CC BY
42
УДК 618.3-008.6-07:[616.634:577.175.5.6]-074
ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА НА ОСНОВАНИИ АНАЛИЗА СТЕРОИДНОГО ПРОФИЛЯ МОЧИ
Т.В. БРАТЧИКОВА
Городская клиническая больница № 29 Госпитальная пл., 2, 111020 Москва, Россия
А.Д. ПОДТЕТЕНЕВ, Г.А. КОТАЙШ
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198 Москва, Россия
Е.Н. ОРЛОВ
ИНХС РАН Ленинский пр., 29, 117912 Москва, Россия
Описано течение до 31-й недели осложненной тяжелым гестозом многоплодной беременности с антенатальной гибелью второго плода в 26 недель. Для объективного мониторинга состояния фетоплацентарного комплекса, кроме традиционных эхографических и лабораторных методов, использовали оценку суточной экскреции в моче беременной плодовых, плацентарных и материнских стероидных гормонов (стероидный профиль беременной). Функцию плаценты оценивали по объему выделяемых метаболитов прогестерона и эстрогенов. Функциональное состояние плода определяли, основываясь на информации о фетальных 16а-гидроксистероидах, образующихся в печени плода. С целью решения вопроса о возможности безопасного для матери пролонгирования беременности исследовали уровень экскреции надпочечниковых и яичниковых андрогенов, отражающих информацию о системе микроциркуляции материнского организма. Полученная информация использовалась для определения оптимальной тактики ведения, контроля эффективности лечения, а также выбора метода и срока родоразрешения. Показано, что характерные для гестоза изменения в стероидном профиле происходят значительно раньше появления первых отклонений в клинических анализах крови и мочи, а также данных эхографического исследования.
Высокая частота гестозов в современном акушерстве, тяжелые материнские и фетальные осложнения, обусловленные данной патологией, заставляют акушеров и ученых смежных областей науки постоянно вести поиск новых методов диагностики, прогнозирования и лечения данной патологии. Однако в настоящее время проблема не решена. Материнская и перинатальная смертность при гестозе твердо занимает второе место, уступая только акушерским кровотечениям [1]. Более того, В.Н. Кустаров и В.А. Линде отмечают, что она едва ли не выше, чем в 30-е годы прошлого столетия, когда еще не существовало современных методов интенсивной терапии [3].
В этой связи особенно актуально стоит вопрос о дородовом наблюдении и обследовании беременных из групп риска развития данного осложнения беременности. Разработка и внедрение альтернативных методов оценки состояния плода и плаценты, а также информация о системе микроциркуляции в организме матери может оказаться полезной для своевременного определения срока и метода необходимого лечения.
В клинике ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана успешно апробирован и внедрен метод ранней диагностики гестоза, основанный на определении в моче беременной суточной экскреции материнских, плацентарных и фетальных стероидов [5]. Преимущество данного способа диагностики перед широко применяемыми в настоящее время эхографическими и лабораторными методиками заключается в возможности объективной комплексной оценки функционального состояния фетоплацентарного комплекса.
Плацента — орган, выполняющий одновременно транспортную, депонирующую, выделительную, иммунную и гормональную функции [2]. Нарушение кто-
рой волны инвазии цитотрофобласта, связанное с гестозом, приводит к нарушению всех описанных выше функций плаценты [4]. Нарушение гормонопродуцирующей функции вызывает снижение синтеза прогестерона в циготрофобласте, что, в свою очередь, приводит к понижению экскреции метаболитов этого стероида. Задержка развития плода на фоне плацентарной недостаточности обуславливает снижение фетальных гормонов, синтезирующихся в печени плода при помощи фермента 16-гидроксилазы. Системное нарушение микроциркуляции вызывает снижение экскреции надпочечниковых и яичниковых стероидов матери. Описанные изменения можно определить, начиная с 17—18 недель беременности при исследовании стероидного профиля мочи [6—8].
Следует отметить, что за 5-летний период исследования впервые с ранних сроков гестации удалось провести динамическое наблюдение суточной экскреции стероидов фетоплацентарного комплекса у беременной с многоплодной беременностью и антенатальной гибелью одного из плодов в 21-ю неделю, беременность которой осложнилась тяжелой формой гестоза. Учитывая редкость сочетания двух описанных выше патологий, тем интереснее наблюдение, которое мы приводим.
Беременная П., 37 лет, была направлена женской консультацией в гинекологическое отделение ГКБ № 29 г. Москвы 11 мая 2000 г. с диагнозом: беременность 5—6 недель, начавшийся выкидыш. При поступлении предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота и скудные кровяные выделения из половых путей.
Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, ветряную оспу, эпидемический паротит. С 1984 г. страдает хроническим пиелонефритом, с 1989 г. — хроническим панкреатитом. Диффузное увеличение щитовидной железы. Менструация с 14 лет, по 5—7 дней, цикл регулярный, установился через 3 месяца, через 27—30 дней; половая жизнь с 21 года. Первая беременность в 1983 г. — самопроизвольный выкидыш в 10 недель, осложнился эндометритом. Последующие беременности в 1986, 1990, 1991, 1993 гг. закончились самопроизвольными выкидышами в сроках до 12 недель. В 1987 г. произведена резекция обоих яичников по поводу поликистоза. В 1992 г. произведена пластика маточных труб. В 1995 г. неудачная попытка экстракорпорального оплодотворения. Настоящая беременность — 6-я, наступила самопроизвольно.
При клиническом обследовании изменений в клиническом и биохимическом анализах крови, коагулограмме и общем анализе мочи не выявлено. В процессе эхографического исследования в полости матки обнаружены два плодных яйца. Проводилось лечение, направленное на пролонгирование беременности (но-шпа, витамин Е, аскорутин, курс гипербарической оксигенации), выписана 21 мая 2000г. в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью.
Вторая госпитализация была произведена в родильное отделение ГКБ № 29 в сроке 20—21 неделя 24 августа 2000 г., в связи с угрозой прерывания беременности. При поступлении беременная предъявляла жалобы на тянущие боли внизу живота в течение последних 3-х дней. Данные лабораторных исследований в пределах нормы, артериальное давление не превышало 110/70 мм рт. ст. При эхографическом исследовании от 25 августа 2000 г. в полости матки определяется дихориальная диамниотическая двойня, оба плода соответствуют сроку 20—21-я неделя, пороки развития не выявлены. С целью установки причины угрозы прерывания беременности, оценки гормональной функции плаценты и состояния плодов произведено определение материнских, плацентарных и фетальных стероидных гормонов в суточной моче беременной. Определение гормонов произведено методом газожидкостной хроматографии.
Проведенное исследование показало снижение экскреции метаболитов прогестерона (прегнандиол, аллопрегнандиол, прегнанолон), а также гормона надпочечников Пр-гидроксиэтиохоланолона (табл. 1, 2). Учитывая полученные лабораторные данные, проводилась терапия с использованием дуфастона —10 мг 2 раза в день, партусистена — 1/4 таблетки 4 раза в день, курантила — 1 таблетка 3 раза в день, валериана — 1 драже 3 раза в день. Выписана 5 сентября 2000 г. в удовлетворительном состоянии с протрессирующей беременностью. Дальнейшее наблюдение и обследование проводилось амбулаторно в перинатальном центре ГКБ № 29.
Таблица 1
Суточная экскреция 17-кетостероидов, мкмоль/24 ч
Нормы Тривиальное название стероидов Результаты определения
1 сентября (22 недели) 10 октября (27 недель) 2 ноября (30 недель)
3,8-15,1 3.0-14,8 0-2,8 0,3-2,7 0,4-2,5 2.0-7,5 0,5-3,1 Сумма 9,9—30,6 Андростерон Этиохоланолон Дегидроэпиандростерон 11 - кетоандростерон 11 -кетоэтиохоланолон 11Р-гидроксиандростерон 11р-гидроксиэтиохоланолон Сумма 17-КС 13,7 (46,4%) 12.5 (42,3%) 0,0 (0%) 0,6 (1,9%) 1,1 (3,8%) 0,3 (0,9%) 1,4 (4,7%) 29.5 (100%) 5,3 (44,3%) 4,9 (40,6%) 0,0 (0%) 0,2 (1,7%) 0,2 (1,7%) 0,6 (5,1%) 0,8 (6,7%) 12,0 (100%) 2,2 (38,5%) 2,0 (34,2%) 0,0 (0%) 0,2 (3,9%) 0,2 (3,9%) 0,5 (7,8%) 0,7 (11,7%) 5,8 (100%)
Таблица 2
Суточная экскреция метаболитов прогестерона, эстрогенов, фетальных стероидов
Тривиальное название стероидов Результаты определения
1 сентября (22 недели) 10 октября (27 недель) 2 ноября (30 недель)
Прегнандиол Алло-прегнандиол Прегнанолон 16а-гидроксиэтиохояанолон 16а-гидроксиандростерон 16а-гидроксидегидроэпиан- дростерон Эстрадиол Эстрон Холестерин 81,1 (105,5-210,8) 3,3 (6,8-9,3) 1,5 (8,3-19,5) 5.2 (0,8-8,3) 4.3 (0,6-6,6) 17.1 (6,4-18,5) 9.1 (7,4-17,5) 0,8 (4,2-6,1) 7.4 (9,8-15,6) 134,3 (105,5-210,8) 2.4 (6,8-9,3) 3.4 (8,3-19,5) 2.7 (0,8-8,3) 4,2 (0,6-6,6) 4.7 (6,4-18,5) 11,0 (7,4-17,5) 10,3 (4,2-6,1) 7,6 (9,8-15,6) 26,1 (135,3-289,5) 1,0 (7,2-15,7) 3,8 (13,4-25,7) 3.7 (6,4-11,4) 4,3 (4,6-8,6) 5,2 (8,0-21,5) 3,5 (11,0-29,3) 4,9 (5,9-8,3) 7.8 (11,6-18,2)
Примечание: в скобках указаны нормативные данные для каждого гестационного срока мкмоль/24 ч.
При проведении планового осмотра 5 октября 2000 г., включающего эхографическое исследование, была диагностирована антенатальная гибель второго плода, что явилось показанием для проведения третьей госпитализации, которая была произведена 9 октября 2000 г. Клинический диагноз: беременность — 27 недель, монохориальная диамниотическая двойня, тазовое предлежание первого плода, антенатальная гибель второго плода, угроза преждевременных родов. Клинических и лабораторных данных, свидетельствующих о наличии гестоза на момент госпитализации, не было. При исследовании суточной экскреции стероидных гормонов, проведенной 10 октября 2000 г., впервые было обнаружено значительное снижение надпочечниковых андрогенов матери, свидетельствующее о нарушении микроциркуляции в этих органах (табл. 1). На нижней границе нормы находилась концентрация эстрадиола и метаболитов прогестерона. Экскреция фетальных стероидов была значительно снижена, что является следствием тяжелого нарушения функционального состояния плода (табл. 2).
В отделении патологии беременности проводилось лечение, направленное на пролонгирование беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. 26 октября 2000 г. беременная была выписана из стационара, дальнейшее наблю-
дение проводилось в перинатальном центре. 27 октября 2000 г. впервые выло зарегистрировано повышение артериального давления до 140/90 мм рт. ст., был назначен нифидипин по 10 мг 2 раза в день.
Четвертая госпитализация беременной в родильное отделение ГКБ № 29 была произведена 29 октября 2000 г. в связи с резким повышением артериального давления до цифр 180/120 мм рт. ст., появлением генерализованных отеков. При клиническом обследовании было обнаружено: снижение общего белка, протеи-нурия, нарушения в системе гемостаза (табл. 3).
Таблица 3
Клинические и биохимические показатели крови и мочи беременной П.
Показатель Дата исследования
25.07 25.10 29.10 30.10 31.10 2.11 3.11
Гемоглобин, г/л 121 120 123 102 116 100 96 105
Гематокрит, % 35 36 32,1 28,9 38,3 29,9 25,7 29,5
Общий белок, г/л 73,2 70,4 65,9 53,0 63,0 56,0 58,0 56,0
Мочевина крови, ммоль/л 4,42 4,01 7,54 7,40 7,20 4,35 6,70 4,55
К+, ммоль/л 4,6 4,6 4,7 3,7 4,2 4,5 3,8 3,9
Na+, ммоль/л 137 135 142 129 132 124 120 121
АЛТ, ME 24 11,5 14,6 21,0 15,5
ACT, ME 38 11,7 18,5 24,0 27,1
Относительная плотность мочи 1010 1006 1014 1006 1026 1014 1016 1010
Протеинурия, о/оо abs abs 0,033 0,099 0,429 0,990 0,330 0,330
Цилиндры abs abs abs abs 1-2 0-1 3-4 3-5
АЧТВ, сек 37,4 33,7 27,7 38,6 40,4 41,7 29,7 59,1
Протромбиновый индекс, % 85,8 100,8 115,9 112,5 107,0 112,0 104,0 107,0
Фибриноген, г/л 3,6 4,1 3,7 3,2 2,3 3,8 3,9 5,1
Протромбиновое время плазмы, сек Н,9 16,2 9,9 10,3 10,5 11,6 11,0
Несмотря на комплексное лечение гестоза, при исследовании суточной экскреции стероидных гормонов, проведенной 2 ноября 2000 г., была зафиксирована тенденция к дальнейшему снижению надпочечниковых андрогенов матери (табл. 1). Концентрация эстрадиола, эстрона и метаболитов прогестерона находилась на критически низком уровне. Экскреция фетальных стероидов также была значительно снижена. Полученные данные свидетельствовали о тяжелых нарушениях в системе микроциркуляции, прогрессировании плацентарной недостаточности, дальнейшем ухудшении функционального состояния плода (табл. 2).
В сложившейся акушерской ситуации дальнейшее пролонгирование беременности могло привести к антенатальной гибели второго плода. 3 ноября 2000 г. было произведено оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте под интубационным наркозом. Операция прошла без осложнений. Извлечена живая недоношенная девочка массой 1250 г, длиной 49 см с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. На 2-е сутки после операции гемодинамические и лабораторные показатели стабилизировались, приблизившись к нормативным данным. Родильница переведена с ребенком в детскую больницу на 2-й этап выхаживания на седьмые сутки послеродового периода.
Проведенный клинический анализ течения беременности 12 пациенток с тяжелой формой гестоза подтверждает целесообразность внедрения в практику метода ранней диагностики этого осложнения беременности, основанного на анализе суточной экскреции стероидных гормонов. Преимущество данного метода заключается в возможности выявления патологических изменений в системе мать—плацента—плод до появления первых клинических признаков гестоза и
регистрации изменений в традиционных лабораторных методах исследования. Уровень экскреции плацентарных эстрогенов и метаболитов прогестерона отражает гормонопродуцирующую функцию органа, которая снижается в зависимости от тяжести гестоза и длительности его течения. Стероидные гормоны, обладающие гидроксильной группой в 16-м положении в молекуле, синтезируются с участием ферментативных систем плода и отражают его состояние. Снижение экскреции надпочечниковых и яичниковых андрогенов матери характеризуют степень нарушения с системе микроциркуляции.
Таким образом, благодаря определению суточной экскреции материнских, плодовых и плацентарных стероидов становится возможным диагностировать развития гестоза до появления первых клинических признаков. Своевременно начатая терапия в этих случаях позволяет успешно пролонгировать беременность. Кроме того, данный метод исследования при уже развившемся гестозе позволяет сделать прогноз о стадии патологических изменений, что помогает выработать дальнейшую тактику ведения беременности и сроки родоразрешения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерско-гинекологическая помощь (руководство для врачей) / Под ред. акад. РАМН,
проф. В.И. Кулакова. — М.: МЕДпресс, 2000. — 512 с.
2. Габелова К.А., Арутюнян А.В., Зубжицкая Л.Б., Опарина Т.И., Парусов В. Н. Фиксиро-
ванные иммунные комплексы и NO-синтетазная активность плаценты при гестозе // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов, 2000, № 1, с. 22—24.
3. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 160 с.
4. Милованов А.П. Патология системы мать—плацента—плод. — М.: Медицина, 1999.
44 Н с.
5. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Орлов Е.Н. Стероидные гормоны и их роль в течение
беременности и родов. — Сергиев Посад: ВДВ-Подмосковье, 2000. — 222 с.
6. Подтетенев А.Д., Братчикова Т.В., Орлов Е.Н., Николаев H.H., Макаров О.В., Соколовская
В.В. Актуальные вопросы оказания медицинской помощи в городской многопрофильной клинической больнице. — М.: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс», 2000, с. 83-84.
7. Montoneri C., Pedalino F., Chiliemi R., Sciuto S. Urinary Steroid profiles in gestosis syndrome //
Europ. J. Obstetr. Gynecol. Reprod. Biol., 1986, vol. 21, Mb 3, p. 151—157.
8. Shackleton C.H.L., Taylor N.F., Honour J. W. An Atlas of Gas Chromatographic Profiles of Neutral
Urinary Steroids in Health and Disease. — Packard—Becker, Delft, Illinois, 1980. — 415 p.
STEROID URINE PROFILE - LABORATORY TEST FOR GESTOSIS SEVERITY ASSESSMENT
T.V. BRATCHICOVA
Clinical Hospital № 29 Gospitalnaya sq., 2, 111020 Moscow, Russia
A.D. PODTETENEV, G.A. KOTEICH
Department of Obstetrics and Gynaecology with course of Perinatology Russian University of Peoples’ Friendship Miklukho-Maklaya St., 8, Medical Faculty, 117198 Moscow, Russia
E.N. ORLOV
Lnstitut of Petrochemical Syntesis Russian Academy of Sciens Leninsky St., 29, 117912 Moscow, Russia
The course of twin pregnancy complicated by severe gestosis and intrauterine death of one of the fetuses at the age of 26 weeks was followed until 31 week. In addition to routine sonographic and
laboratory tests assessment of urine levels of fetal placental and maternal steroid hormones was performed (gestational steroid profile). Placental function was assessed by amount of excreted progesterone and estrogen metabolites. Fetal well-being was detected by assessing levels of fetal 16a-hydiocorticosterone produced by fetal liver. For decision about prolongation of pregnancy the level of androgens excreted by adrenals and ovaries was determined. The data obtained was used to define optimal gestation management, the efficiacy of treatment and for the better choice of time and mode of delivery. It was proved that steroid profile fluctuations reflect more earlier changes occurring in gestosis than could be found in routine blood and urine analyses and at sonography.
УДК 618.19-089
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ФИБРОЗНО-КИСТОЗНОЙ МАСТОПАТИИ
В.И. ЗУБКИН, И.М. ОРДИЯНЦ, С.И. ОЖЕ, Г.Е. ЗОЛИЧЕВ,
Л.С. ХАСХАНОВА, С.Г. СИЛЕНКО
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, Медицинский факультет, 117198 Москва, Россия
14 больных были пролечены по поводу доброкачественных новообразований молочных желез с использованием малоинвазивных технологий. 10 больным производилось склерозирование кист препаратом этоксисклерол. При фиброаденомах молочной железы выполнялась операция под контролем эндоскопической телевизионной установки фирмы «Richard Wolf» (ФРГ).
Лечение мастопатии представляет трудную задачу ввиду сложного, до конца не изученного этиопатогенетического механизма тесной взаимосвязи этого заболевания с рядом нейро-эндокринных нарушений, состоянием гепатобилиарной, иммунной систем, которые оказывают значительное влияние на течение патологического процесса в молочных железах [2, 4].
Свыше 80% больных мастопатией имеют сочетание патологии молочных желез и гениталий, что диктует необходимость комплексной оценки данных обследования для определения единых подходов к лечению репродуктивной системы [3].
Хирургическое лечение доброкачественных заболеваний молочных желез следует рассматривать сегодня как этап комплексного лечения локализованных форм фиброаденоматоза [8, 9].
Фиброаденома молочной железы является почти абсолютным показанием к хирургическому лечению, так как частота злокачественного перерождения ее достигает 28% [7]. Показанием к операции при кистозных образованиях молочных желез является наличие изолированных конгломаратов кист, единичные крупные кисты с толстыми стенками, с внутрикистозными образованиями, с обнаруженными при цитологическом исследовании признаками дисплазии эпителия [1]. По мнению ряда авторов, чрескожное склерозирование кист в 70% случаев помогает избежать операции [5, 6]. Однако указанный способ не всегда технически осуществим, особенно при множественных, глубоко расположенных кистах.
Основным методом хирургического лечения фиброзно-кистозной болезни в настоящее время является секторальная резекция молочной железы. Недостатками такой операции являются значительная травматичность, относительно длительный срок пребывания больной в стационаре, составляющий 4—5 дней. В отдаленном периоде наблюдаются такие осложнения, как нарушение архитектоники молочной железы, что приводит к патологии лактации; косметический дефект-образование рубцов, деформация молочной железы.
В МСЧ № 1 AMO ЗИЛ оперировано 14 больных по поводу доброкачественных новообразований молочных желез с использованием малоинвазивных технологий.
