный на измерении показателей системной гемодинамики. Разработана экспертная система, позволяющая соотносить персональную комбинацию показателей системной гемодинамики с конкретными антиги-пертензивными препаратами. Доказана клиническая эффективность предложенного метода.
Заключение. На основании проведенного исследования можно утверждать, что рефрактерная АГ — это в большинстве случаев болезнь с невыясненным персональным профилем системной гемодинамики и как следствие с необоснованно назначенным лечением. На основании объективного спектра показателей СГД можно в сжатые сроки определить оптимальную комбинацию лекарственных препаратов.
Ключевые слова: артериальная гипертония, системная гемодинамика, экспертная система, объемная компрессионная осциллометрия
Авторы заявили об отсутствии возможных конфликтов интересов.
TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION IN ELDERLY: A NEW SOLUTION OF A LONGSTANDING PROBLEM
М.А. Yakushin 12, Р.В. Gorenkov 1, ТЛ. Yakushina 1
1 GBUZ MO MONIKI named after M.F. Vladimirsky, Moscow, Russia
2
Moscow Medical University «REAVIZ», Moscow, Russia
Objective. To study the effectiveness of monitoring SRS and Expert system depending on the stage of hypertension in elderly patients.
Material and methods. The subject of the study were 272 patients with AH older than 60 years. Depending on the stage of hypertension, the degree of AD, the damage to target organs, the presence or absence of associated clinical conditions, patients were divided into 3 groups. The dose of drugs was corrected by the trend of systemic hemodynamics (SRS). Results. A fundamentally new method for choosing rational therapy of arterial hypertension based on measurement of systemic hemodynamic parameters is proposed. An expert system has been developed that allows to correlate a personal combination of indicators of systemic hemodynamics with specific antihypertensive drugs. The clinical effectiveness of the proposed method is proved.
Conclusion. Based on the study, it can be argued that refractory hypertension is in most cases a disease with an unclear personal profile of systemic hemodynamics and as a consequence with unreasonably prescribed treatment. Based on the objective spectrum of SRS indicators, an optimal combination of drugs can be determined in a short time.
Key words: arterial hypertension, systemic hemodynamics, expert system, volumetric compression oscillometry, aged
Распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди населения старше 60 лет — 80,7% [1—2]. Это самая частая болезнь в пожилом и старческом возрасте; она является основной причиной инсульта, который ежегодно уносит жизни 200 тыс. россиян. По данным ВОЗ, 45% случаев летального исхода от ИБС и 51% от инсульта обусловлены высоким систолическим артериальным давлением [3]. Поэтому эффективность медицинской помощи при АГ влияет не только на качество жизни населения, но и на такой стратегический параметр здоровья общества, как продолжительность жизни. Снижение среднего АД даже на 2 мм рт. ст. способствует снижению риска смерти от ишемической болезни сердца на 7%, а риска смерти от инсульта — на 10% [4].
Недостаточная эффективность рутинных подходов к лечению АГ определяет необходимость поиска новых решений. Нами разработан принципиально новый метод лечения АГ, основанный на определении спектра показателей системной гемодинамики (СГД), с последующей коррекцией отклонений, лежащих в основе повышения системного артериального давления (САД).
САД находится в прямой зависимости от нескольких показателей СГД и рассчитывается по формуле:
САД = ЧСС х УО х ОПСС,
где ЧСС — частота сердечных сокращений; УО — ударный объем сердца; ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов.
В зависимости от функциональной активности организма показатели СГД постоянно меняются, иногда в достаточно широких пределах. Например, при стрессе ЧСС может увеличиваться мгновенно с 60 до 200 ударов в минуту. Однако троекратного повышения САД при этом не происходит; УО и (или) ОПСС пропорционально снижаются, поддерживая постоянство СГД.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
За счет этих механизмов САД может длительное время сохраняться в пределах нормы, несмотря на отклонения в работе сердца и сосудов. По этой причине АГ не всегда можно определить путем измерения АД; даже его суточный мониторинг может оказаться безрезультатным.
Гемодинамические изменения при АГ формируются постепенно, по мере истощения компенсаторных механизмов. При этом даже на фоне подъема САД больные продолжают чувствовать себя удовлетворительно; первые жалобы появляются спустя несколько лет, когда болезнь переходит во II стадию, становится неизлечимой и требует пожизненного приема лекарств. Время от возникновения субклинических гемодинами-ческих нарушений до первого обращения к врачу обычно составляет 10—15 лет.
К этому времени стадия функциональных расстройств переходит в стадию патоморфоло-гических изменений, развиваются декомпенсация сердечно-сосудистой системы, дистрофические изменения в органах-мишенях. Особенно наглядно подобные процессы проявляются в пожилом возрасте, а также у пациентов, одновременно страдающих несколькими заболеваниями.
На современном фармацевтическом рынке имеется более 500 лекарств, понижающих САД. Помимо гипотензивного действия большинство антигипертензивных препаратов (АГП) в той или иной степени влияют на другие показатели системной гемодинамики (СГД), изменяя ЧСС, ОПСС и УО; причем влияние это даже одной группы препаратов может иметь противоположное значение. Например, атенолол способствует повышению ОПСС, в то время как бисопролол, также Р-блокатор, влияет на данный показатель противоположным образом (табл. 1).
Подобное влияние может приобретать взаимопротивоположную направленность, что делает абсолютно нерациональным, а в некоторых слу-
чаях — опасным назначение АГП без учета профиля СГД.
Особо важно ориентироваться на показатели СГД при назначении лечения больным с высоким уровнем морбидности, а также пожилым пациентам, у которых истощены компенсаторные механизмы регуляции сердечной деятельности и сосудистого тонуса.
При планировании комбинированного лечения абсолютно необходимо знать специфику влияния АГП на системную гемодинамику, в противном случае позитивное влияние одного лекарства может быть нивелировано антагонистическим действием другого.
Между тем в действующих стандартах (приказ Минздрава России № 708н от 09.11.2012 г.) и рекомендациях по лечению АГ исследование профиля СГД не предусмотрено. Это связано с двумя причинами:
1. Отсутствием до недавнего времени в распоряжении врача необходимого оборудования.
2. Отсутствием автоматизированной системы интерпретации показателей СГД.
«Золотым стандартом» исследования СГД признан метод катетеризации легочной артерии по Свану-Ганцу. Метод базируется на введении специального катетера в одну из легочных артерий. Подобная процедура в 2—3% случаев осложняется серьезным нарушением ритма сердца и проводимости. Наличие датчика в сосудистом русле повышает риск присоединения инфекции. Из-за технических сложностей и высокой вероятности осложнений катетеризация легочной артерии непригодна для массового применения в поликлинических, тем более домашних условиях [5].
Неинвазивные методики лишены указанных недостатков. Они основаны на измерении объ-
ема участка тканей под компрессионной манжетой (объемная осциллометрия) или регистрации пульсовых колебаний сопротивления тканей организма переменному току высокой частоты (им-педансная реография). Клинические испытания в сравнении с инвазивным методом показали их высокую эффективность. Однако из-за несовершенства оборудования, необходимости длительной калибровки и ручной обработки полученной информации широкого распространения они не получили. Лишь некоторые из них используются в медицине, главным образом в реаниматологии для мониторинга СГД.
Прибор КАП ЦГосм - «ГЛОБУС» (Прибор), основанный на методе объемной компрессионной осциллометрии, позволяет в автоматизированном режиме определять и интерпретировать 22 показателя СГД. Технология, лежащая в основе его функционирования, разработана отечественными учеными для нужд космической медицины (аппарат дважды включался в оснащение орбитального комплекса).
Нами предложено использование Прибора не только для мониторинга СГД, но и для персонального подбора корригирующей терапии АГ. С этой целью разработана экспертная система «Мониторинг и коррекция показателей СГД» (Экспертная система), позволяющая в автоматизированном режиме интерпретировать показатели СГД в плане выработки стратегии и тактики медикаментозной коррекции выявленных нарушений. Экспертная система построена на платформе комплекса сортировочных электронных алгоритмов, в основе которых заложен принцип специфического влияния лекарственных препаратов на отдельные параметры СГД; эта специфика определяется установленными в ходе клинических исследований особенностями их фармакодинамики.
Обследование проводится в 4 этапа. На первом этапе показатели СГД, полученные с помощью Прибора, соотносятся с нормативными значениями, формируется персональный профиль СГД, определяется степень отклонения от нормы. Анализ результатов измерений по каждой учетной записи специалист медицинского учреждения проводит на основании полученных табличных протоколов (табл. 2, рисунок).
Медицинское заключение: Гипертензия 3 ст. Эукинетический тип гемодинамики. Недостаточная проходимость прекапиллярного русла.
Таблица 1
Влияние антигипертензивных препаратов на системную гемодинамику
Группа САД ДАД ЧСС ОПСС УО
Р -Адреноблокаторы и и
Антагонисты кальция —
Тиазидные диуретики — —
иАПФ — Т—
Блокаторы рецепторов и 1 — 1 Т—
ангиотензина
Время измерения 34 с
л/ЧКЛ
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200
мм рт.ст.
Осциллограмма.
Пациент в больничных или внебольничных условиях с помощью Прибора производит регулярные замеры показателей СГД. При каждом измерении уровень артериального давления и 20 альтернативных показателей СГД автоматически передаются ответственным специалистам, которые вводят их в Экспертную систему.
На втором этапе осуществляется дешифровка показателей и по ее результатам выбор АГП, соответствующих персональному профилю СГД пациента.
На этом же этапе выбранные препараты соотносятся с персональным профилем морбидности
Профиль п
пациента, для исключения лекарств с нежелательными противопоказаниями и побочными действиями. После всесторонней обработки данных пациенту направляются персонализированные заключения и рекомендации.
На заключительном этапе изучается тренд показателей СГД на фоне проведения назначенной терапии. Формат ежедневного мониторинга позволяет осуществлять точный подбор дозы АГП; в случае необходимости меняется суточный ритм назначений или их периодичность. При отрицательных трендовых значениях производится замена АГП.
Таблица 2
ателей СГД
Показатель Ед. изм. Фактически Норма (рабочее)1 Оценка
Артериальное давление
1 АД систолическое мм рт. ст. 162 100—139 Гипертензия 2 ст.
2 АД диастолическое мм рт. ст. 120 60—89 Гипертензия 3 ст.
3 АД боковое мм рт. ст. 153 90—110 Отклонение +39 %
4 АД среднее мм рт. ст. 135 80—90 Отклонение +50 %
5 АД пульсовое мм рт. ст. 42 35—50 Норма Ц ■ ■ ■ ■
6 Скорость пульс. АД мм рт. ст./с 337 200—600 Норма Ц ■ ■ ■ ■
7 АД ударное мм рт. ст. 26 20—40
Сердечная деятельность
1 Пульс уд/мин 76 60—80
2 Сердечный выброс л/мин 6,4 5—6,9 Норма Ц ■ ■ ■ ■
3 Сердечный индекс л/(мин*м2) 2,9 2,3—3,2 Норма Ц ■ ■ ■ ■
4 Ударный объем мл 84 65—98 Норма Ц ■ ■ ■ ■
5 Ударный индекс мл/м2 39 30—45 Норма Ц ■ ■ ■ ■
6 Объемная скорость выброса мл/с 240 160—300 Норма Ц ■ ■ ■ ■
7 Мощность сокращений ЛЖ Вт 4,3 2—4,5 Норма Ц ■ ■ ■ ■
8 Расход энергии на 1 л СВ за минуту Вт 17,9 9—12,7 Отклонение +41 %
Сосудистые показатели
1 Скорость кровотока лин. см/с 34 28—50 Норма ■
2 Скорость пульсовой волны см/с 1092 600—1000 Отклонение +9 %
3 Податливость сосуд. системы мл/мм рт. ст. 1,59 1,03—2,35 Норма ■
4 Общее периф. сопрот. 5/ дин*см /с 1687 1000—1125 Отклонение +50 %
5 Удельное периф. сопрот. усл. ед. 47 29 ± 6 % Отклонение +52 %
Примечание. 1 Условия применения нормативов: в покое. СВ — сердечный выброс.
Таким образом, Экспертная система позволяет в автоматизированном режиме, на основании персональных параметров СГД и профиля мор-бидности пациента, выбирать АГП, соответствующие данным параметрам. Подобный подход позволяет свести к минимуму ошибки, связанные с влиянием субъективных факторов, таких как невнимательность, небольшой опыт и низкая квалификация врача. Телеметрический формат передачи данных открывает перспективу длительного мониторинга СГД пациента, что позволяет своевременно определять эффект привыкания и нежелательного взаимодействия АГП.
В 2012—2016 гг. нами реализовано 3 пилотных проекта дистанционного медицинского обслуживания пожилых людей, страдающих артериальной гипертонией, на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, ФГБУ «Всероссийский научно-методический центр Минтруда РФ» и центра социального обслуживания «Ба-бушкинский» департамента социальной защиты населения Москвы.
Цель исследования: изучить эффективность мониторинга СГД и Экспертной системы в зависимости от стадии АГ у пожилых пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Объектом исследования стали 272 пациента с АГ старше 60 лет, в том числе 167 (61,4%) женщин и 105 (48,6%) мужчин. Средний возраст женщин — 77,2 года, мужчин — 71,5 года. В зависимости от стадии АГ, которая определялась в установленном порядке на основании учета факторов риска, степени АД, поражения органов-мишеней, наличия или отсутствия ассоциированных клинических состояний, пациенты были объединены в 3 группы. В I группу вошли 13 пациентов (7 женщин и 6 мужчин) с АГ I стадии заболевания, во II — 114 (67 женщин; 47 мужчин) пациентов с АГ II стадии; в III — 145 (93 женщины; 52 мужчины) пациентов с АГ III стадии.
Дизайн исследования: стратегия лечения (наблюдение, монотерапия или комбинированная терапия) определялась персонализированно, на основании рутинной стратификации степени риска осложнений; у 16 больных (8 женщин; 8 мужчин) была средняя степень риска; у 119 (73 женщины; 46 мужчин) — высокая; у 137 (86 женщин, 51 мужчина) — крайне высокая. Выбор конкретных препаратов осуществлялся в автоматизированном режиме, в зависимости от комбинации величин УО, ЧСС и ОПСС. Доза препаратов корригировалась по тренду динамики показателей СГД.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В I группе отклонение среднего АД составило +9,6 ± 2,3%; во II - + 17,3 ± 3,7%; в III -+33 ± 4,3%.
Наибольший разброс значений показателей СГД наблюдался в I группе: УО — от -37 до +67%; ЧСС - от 47 до 133 уд/ мин; ОПСС - от -23 до +55%; во II группе показатели СГД находились в более узком диапазоне: УО - от -42 до +52%; ЧСС - от 56 до 112 уд/мин.; ОПСС - от -19 до +44%; в III группе: УО - от -35 до +33%; ЧСС - от 45 до 98 уд/ мин.; ОПСС - от -6 до +69%. Наиболее частым соотношением показателей СГД в I группе было снижение УО, нормальное значение ЧСС и повышение ОПСС; во II - нормальные значения УО и ЧСС и повышение ОПСС; в III группе - повышение УО, нормальное значение ЧСС и повышение ОПСС.
На фоне проводимого лечения, продолжительность которого составляла 4 недели, достижения целевого показателя среднего АД 90-95 мм рт. ст. удалось достичь у всех пациентов I группы, не прибегая при этом к смене лекарственных препаратов. Во II группе среднее АД снизилось на 15,1%, достигнув целевого значения у 104 пациентов (91,2%); 3 пациентам, ввиду низкой эффективности лечения, сменили один препарат; в III группе среднее АД снизилось на 21,7%, достигнув целевого значения у 133 пациентов (91,7%); коррекция медикаментозной терапии понадобилась 17 пациентам.
Таким образом, выбор оптимального лечения на основании спектрального анализа показателей СГД является высокоэффективным подходом к лечению АГ различных стадий. Данный метод не исключает, а лишь дополняет установленные профессиональным сообществом рекомендации. Ориентация на цифровые значения УО, ЧСС и ОПСС является дополнительной подсказкой врачу по выбору рационального лечения. Дистанционный формат проводимой диагностики и лечения облегчает контакт пациента с врачом и полностью соответствует концептуальному положению стратегии действия в интересах граждан старшего поколения РФ, утвержденной постановлением Правительства РФ от 05.02.2016 г. № 164-р, о необходимости расширения спектра медицинских услуг на дому.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На основании проведенного исследования полагаем утверждать, что рефрактерная АГ — это в большинстве случаев болезнь с невыясненным персональным профилем системной гемодинамики и как следствие с необоснованно назначенным лечением. На основании объективного спектра показателей СГД можно в сжатые сроки определить оптимальную комбинацию лекарственных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ЕБН/ЕБС / Европ. общество гипертонии, Европ. общество кардиологов / Рос. кардиол. журн. 2014; 1: 7-94.
2. Тактика ведения пациентов старших возрастных групп с учетом возрастной полиморбидности. Успехи геронтологии. 2015; 28 (2): 381-386.
3. Глезер М.Г. Гендерные особенности и лечение артериальной гипертензии у людей пожилого возраста. Клиническая геронтология. 2012; 18 (5): 3-10.
4. Бокарев И.Н., Матвиенко Е.В. Современные подходы к лечению первичной артериальной гипертонии. Клиническая медицина. 2013; 91 (3): 4-8.
5. Интенсивная терапия. Руководство для врачей под ред. В.Д. Малышева. М.: Медицина; 2002.
Поступила 02.03.2017 Принята к опубликованию 02.04.2017
REFERENCES
1. Recommendations for the treatment of arterial hypertension. ESH / ESC / Europe. Society of Hypertension, Europe. Society of Cardiologists / Ros. Cardiol. Journal. 2014; 1: 7-94. (In Russ.).
2. Tactics of management of patients of older age groups, taking into account age-related polymorbidity. Successes in gerontology. 2015; 28 (2): 381-386. (In Russ.).
3. Glezer M.G. Gender peculiarities and treatment of arterial hypertension in elderly people. Clinical gerontology. 2012; 18 (5): 3-10. (In Russ.).
4. Bokarev I.N., Matvienko E.V. Modern approaches to the treatment of primary arterial hypertension.Clin. med. 2013; 91 (3): 4-8. (In Russ.).
5. Intensive therapy. Manual for doctors edited by V.D. Ma-lysheva. M.: Medicine; 2002. (In Russ.).
Received 02.03.2017 Accepted 02.04.2017
Сведения об авторах
Якушин Михаил Александрович — д. м. н., профессор кафедры неврологии, руководитель курса гериатрии при кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, зав. кафедрой гериатрии Московского медицинского университета «Реавиз», главный специалист по гериатрии Министерства здравоохранения Московской области. Тел. 8-916-592-25-47. E-mail: yakushinma@mail.ru.
Горенков Роман Викторович — д. м. н., профессор кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, главный специалист по семейной медицине Министерства здравоохранения Московской области. Тел. 8-915-450-38-00. E-mail: rogorenkov@mail.ru.
Якушина Татьяна Игоревна — д. м. н. старший научный сотрудник неврологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тел. 8-916-351-41-28. E-mail: yakutanya@mail.ru.
About the authors
Yakushkin Mikhail A. — MD, Professor of the Department of Neurology, Head of the Geriatrics Course at the Department of General Practice GBUZ MO MONIKI named after M.F. Vladimirsky, head of Department of Geriatrics, Moscow Medical University «Reaviz», Chief specialist on geriatrics of the Ministry of Health of the Moscow Region. Tel. 8-916-592-25-47. E-mail: yakushinma@mail.ru.
Gorenkov Roman V. — MD, Professor of the Department of General Practice (Family Medicine) GBUZ MO MONIKI named after M.F. Vladimirsky, Chief specialist in family medicine of the Ministry of Health of the Moscow Region. Tel. 8-915-450-38-00. E-mail: rogorenkov@mail.ru.
Yakushina Tatiana I. — MD, Senior Researcher of the Neurology Department, GBUZ MO MONIKI named after M.F. Vladimirsky. Tel. 8-916-351-41-28. E-mail: yakutanya@mail.ru.
