CC BY
45
пересмотреть понятие «золотого стандарта». Этот метод может быть использован в качестве арбитражного подтверждающего теста, а также для контроля излеченности. Определение типа вируса папилломы человека (ВПЧ) в цервикальном канале, вирусной нагрузки, статуса вирусной ДНК может использоваться в скрининговых программах по ранней диагностике РШМ.
Создание алгоритма обследования беременных и планирующих беременность женщин для диагностики острой, впервые возникшей инфекции и латентной хронической (анамнестической) инфекции позволит правильно прогнозировать течение и исход беременности.
Лечение репродуктивно значимых инфекций регламентировано международными и европейскими стандартами. Требуется разработка федеральных стандартов по проведению диагностики и терапии инфекционных заболеваний репродуктивного тракта мужчин и беременных и небеременных женщин.
Литература
1. Башмакова М.А., Савичева А.М. Парвовирусная инфекция В19 при беременности. Свойства вируса, клиническая картина заболевания, патогенез, диагностика // Пренатальная диагностика. 2005. Т. 4. № 2. С. 94-96.
2. Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М., Смирнова Т.С., Павлова Н.Г., Беляева Т.В., Аравийская Е.Р., Антонов М.М. Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространённых инфекций, передаваемых половым путём: методическое пособие. СПб: Изд-во Н-Л, 2002. 112 с.
3. Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопической диагностике инфекций, передаваемых половым путём. СПб: Фолиант, 2004. 128 с.
4. Соколовский Е.В., Савичева А.М., Домейка М., Айламазян Э.К., Беляева Т.В. Инфекции, передаваемые половым путём: руководство для врачей. М.: Медпресс-информ, 2006. 256 с.
5. Шипицына Е.В., Бабкина К.А., Оржесковская Е.А., Савичева А.М. Папил-ломавирусная инфекция: факторы риска цервикальной неопластической прогрессии // Журнал акушерства и женских болезней. 2004. Т LIII. Вып. 3. С. 38-45.
6. Шипицына Е.В., Будиловская О.В., Савичева А.М. Метод амплификации нуклеиновых кислот NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) и возможности его применения в акушерско-гинекологической практике // Журнал акушерства и женских болезней. 2005. Т LIV. Вып. 2. С. 83-89.
7. Black C.M. Current methods of laboratory diagnosis Chlamydia trachomatis infections // Clin Microbiol Rev. 1997. 10. P. 160-184.
8. European STD Guidelines // International J. of STD&Aids, Vol. 12, Suppl. 3, 2001, 102 p.
9. Gilbert R. Toxoplasmosis // in "Congenital and prenatal infections" Cam-brige university press. 2000. P. 305-320.
10. Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases // CDC MMWR Recommendations and Reports, 1998, Vol. 47, N RR-1, 117 p.
11. Higa K., Dan K., Manabe H. Varicella zoster virus infection during pregnancy, hypothesis concerning the mechanisms of congenital malformations // Obstet. Gynecol. 1987. 69. P. 214-222.
12. Naot Y., Barnett E.V., Remington J.S. Method for avoiding falspositive results occuring in immunoglobulin M enzyme-liked factor and antinuclear antibodies // J. Clin. Microbiol. 1985. 21. P. 931-935.
13. Peckman C.S. Cytomegalovirus infection, congenital and neonatal disease // Scand. J. Infect. 1991. 78. P. 82-87.
14. Peitsaro P., Johansson B., Syrjanen S. Integrated human papillomavirus type 16 is frequently found in cervical cancer precursors as demonstrated by a novel quantitative real-time PCR technique // J. Clin. Microbiol. 2002. Vol. 40. P. 886-891.
15. Ridgway G.L., Taylor-Robinson D. Current problems in microbiology: 1.Chlamydial infections: which laboratory test? // J Clin Pathol. 1991. 44. P. 1-5.
16. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections. A guide to essential practice // WHO, 2005, 186 p.
Об эффективности лечения хронического уреаплазмоза у женщин с ипользованием нового иммунобиологического препарата Кипферон®
Е.А. Воропаева, С.С. Афанасьев, В.А. Алёшкин, М.В. Кудрявцева, М.С. Афанасьев, А.А. Калмыков, А.К. Денисов, Ю.И. Кондрашин
ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Минздравсоцразвития России, ООО «Алфарм», Ассоциация АПФ, Москва
Введение
По многочисленным наблюдениям, Ureaplasma urealyticum является ведущим этиологическим агентом воспалительных заболеваний женской половой сферы, приводящих к выраженным нарушениям репродуктивной функции, - цервицитов, эндометритов, сальпингоофоритов, хореоамнео-нитов, неонатальных инфекций и др. [4, 5, 7, 11]. Частота выявления Ureaplasma urealiticum у женщин репродуктивного возраста достигает 46 % [3],
а при наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы -и 70 % [13]. Очень часто (до 75-80 % случаев) отмечается совместное выявление уреаплазм, мико-плазм и анаэробной микрофлоры (гарднерелла, мобилункус) [3]. Возбудители уреаплазмоза относятся к группе мембранотропных агентов, так как паразитируют исключительно на мембранах эпителиальных клеток. Этиологическое излечение от уреаплазмоза не всегда строго совпадает с клиническим, что обусловлено не только активизацией других условно-патогенных микроорганизмов и грибов, колонизирующих урогенитальную сферу, но и растущей их антибиотикорезистентностью.
В настоящем исследовании была оценена эффективность лечения уреаплазмоза с применением нового отечественного иммунобиологического препарата Кипферон®, суппозитории для ректального или вагинального применения (далее -Кипферон®).
Материалы и методы
Проведено обследование 50 женщин в возрасте 18-36 лет с установленной уреаплазменной моно-и микстинфекцией - до и после курсов лечения; 25 больных проходили традиционный курс терапии уреаплазмоза (I группа), 25 больным в схему лечения был введен иммунобиологический препарат Кипферон® (II группа). Ввиду отсутствия элиминации уреаплазм после первого курса лечения 13 пациентов I группы и 7 пациентов II группы обследованы трёхкратно. Повторный курс лечения для пациентов обеих групп включал препарат Кипферон®.
Исследования на наличие и определение анти-биотикочувствительности уреаплазм проводили с использованием тест-систем MYCOPLASMA DUO (BIO-RAD, Франция), позволяющих получить пороговые концентрации возбудителя в клинической
пробе. Обнаружение возбудителя в исследуемом материале более чем в 104 КОЕ/мл свидетельствовало о наличии выраженного инфекционного процесса, а 103 КОЕ/мл и менее - о носительстве. Инфици-рованность ВПГ, ВПЧ, ЦМВ, хламидиями, токсо-плазмами, кандида устанавливалась общепринятыми методами ПЦР- и ИФА-диагностики.
Степень чистоты мазков определялась согласно классификации, предложенной Е.Ф. Кира и R.P. Nugent [6, 15]. На основании данных цитологического, бактериологического и иммунологического исследования микробиоценоза влагалища больных определялся тип влагалищного биотопа: нормоценоз, промежуточный тип, дисбиоз и вагинит. Микробиологическое исследование про-светной и пристеночной микрофлоры биотопа влагалища проводили согласно действующим руководствам. Для оценки состояния просветной флоры забор материала производился стерильным ватным тампоном, а для оценки состояния пристеночной флоры - с помощью цитощёток (vola brush, фирмы Rovers, Голландия), позволяющих получить при соскобе со слизистой слой поверхностных эпителиальных клеток. Полученный материал помещался в коллекторы с транспортной средой Amies с активированным углём (Pronadc-sia, Испания) [1, 2, 9, 12]. Антибиотикочувстви-тельность условно-патогенных микроорганизмов и дрожжеподобных грибов рода Candida определяли диско-диффузионным методом [10].
Содержание иммуноглобулинов классов М, А, G, секреторного IgÄ и свободного секреторного компонента (sc) в вагинальном отделяемом определяли методом РИД по Манчини [14].
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов дисперсионного и корреляционного анализов [8].
Результаты и обсуждение
Анализ анамнеза 50 больных с диагностированной уреаплазменной инфекцией показал, что наиболее часто обращались пациенты в возрасте 26-30 и 20-25 лет - 44 и 24 % обследованных. Выявлен высокий процент абортов во всех возрастных группах. Так, из 58 беременностей только 16 завершились родами, у 8 % больных отмечены самопроизвольные выкидыши. Наиболее высокий процент абортов выявлен в группе от 36 до 40 лет: из 18 беременностей - 2 родов, 15 абортов, один самопроизвольный выкидыш. Анализ репродуктивной функции обследованных установил наличие вторичного бесплодия у 24 % пациенток в сочетании с различными патологическими отклонениями. Из перенесённых инфекций половых путей наиболее часто в анамнезе встречались: уреаплазмоз - 30 %, бактериальный вагинит - 18 % и хламидиоз - 14 % обследованных; три-хомониаз и ВПЧ определялись ранее у 4 % больных, ЦМВ, ВПГ и кандидоз - у 2 %. Выявление возбудителей инфекций половых путей было более высоким в возрастной группе 20-25 лет. У 86 % обследованных наблюдалось хроническое течение инфекционной патологии. Первичное выявление возбудителей ИППП зафиксировано в 2000-2003 гг.
У 58 % обследованных (29 пациенток) встречались в анамнезе и были подтверждены при обследовании хронические воспалительные заболевания (табл. 1). Преобладали эрозия шейки матки и хронический сальпингоофорит. Кольпит, хронический цистит и эндометрит выявлялись в 2, 4 и 6 % случаев соответственно. Оценка симптоматики заболеваний показала, что часто встречаемыми жалобами у больных являлись боли внизу живота (тазовые боли), выделения из половых путей различной интенсивности, жжение и зуд в области влагалища и вульвы. При исследовании в зеркалах у подавля-
ющего большинства больных определялась гиперемия и отёчность слизистой шейки матки, эктопия и контактная кровоточивость шейки матки.
Исследование на наличие уреаплазм выявило высокий титр возбудителя - более 104 КОЕ/мл - у 100 % обследованных. Анализ результатов ПЦР- и ИФА-диагностики на наличие других возбудителей ИППП и условно-патогенной микрофлоры (табл. 2) установил у 6 больных уреаплазменную моноинфекцию и у 44 больных - сочетанный характер инфицирования. В 20-22 % случаев выявлялись хла-мидии, микоплазмы и гарднереллы. Частота инфицирования ВПГ составляла 16 % и ЦМВ - 12-20 %. Вирус папилломы человека выявлялся у 8-12 % обследованных. У двух пациенток был диагностирован токсоплазмоз и трихомониаз. Грибы рода Candida выявлялись у 8 % больных. При микстинфек-циях выявлялось образование 2-7-компонентных ассоциаций патогенных агентов.
Микроскопическая картина секрета влагалища соответствовала у 5 (10 %) обследованных II степени чистоты мазка, у 27 (54 %) - III и у 18 (36 %) -IV степени чистоты мазка. Интенсивность колонизации просветной и пристеночной областей влагалища больных условно-патогенной микрофлорой соответствовала типу микробиоценоза. При II степени чистоты мазков определялся промежуточный тип микробиоценоза влагалища. В просветной и пристеночной области влагалища обнаруживались факультативно-анаэробные стрептококки в количестве 3,8 ± 0,2 и 2,3 ± 0,4 lg КОЕ/г и пептостреп-тококки в количестве 3,2 ± 0,6 и 4,5 ± 0,4 lg КОЕ/г соответственно. Количество лактобацилл снижалось до 4,3 ± 0,2 lg КОЕ/г в просветной и до 5,8 ± 0,4 lg КОЕ/г - в пристеночной области. Бифи-добактерии выявлялись в количестве 3,2 и 4,2 lg КОЕ/г в просветной и пристеночной областях соответственно. Содержание IgG составляло
38.1 ± 2,7мкг/мл (в норме концентрация IgG составляет 10-15 мкг/мл). Уровни IgA, IgM, sIgA и sc соответствовали показателям нормоценоза [1]. IgA и IgM выявлялись в количестве 6,7 ± 0,3 мкг/мл и 6,8 ± 0,5 мкг/мл, sIgA и sc: 12,6 ± 0,8 мкг/мл и
16.2 ±1,4 мкг/мл соответственно.
У 22 (44 %) обследованных с III степенью чистоты мазка был выявлен дисбиоз влагалища, характеризующийся выраженными изменениями аэробного и анаэробного спектра микробиоценоза влагалища. У 8 (16 %) обследованных при снижении количества лактобацилл в просветной области до 3,2 ± 0,5 lg КОЕ/г наблюдалось повышенное содержание факультативно-аэробных бактерий с высоким патогенным потенциалом. Содержание а-, в- и у-гемолитических стрептококков, энтерококков, стафилококков, коринебактерий, кишечных палочек и грибов рода Candida достигало 5,2 ± 1,2 lg КОЕ/г. В пристеночной области лактоба-циллы выявлялись в количестве 5,3 ± 0,4 lg КОЕ/г, а перечисленные выше факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы в пристеночной зоне определялись, по сравнению с просветной областью, в меньшем количестве -3,8 ± 0,2 lg КОЕ/г. У 14 (28 %) обследованных в просветной области, при среднем содержании лактобацилл 3,7 ± 0,8 lg КОЕ/г, выявлялись облигатно-анаэробные микроорганизмы: пептострептококки, пептококки, гарднереллы, пропионибактерии в умеренном количестве - до 4,2 ± 0,6 lg КОЕ/г. Вместе с тем в пристеночной зоне наблюдалось нарастание количества облигатно-анаэробных грампо-ложительных условно-патогенных микроорганизмов (аналогичных выявленным в просветной области). Интенсивность колонизации пристеночной зоны пептострептококками, петококками, гарднереллами и пропионибактериями достигала
о о
OJ
(V
J
го
.сх
Таблица 1. Анализ жалоб и клинических симптомов до и после первого курса лечения
Показатели Процент/число больных I группы до лечения Процент/число больных I группы после лечения Процент/число больных II группы до лечения Процент/число больных II группы после лечения
Тазовые боли 56/14 12/3 48/12 4/1
Жжение и зуд в области влагалища и вульвы 72/18 20/5 56/14 8/2
Чувство дискомфорта в области гениталий 56/14 48/12 56/14 24/6
Выделения из половых путей 64/16 76/19 80/20 40/10
Гиперемия и отечность слизистых:
вульвы, 16/4 12/3 24/6 4/1
влагалища, 28/7 12/3 36/9 4/1
шейки матки 68/17 28/7 60/15 12/3
Эктопия шейки матки 68/17 16/4 60/15 8/2
Контактная кровоточивость шейки матки 44/11 8/2 52/13 0
Количество выделений:
скудные, 16/4 32/8 16/4 16/4
умеренные, 48/12 24/6 64/16 20/5
обильные 24/6 16/4 32/8 0
Болезненность и увеличение придатков матки 24/6 16/4 16/4 4/1
Эрозия шейки матки 16/4 16/4 32/8 8/2
Хронический сальпингоофорит 16/4 12/3 24/6 4/1
Кольпит 2/1 0 0 0
Хронический цистит 4/1 0 4/1 0
Эндометрит 4/1 4/1 8/2 0
Примечание: в I и II группах по 25 больных.
5,8 ± 0,6 lg КОЕ/г, при содержании лактобацилл 4,6 ± 0,2 lg КОЕ/г. Концентрация IgG достигала 65,5 ± 12,3 мкг/г. Концентрации IgA, IgM, sIgA и sc составляли 12,3 ± 2,7, 19,6 ± 1,4, 26,8 ± 2,7,
36.3 ± 4,2 мкг/мл соответственно.
У 5 (10 %) больных с III степенью чистоты мазка и у всех 18 пациенток с IV степенью чистоты мазка диагностировался бактериальный вагинит различной степени тяжести. Лактобациллы выявлялись в незначительном количестве: до 3,5 ± 0,7 lg КОЕ/г, в основном в пристеночной области. В просветной и в пристеночной областях доминировали условно-патогенные облигатно-ана-эробные или факультативно-анаэробные микроорганизмы: пептострептококки, гарднереллы, бактероиды, фузобактерии, энтерококки, кишечная палочка и грибы рода Candida, выделявшиеся в количестве 6-8 lg КОЕ/г. Достоверно повышалось содержание в вагинальных смывах sIgA до
38.4 ± 6,8 мкг/мл и sc до 76,3 ± 12,7 мкг/мл. Возрастало также содержание IgM и IgA до 32,3 ± 9,6 мкг/мл и 24,6 ± 4,2 мкг/мл соответственно. Содержание IgG достигало у двух больных зна-
чительных концентраций: до 469 и 534 мкг/мл (при среднем значении 234,38 ± 32,7 мкг/мл).
Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с сочетанной уреаплазменной инфекцией наблюдалось повышенное содержание в вагинальном отделяемом IgG. Полученные результаты, по всей видимости, обусловлены хроническим течением инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у 86 % больных (первичное выявление возбудителей ИППП - в 2001-2003 гг.), нарушением проницаемости слизистых, возникновением тяжёлых постинфекционных осложнений - хронических сальпингоофо-ритов, эндометритов и др.
Анализ результатов бактериологического обследования больных выявил 100 % встречаемость лактобацилл, а бифидобактерии выявлялись в 24 % случаев. Условно-патогенная микрофлора при уреаплазменной микстинфекции была представлена, в основном, облигатно-анаэробными и факультативно-анаэробными стрептококками - до 84 %, грибами рода Candida - до 88 %, а также стафилококками и энтерококками - до 68 %. Час-
Таблица 2. Характер микстинфекции при уреаплазмозе женщин
Показатели Процент/число больных I группы до лечения Процент/число больных I группы после лечения Процент/число больных II группы до лечения Процент/число больных II группы после лечения
Наличие инфекций половых путей (ПЦР, ИФА)
Уреаплазмоз (моноинфекция) 12/3 8/2 12/3 4/1
Микоплазмоз 24/6 12/3 16/4 8/2
Хламидиоз 16/4 16/4 24/6 8/2
Токсоплазмоз 4/1 4/1 0 0
Трихомониаз 2/1 0 0 0
ВПГ 16/4 4/1 16/4 4/1
ЦМВ 12/3 4/1 20/5 4/1
ВПЧ 12/3 4/1 8/2 0
Гарднереллёз 24/6 16/4 20/5 4/2
Кандидоз 8/2 20/5 8/2 8/2
Число ассоциантов
Моноинфекция 16/4 4/1 8/2 0
2-компонентная 24/6 16/4 32/8 12/3
3-компонентная 16/4 12/3 24/6 8/2
4-компонентная 24/6 8/2 24/6 4/1
5-компонентная 12/3 4/1 16/4 0
6-компонентная 4/1 0 8/2 0
7-компонентная 4/1 0 4/1 0
Примечание: в I и II группах по 25 больных.
тота выявления кишечной палочки, р-гемолити-ческих стрептококков, бактероидов, корине- и пропионибактерий составляла 32-48 %, гардне-релл и фузобактерий - 24-32 %.
При промежуточном типе микробиоценоза влагалища было равноценным соотношение облигат-но- и факультативно-анаэробных микроорганизмов в просветной и пристеночной зонах. Развитие микробиологических нарушений при дисбиозе определялось доминированием факультативно-анаэробной флоры в просветной области или об-лигатно-анаэробной флоры в пристеночной области при общем снижении уровня лактобацилл. При бактериальном вагините наблюдалось доминирование монокультур условно-патогенных анаэробных или аэробных микроорганизмов при их содержании не менее 6-8 КОЕ/г.
Традиционная схема лечения (I группа) включала антибактериальные препараты широкого спектра действия (тиберал, доксициклин, вильпрофен, фторхинолоны), противогрибковые препараты (нистатин, низорал, дифлюкан), витамины С и Е, местное лечение (свечи Тержинан). Продолжительность курса лечения составляла 10 дней. Во II группе, в дополнение к указанному курсу лечения, был включён препарат Кипферон® (действующее начало - рекомбинантный человеческий интерферон а2 и комплексный иммуноглобулиновый препарат КИП). Он назначался интравагинально в суточной дозе 2-4 суппозитория, в два приёма с интервалом 10-12 часов в течение 10 дней. Эффективность проведённого лечения оценивали по скорости и полноте исчезновения патологических проявлений воспалительного процесса, на основании субъективных показателей и данных клинико-лаборатор-ного обследования пациентов (табл. 1). Включение
в комплексную терапию уреаплазмоза женщин Кипферона® привело к достоверному снижению количества и выраженности клинических проявлений по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение.
Элиминация уреаплазм после первого курса лечения была выявлена у 12 (48 %) пациенток I группы и у 18 (72 %) пациенток II группы. Количество 2-7-компонентных ассоциаций во II группе было достоверно меньшим, чем в первой (табл. 2). У 6 обследованных I группы и 4 из II группы при полной элиминации уреаплазм после первого курса лечения был выявлен дисбиоз биотопа влагалища. У 13 пациенток I группы и 7 пациенток II группы после первого курса лечения не наблюдалось полной элиминации уреаплазм в сочетании с другими возбудителями ИППП. У 7 пациенток (4 из I, 3 из II групп) при повторном обследовании был диагностирован бактериальный вагиноз, у 13 пациенток (9 из I, 4 из II групп) - дисбиоз влагалищного биотопа. Всем больным был назначен повторный курс антимикробной химиотерапии с применением препарата Кипферон®.
Более чем у половины больных II группы (14 пациенток, 56 %), получавших препарат Кипферон®, наблюдалось разрешение клинических симптомов смешанной инфекции, сопровождающееся нормализацией показателей микробиоценоза влагалища и уровней секреторных иммуноглобулинов после первого курса лечения. В контрольной группе нормализация микробиоценоза влагалища после однократного курса антибиотикотерапии наблюдалась только у 6 (24 %) больных. При повторном обследовании у этих больных (2 - из I группы и 8 -из II группы) выявлялась I степень чистоты мазков; у 4 из I группы и 6 из II группы выявлялась
о о
OJ
II степень чистоты мазков. Микробиологические и иммунологические показатели соответствовали показателям нормоценоза и промежуточного типа микробиоценоза влагалища [1, 2].
Сравнительный анализ качественного и количественного состава просветного и пристеночного биотопов влагалища и концентраций иммуноглобулинов в отделяемом содержимом у больных I и II групп после первого курса лечения выявил следующие закономерности. При 100 % встречаемости у больных II группы наблюдалось достоверно более высокое (р < 0,05) содержание лактобацилл как в просветной, так и в пристеночной областях влагалища. Так, содержание лактобацилл у больных II группы составляло 6,8 ± 1,2 lg КОЕ/г в пристеночной области и 4,6 ± 0,8 lg КОЕ/г в просветной. У больных I группы содержание лактобацилл в пристеночной области не превышало 4,2 ± 0,6 lg КОЕ/г и в просветной - 2,8 ± 0,4 lg КОЕ/г. Бифидобактерии выявлялись после лечения у 20 % больных II группы и у 4 % больных I группы. Содержание бифидо-бактерий у больных II группы после лечения составляло 3,8 ± 0,2 lg КОЕ/г в пристеночной области и 2,4 ± 0,4 lg КОЕ/г в просветной. У больных I группы бифидобактерии выявлялись в пристеночной области в количестве 2,8 ± 0,2 lg КОЕ/г и 1,4 ± 0,6 lg КОЕ/г в просветной. В просветной области у больных
I группы после первого курса лечения наблюдалась достоверно более высокая (р < 0,05), по сравнению с группой II, частота встречаемости и значительное содержание стрептококков, энтерококков, стафилококков, кишечной палочки и грибов рода Candida. Стафилококки и стрептококки выявлялись у 48 % больных I группы и у 24 и 28 % больных
II группы при интенсивности колонизации 4-6 lg КОЕ/г и 2-4 lg КОЕ/г соответственно. Энтерококки и кишечная палочка выявлялись у 20 и 12 % больных I группы и у 8 и 4 % больных II группы в количестве 4-5 lg КОЕ/г. Грибы рода Candida были выделены у 36 % больных I группы и у 16 % больных II группы в количестве 5-6 lg КОЕ/г. В пристеночной области у больных I группы выявлялись в значительном количестве пептострептококки, пептококки и гарднереллы (до 5-6 lg КОЕ/г). Частота обнаружения пептострептококков достигала 68 %, пептокков и гарднерелл - 12 %. У больных II группы пептострептококки выявлялись в 44 % случаев, пептококки и гарднереллы - у 8 % обследованных при интенсивности колонизации 3-4 lg КОЕ/г. Частота обнаружения грамотрицатель-ных облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов: бактероидов, фузобак-терий, а также корине- и пропионибактерий у больных I группы достигала 16 %, у больных II группы - 12 % при интенсивности колонизации пристеночной области влагалища 4-5 lg КОЕ/г и 3-4 lg КОЕ/г соответственно. Анализ динамики содержания иммуноглобулинов Ig A, Ig M, Ig G, sIgA и sc в вагинальном отделяемом выявил значительное снижение концентрации IgG и sc у больных II группы по сравнению с I-й после первого курса лечения. Так, средние значения IgG и sc составляли для I группы 134 ± 15,4 мкг/мл и 54,6 ± 8,2 мкг/мл, а для II группы - 78,4 ± 6,3 мкг/мл и 32,4 ± 4,6 мкг/мл соответственно. У больных II группы также более интенсивно снижался уровень IgM, концентрация которого составляла 22,4 ± 1,7 мкг/мл в I группе и 12,3 ± 1,2 мкг/мл во II-й. Вместе с тем уровни Ig A и sIgA были выше во II группе больных по сравнению с I-й. Концентрация Ig A после лечения в I группе составляла 12,4 ± 1,6 мкг/мл, во II-й -18,6 ± 2,4 мкг/мл, а sIgA - 20,4 ± 3,2 мкг/мл в I группе и 28,6 ± 2,6 мкг/мл - во II группе. Таким образом, у больных I группы после лечения сохранялся дис-биоз влагалищного биотопа при доминировании фа-
культативно-анаэробной флоры в просветной области и облигатно-анаэробной флоры в пристеночной области и общем снижении количественного содержания лактобацилл и бифидобактерий.
Обследование пациентов после повторного курса лечения с применением препарата Кипферон® выявило полную элиминацию уреаплазм, а также других внутриклеточных возбудителей ИППП: хламидий, микоплазм, токсоплазм. Наблюдалась также полная элиминация трихомонад. Носитель-ство ВПГ, ВПЧ, ЦМВ после проведённых курсов лечения снизилось в I группе до 12 %, во II - до 8 %. Микробиологические и иммунологические показатели соответствовали показателям нормоценоза влагалища [1, 2].
Таким образом, согласно полученным результатам, интенсивность дисбиотических нарушений биотопа влагалища после курса антибиотикотера-пии была менее выражена у больных II группы, получавших препарат Кипферон®.
При первичном обследовании больных с уреап-лазмозом определяли чувствительность уреаплазм (50 штаммов) к 8 антибиотикам: доксициклину, миноциклину, тетрациклину, вильпрофену (джоза-мицину), эритромицину, клиндамицину, пристино-мицину и офлоксацину. Была выявлена высокая чувствительность выделенных культур (76-90 %) к доксициклину, миноциклину и тетрациклину. К вильпрофену и офлоксацину были установлены умеренно-устойчивые культуры в 30-36 % чувствительных штаммов. К эритромицину, клиндамици-ну и пристиномицину обнаружены, в основном, устойчивые возбудители заболевания в 14-18 % чувствительных штаммов. Сравнительный анализ частоты встречаемости устойчивых штаммов уреаплазм у больных I и II групп показал, что применение препарата Кипферон® значительно снижало селекцию антибиотикорезистентных культур в процессе лечения у больных II группы, что, вероятно, связано с более эффективной элиминацией возбудителя при сочетанном применении антибиотиков и иммуномодулятора. Вместе с тем при повторном исследовании 20 штаммов уреаплазм, из которых 13 изолированны от больных I группы и 7 - от больных II группы после первого курса лечения, практически не было выявлено культур, чувствительных к препаратам, широко используемым для лечения внутриклеточных инфекций: джозамицину клиндамицину, эритромицину и пристомицину. К доксициклину, тетрациклину и офлоксацину выявлена устойчивость 5, 15 и 40 % штаммов уреаплазм, выделенных от больных I группы, и 5, 10 и 15 % штаммов, выделенных от больных II группы после лечения, соответственно. Препаратами выбора являлись миноциклин и доксициклин - 0-5 % устойчивых штаммов в I и во II группах после первого курса лечения.
При определении антибиотикочувствительнос-ти микроорганизмов (380 штаммов) к 14 антибактериальным препаратам: ампициллину, цефалек-сину, цефазолину, доксициклину, гентамицину, эритромицину, азитромицину, клиндамицину, пефлоксацину, ципрофлоксацину, ломефлоксаци-ну, имепенему, метронидазолу и налидиксовой кислоте - выявлено значительное увеличение числа резистентных культур, выделенных от больных I и II групп после первого курса лечения. Наблюдалось нарастание резистентности культур условно-патогенных микроорганизмов, выделенных от больных уреаплазмозом, к клиндамицину, доксициклину, фторхинолонам и макролидам, что связано с использованием этих препаратов при лечении уреаплазменной микстинфекции. Так, если микроорганизмы, устойчивые к одному-трём препаратам выявлялись от больных до лечения в
21,7 % случаев, после лечения их количество не превышало 4,6 % в I группе больных и 3,7 % - во II-й. Частота встречаемости полирезистентных штаммов бактерий после первого курса лечения была почти в два раза выше у больных I группы. Так, культуры, устойчивые к 5 и более из 14 исследованных препаратов, выявлялись у больных с уреаплазмозом до лечения в 44,6 % случаев, после лечения у больных I группы - в 40,4 % случаев, у больных II группы - в 22 % случаев. Таким образом, применение препарата Кипферон® обеспечивало не только более полную элиминацию условно-патогенных микроорганизмов, но и снижение частоты формирования и распространения полирезистентных штаммов при проведении ан-тибиотикотерапии. Чувствительность 54 штаммов грибов рода Candida определяли к 5 противогрибковым препаратам: нистатину, клотримазолу, ке-токоназолу, флюконазолу и амфотерицину. Установлена 100 % чувствительность штаммов, выделенных от больных I и II групп до и после лечения, к нистатину и амфотерицину. Культуры грибов рода Candida, устойчивые к клотримазолу, выявлялись до лечения в 21,9 % случаев, после лечения в I группе - в 23,1 % и во II-й - в 15,4 % случаев. К кетоконазолу до лечения - в 19,5 % случаев, после лечения в I группе - в 38,5 % и во II-й - в 23 % случаев. К флюконазолу - до лечения в 29,3 % случаев, после лечения в I группе - в 30,8 % и во II-й - в 23 % случаев. Таким образом, сравнительный анализ внутригрупповой чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым препаратам выявил нарастание устойчивости штаммов у больных I группы после лечения по сравнению со II-й.
Заключение
Проведённая оценка состояния микробиоты и уровней иммуноглобулинов влагалища в сопоставлении с клиническими проявлениями течения заболевания позволяет комплексно и более объективно судить о динамике и выраженности патологического процесса, эффективности проводимого лечения и прогнозировать исход заболевания. Определение анаэробной микрофлоры в микробио-те влагалища в значительной степени повышает информативность микробиологического метода.
Изменение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам может рассматриваться как дополнительный объективный критерий оценки клинических проявлений заболевания и позволяет оценивать эффективность комплексной терапии по вероятности развития моно- и полианти-биотикоустойчивости в процессе лечения.
Применение иммунобиологического препарата Кипферон® в комплексной терапии обеспечивает
эффективную элиминацию патогенных агентов, снижение распространения резистентных штаммов условно-патогенных микроорганизмов и как следствие более быстрое разрешение клинических симптомов воспаления у женщин с заболеваниями половой сферы уреаплазменной этиологии.
Препарат Кипферон® разрешён к медицинскому применению.
Регистрационное удостоверение - Р № 000126/01 от 31.03.2006 г.
Разработчик препарата - ФГун «Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского МЗСР России», Эксклюзивный производитель препарата - ООО «Алфарм»: г. Москва, тел. (495) 459-10-46.
Литература
1. Воропаева Е.А., Афанасьев С.С., Алешкин В.А. и др. Способ оценки микробиоценоза влагалища. Патент РФ № 2249821. Зарегистрирован 10.04.2005.
2. Воропаева Е.А., Афанасьев С.С., Кудрявцева М.В. и др. Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища женщин с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий // Микробиология. 2005. № 3. С. 65-69.
3. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогени-тальных инфекций. М., 2003. 336 с.
4. Загребина О.С. Этиологическое значение U. urealyticum в развитии воспалительных процессов половых и мочевых органов у женщин / Дисс. .. канд. мед. наук. М., 2001. 168 с.
5. Иммунобиологические препараты и перспективы их применения в инфектологии / под ред. ГГ. Онищенко, В.А. Алёшкина, С.С. Афанасьева, В.В. Поспеловой. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 608 с.
6. Кира Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза //Акушерство и гинекология. 1994. № 2. С. 32-35.
7. Кисина В.И., Загребина О.С., Забиров К.И., Мешков В.В. Современное состояние вопроса о значении U. urealyticum в генезе урогенитальных заболеваний // Инфекции, передаваемые половым путем. 2002. № 1. С. 8-16.
8. Лакин Г.Ф. Биометрия. М., 1990. 352 с.
9. Медицинская микробиология / под. ред. акад. РАМН В.И. Покровского, проф. О.К. Поздеева. М., 1998. 1184 с.
10. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков. М., 1983 г
11. Молочков В.А., Трапезникова М.Ф., Савицкая К.И., и др. Инфекци-онно-воспалительные заболевания мочеполовых органов у женщин (клиника, диагностика, лечение): учебное пособие. М., 2003. 57 с.
12. Приказ № 535 от 22 апреля 1985 г «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». М., 1989 г
13. Яглов В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза // Гинекология. 2001. Т. 1. № 3.
14. Методические рекомендации «Исследование иммуноглобулинов и других белков в секретах человека». М., 1987.
15. Nugent R.P., Krohn M.J., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized metod of Gram strein interpretation // J. Clin. Microbiol. 1991. Vol. 29. № 2. P. 297-301.
Причина неблагоприятных исходов беременности - бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз во время беременности, возможно, увеличивает риск различных неблагоприятных исходов, включая «низкий средний вес при рождении, низкий вес при рождении, сочетание преждевременных родов и низкого веса при рождении, а также преэклампсии.
Доктор Йенс А. Свэйр (Jens A. Svare) и коллеги из Больницы Университета Глостроп, Дания, обследовали 3262 беременных одним ребёнком женщин на сроке до 20 недель беременности. Распространённость бактериального вагиноза составила 16 %, частота преждевременных родов - 5,2 % в исследуемой группе.
Средний вес при рождении был значительно ниже у детей женщин с бактериальным вагинозом, чем у пациенток без бактериального вагиноза (3408 против 3511 г). После учёта имевших место ранее выкидышей, преждевременных родов и других факторов, бактериальный вагиноз ассоциировался с низким весом при рождении, преждевременным рождением детей с низким весом, преждевременными родами и клиникой хориоамнионита. Полученные данные, отмечают авторы, «предполагают, что бактериальный вагиноз и/или анормальная микробная колонизация эндометрия могут влиять на нормальную плацентацию или плацентарную функцию», что требует дальнейших исследований.
«Возможно, оценка эффектов антибиотической профилактики у женщин с бактериальным вагинозом также будет интересна», - заключили авторы.
Солеёй Фарма
