CC BY
43
М.Д. Благодатский, А.В. Семенов, Ю.А. Семенова, Б.В. Добжанская
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОГО ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
Сегодня нередко можно заметить отсутствие у хирургов различных специальностей единого подхода к определению широко известного понятия «сочетанная травма». Вопрос в том — что с чем должно сочетаться? Какие минимальные повреждения в сочетании с другими повреждениями можно определять этим термином? Особенно это касается разнообразных повреждений мягких тканей головы, туловища и конечностей, которые, как правило, имеют место у пациентов с травмой. Нужно ли называть сочетанной травмой, например, позвоночно-спинальную травму в совокупности с ушибами и поверхностными ранами (ссадинами) мягких тканей конечностей, или черепномозговую травму с повреждением глазного яблока? Признанная во всем мире классификация сочетанной травмы ISS (Вакег S.P. е! а1., 1974) из возможных повреждений мягких тканей включает в себя только обширные скальпированные раны. Поэтому, сочетанную травму следует рассматривать как совокупность повреждений различных органов и систем одним механическим фактором, каждое из которых требует специализированной медицинской помощи (нейрохирург, травматолог, торакальный хирург, окулист, стоматолог и т.д.). В связи с отсутствием в большинстве стационаров отделений сочетанной травмы, пациенты с сочетанной черепно-мозговой травмой госпитализируются в то или иное отделение в соответствии с приказом № 643 Министерства здравоохранения СССР от 12.08.88 по превалированию тяжести повреждения. Положениями этого документа руководствовались и мы в своей работе.
С 1990 по 1999 гг. включительно (10 лет) в нейрохирургическое отделение МУЗ ГКБ № 3 г. Ир-
кутска было госпитализировано 12 083 пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), среди которых сочетанная травма имела место у 803 (6,6 %) пострадавших (рис. 1).
Как видно из представленной диаграммы количество поступивших с сочетанной травмой по годам существенно не менялось. Летальность при изолированной черепно-мозговой травме составила 8,6 %, а при сочетанной — 22,2 %. Среди 1 038 умерших больных с ЧМТ за 10 лет, 178 (17,2 %) имели сочетанную травму. При закрытой ЧМТ сочетанная травма составила 6,5 %, при открытой непроникающей ЧМТ — 6,7 %, а при открытой проникающей ЧМТ (ОПЧМТ) — 9,6 %. Анализ летальности при ОПЧМТ за 10 лет (табл. 1) также свидетельствует о более тяжелом течении сочетанной ЧМТ по сравнению с изолированной.
Через нейрохирургическое отделение проходят преимущественно пациенты с сочетанной травмой, имеющие тяжелую ЧМТ. Это группа тяжелых больных, состояние которых в первые часы после поступления нередко усугубляется травматическим шоком. Снижение систолического артериального давления ниже 80 мм рт. ст. приводит к недостаточности мозгового кровообращения, и тем самым, значительно усложняет диагностику причины угнетения сознания и оценку тяжести повреждения головного мозга. В таких случаях крайне полезна компьютерная томография головного мозга. Судьба больных, в основном, зависит от организации помощи в стационаре. Главная опасность состоит в том, что в первые часы после поступления пациент с сочетанной травмой может оказаться без врача, отвечающего за результат лечения, хотя при этом с ним будут работать не-
Рис. 1. Динамика поступлений пациентов с ЧМТ и с сочетанной ЧМТ с 1990 по 1999 гг
Таблица 1
Летальность у пациентов с изолированной и сочетанной ОПЧМТ в НХО ГКБ № 3 за 1990-1999 гг.
Степень расстройства сознания при поступлении Летальность, %
изолированная ОПЧМТ сочетанная ОПЧМТ
Сознание ясное 2,19 0
Оглушение умеренное 8,97 20,0
Оглушение глубокое 27,5 70,0
Сопор 40,74 50,0
Кома I 57,14 75,0
Кома II 81,81 87,5
Кома III 87,5 100
Всего 25,4 59,4
скольких узких специалистов. Для решения этих вопросов необходима организация в больницах скорой помощи отделений сочетанной травмы и соответствующего диагностического комплекса,
работающего круглосуточно. Нести ответственность, определять тактику ведения больного и приглашать необходимых специалистов в приемном покое должен ответственный дежурный врач.
А.В. Новокшонов, М.Ю. Федоров, А.С. Николаев, О.Б. Елистратов, А.В. Ванеев,
Е.А. Новокшонов
ДРЕНИРОВАНИЕ РАН ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий)
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты хирургического лечения больных с черепно-мозговой травмой путем разработки методов дренирования черепно-мозговых ран.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ 667 больных с черепно-мозговой травмой, которым проводились операции: первичная хирургическая обработка, трепанация черепа. Проведен бактериологический анализ ушибленных ран мягких тканей головы у 73 пострадавших при открытой черепно-мозговой травме.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Промывание раневой полости физиологическими растворами после хирургических вмешательств способствует удалению размозженных тканей, остатков крови. Кроме того, не всякую операционную рану в нейрохирургии можно сразу по завершении хирургического вмешательства ушивать наглухо без соответствующего адекватного дренирования. В таких случаях после герметизации раны целесообразно использовать систему приточно-отточного дренирования. С диализа-
том, после церебральных операций, удаляются кусочки мозгового детрита, который, как известно, вызывает развитие аутоиммунных процессов после операций на головном мозге и может служить благоприятным субстратом для развития местных воспалительных процессов.
Больным с обширными скальпированными ранами головы проводится ранняя первичная хирургическая обработка. В ряде случаев, при обширных повреждениях мягких покровов черепа, радикальная хирургическая обработка раны невозможна. Наши исследования показали, что из 73 больных с ушибленными ранами мягких тканей головы бактериальная загрязненность ран выявлена у 85 % до хирургической обработки. Из них в 50 % высеян непатогенный стафилококк, в 32 % — патогенный стафилококк, в 1 % случаев обнаружена палочка сине-зеленого гноя, а в остальных — кишечная палочка.
С целью предупреждения развития инфекции мы применяем метод постоянного промывания образовавшихся в результате травмы или операции подлоскутных пространств.
При обширных скальпированных ранах головы в конце хирургической обработки под кожно-апоневротический лоскут укладывается дренаж из
