CC BY
12УДК 616.314-089:616-001.4:616-07:616-08-039.71
©Коллектив авторов, 2015
ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ТЕМПОВ ТЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИЗАЦИИ ПОСТЭКСТРАКЦИОННОЙ РАНЫ В УСЛОВИЯХ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОВЯЗОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ИНДЕКСА ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК
К. Г. Бом, Л. А. Филиппова, С. Г. Безруков, В. Л. Саенко
Кафедра хирургической стоматологии Медицинская академия имени С. И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского»
Адрес переписки: бул. Ленина, 5/7, г. Симферополь, 295006, Республика Крым, Российская Федерация E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Исследования проведены у 54 пациентов, которым была выполнена операция удаления зуба. В последующем их разделили на три группы, в зависимости от способа ведения постэкстракционной раны. В основной группе применяли препарат «Трикален» и лиофилизированный ксенодермотрансплантат. Для оценки эпителизации раны, нами был использован цитологический метод исследования, с последующим математическим подсчетом индекса дифференцировки клеток (ИДК). Представленные данные цитологического исследования и результатов вычисления средних значений ИДК показали, что применение ксенодермотрансплантата и препарата «Трикален» способствует сохранению кровяного сгустка, что создает условия для более активного течения репаративных процессов и быстрого заживления раны вторичным натяжением.
OBJECTIVE ASSESSMENT OF FLOW RATE OF EPITHELIALIZATION OF POSTEXTRACTION WOUNDS IN THE CONDITIONS OF USE COMBINED THERAPEUTIC
AND PROPHYLACTIC OF DRESSINGS USING THE INDEX DIFFERENTIATION OF
CELLS
K. G. Bom, L. A. Filippova, S. G. Bezrukov, V. L. Saenko
SUMMARY
The studies were conducted in 54 patients who underwent surgery tooth extraction. Subsequently they were divided into three groups, depending on the method of conducting post-extraction wounds. In the study group used the drug «Trikalen» and lyophilized ksenodermotransplantat. To assess the epithelialization of the wound, we used the cytological study, followed by a mathematical calculation of the index of cell differentiation (IDC). The data cytology results and calculating average values IDC shown that the use of the drug and ksenodermotransplantata «Trikala» helps to preserve the blood clot that creates the conditions for greater flow of reparative processes and rapid wound healing by secondary intention.
Ключевые слова: удаление зуба, постэкстракционная рана, мазок-соскоб, лечебно-профилактическая повязка, Коллапан-Л, Солкосерил, Трикален, лиофилизированный ксенодермотранспланатат, эпителий, индекс дифференцировки клеток.
В результате удаления зуба образуется постэкстракционная рана, которая эпителизирует-ся при наличии благоприятных условий в течение 14 - 23 дней. Если в послеоперационной ране возникает инфекционно-воспалительное осложнение, такое как альвеолит, то процесс эпи-телизации затягивается в результате проведения дополнительных лечебных мероприятий [1].
Как известно, для нормального течения процессов восстановления альвеолярной кости и эпителиального покрова, необходимо наличие адекватного кровяного сгустка в альвеоле. Он выполняет роль биологической повязки, отграничивающей раневую поверхность от содержимого рта с его патогенной микрофлорой и является основой для ее заживления [2]. Процессы, протекающие в тканях постэкстрак-
ционной раны, имеют свои закономерности и стадийность, которые уже в достаточной мере исследованы, что и позволяет производить оценку качественных характеристик репарации в каждом отдельно взятом случае [3].
Важными задачами цитологического исследования являются объективность оценки, сравнительный анализ различных методов профилактики и лечения [4]. Известно, что в маз-ках-соскобах и в мазках отпечатках с раневой поверхности или пораженных участков слизистой оболочки рта, встречаются эпителиальные клетки разной стадии дифференцировки и в различном соотношении. Так у здоровых людей, в отпечатках встречаются лишь клетки поздних стадий. При различных травмах и воспалительных процессах обнаруживаются менее
дифференцированные клетки, вплоть до ба-зальных [5]. По данным Lange D.E. существуют следующие стадии дифференцировки клеток, которые он разделил на основе ядерно-цито-плазматического соотношения, то есть отношения диаметра ядра к диаметру клетки [4]: 1-я стадия - ядерно-цитоплазматическое соотношение составляет около 0,6; 2-я стадия - соотношение в пределах 0,5; 3-я стадия - соотношение равно 0,3; 4-я стадия - данное соотношение составляет 0,2; 5-я стадия - соотношение меньше 0,2; 6-я стадия - безъядерные клетки неправильной формы, с высокой степенью кератиниза-ции, на месте ядра часто определяется полость.
Для удобства описания, практического применения и в то же время для полного и объективного отражения цитологической характеристики мазков-соскобов и отпечатков И.А. Быковой и соавт. предложен индекс дифференцировки клеток (ИДК), с помощью которого возможно проведение математической обработки результатов цито-грамм, что позволяет выявить достоверность при проведении сравнительного анализа [4].
Нами была предложена методика (Патент на изобретение «Споаб профшактики альвеол^у» № 44638 от 12.10.2009) закрытия постэкстракционной раны комбинированной лечебно-профилактической повязкой состоящей из препарата «Трикален», содержащего антибактериальный и антигрибковый действующие компоненты, и лиофилизированного ксенодермотран-спланатата, выполняющего роль барьера отграничивающего рану от внешней среды рта.
В связи с этим, цель данной работы - определить эффективность предложенной нами комбинированной повязки в лечении постэкстракционного раневого процесса цитологическим методом, используя индекс дифференцировки клеток.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу материала исследования легли данные, полученные при обследовании и лечении 54 пациентов обоего пола, без серьезной острой или хронической общесоматической патологии, обратившихся в Симферопольскую городскую стоматологическую поликлинику с целью удаления зуба по поводу обострившегося хронического периодонтита, не подлежащего терапевтическому лечению. Возраст отобранных больных находился в пределах от 21 до 44 лет. Всем пациентам проводилась операция удаления зуба по стандартной методике с использованием местного обезболивания [1, 2, 6]. При этом хирургическое вмешательство осуществляли с минимальной травмой десны и костной ткани (без разреза
слизистой оболочки и остеотомии). Сближение костных краев лунки зуба не проводили.
В дальнейшем, в зависимости от способа ведения постэкстракционной раны, больные были распределены на три группы по 18 человек в каждой. В первую контрольную вошли те, у которых послеоперационная рана заживала под сгустком крови. Во второй контрольной группе в лунку удаленного зуба вводили препарат «Коллапан Л» с последующим наложением на ее устье дентальной адгезивной пасты «Солкосерил» [7, 8, 9, 10]. В основной - после проведения операции удаления причинного зуба накладывали комбинированную лечебно-профилактическую повязку, состоящую из резорбируемого препарата «Трикален» и лиофилизированного ксенодермотрансплан-тата (ЛКТ) по предложенной нами методике.
Мазок-соскоб брали на 1, 3, 7, 10 и 14-е сутки после операции удаления зуба и наносили равномерно распределяя тонким слоем на предварительно вымытое, обезжиренное и проведенное через пламя горелки предметное стекло. После высушивания на воздухе и фиксации в течение 15 минут (смесь эфира и этилового спирта в равных объемах), их окрашивали гематоксилином и эозином. Готовые препараты просматривали на световом микроскопе СХ41 (Olympus). Для наиболее полного и объективного отражения цитологической характеристики полученных мазков-соскобов проводили математический подсчет индекса диф-ференцировки клеток (ИДК) [4] по формуле:
А=1а+2б+3в+4г+5д+6е, где А - ИДК; 1, 2, 3, 4, 5, 6 - цифровые обозначения стадий дифференцировки указанные выше; а, б, в, г, д, е - процент клеток соответствующей стадии дифференцировки.
Математическую обработку результатов исследований проводили на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel, достоверность различия оценивали по критерию Стъюдента с помощью пакета программ Microsoft Excel 5.0 и Medstat [11].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В мазках-соскобах, полученных в контрольных и основной группах через 1 сутки после операции, наблюдалось большое количество сегментоядерных лейкоцитов, клеток плоского эпителия с выраженными изменениями (отечность и увеличение размеров клеток). В некоторых препаратах отмечено наличие нитей фибрина. Такая картина характеризовала экс-судативную фазу воспалительного процесса. Средний показатель ИДК был равен: в 1-й контрольной группе - 273±1,60, во 2-й контрольной группе - 274±1,69, в основной - 272±1,77 единиц.
Через 3-е суток после операции в мазках-соскобах (в 1-й контрольной группе) цитологическая картина соответствовала прогресси-рованию явлений воспаления. Это проявлялось не только увеличением количества сег-ментоядерных нейтрофилов, нитей фибрина и десквамированного эпителия с признаками дистрофических изменений, но и снижением среднего показателя ИДК до уровня 250,9±1,93, приближаясь к минимальному значению, регистрируемому при воспалительном процессе, который по данным И.А. Быковой равняется 200 единицам [4]. Во 2-й контрольной и основной группах также наблюдались признаки местных воспалительных реакций, однако степень их выраженности была ниже, в сравнении с первой контрольной. Кроме того, появляются мелкие клетки с компактной базофильной цитоплазмой и относительно крупным гиперхромным ядром, занимающим примерно половину объема. Средние значения индекса дифференци-ровки клеток, в данный период наблюдений, имеют тенденцию к некоторому повышению относительно показателей через 1 сутки после удаления, до 283,9±2,99 - во второй и до 290±3,68 - в основной группе. Показатели достоверно отличны от первой группы, при р1<0,01 (табл. 1).
Снижение интенсивности воспалительного процесса в 1-й контрольной группе наблюдалось только через 7 суток, что выражалось в отсутствии нитей фибрина в мазках-соскобах, увеличении количества клеток с ядром, занимающим около половины объема их цитоплазмы, появлении «конгломератов» молодых эпителиальных клеток с первыми признаками керати-низации. Отмеченные изменения подтверждались возрастанием среднего показателя ИДК в группе до 281,1±2,86, приближаясь к верхнему пределу диапазона значений индекса характерного воспалению. Во 2-й контрольной группе, где использовалась повязка, состоящая из препарата «Коллапан-Л» и дентальной пасты «Сол-косерил», в данный период наблюдений продолжала прослеживаться тенденция ослабления интенсивности воспалительной реакции и усиления пролиферативного процесса. В мазках-соскобах были обнаружены не только клетки, у которых ядро занимало менее половины объема цитоплазмы, но и клетки полигональной формы с цитоплазматическими выростами, ядром, занимающим около трети объема клетки и слабо выраженными признаками кератинизации. Средний ИДК в группе составил 331±2,55, находясь выше верхней отметки зоны воспаления (в 300 единиц) и достоверно превышая подобный показатель в первой группе, при р:<0,01. В основной группе, где после удаления зуба в лунку
вводили препарат «Трикален» и закрывали ее ЛКТ, через 7 суток после операции тенденции усиления репаративных процессов были еще более выраженными. Клеточный состав мазков-соскобов отличался от подобных, полученных во 2-й группе, более высокими количественными показателями, обнаружением, в ряде случаев, единичных фибробластоподобных клеток, а средний ИДК (358±2,86) превышал все зарегистрированные показатели в данный срок наблюдений в группах контроля, при р1и2<0,01 (табл. 1).
В более поздний срок исследования (на 10-й день) в 1-й контрольной группе в мазках уменьшалось количество сегментоядерных лейкоцитов, увеличивалось количество клеток с ядром, занимающим около трети объема цитоплазмы, появлялось небольшое количество клеток с начальными признаками кератиниза-ции, а средний показатель ИДК увеличивался до 324,1±2,89. Во 2-й контрольной группе в этот срок в мазках-соскобах в клеточном составе превалировали эпителиальные клетки овальной и полигональной формы со слабобазофильной или оксифильной цитоплазмой, в которых ядро занимало около трети объема цитоплазмы и имелись начальные признаки кератинизации. Также определялось небольшое количество клеток полигональной формы с небольшим ядром, слабобазофильной или оксифильной цитоплазмой, достаточно широкими выростами цитоплазмы и признаками кератинизации. Средний ИДК равнялся 376,8±2,15 (при рх<0,01). В маз-ках-соскобах, полученных у больных в основной группе, где использовался для закрытия раны ЛКТ, через 10 суток после операции картина практически соответствовала таковой у здоровых людей. Основной материал был представлен поверхностными клетками полигональной формы с небольшим ядром, слабо базофильной или оксифильной цитоплазмой с признаками кера-тинизации, достаточно широкими выростами цитоплазмы. Также имелось значительное количество безъядерных оксифильных клеток неправильной формы с достаточно высокой степенью кератинизации. На месте ядра, в таких клетках, изредка можно было наблюдать полость. Среднее значение ИДК для данной группы возросло до 398,1±2,13, приближаясь к нижней границе нормы и находясь на более высоком уровне, чем в двух контрольных группах (р1и2<0,01).
Спустя 2 недели после экстракции зуба картина, наблюдаемая в мазках-отпечатках, полученных у больных, где не применялись комбинированные повязки, характеризовалась дальнейшим стиханием воспалительной реакции, увеличением активности репаративных процессов, возрастанием ИДК до 379,5±2,02. Иногда
встречались в препаратах лейкоциты, но количество их было незначительным. В группе с использованием материала «Коллапан Л» в сочетании с дентальной пастой «Солкосерил» признаки репаративных процессов были более выраженными в сравнении с первой контрольной группой, что подтверждалось наличием значительного количества безъядерных клеток неправильной формы, имеющих оксифильную окраску и умеренную степень кератинизации, что существенно влияло на возрастания значений ИДК. Средний его показатель в группе составил 418,5±2,11 (р1<0,01), находился за пределами границ уровня
ИДК характерного для воспаления. В то же время значение нормы достигнуто не было. Картина, наблюдаемая в мазках-соскобах полученных у больных с использованием препарата «Трикален» и ЛКТ, не отличалась от таковой на 10-е сутки, за исключением увеличения количества не только клеток с небольшим, пикнотичным ядром, но и безъядерных форм. Показатель ИДК практически достигал нижнего предела, регистрируемого у здорового человека, и составлял 447,8±1,69.
Результаты расчетов средних показателей ИДК в контрольные сроки в группах наблюдений представлены в таблице 1.
Таблица 1
Распределение средних показателей ИДК в контрольные сроки в группах наблюдений
Группы наблюдений Сроки наблюдений (сутки)
1 3 7 10 14
1 группа 273,0±1,60 250,9±1,93 281,1±2,86 324,1±2,89 379,5±2,02
2 группа 274,0±1,68 р,>0,05 283,9±2,99 р,<0,01 331,0±2,55 р1<0,01 376,8±2,15 р1<0,01 418,5±2,11 р1<0,01
Основная группа 272,0±1,77 р,>0,05 р2>0,05 290,0±3,68 р1<0,01 р2>0,05 358,0±2,86 р1<0,01 р2<0,01 398,1±2,13 р1<0,01 р2<0,01 447,8±1,69 р1<0,01 р2<0,01
Примечания: - достоверность различий с аналогичным показателем первой контрольной группы, р2 - достоверность различий с аналогичным показателем второй контрольной группы.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что через 1 сутки у всех представителей групп сравнения развивались интенсивные процессы воспаления, которые характеризовались наличием в препаратах большого количества сегментоядерных лейкоцитов, фибрина и дистрофических изменений в клетках эпителия. Показатели ИДК в группах наблюдений находились в пределах 272 - 274 единиц, что, по данным И.А. Быковой, является показателем воспаления [4]. В дальнейшем, уже на 3-и сутки проявлялись первые различия. Там, где применялись комбинированные лечебно-профилактические повязки на раневую поверхность, прослеживалась тенденция к более раннему снижению признаков воспаления и к началу развития процесса репарации. Так во второй контрольной группе средний ИДК возрастал до 283,9±2,99, а в основной - до 290±3,68. И тот и другой показатели были достоверно выше, чем в первой контрольной группе (при р1<0,01), где местные признаки воспаления продолжали наблюдаться и тенденций к их угасанию не выявлялось. Кроме того, в первой контрольной группе обнаруживалось снижение среднего значения ИДК до 250,9±1,93. На 7 сутки межгрупповые различия усилились. Так в первой контрольной группе картина, наблюдаемая в мазках-соскобах, незначительно
разнилась с результатами, полученными через 3-е суток, а средний показатель ИДК равнялся 281,1±2,86 единиц. Во второй группе на 7-е сутки наблюдали изменения характерные для усиления репаративных процессов, которые начались через 3-е суток после удаления зуба, что подтверждается возрастанием среднего ИДК в группе до 331±2,55 единиц (и находится выше верхнего предела показателей характерных для воспалительного процесса). Этот уровень значительно превосходил аналогичный, зафиксированный в первой группе (при р1<0,01). В мазках-соскобах взятых у пациентов в основной группе наблюдаемая картина соответствовала более выраженному и активному заживлению раны, чем во второй группе (средний ИДК=358±2,86, при р2<0,01). Далее, в первой группе, начиная с 10-х суток, признаки воспалительного процесса начинают исчезать (средний ИДК возрастает до 324,1±2,89) и с 14-х - появляются данные характерные для развившихся репаративных процессов. Это наличие в препаратах поверхностных эпителиальных клеток полигональной формы с признаками кератинизации, а также наличие некоторого количества клеток неправильной формы, у которых отсутствуют ядра (ИДК=379,5±2,02). Во второй группе в этот период отмечаются минимальные признаки воспалительного процесса, а клеточ-
ный состав мазков-соскобов характеризуется наличием большого количества не только клеток полигональной формы с признаками кера-тинизации, но и клеток оксифильной окраски, у которых отсутствует ядро. ИДК, вычисленный в данной группе на 14-е сутки находился на уровне 418,5±2,11, значительно превышая значение полученное в первой контрольной группе (при р:<0,01) и приближаясь к нижнему пределу характерному для нормы. Подобную картину в маз-ках-соскобах взятых у представителей основной группы мы наблюдали уже на 7-е сутки, что говорит о более интенсивных процессах восстановления, в сравнении со второй группой и тем более с первой. В последующем, на 10-е сутки, происходило нарастание количества безъядерных клеток, имеющих оксифильную окраску, а признаки воспаления практически отсутствовали. Через 14 суток характеристики мазков-соскобов практически не отличались от таковых полученных через 10 суток. Средний ИДК, зарегистрированный у представителей данной группы исследования на 10-е сутки, был равен 398,1±2,13, на 14-е сутки - 447,8±1,69, что является близким по значению соответствующему норме и более высоким, чем у представителей двух групп сравнения (р1и2<0,01).
ВЫВОДЫ
Таким образом, представленные данные цитологического исследования клеточного состава мазков-соскобов и результатов вычисления средних значений ИДК в каждой из групп показали, что менее выраженные местные воспалительные реакции были у представителей основной группы, где применялась комбинированная лечебно-профилактическая повязка, состоящая из ЛКТ и препарата «Трикален». Кроме того, предложенная методика ведения постэкстракционной раны, способствует сохранению кровяного сгустка и изоляции поверхности раны от воздействий внешней среды рта. На этом фоне восстановительные процессы протекают более активно, что оптимизирует условия для быстрого заживления раны вторичным натяжением.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / Под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с.
2. Бажанов Н.Н. Стоматология / Н.Н Бажанов. - М., «Медицина», 2002. - С. 140-150.
3. Верлоцкий А.Е. Удаление зубов и заживление экстракционной раны / А.Е. Верлоцкий - М.; Медгиз. - 1950.
- 116 с.
4. Быкова И.А. Цитологическая характеристика отпечатков слизистой оболочки полости рта с применением индекса дифференцировки клеток / И.А. Быкова, А.А. Агаджанян, Г.В. Банченко // Лабораторное дело. - 1987.
- №1. - С. 33-35.
5. Банченко, Г. В. Оценка уровня дифференциров-ки клеток эпителия в отпечатках с различных участков слизистой оболочки полости рта здоровых людей / Г. В. Банченко, О. Г. Акопян, А. А. Агаджанян и др. // Стоматология. - 1997. - № 1. - С. 12-14.
6. Техшка операцп видалення зубiв та Тх корешв / О.е Малевич, С.В. Кравченко, А.А. Св^ловський. та Ы. -Днепропетровськ, 2003. - 72 с.
7. Иорданишвили А.К. Профилактика и лечние осложнений, возникших после операции удаления зуба // Стоматолог.- 2001.- №3.- С. 19-21.
8. Платонов С.Б. Клинико-лабораторное обоснование применения клеевой биорезорбируемой повязки на альвеолярный отросток после операции удаления зуба: Квалификац. работа на магистра по спец. (14.01.22) «Стоматология» / МОЗ Украины: КГМУ им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2004. - 56 с.
9. Безруков С.Г. Профилактика осложнений операции удаления зуба / С.Г. Безруков, Е.В. Хоменко. // Вюник стоматологи. - 2008.- - №1. - С. 112-113.
10. Schatz J.P, Fiore-Donno G., Henning G. Fibrinolytic alveolitis and its prevention. // Int. J. Oral. Maxillofac. Surg.-1987 Apr;16(2):175-83.
11. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич - К: Морион, 2001.
- 407 с.
