CC BY
31
Журнал фундаментальной медицины и биологии клинический случай
УДК 618.146-006.36-089:618.2
О.М. Коган, Н.Б. Войтенко, Е.П. Лебеденко, Е.И. Аствацатурьян, Э.Н. Мартынова, Е.А. Зосимова, М.Н. Черняк
ОБ ОПЫТЕ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ШЕЕЧНОЙ МИОМЫ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ С ПОСЛЕДУЮЩИМ НАСТУПЛЕНИЕМ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Клиническая больница № 1 Южного окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России, гинекологическое отделение
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) зарекомендовала себя как безопасный и эффективный метод лечения миомы матки. Внедрение ЭМА в клиническую практику позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных миомой матки, в частности за счёт уменьшения риска кровопотери при атипически расположенных узлах миомы. Предметом обсуждения является также важнейший вопрос о реализации репродуктивной функции у женщин, перенесших это вмешательство. Приведенный клинический пример убедительно демонстрирует роль эмболизации маточных артерий в профилактике кровопотери при хирургическом лечении больных миомой матки у пациентки детородного возраста с нереализованной репродуктивной функцией.
Ключевые слова: матка, эмболизация, миома, беременность, кровопотеря.
O.M. Kogan, N.B. Voitenko, E.P. Lebedenko, E.I. Astvatsaturyan, E.N. Martynova,
E.A. Zosimova, M.N. Chernyak
ABOUT EXPERIENCE OF THE COMBINED TREATMENT OF CERVICAL MYOMA OF THE BIG SIZES WITH THE SUBSEQUENT APPROACH OF PHYSIOLOGICAL PREGNANCY
Clinical Hospital N1 of Southern Regional Medical Center of Federal Medical-Biological Agency of Russia, Gynecologic Office
Embolization of uterine arteries (EUA) can be recommended as safe and effective method of treatment of uterine myoma. Implementation of this approach in clinical practice allows improvement the results of surgical treatment patients with myoma of uterus, in particular, through reducing hemorrhage volume in case of non-typical localization of myoma. Effectiveness of reproduction function after the surgical injury stays in focus of discussion. Our clinical case proves the importance of EUA in prevention of hemorrhage during surgical treatment woman with non-realised reproduction function with non-typical localization of myoma.
Key words: uterus, embolization, myoma, pregnancy, hemorrhage volume.
клиническим случаи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Совокупный опыт лечения миомы матки методом эмболизации маточных артерий (ЭМА) насчитывает на сегодняшний день более 100 000 наблюдений. Многочисленные исследования последних двух десятилетий позволяют считать ЭМА, основанную на достижениях и технологиях эндоваску-лярной хирургии, как самостоятельным методом лечения миомы матки, к преимуществам которого относятся малая травматичность, отсутствие кровопотери, сжатые сроки реабилитации, так и вспомогательным приемом при комбинированном лечении миомы [1]. Доказано, что ЭМА является эффективным методом лечения миомы матки, позволяющим сохранить репродуктивную функцию женщины [2]. Сегодня большинством исследований [2,3] доказано, что в целом эндоваскулярная эмбо-лизация маточных артерий способствует сокращению частоты утраты репродуктивного органа, реализации материнства и повышению качества жизни у пациенток с миомой матки. Немногочисленные исследования посвящены эмболизации маточных артерий как методу профилактики кровотечений при последующем хирургическом лечении миомы. Авторы данных исследований считают ЭМА на-дПжным методом снижения интраоперационной кровопотери. Сообщается об успешном купировании геморрагического синдрома при миоме матки [2,4], о возможности использования ЭМА для профилактики массивных акушерских кровопотерь [4,5]. В то же время состояние фертильной функции и отдаленные результаты лечения после эмбо-лизации маточных артерий, вероятность наступления беременности после ЭМА остаются предметом для дальнейшего изучения и обсуждения [3,6,8].
Особый интерес, по мнению многих авторов, представляют больные с субмукозными узлами, локализующимися в шеечно-перешеечной области и шейке матки, частота которых составляет от 2,2 до 3,8% [7,8,9]. При данной локализации эндова-скулярная эмболизация направлена на профилактику возможного кровотечения при хирургическом лечении крупных шеечных миом, другим аспектом ЭМА при шеечных узлах является восстановление архитектоники цервикального канала и сокращение размеров миомы с последующим ее удалением.
Приводим клиническое наблюдение комбинированного двухэтапного лечения шеечной миомы больших размеров у пациентки детородного возраста с нереализованной репродуктивной функцией, с последующим наступлением беременности.
Больная П., 23 года, обратилась в гинекологическое отделение с жалобами на густые гнойно-сукровичные выделения из влагалища в течение трех дней, в последние 2 месяца отмечала чувство тяжести и боли внизу живота, учащенное мочеиспускание. Менархе в 14 лет, менструальный цикл нарушен не был, использовала барьерную контрацепцию, которую прекратила 1 месяц назад с целью наступления беременности.
При гинекологическом осмотре в зеркалах: верхняя и средняя трети влагалища выполнены образованием, исходящим из задней губы шейки матки, неподвижным, с частично мацерированной слизистой, выраженной тактильной кровоточиво-
стью. Диаметр образования около 12 см, наружный зев цервикального канала расширен соответственно диаметру узла и плотно его охватывает.
Тело матки больше нормальных размеров, придатки не контурируются, влагалищные своды трудно достижимы, свободны.
Данными компьютерного исследования органов малого таза установлено: вход в малый таз правильной конфигурации, контуры мочевого пузыря четкие, ровные, стенки не утолщены. Матка увеличена в размерах до 14 х 7,7 см, шейка от тела матки не дифференцируется, представлена единым образованием неоднородной мягкотканой структуры плотностью 35-48HU. Данное образование интимно прилежит к стенке мочевого пузыря слева, сдавливает и оттесняет прямую кишку. Придатки не визуализируются, параректальное и паравези-кальное пространства свободны, свободной жидкости в малом тазу нет.
На основании данных осмотра и КТ установлен диагноз: шеечная миома больших размеров. С целью исключения злокачественного роста под внутривенным наркозом произведена пункционная биопсия узла, гистологический анализ пунктата: «участки лейомиоматозной ткани».
Учитывая нереализованную репродуктивную функцию женщины, решено произвести бикомпо-нентное комбинированное хирургическое лечение, включающее эмболизацию маточной артерии с целью уменьшения возможной кровопотери при энуклеации узла, и удаление миомы в качестве второго этапа.
Предоперационное обследование не выявило сопутствующих заболеваний. Больной в условиях рентген-операционной под спинальной анестезией выполнена пункция правой общей бедренной артерии в типичном месте и катетеризация по Сельдин-геру. Последовательно с обеих сторон произведена селективная эмболизация маточных артерий — эм-болизат PVA-500нм (COOK) 1 мл в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Контрольная ангиография - правая и левая маточные артерии проходимы вплоть до деления 1 порядка, мелкие ветви не визуализируются.
В послеоперационном периоде применялись антибиотики фторхинолоновой группы, наркотические анальгетики, нестероидные ПВС, гемоста-тическая и антикоагулянтная терапия. Послеоперационный болевой синдром в 1-2 сутки оценивался от 5 до 8 баллов по числовой ранговой шкале, температурная реакция — субфебрильная. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.
Принято решение о проведении второго этапа комбинированного лечения на 2 сутки после ЭМА (до появления возможных некротических изменений и присоединения инфекции).
Хирургическое вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ, произведена энуклеация фиброзного узла трансвагинальным доступом с предварительным лигированием нисходящих ветвей маточной артерии. Кровопотеря оценена в 70 мл. После энуклеации миомы произведено ушивание ложа узла, моделирование цервикально-го канала с восстановлением архитектоники шейки
№ 1 2014
73
Журнал фундаментальной медицины и биологии
клиническим случаи
матки, тампонада влагалища. Результат гистологического исследования препарата: лейомиомиома с ангиоматозом, просвет сосудов резко расширен.
Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная, уте-ротоническая терапия, обработка влагалища антисептическими средствами. При осмотре в зеркалах на 5-е сутки послеоперационного периода — шейка матки сократилась практически до нормальных размеров, цервикальный канал проходим для 1 пальца, отделяемое сукровичное.
Выписана на 7-е сутки под наблюдение гинеколога территориальной женской консультации. Рекомендована гормональная контрацепция в течение 6 месяцев.
Через 7 месяцев после отмены контрацепции у женщины наступила маточная беременность, подтвержденная данными УЗИ. В сроке 8-9 недель гестации беременная госпитализирована для проведения профилактического курса по невынашиванию и оценки состояния родовых путей. При
осмотре шейки матки в зеркалах величина ее соответствует норме у нерожавших женщин при данном сроке беременности, наружный зев закрыт, тело матки не в тонусе, соответствует сроку гестации.
Учитывая возможность развития истмико-цер-викальной недостаточности в плане ведения предусмотрена хирургическая коррекция шейки матки во втором триместре беременности. Женщина выписана под наблюдение территориальной женской консультации с рекомендацией лечения гестагена-ми до 21-22 нед. беременности, применения фола-тов, витаминно-минерального комплекса.
Данное наблюдение продемонстрировало эффективность предшествующей эндоваскулярной эмболизации маточных артерий при проведении хирургического лечения гигантской шеечно-перешеечной миомы матки. Мы разделяем мнение ряда авторов, подчеркивающих целесообразность использования ЭМА как вспомогательного метода при хирургических вмешательствах с ожидаемой большой кровопотерей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тихомиров А.Л. Эмболизация миомы матки - от вспомогательной процедуры до эффективного самостоятельного органосохраняющего лечения / А.Л.Тихомиров, Д.С.Зинин, Г.П.Гришин и др. Медицина критических состояний. - 2009.-С.98-103.
2. Доброхотова Ю.Э. Эмболизация маточных артерий при лечении миомы матки / Ю.Э. Доброхотова, С.А.Капранов, Б.Ю.Бобров и др. //Российский медицинский журнал. -2006.- № 2. - С. 23-25.
3. Аксенова В.Б. Менструальная и репродуктивная функции у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий / В.Б.Аксенова, Д.Г.Арютин // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008. -№ 53. - С. 5-6.
4. Капранов С.А. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: мифы и реальность / Капранов С.А., Бреу-сенко В.Г., Курцер М.А.,и др. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии = International Journal of Interventional Cardioangiology.- 2008.- № 14. - С. 48-48a.
5. Олейникова О.Н. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях различной этиологии : автореф. дисс. канд. мед. наук / Московский
государственный медико-стоматологический университет. - Москва, 2008.
6. Хасанов А.А. Эмболизация маточных артерий у беременных и рожениц как метод профилактики массивной акушерской кровопотери /А.А.Хасанов, И.Р.Галимова, Л.Е.Терегулова, и др. // Практическая медицина. - 2011. - № 55. - С. 141-143.
7. Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий у пациенток, заинтересованных в беременности / Б.Ю.Бобров, С.А.Капранов, В.Г.Бреусенко, И.А.Краснова //Международный журнал интервенционной кардиоангиологии International Journal of Interventional Cardioangiology. - 2011. -№ 24.- С. 19a-19a.
8. Савельева Н.В. Эмболизация маточных артерий как компонент комплексного лечения лейомиомы матки у пациенток репродуктивного возраста / Н.В.Савельева, М.С.Ольшанский, Г.Ю.Смольянинова // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2010. - № 13-2. - С. 6-9.
9. Антропова Е.Ю. Особенности течения беременности и родов у пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий / Антропова Е.Ю., Мазитова М.И. // Медицинский альманах.- 2012.- № 5. - С. 40-43.
