CC BY
43
Международный электронный научный журнал ISSN 2307-2334 (Онлайн)
Адрес статьи: pnojournal.wordpress.com/archive15/15-05/ Дата публикации: 1.11.2015 № 5 (17). С. 59-63. УДК 378.048.2
Е. В. Ефимов, А. В. Хорошкевич
Объективизация оценки освоения хирургических навыков: структурированный экзамен и симуляционные технологии
В Саратовском государственном медицинском университете (СГМУ) 5 лет назад был организован центр обучения практическим навыкам, где активно применяются технологии симуляционного тренинга. Авторы статьи излагают свой опыт организации этапа контроля знаний в виде структурированного экзамена, методика которого позволяет объективизировать оценку, повысить уровень усвоения навыков. Модель экзамена имеет более простую структуру, чем существующие, но позволяет применять ее у большого количества экзаменующихся. Результаты работы центра обучения практическим навыкам СГМУ показывают целесообразность использования симуляторов при обучении студентов медицинского вуза, только в 2015 году в центре прошли подготовку 1300 студентов младших курсов.
Ключевые слова: симуляционное обучение, объективный структурированный клинический экзамен
Perspectives of Science & Education. 2015. 5 (17)
International Scientific Electronic Journal ISSN 2307-2334 (Online)
Available: psejournal.wordpress.com/archive15/15-05/ Accepted: 6 September 2015 Published: 1 November 2015 No. 5 (17). pp. 59-63.
E. V. EFiMoV, A. V. Khoroshkevkh
Development assessment objectification surgical skills: structured exams and simulation technology
Practical skills training center was organized in the Saratov State Medical Univercity (SSMU) 5 years ago, it is actively uses a simulation training technology. The authors set out their experience of phase control of knowledge in a structured examination technique which allows to objectify the assessment, improve skills. Model exam has a simpler structure than the existing ones, but it allows for a large number of examinees. The results of the practical skills training center SSMU demonstrate the feasibility of using simulators in teaching medical students, only in 2015 1,300 undergraduate students trained in the center.
Keywords: simulation training, objective structured clinical examination
А /1 овышение требований к качеству и срокам I/ I оказания медицинской помощи, возрас-г / тание технологичности диагностических и лечебных элементов оказания медицинской помощи, проводимых в сжатые временные промежутки, требует от врачей высокого уровня освоения практических навыков в преддипломной подготовке и их поддержания в процессе профессиональной деятельности врача [1; 2].
Симуляционное обучение - это реальный механизм повышения компетентности выпускаемых университетом специалистов. Каково реальное состояние симуляционного обучения? К сожалению, у нас еще нет сложившихся традиций симуляционного обучения, как это наблюдается, например, в медицинских вузах
Европы, США, Израиля, где подобный вид обучения применяется уже несколько десятилетий. В этих странах симуляционная аттестация специалистов проводится регулярно, независимо от их квалификации, места работы и медицинской специальности [3; 5; 8].
Решением администрации Саратовского ГМУ 5 лет назад был организован центр обучения практическим навыкам, его организация с учетом клинического подхода к симуляционному тренингу проведена по рассредоточенному типу.
В настоящее время в СГМУ существуют и активно работают следующие подразделения центра практических навыков: класс хирургических навыков, класс реанимации и интенсивной терапии, класс терапевтических навыков, класс
акушерства, гинекологии и неонатологии, класс стоматологических навыков и центр обучения навыкам эндоскопии.
Обучение хирургическим навыкам с применением симуляторов начинается на всех факультетах с 1 курса, когда в ходе прохождения учебной, а затем и производственной практики студентам выделяется по 18 учебных часов для освоения мероприятий по уходу за хирургическими больными с применением тренажеров. Студенты после прослушивания лекций проводят 3 полных дня (по 6 учебных часов) в симуляционном центре. Согласно рабочей программе 12 часов из 18 отводится для освоения навыков под руководством преподавателя, 6 часов - для самостоятельной работы.
Контроль освоения навыков проводится в ходе итогового экзамена во 2 семестре. Как и в других медицинских вузах страны у нас принята бально-рейтинговая система оценки знаний студента. Методика проведения экзамена нами была изменена, в основу был положен принцип ОБЪЕКТИВНОГО СТРУКТУРИРОВАННОНО КЛИНИЧЕСКОГО ЭКЗАМЕНА, методику которого разрабатывали на основе публикации Риклефса В.П, Досмагомбетовой Р.С. и других авторов [4; 6; 9]. До начала экзамена студент проходит удаленное тестирование на портале СГМУ, максимум 10 возможных баллов. В день экзамена проводится оценка дневника практики, собеседование и этап сдачи навыков с применением симуляцион-ных технологий. Учитывая клиническую направленность учебной и производственной практики «помощник младшего медицинского персонала» этот момент один из наиболее значимых и студент может максимально заработать 40 баллов из 100 возможных. Симуляционный этап включает 2 базовые станции, определенные слепым выбором студента по билету из 24 навыков, определенных рабочей программой практики. Критерии выполнения навыка оцениваются в соответствии с ГОСТом «ТЕХНОЛОГИИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОСТЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ. МАНИПУЛЯЦИИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА», утвержденным в январе 2009 года. Итоговая оценка на экзамене состоит из суммы рейтингового балла, полученного в ходе практики, результатов дистанционного тестирования и баллов, поученных на симуляторах.
Экзамен носит максимально объективный характер, преподаватели, проводящие собеседование, оценку дневника, работающие на станциях с симуляционным оборудованием разные, и, более того, бригада экзаменаторов меняется каждый день. Студент переходит от этапа к этапу, имея оценочный лист, на завершающем этапе проводится подсчет общего числа баллов, обсуждение результатов и постановка отметки в зачетку.
Следующей ступенью обучения хирургическим навыкам становится дисциплина «общая хирургия», которую студенты начинают изучать на лечебном и педиатрическом факультетах на 3
и 2 годах обучения соответственно. В ходе прохождения модулей дисциплины студенты с преподавателями отрабатывают навыки, регламентированные рабочей программой дисциплины на фантомах.
Основными навыками являются методы местной анестезии, десмургия, уход за случайными и гнойными ранами, транспортная иммобилизация, декомпрессия желудка и другие. По окончанию дисциплины перед экзаменом каждый студент проводит еще 6 часов в центре для отработки навыков самостоятельно в удобное для него время. Клинический экзамен по общей хирургии так же этапный и включает удаленное тестирование, экзамен на фантомах и собеседование по клиническим задачам.
Следует отметить, что практическим умениям уделяем максимальное значение, так из максимальных 100 рейтинговых баллов по дисциплине 22,5 балла студент может получить при правильном выполнении манипуляций. Сама структура экзамена отчасти повторяет экзамен на 1 курсе и включает 3 базовые станции, определенные слепым выбором студента по билету: десмургия, лечение травм и общие вопросы хирургии. Каждая станция максимально оценивается в 7,5 баллов, за каждый шаг алгоритма студент получает от 0,5 до 1 балла.
Как и на 1 курсе экзаменаторы и преподаватели, работающие на станциях с симуляционным оборудованием, разные. Студент переходит от этапа к этапу, имея оценочный лист, на завершающем этапе проводится подсчет общего числа баллов , обсуждение результатов и постановка отметки в зачетку.
Оценка правильности выполнения процедуры носит, в большинстве случаев, визуальных характер. Мы абсолютно согласны с мнением, что использование видеофиксации и дебри-финг повысит уровень усвоения навыка [6; 9]. У нас такой опыт есть, дебрифинг применялся в группе иностранных студентов, обучающихся на английском языке с последующим проведением контроля выживаемости знаний. Результаты были опубликованы [5]. Однако материальная база и, особенно большой объем студентов (до 250 в экзаменационный день) не позволяет использовать видеофиксацию в полном объеме, тем не менее мы применяли и фото- и видеофиксацию, иногда используя собственные фотоаппараты и телефоны, особенно в случаях неверного выполнения манипуляции и при конфликтных ситуациях для объективизации оценки и последующего разбора.
Каковы первые результаты и выводы нашей работы?
При анализе результатов экзамена получили следующие данные.
Для 1 курса («помощник младшего медицинского персонала») самыми сложными навыками оказались - энтеральное зондовое питание, уход
за постоянным мочевым катетером. В то же время не вызывало затруднений при выполнении процедур по уходу за тяжелобольным, больным с колостомой. Для 3 курса («общая хирургия») самыми сложными навыками оказались вскрытие гнойника, плевральная пункция и транспортная иммобилизация при переломах.
На 1 курсе в ходе проведения экзамена (более 800 студентов) с 1 попытки экзамен сдали 78%, 2 попытки потребовались 15% студентов, 7% студентов посещали кафедру для досдачи экзамена 3 и более раз.
На 3 курсе в ходе проведения экзамена (около 500 студентов) с 1 попытки этап практических навыков сдали не более 56%, 2 попытки потребовались 22%, еще 22% студентов нуждались в 3 и более пересдачах.
Интересен тот факт, что на 1 курсе этап собеседования, то есть теоретическая часть экзамена, с 1 раза была сдана 94% студентов. Но максимальный балл (25) набрали лишь 25%. На 3 курсе результаты были противоположные.
Даже самые хорошо подготовленные в теоретическом плане студенты не могли сдать практический этап с 1 раза.
Таким образом, в начале медицинского обучения студенты легко осваивают простейшие манипуляции по уходу за больным, но не уделяют внимания теоретической составляющей такого простого на их взгляд предмета, как уход за больным. На 3 курсе в результате инерционности нашей образовательной машины, теоретические знания подчас опережают практическую подготовку, студент не готов или не может использовать тот значительный багаж теоретической информации, которую получил в ходе преподавания при оказании медицинской помощи реальному больному.
На наш взгляд, только в рамках симуляцион-ного обучения можно довести многократными повторениями до автоматизма способность не только выполнять действие, но и отработать способ выполнения сложных действий, обеспечиваемый совокупностью знаний и навыков.
Одним из наиболее значимых достижений на наш взгляд является широкое вовлечение студенческой аудитории в симуляционно-тренин-говый метод освоения практических навыков. По нашим данным 100% студентов лечебного и педиатрического факультетов на 1 и 3 курсах проводили занятия в центре практических навыков, в 2015 году в период весенней сессии на 1 курсе количество студентов обучавшихся в центре практических навыков по хирургии составило более 800, на 3 курсе более 500. Каждый из них неоднократно выполнял медицинские и хирургические манипуляции, предусмотренные программой. Это позволило улучшить результаты освоения дисциплин.
После экзамена нами было проведено анонимное анкетирование 500 студентов 1 и 3 кур-
сов, при котором 93% студентов положительно оценивают применение симуляторов в изучении хирургии.
На фоне подготовки к экзамену и в ходе его проведения нами были достигнуты значительные успехи в исключении основных, грубых недостатков и ошибок в выполнении практических навыков. Так до применения симуляционно-тре-нингового обучения студенты, зачастую обладающие высокими теоретическими знаниями, подтвержденными успешно пройденным тестированием, при выполнении навыка совершали грубейшие ошибки: нарушали правила и принципы асептики и антисептики, транспортной иммобилизации.
Очень часто мы констатировали, что при постановке задачи сценария «остановка наружне-го кровотечения» студенты начинали вербально описывать необходимые действия, не выполняя их. Лишь неоднократный разбор ситуации, объясняющий, что потеря времени в реальной ситуации может привести к потере жизни больного, привела к трансформации теоретических познаний в практические умения.
Значительно улучшились моторные навыки при проведении манипуляций на фантомах, движения стали более профессиональными, уверенными, сократилось количество лишних и неверных действий.
Нами проводилась работа для оценки выживаемости знаний, основанных на симуляционно-тренинговом обучении. Результаты показали, что повысилась выживаемость теоретических знаний и практических компетенций по результатам среза знаний с 3,2 до 4,5 баллов [7].
Большое внимание в СГМУ уделяется и мотивации студентов. За 5 лет на базе центра практических навыков по хирургии было проведено 3 мастер класса, 2 конкурса среди студентов «Лучший в выполнении практических манипуляций по уходу за больным», активно работает студенческий научный кружок при кафедре общей хирургии, студенты имеют возможность выполнения операций на трупном материале животных.
Как мы оцениваем перспективы и пути развития?
Симуляционно-трениногвое обучение на младших курсах доказало свою результативность, необходимость его развития не требует доказательств. В планах-совершенствование проведения объективного структурированного клинического экзамена, освоение методики стандартизированного пациента.
Таким образом, процесс интеграции симу-ляционного обучения в действующую систему медицинского образования должен начинаться с младших курсов, ступенчатое построение программы симуляционного обучения с нарастанием уровня сложности навыков и умений от индивидуальных элементарных до высокотехнологичных навыков имеет важное значение в ста-
новлении специалиста. Этап аттестации практических навыков и умений должен проводиться с обязательным использованием симуляционных
технологий, но для объективизации оценки нужна эталонность, единая система оценки результатов симуляционного обучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Обучение симуляционными методами актуальным вопросам в неотложной педиатрии / Б. М. Блохин [и др.] // 1-я Всероссийская конференция по симуляционному обучению в медицине критических состояний с международным участием: тезисы / Медицинский образовательный симуляционный центр на базе НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. Москва, 2012. С. 18-21.
2. Евдокимов Е.А. Симуляционное обучение в анестезиологии и реаниматологии / Е. А. Евдокимов, И. Н. Пасечник // Симуляционное обучение в медицине / под ред. проф. А. А. Свистунова, сост. М. Д. Горшков. Москва: Изд-во Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 2013. С. 146-165.
3. Мещерякова, М. А. Обучение профессиональным мануальным умениям и оценка уровня их сформированности у студентов медицинских вузов / М.А.Мещерякова, Н.С.Подчерняева, Л.Б.Шубина // Врач. 2007. № 7. С. 81-83.
4. Риклефс В.П. Факторы успеха симуляционного обучения с использованием высокотехнологичных симуляторов в медицинском вузе / В.П.Риклефс, Р.С.Досмагамбетова // 1-я Всероссийская конференция по симуляционному обучению в медицине критических состояний с международным участием: тезисы / Медицинский образовательный симуляционный центр на базе НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. Москва, 2012. С. 78-82.
5. Ефимов Е.В., Дорогойкин Д.Л., Аверьянов А.П., Хорошкевич А.В. Дебрифинг как средство повышения качества симуляционного обучения на кафедре общей хирургии // Перспективы науки и образования. 2015. № 2 (14). С. 104.
6. Рипп Е. Г. Организация обучающего симуляционного центра. Реалии и перспективы / Е. Г. Рипп, О. В. Воронкова // 1-я Всероссийская конференция по симуляционному обучению в медицине критических состояний с международным участием: тезисы / Медицинский образовательный симуляционный центр на базе НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. Москва, 2012. С. 83-86.
7. Ефимов, Е.В.Результаты симуляционного обучения в курсе общей хирургии // Перспективы науки и образования. 2014. № 2 (8). С. 121-122.
8. Горшков М. Д. Классификация симуляционного оборудования / М. Д. Горшков, А. В. Федоров // Виртуальные технологии в медицине. 2012. № 1. С. 21-30.
9. Общероссийская система симуляционного обучения, тестирования и аттестации в здравоохранении / Н. Б. Найговзина [и др.] // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2014. № 4. С. 122-123.
10. Шубина Л.Б. Имитационное обучение в центре непрерывного профессионального образования в структуре медицинского университета / Л. Б. Шубина // Медицинское образование и профессиональное развитие. 2011. № 3. С. 85-91.
REFERENCES
1. Obuchenie simuliatsionnymi metodami aktual'nym voprosam v neotlozhnoi pediatrii/B. M. Blokhin [i dr.]// 1-ia Vserossiiskaia konferentsiia po simuliatsionnomu obucheniiu v meditsine kriticheskikh sostoianii s mezhdunarodnym uchastiem: tezisy / Meditsinskii obrazovatel'nyi simuliatsionnyi tsentr na baze NII SP im. N. V. Sklifosovskogo [Simulation training methods to current issues in pediatrics emergency / B. M. Blokhin [et al.] // 1st all-Russian conference on simulation training in emergency medicine with international participation: abstracts / Medical education simulation center at the Institute of JV to them. N. V. Sklifosovsky]. Moscow, 2012. pp. 18-21.
2. Evdokimov E.A. Simuliatsionnoe obuchenie v anesteziologii i reanimatologii // Simuliatsionnoe obuchenie v meditsine / pod red. prof. A. A. Svistunova, sost. M. D. Gorshkov [Simulation training in anesthesiology and critical care medicine // Simulation training in medicine / ed. by Professor A. A. Svistunov, comp. M. D. Gorshkov]. Moscow, MGMU im. I. M. Sechenova Publ., 2013. pp. 146-165.
3. Meshcheriakova M. A. Training of manual skills and assessment of level of formation at students of medical schools. Vrach -Doctor, 2007, no. 7, pp. 81-83 (in Russian).
4. Riklefs V.P. Faktory uspekha simuliatsionnogo obucheniias ispol'zovaniem vysokotekhnologichnykh simuliatorov v meditsinskom vuze // 1-ia Vserossiiskaia konferentsiia po simuliatsionnomu obucheniiu v meditsine kriticheskikh sostoianii s mezhdunarodnym uchastiem: tezisy / Meditsinskii obrazovatel'nyi simuliatsionnyi tsentr na baze NII SP im. N. V. Sklifosovskogo [Success factors of a simulation training using high-tech simulators in medical school // 1st all-Russian conference on simulation training in emergency medicine with international participation: abstracts / Medical education simulation center at the Institute of JV to them. N. V. Sklifosovsky]. Moscow, 2012, pp. 78-82 (in Russian).
5. Efimov E.V., Dorogoikin D.L., Aver'ianov A.P., Khoroshkevich A.V. Debriefing as a means of improving the quality of simulation education at the Department of General surgery. Perspektivy nauki i obrazovaniia - Perspectives of science and education, 2015, no. 2 (14), pp. 104 (in Russian).
6. Ripp E. G. Organizatsiia obuchaiushchego simuliatsionnogo tsentra. Realii i perspektivy // 1-ia Vserossiiskaia konferentsiia po simuliatsionnomu obucheniiu v meditsine kriticheskikh sostoianii s mezhdunarodnym uchastiem: tezisy / Meditsinskii obrazovatel'nyi simuliatsionnyi tsentr na baze NII SP im. N. V. Sklifosovskogo [Organization of training simulation center. Realities and prospects // 1st all-Russian conference on simulation training in emergency medicine with international participation: abstracts / Medical education simulation center at the Institute of JV to them. N. V. Sklifosovsky]. Moscow, 2012. pp. 83-86.
7. Efimov E.V. Results of simulation education course in General surgery. Perspektivy nauki i obrazovaniia - Perspectives of science and education, 2014, no. 2 (8), pp. 121-122 (in Russian).
8. Gorshkov M. D. Classification of simulation equipment / M. D. Gorshkov, A. V. Fedorov. Virtual'nye tekhnologii v meditsine -Virtual technologies in medicine, 2012, no. 1, pp. 21-30 (in Russian).
9. Obshcherossiiskaia sistema simuliatsionnogo obucheniia, testirovaniia i attestatsii v zdravookhranenii/ N. B. Naigovzina [i dr.] // Meditsinskoe obrazovanie i professional'noe razvitie [The Russian system of simulation training, testing and certification in healthcare / N. Naigovzina B. [and others] // Medical education and professional development]. 2014, no. 4, pp. 122-123.
10. Shubina L.B. Imitation learning in the centre for continuing professional education in the structure of medical University. Meditsinskoe obrazovanie i professional'noe razvitie - Medical education and professional development, 2011, no. 3, pp. 85-91 (in Russian).
Информация об авторах Ефимов Евгений Владимирович
(Россия, Саратов) Кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии Саратовский государственный медицинский университет E-mail: [email protected]
Хорошкевич Анна Васильевна
(Россия, Саратов) Кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии Саратовский государственный медицинский университет E-mail: [email protected]
Information about the authors
Efimov Evgeniy Vladimirovich
(Russia, Saratov) PhD in Medical Sciences Associate Professor of the Department of General surgery Saratov State Medical University E-mail: [email protected]
Khoroshkevich Anna Vasil'evna
(Russia, Saratov) PhD in Medical Sciences Associate Professor of the Department of General surgery Saratov State Medical University E-mail: [email protected]
