CC BY
39
40
Об отдельных вопросах, возникающих в процессе реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения
А. С. Навасардян
Министерство здравоохранения Самарской области, г. Самара, Россия
В статье описывается ряд проблем, возникающих при реализации проектов государственно - частного партнерства в сфере здравоохранения, а также предлагаются возможные варианты их решения.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: государственно-частное партнерство, ГЧП, структурирование, сопровождение, Самарская область.
Библиографическое описание: Навасардян А. С. Об отдельных вопросах, возникающих в процессе реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2017; 2(28): 40-43.
On Some Issues of the Implementation
of Private-Public Partnership Projects in Health
Care
A. S. Navasardyan
Ministry of Health of Samara Region, Samara, Russia
The article describes a range of issues that arise during the implementation of private-public partnership in the field of health care. Possible solutions of the problems are proposed.
KEYWORDS: private-public partnership, structuring, project administration, Samara Oblast
For citations: Navasardyan A. S. On Some Issues of the Implementation of Private-Public Partnership Projects in Health Care. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2017; 2(28): 40-43.
Качество и доступность медицинской помощи,
0 являющиеся ключевыми индикаторами эффективно-2 сти системы здравоохранения, обеспечиваются всеми ^ составляющими элементами: кадровыми, научными,
организационными, финансовыми, интеллектуаль-ш ными и информационными ресурсами, а также ма-° териально-техническим обеспечением и состоянием инфраструктуры. Именно материально-техническое сЕ обеспечение и состояние инфраструктуры составляют 8 основу формирования качества и доступности меди-
1 цинской помощи и напрямую зависят от социальному экономической ситуации в стране, а также от расстановки приоритетов в каждой конкретной ситуации.
о Государству не всегда удается в полной мере ре-ализовывать свои функции по развитию социальной р- инфраструктуры вследствие недостаточности финан-■з совых ресурсов. Следовательно, необходимы иные
внебюджетные источники финансирования и иные механизмы привлечения инвестиций, в том числе в сферу здравоохранения. Ориентированность спектра медицинских услуг на конкуренцию в последнее время еще более увеличивает актуальность данной проблемы.
Механизмы государственно-частного партнерства (ГЧП) относятся к числу приоритетных методов реализации задач, определенных в инвестиционной стратегии развития РФ и направленных на создание благоприятного инвестиционного климата и привлечение частных инвестиций в капиталоемкие проекты, имеющие важное общественное и государственное (публичное) значение. При разработке законодательной базы особе место должно уделяться современному состоянию социально-экономического положения России; кроме того, должны учитываться все те фак-
торы, которые способны оказывать позитивное или негативное влияние на развитие и реализацию механизмов ГЧП в нашей стране.
Проекты ГЧП - сравнительно новое направление в экономике РФ, и в настоящее время они необходимы в основном для решения остро стоящих проблем. При осуществлении этих проектов частный партнер получает контролируемый доступ к имуществу публичной стороны, что позволяет ему реализовать возложенные на него государством функции, а государство, в свою очередь, получает значительные бюджетные и социальные выгоды от взаимодействия с частным партнером. Однако наличие отдельных противоречий в действующем законодательстве тормозит развитие этого процесса.
В данной статье рассмотрены пять отдельных проблем, проявившихся при структурировании и сопровождении проектов различных форм ГЧП в сфере здравоохранения, реализуемых в Самарской области. Эти проблемы оказали значительное негативное влияние на организационные и финансовые параметры проектов и потребовали принятия определенных мер для нивелирования возможных последствий.
Первой из проблем, требующих пересмотра сложившихся подходов, является необходимость проведения двух не связанных между собой конкурсных процедур в рамках Федерального закона «О концессионных соглашениях» № 115 от 21.07.2005 (далее - Закон 115-ФЗ) и Федерального закона «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» № 44 от 05.04.2013 (далее - Закон 44-ФЗ).
К одному из основных механизмов ГЧП, который применяется для привлечения частных вложений в создание или реконструкцию инфраструктуры государственных бюджетных учреждений в сфере здравоохранения, относится заключение концессионных соглашений в соответствии с Законом 115-ФЗ.
По условиям концессионного соглашения, заключаемого на основании результатов конкурса, публичное образование, т. е. субъект РФ передает концессионеру во владение и пользование объект концессионного соглашения, свободный от прав третьих лиц (например, пищеблок, столовую, стерилизационное отделение и т. п.), для создания или реконструкции и последующей эксплуатации этого объекта в течение срока концессионного соглашения, т. е. для реализации целей, установленных концессионным соглашением. При этом зачастую концессионер при осуществлении своей деятельности производит товары, выполняет работы, либо оказывает услуги, потребителем которых являются государственные бюджетные учреждения здравоохранения (ГБУЗ) (например, приготовление лечебного питания для данной медицинской организации, стерилизация
изделий медицинского назначения и т. п.). Однако нормы Закона 115-ФЗ не позволяют передать по концессионному соглашению отдельные хозяйственные полномочия ГБУЗ и одновременно с этим оплачивать эту деятельность из средств обязательного медицинского страхования (ОМС) или иных средств, направленных учреждению на содержание. Приобретение товаров, обеспечение работ и услуг для нужд ГБУЗ должны осуществляться исключительно путем проведения закупок в рамках Закона 44-ФЗ. Как следствие, возникает необходимость в проведении двух не связанных между собой конкурсных процедур: на право заключения концессионного соглашения и на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для нужд ГБУЗ.
Таким образом, ГБУЗ, который отказался от права оперативного управления имуществом в целях заключения концессионного соглашения субъектом РФ и предоставления соответствующего объекта концессионеру, сталкивается с тем, что для получения соответствующей услуги требуется проведение закупок по Закону 44-ФЗ. В свою очередь, частному партнеру, отобранному по результатам конкурса в рамках Закона 115-ФЗ, необходимо заключить государственный контракт (договор) с ГБУЗ по результатам второго конкурса в соответствии с Законом 44-ФЗ. В данной ситуации существует риск того, что победители по двум конкурсам могут не совпасть и частному партнеру не может быть гарантирован объем услуг (работ), который обеспечивал бы возвратность средств, вложенных в реализацию проекта.
Кроме того, необходимо отметить, что в большинстве случаев объект концессионного соглашения создается (реконструируется) для целей оказания услуг (выполнения работ), потребителем которых является именно данное ГБУЗ, но при этом субъект РФ не может осуществлять плату за поставленные товары (выполненные работы, оказанные услуги), поскольку не правомочен распоряжаться средствами ОМС и средствами ГБУЗ, полученными от иной приносящей доход деятельности.
Для нивелирования данной, в общем казуистической ситуации предлагается рассмотреть возможность внесения изменений в статью 93 Закона 44-ФЗ, дополнив перечень оснований для закупки у единственного поставщика следующим случаем: «осуществление закупки товара, работ или услуг заказчиком у лиц, производящих товары, работы, услуги, предусмотренные концессионным соглашением, заключенным Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации, муниципальным образованием в соответствии с Федеральным законом «О концессионных соглашениях». При этом контракт на закупки заключается на срок, не превышающий срок действия концессионного соглашения».
41
2 ш
ш
X
<
о.
X
о о
ш <
о. ч
о
ш
ш ^
со <
о.
42
о. О ш _0 ш
X
ш
о ^
О X
X
ш
о
X
ш
Кроме того, в статье 95 Закона 44-ФЗ предлагается в качестве случая изменения условий контракта предусмотреть право заказчика, по согласованию с поставщиком (исполнителем, подрядчиком), ежегодно индексировать цену контракта или цену единицы товара, работы, услуги на величину, не превышающую размер инфляции.
Предлагаемые изменения коснутся организаций, входящих в круг заказчиков в соответствии с Законом 44-ФЗ, а также концессионеров согласно Закону 115-ФЗ, предоставив право заключения контракта без конкурентных процедур. При этом, на наш взгляд, ограничение конкуренции не усматривается, поскольку отбор концессионера проводится по результатам конкурса.
Вторая проблема заключается в невозможности доведения финансовых средств, выделяемых за исполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) населению, до медицинской организации, если она создана в рамках реализации проекта ГЧП как частная форма собственности.
Это связано с тем, что программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства РФ, предусматривается, что за счет бюджетных средств осуществляется финансовое обеспечение ВМП, оказываемой только в тех медицинских организациях, которые подведомственны исполнительным органам государственной власти субъектов РФ. Объекты, создаваемые в рамках ГЧП, к таким медицинским организациям не относятся.
Таким образом, существуют правовые препятствия предоставлению субсидий организациям негосударственной формы собственности в пределах вышеуказанных бюджетных ассигнований.
В целях устранения данной проблемы следует проработать механизм прямого предоставления финансовых средств за исполнение государственного задания на оказание ВМП населению на базе объектов, являющихся системообразующими и отнесенных органами исполнительной власти региона к объектам регионального значения, созданным на принципах ГЧП. Особенно это касается объектов, созданных или реконструированных в рамках концессионных соглашений, так как эти объекты: а) создаются по инициативе публичной стороны; б) являются объектами государственной собственности и находятся у инвестора (концессионера) во владении и пользовании лишь на срок действия концессионного соглашения; в) на весь срок действия соглашения используются по целевому назначению и в том формате, какой прописан в концессионном соглашении.
Для решения данного вопроса необходимо внести такие изменения в действующее законодательство
РФ, которые позволят доводить финансовые средства на исполнение государственного задания по оказанию ВМП населению до медицинских организаций любой формы собственности, если эти организации являются системообразующими и отнесены органами исполнительной власти региона к объектам регионального значения, в том числе создаваемым в рамках реализации проектов ГЧП с целью оказания социально значимых для региона видов медицинской помощи.
Третья проблема, сдерживающая реализацию проектов ГЧП, - это отсутствие в тарифах на оплату медицинской помощи расходов инвестиционного характера.
Условиями концессионных соглашений в сфере здравоохранения, как правило, предусматривается оказание услуг населению в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее - Программа), причем компенсация стоимости таких услуг производится в основном по тарифам ОМС.
В части 7 статьи 35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326 от 29.11.2010 структура тарифа четко расписана и закреплена, но в ней не учитываются иные инвестиционные затраты, связанные с особенностями реализации проектов ГЧП, что затрудняет их окупаемость и препятствует привлечению частных инвестиций в здравоохранение.
Представляется целесообразным ввести дополнительную инвестиционную составляющую в тариф ОМС для инвесторов, реализующих проекты в формате концессионных соглашений, так как в этом случае создаются объекты именно государственной формы собственности, что обеспечивает возврат хотя бы части инвестированных средств и, таким образом, может значительно улучшить финансовые показатели проекта. Финансирование инвестиционной составляющей предлагается осуществлять в форме межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов РФ в территориальные фонды ОМС. Данный механизм достаточно хорошо проработан, что позволяет говорить о возможности его практического применения.
Следует особо отметить, что включение дополнительной инвестиционной составляющей в тариф ОМС, по нашему мнению, не должно распространяться на инвесторов, реализующих проекты по созданию объектов частной формы собственности с использованием иных (неконцессионных) форм ГЧП.
Предлагаемая мера позволит повысить привлекательность проектов, реализуемых в формате концессионных соглашений и тем самым увеличить приток инвестиций в сферу здравоохранения, а также сделает более рентабельным участие негосударственных организаций в реализации Программы. Для публичной стороны данный подход может быть альтернативным вариантом,
сравнимым по условиям с реализацией федеральных целевых программ, только на более выгодных для региона экономических и организационных условиях.
Данный механизм не противоречит действующему законодательству. Требуются лишь его одобрение и рекомендации по применению для органов исполнительной власти субъектов РФ.
Четвертая проблема, оказывающая значительное влияние на финансовые показатели проектов, - увеличение объема капитальных затрат на создание объектов ГЧП, обусловленное высокой стоимостью технологического присоединения к сетям инженерных коммуникаций.
При создании объектов здравоохранения в рамках ГЧП инвесторам необходимо получить технические условия на присоединение к сетям инженерных коммуникаций (электрические и тепловые сети, водоот-ведение и т. п.) и заключить соответствующие договора с сетевыми организациями.
Анализ стоимости технологического присоединения к электрическим сетям объектов здравоохранения в Самарской области, создаваемых в рамках проектов ГЧП, показал, что размер платы инвесторов по договорам на оказание услуг по технологическому присоединению (с учетом максимальной мощности энер-гопринимающих устройств) изначально находится в диапазоне от 17 млн руб. до 34 млн руб., но в последующем путем переговоров удается снизить стоимость подключения в 2-3 раза.
Учитывая социальную значимость создаваемых объектов, а также в целях повышения инвестиционного потенциала системы здравоохранения, нужно рассмотреть возможность установления льготных тарифов на оказание услуг по технологическому присоединению к системам инженерных коммуникаций объектов здравоохранения (а возможно - и всех объектов, имеющих социальное значение), создаваемых в рамках ГЧП.
Кроме того, необходима проработка вопроса об установлении единых тарифов на коммунальные услуги и услуги естественных монополий для объектов социальной сферы, в том числе и объектов здравоохранения, на уровне тарифов для граждан (населения), так как на сегодняшний день оплата (например, за электроэнергию), взимаемая с разных государственных бюджетных медицинских организаций, расположенных в одном регионе и даже в одном населенном пункте, может различаться в 2-3 раза. Предлагаемая норма не является эксклюзивной на сегодняшний день, она применяется для ряда организаций, и это закреплено законодательно на федеральном уровне.
И, наконец, пятой проблемой, решение которой требует кардинального пересмотра подходов, является отсутствие в структурах большинства органов исполнительной власти в системе здравоохранения подготовленных специалистов и специализированных
отделов (управлений), осуществляющих функции по подготовке, координации, реализации и мониторингу инфраструктурных проектов в формате ГЧП.
В настоящее время, несмотря на сложность экономической ситуации и дефицит бюджетных средств в системе здравоохранения, в Самарской области ведется активная работа по подготовке и реализации инфраструктурных проектов в формате ГЧП.
Для грамотного структурирования и сопровождения проектов в формате ГЧП требуются высококвалифицированные специалисты в области юриспруденции, экономики, строительства, организации здравоохранения, имеющие опыт межведомственного взаимодействия и работы с бизнес-структурами.
Учитывая крайнюю необходимость привлечения внебюджетных инвестиций в систему здравоохранения, а соответственно, и необходимость качественной проработки инфраструктурных проектов в формате ГЧП, а также оценки их эффективности и мониторинга на всех стадиях подготовки и реализации, следует рекомендовать органам государственной власти субъектов РФ предусмотреть в структуре органов исполнительной власти, курирующих здравоохранение, специализированные отделы (управления), осуществляющие функции по подготовке, координации, реализации и мониторингу инфраструктурных проектов в формате ГЧП; в противном случае, как минимум, публичной стороной будет потерян контроль над реализацией проектов или данные проекты вообще не будут реализованы.
Описанные трудности, возникающие при структурировании и сопровождении реализации проектов ГЧП, являются, по нашему мнению, не частными вопросами, касающимися конкретных проектов, а характерными системными проблемами, коррекция которых позволит придать положительную динамику реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения.
Сведения об авторе:
Навасардян Альберт Степанович
заместитель министра здравоохранения Самарской области, канд. мед. наук
Адрес для переписки:
Ул. Ленинская, д.73, Самара 443020, Россия Тел.: +7 (927) 734-2565 E-mail: [email protected]
Author:
Navasardyan Albert Stepanovich
Deputy Minister of Health of Samara Region, PhD
Address for correspondence:
Leninskaya ul., 73, Samara 443020, Russian Federation Tel.: +7 (927) 734-2565 E-mail: [email protected]
43
