CC BY
17
■ об отдельных аспектах проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз оценки качества оказаниямедицинскоипомоши
И. Н. Никишцев, д.м.н., доц. Ю.Е. Морозов, С. В. Гусева
• Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» (нач. -д.м.н., проф. Е. М. Кильдюшов)
• Аннотация: Работа посвящена рассмотрению методических подходов при проведении комиссионных экспертиз по оценке качества оказания медицинской помощи с использованием современных технологий. Показано, что оценка качества диагностики и лечения при использовании автоматизированных технологий и высокотехнологичных наукоемких методов требует тщательного сбора информации о встречающихся в практике их применения технических трудностях, осложнений у пациентов, систематизация этих сведений для целей возможности применения в экспертной практике.
• Ключевые слова: оценка качества медицинской помощи, высокотехнологичные методы лечения
ВВЕДЕНИЕ
Одним из главных направлений в работе отдела комиссионных экспертиз Бюро является оценка качества оказания медицинской помощи населению. При проведении ряда таких экспертиз в ходе изучения медицинской документации комиссия нередко сталкивается с тем обстоятельством, что нарушение медицинской тактики в проведении оперативного вмешательства или иной манипуляции проходит для врачей (например, для оперирующей бригады) незамеченным. Это закономерно не находит своего отражения в истории болезни, в частности в описании хода операции. Развитие событий в подобных случаях приводит, как правило, к отсроченным осложнениям, манифестирование которых наступает спустя определенное время после допущенной врачами погрешности, что даже при ретроспективном анализе всей истории болезни не позволяет лечащим врачам однозначно судить о причинах развития этих осложнений и связывать их с определенными ошибками во время операции -по крайней мере, до получения результатов аутопсии (в случаях, закончившихся смертью пациента). При этом вскрытие зачастую также не может дать исчерпывающего и однозначного ответа на вопрос о конкретной причине возникновения таких фатальных осложнений. Такие обстоятельства ставят перед комиссией экспертов чрезвычайно важные и ответственные задачи, при решении которых необходимы не просто длительный стаж работы и знания врачей-специалистов соответствующего профиля, привлекаемых к работе в комиссии, но и обширный опыт в проведении операций именно такого рода, которая была выполнена пациенту. Тем не менее при всестороннем и детальном анализе компетентной комиссией всех полученных экспертных данных далеко не в каждом случае удается достоверно установить конкретный вид дефекта оказания медицинской помощи и обстоятельства его возникновения. Однако во всех случаях необходимо доказать наличие собственно дефекта в проведении медицинской манипуляции и установить наличие причинной связи его с неблагоприятными последствиями. Если
имеются данные, позволяющие с той или иной степенью вероятности судить о характере этого дефекта, например исходя из опыта проведения таких операций и/или литературных данных, то такое суждение правомерно указать в выводах экспертизы, поскольку последующее судебное или следственное разбирательство с участием лечащих врачей, ознакомленных с выводами комиссионной экспертизы (их допросы, объяснения), зачастую позволяют суду или следствию собрать достаточное количество доказательств, необходимых для понимания природы допущенного врачами дефекта.
Подобный алгоритм проведения такого рода экспертиз вошел в практику работы отдела комиссионных экспертиз и с течением времени доказал свои преимущества. В связи с этим считаем важным в качестве примера привести конкретную экспертизу.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Больная Б. поступила в стационар для оперативного лечения в плановом порядке с диагнозом «гидронефро-тическая трансформация справа, обусловленная аббе-рантным сосудом правой почки». Методом оперативного лечения была выбрана ретроперитонеоскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, которая была проведена 10 октября 2013 года. В протоколе операции, имеющемся в медицинской карте стационарного больного, не отмечено каких-либо дефектов в проведении всех манипуляций в ходе этой плановой операции, не отмечено также возникновения каких-либо внеплановых ситуаций. Ранний послеоперационный период протекал гладко, однако на 6 сутки после операции возникло обильное (до 1,5 литров) кровотечение из страхового дренажа, что потребовало проведения экстренной операции. В связи с этим 16 октября 2013 года выполнена операция - ревизия послеоперационной раны, в ходе которой эвакуирована гематома забрюшинного пространства и малого таза. В ходе операции был установлен источник кровотечения -«линейные дефекты длинной от 0,8 до 1,0 см по задне-боковым поверхностям нижней полой вены, в месте впадения люмбальных вен». Эти «дефекты» стенки нижней полой вены указанной локализации комиссия экспертов трактовала в своих выводах как результат (следствие) определенных дефектов, допущенных в ходе проведения плановой операции по следующим причинам:
- до момента госпитализации и в ходе предоперационного обследования в стационаре у пациентки не было диагностировано каких-либо патологических изменений непосредственно самой нижней полой вены (тромбозы, дистрофические, воспалительные, травматические и иные изменения стенки) и прилежащих непосредственно к этой области анатомических образований, которые в своем течении могли осложниться образованием указанных дефектов;
- с момента госпитализации и до момента диагностики кровотечения в близко расположенной к источнику кровотечения анатомической области были проведены только две инвазивные медицинские манипуляции: первая по времени - указанная выше плановая операция, а вторая (14 октября 2013 г.) - смена так называемого страхового дренажа; при этом локализация повреждений стенки вены, собственно методика выполнения последней манипуляции, применяемые для этой процедуры инструменты, а также конструкция самой дренажной трубки не допускают реализации такого механизма взаимодействия ее со стенкой вены, которое могло бы привести к линейному разрыву (разрывам). Таким образом, возникновение пер-
воначальных повреждений нижней полой вены следует отнести исключительно к проведению плановой операции;
- область расположения повреждений нижней полой вены, их количество (судя по характеру описания, их было не меньше трех), их форма исключают возможность трактовки последовавшего из этих повреждений кровотечения как закономерного осложнения оперативного вмешательства, а позволяют рассматривать их именно как дефект такого вмешательства, поскольку техника проведения указанной плановой операции не предусматривает проведения каких-либо манипуляций на нижней полой вене.
Для цели установления характера, механизма и собственно природы первоначального «травмирования» стенки нижней полой вены в ходе операции комиссия экспертов располагала возможностями только ретроспективного анализа данных медицинских документов и изучения результатов аутопсии. Однако перечисленных данных для достоверного решения вопроса об обстоятельствах и природе возникновения повреждений нижней полой вены у Б. было недостаточно. Тем не менее, учитывая время возникновения кровотечения (шестые сутки после плановой операции), наличие некротических изменений стенки поврежденной вены (выявленных при гистологическом исследовании), принимая во внимание общий порядок выполнения всех этапов проведенной операции, ее отдельные особенности и возможные технические трудности, исходя из известного описания методики проведения операции в специальной литературе и практического опыта таких операций, комиссия экспертов сделала следующий вывод о наиболее вероятных обстоятельствах возникновения повреждений нижней полой вены у Б. В ходе рассматриваемой операции (как и многих других операций) закономерно возникает кровотечение из перерезанных сосудов, для остановки которого к области зияющего пересеченного кровоточащего сосуда прикасаются кончиком электрокоагулятора. При воздействии электрического тока в месте контакта с сосудом происходит выделение тепла и как следствие - свертывание белков с формированием очень ограниченной зоны некроза. Такого рода нежелательный и, по всей вероятности, не замеченный оперирующей бригадой контакт (или несколько контактов) прибора со стенкой нижней полой вены мог иметь место в ходе плановой операции у Б. При этом целостность всей стенки вены первоначально не была нарушена, поэтому кровотечения из вены не происходило. Однако в местах контактов могли возникнуть зоны частичного повреждения стенки вены с наличием некробиотических и/или некротических изменений, которые со временем прогрессировали и привели к разрывам вены, что и объясняет отсроченный характер кровотечения. Эти тезисы позволили комиссии экспертов сделать вывод о том, что между возникновением повреждений нижней полой вены у Б., произошедшими в ходе выполнения ей плановой операции, и наступившими последствиями (ее смертью) имелась причинно-следственная связь.
ВЫВОДЫ
Приведенный пример конкретной экспертизы доказывает необходимость дальнейшей разработки и совершенствования принципов научного подхода к проблеме оценки качества оказания медицинской помощи, поскольку, как показывает опыт нашей работы, эти принципы актуальны, но также требуют своего дальнейшего развития. Это связано, в частности, и с растущим применением в медицине новых совершенных автоматизированных технологий диагностики и лечения, внедре-
нием высокотехнологичных наукоемких методов. Опыт их практического применения весьма невелик - соответственно, невелик и опыт выявления и анализа возможных ошибок, допускаемых врачами при использовании этих новых технологий. В связи с этим по мере накопления такого опыта необходим тщательный сбор информации о встречающихся в практике применения технических трудностях, осложнениях у пациентов, систематизация этих сведений для выявления возможности применения в экспертной практике.
правовая оценка выводов судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с оказанием медицинскоипомоши
д.м.н., проф. Е. Х. Баринов, д.м.н., проф. П. О. Ромодановский, асс. О. И. Косухина • Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова, кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. -проф. П. О. Ромодановский)
• Аннотация: В статье рассмотрены вопросы, связанные с правовой оценкой выводов судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам.
• Ключевые слова: выводы, судебно-медицинская экспертиза, медицинские услуги
ВВЕДЕНИЕ
Проблемную область судебно-медицинской экспертизы по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг составляют отсутствие обоснования экспертных выводов; попытка дать правовую оценку исследуемым фактам; дача ответов на поставленные перед экспертом вопросы при недостаточности представленных на экспертизу материалов; противоречия выводов экспертов материалам дела; краткость экспертных заключений, следствием которой становится широкое использование медицинской терминологии (обобщающих оценочных суждений), что не позволяет оценить обоснованность выводов; использование в выводах некорректных формулировок, допускающих возможность принятия различных правовых решений по делу, и др.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе работы были изучены и проанализированы 1150 судебных дел по гражданским делам, из которых было выбрано 730 гражданских дел, возбужденных по поводу жалоб пациентов на профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи.
Причиной недостатков и малой информативности экспертных заключений по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг является некорректное (без учета специфики характера деятельности, обстоятельств дела, а порой и мнения сторон) формулирование вопросов - обычно крайне избыточных, повторяющихся и малопонятных в целевом назначении - эксперту, что дезориентирует последнего в потребностях конкретной правовой процедуры. Предмет доказывания, который обычно явно не определяется судом в процессе, имеет большое значение для ориентации сторон в формулировании вопросов для судебно-медицинской экспертизы и судебно-медицинских экспертов для формулирования своих выводов в форме, содержании и объеме, необходимых для правоприменения (Баринов Е. Х., 2013, 2015).
