CC BY
214
УДК 618.1-022.7
Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, Б.В. Пахалкова, Н.В. Темникова, Т.А. Решетникова,
Г.В. Березкина
УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ МИКСТ-ИНФЕКЦИИ С УЧАСТИЕМ ВИДОВ иЯЕАР1АБМА
Омская государственная медицинская академия (Омск) Омский научно-исследовательский институт природно-очаговых инфекций (Омск)
Проведено комплексное изучение 104 образцов вагинального отделяемого от пациенток с урогенитальными. уреаплазмозами. Вид U. parvum был выделен у 67,3 % больных; U. urealyticum — у 12,5 %, и в 20,1 % случаев оба вида определялись одновременно. При. этом, высев клинически, значимых концентраций обоих видов (более 104 ЦОЕ/мл) отмечался, примерно в половине случаев. Выраженность воспалительной реакции со стороны, слизистой оболочки влагалища имеет, четкую зависимость от концентрации, возбудителя, что справедливо для. обоих видов. U. parvum. достоверно чаще ассоциирован с бактериальным, вагинозом, в то время как при. урогенитальном, кандидозе встречается, реже, чем. U. urealyticum. В подавляющем, большинстве случаев уреаплазмы входят в состав полимикроб-ных ассоциаций из условно-патогенных микроорганизмов трех и. более видов. Наибольшее число изо-лятов уреаплазм обладает, высокой чувствительностью к «новым» макролидам и хинолонам, однако относительно высок процент, штаммов, резистентных к эритромицину и. доксициклину.
Ключевые слова: урогенитальные инфекции, микрофлора влагалища, уреаплазмы, условно-патогенные микроорганизмы
UROGENITAL MIXT-INFECTIONS WITH PARTICIPATION OF UREAPLASMA SPECIES
E.V. Naumkina, N.V. Temnikova, E.V. Pahalkova, N.V. Rudakov, T.A. Reshetnikova,
G.V. Berezkina
Omsk State Medical Academy, Omsk Omsk Research Institute of Natural Foci Infections, Omsk
The complex study of 104 vaginal secretion samples taken from patients with, urogenital ureaplasma infections was carried out. U. parvum. was found in 67,3 % of the patients; U. urealyticum — at 12,5 % and in 20,1 % of cases both species were determined, simultaneously. Thus isolation of significant concentration, for both species (more than 104 /ml) was marked, approximately in half of cases. The inflammatory reaction of the vaginal mucosa depended, from concentration, of the etyological agent, that was fair for both species.
U. parvum was more often associated with bacterial vaginosis, while at urogenital candidosis meets less often, than U. urealyticum. Ureaplasmas entered, into the associations of three and. more kinds of opportunistic microorganisms in overwhelming majority of cases. The greatest number of Ureaplasma strains has high sensitivity to «new» macrolydes and. antibiotics from chinolone group, however the percent of strains that were resistant to erythromycine and. doxicykline was rather high.
Key words: urogenital infections, vaginal microflora, ureaplasmas, opportunistic microorganism
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время серьезную обеспокоенность специалистов вызывает увеличение из года в год количества инфекций, передающихся половым путем (ИППП) [1]. В этиологической структуре ИППП как в Западной Европе, так и в России в последние годы увеличилась доля инфекций, вызванных урогенитальными микоплазмами [3, 6]. Несмотря на то, что до сих пор роль микоплазм и уреаплазм в этиологии и патогенезе заболеваний урогенитального тракта окончательно не установлена, существует ряд доказательств причастности этих возбудителей к развитию хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у мужчин и женщин. С другой стороны, известно множество фактов, когда эти возбудители выделяются от практически здоровых мужчин и женщин, а так же девственниц. Причем, патогенные микоплазмы (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum) могут передаваться детям как внутриутробно, так и при прохождении ими родовых путей матери, колонизированных этими микроорга-
низмами [4, 5]. Широкому распространению инфекции зачастую способствует бессимптомное течение заболеваний. Это дает основание многим исследователям считать эти микроорганизмы условно-патогенными, способными вызывать патологический процесс лишь при наличии сопутствующих факторов и превышении пороговой концентрации возбудителя [9, 10].
Кроме того, имеются сообщения о различной частоте встречаемости и роли видов игеар^та рагуит и игеар^та игеа1уИсит (ранее биоваров Parvo и ^960 соответственно) в патологии репродуктивной сферы [7].
Назначение адекватной терапии пациентам, инфицированным уреаплазмами, тормозит возникновение форм возбудителя, резистентных к лекарственным препаратам. По данным многих исследователей 33 % и более клинических изоля-тов уреаплазм не чувствительны к эритромицину. Этот показатель варьирует в зависимости от вида возбудителя, циркулирующего на различных территориях, зависит от пола пациента и меняется с
течением времени [8]. Отмечена также неодинаковая чувствительность к тетрациклину и. рагуит (18 %) и и. игеа1Шсит (55 %). Установлено, что устойчивость к тетрациклину определяют 1е1>0 и 1е1-М гены, которые уреаплазмы могут получать от грамположительной флоры [2].
Целью настоящего исследования явилось изучение удельного веса видов и. рагуит и и. игеа1уИсит в структуре урогенитальных инфекций в сочетании с оценкой состояния микробиоценоза влагалища и наличием сопутствующих возбудителей, а также изучение антибиотикочувстви-тельности выделенных культур.
МЕТОДИКА
Было исследовано 104 образца вагинального отделяемого от женщин с урогенитальными ми-коплазмозами.
Параллельно с клиническим и лабораторным обследованием проводилось анкетирование больных с целью эпидемиологического анализа влияния факторов риска, связанных с особенностями полового поведения больных, на структуру ассоциированных с уреаплазмами урогенитальных микст-инфекций.
Возраст обследуемых больных колебался от 17 до 45 лет и в среднем составил 24,4 ± 6,3 лет. Более половины из них (64,4 %) начали половую жизнь ранее 17 лет, 39,4 % имели более 5 половых партнеров, 21,1 % отмечали в анамнезе ИППП. Барьерные методы контрацепции применяли лишь
35,6 % обследованных, 17,8 % использовали оральные контрацептивы, 39,4 % не пользовались контрацепцией. Часть больных (37,5 %) в период, предшествовавший обследованию, применяли антибактериальные препараты по различным поводам.
Большинство обследованных предъявляли жалобы на патологические выделения различного характера (71,1 %), зуд, дискомфорт (14,4 %), боли внизу живота (7,6 %). Не предъявляли никаких субъективных жалоб 25,0 % больных.
Комплексное обследование включало микроскопию вагинального мазка по общепринятой методике и количественный посев на расширенный набор питательных сред (5% кровяно-сывороточный агар, среды Эндо, Сабуро, желточно-солевой агар, кровяной агар Цейсслера с добавлением 1 % глюкозы и дрожжевым экстрактом, обогащенную тиогликоле-вую среду, жидкие индикационные и плотные питательные среды для мико- и уреаплазм (ООО НПФ «Диагност — мед», Омск), предусматривающий выделение широкого круга аэробных, факультативно-анаэробных, микроаэрофильных, облигатно-анаэробных микроорганизмов, а также микоплазм и уреаплазм. Посевы инкубировали аэробно, в эксикаторе со свечой, а также анаэробно с использованием СепЬох апаег (ВюМегешх) до 5 суток при 37 °С.
С накопленного материала в жидкой питательной среде для индикации уреаплазм далее проводили типирование методом ПЦР биоваров Рагуо и Т-960 тест-системами «Полимик Б» НПФ «Литех» (г. Москва).
Культуру уреаплазм центрифугировали в микропробирках типа «Eppendorf» на высокоскоростной центрифуге «Mini Spin» при 12000 об./мин., в течение 5 минут и из полученного осадка выделяли ДНК сорбентным способом с использованием набора для выделения ДНК из биопроб НПФ «Литех» (г. Москва).
Синтез ДНК осуществляли на программируемом амплификаторе «Терцик» (ДНК Технология, Москва, Россия) тест-системами «Полимик Б» НПФ «Литех» (г. Москва).
Анализ продуктов ПЦР осуществляли разделением электрофорезом в 2% агарозном геле с добавлением 1% раствора бромистого этидия, с последующей регистрацией на УФ-трансиллюминаторе и документированием видеосистемой. На присутствие возбудителя указывало наличие полосы, соответствующей по электрофоретической подвижности положительному контролю для биоваров Parvo или Т-960.
Выделенные изоляты уреаплазм исследовали на чувствительность к лекарственным препаратам различных групп, обычно применяемых при лечении: тетрациклинам (тетрациклин и доксициклин), мак-ролидам (мидекамицин и эритромицин), хинолону (пефлоксацин), аминогликозиду (гентамицину), лин-козамиду (клиндамицину). Были использованы наборы жидких сред для определения чувствительности молликут к антибиотикам различных групп выпускаемых ООО НПФ «Диагност — мед» (г. Омск).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Вид U. parvum был выделен у 70 больных (67,3 %); U. urealyticum — у 13 (12,5%) и в 20,1 % случаев оба вида определялись одновременно. При этом высев клинически значимых концентраций U. parvum (более 104 ЦОЕ/мл) отмечался в 52,8 % случаев, U. urealyticum — 53,8 %; комбинации из двух видов — в 42,8 % случаев.
В связи с имеющимися сообщениями о различной степени патогенности видов была предпринята попытка оценить различия в группах больных, заболевания которых ассоциированы с разными видами возбудителя.
Ориентировочную оценку провели по сопоставлению результатов цитологического исследования, прежде всего наличию выраженной воспалительной реакции, с частотой высеваемости разных видов уреаплазм.
В зависимости от характера цитологической картины вагинальных мазков больные были разделены на 2 группы. Микроскопическая картина в первой группе больных характеризовалась небольшим количеством лейкоцитов в поле зрения при наличии лактобактерий и (или) полиморфной грамвариабельной флоры (I — II степень чистоты по Heurlein). У второй группы отмечалась выраженная воспалительная реакция — значительное количество лейкоцитов при невысоком содержании или отсутствии лактобактерий и обильной полиморфной палочковой и кокковой флоры (III —
IV степень чистоты).
Как видно из таблицы 1, четко прослеживается зависимость наличия воспалительной реакции от концентрации возбудителя. Высев клинически значимых концентраций более 104 ЦОЕ/мл сопровождался выраженной лейкоцитарной реакцией в 67,8,
85,8 и 77,7 % случаев при детекции U. parvum, U. urealyticum и комбинации из обоих видов соответственно, тогда как невысокая концентрация уреап-лазм в большинстве случаев не сопровождалась выраженным лейкоцитозом (р < 0,01 по критерию х2).
Более детальное сопоставление высева различных видов уреаплазм с вариантами нарушений вагинального микробиоценоза проведено по результатам микробиологических исследований (табл. 2).
Trichomonas vaginalis была обнаружена у 5 больных (4,8 %). При этом в трех случаях одновременно высевали U. parvum; у двух больных — U. urealyticum. Mycoplasma hominis была выделена у 16 больных (15,3 %), причем частота микоплаз-ма-уреаплазменных ассоциаций с участием различных видов Ureaplasma была сходной — 14,2,
15,3 и 19,8 % в сочетании с U. parvum, U. urealyticum и обоими видами соответственно.
На фоне нормоценоза вагинальной микрофлоры, характеризующегося наличием высоких концентраций лактобактерий при отсутствии или незначительном количестве условно-патогенных микроорганизмов, вид U. parvum в клинически значимых концентрациях высевался в 13,5 % случаев, Т-960 не высевался вообще.
С микробиологической картиной, характерной для бактериального вагиноза (невысокое содержание или отсутствие лактофлоры при замещении ее гарднереллами в ассоциации с облигатными анаэробами различных родов) достоверно
чаще (р < 0,05) ассоциировался вид U. parvum —
59,4 %, тогда как U. urealyticum лишь в 28,5 % случаев. Дрожжеподобные грибы рода Candida, напротив, чаще встречались в ассоциации с U. urealyticum (28,5 %), чем с U. parvum (16,2 %). Приблизительно в половине случаев (U. parvum —
48,6 %; U. urealyticum — 57,1 %) высеву уреаплазм обоих видов сопутствовали высокие концентрации факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов. Особое внимание обращает на себя частое сочетание высева уреаплазм обоих видов в составе полимикробных ассоциаций, состоящих более чем из 3 видов — 67,5 и 71,4% для U. parvum и U. urealyticum соответственно.
Результаты оценки чувствительности к наиболее часто используемым антибактериальным препаратам 104 изолятов уреаплазм представлены на рисунке 1. Наибольшее число культур уреаплазм проявляло высокую чувствительность к мидеками-цину (макропену) (66,7 %) и пефлоксацину (63,7 %); несколько меньшее их количество — к гентами-цину (46,0 %), доксициклину (42,7 %) и тетрациклину (40,4 %). Большинство исследованных культур оказались резистентны к клиндамицину и эритромицину (67,2 и 60,6 % соответственно) и
4,8 % культур характеризовались множественной лекарственной устойчивостью ко всем перечисленным антибиотикам.
У 45 изолятов уреаплазм антибиотикорезистен-тность была изучена после предварительного определения вида. Сравнительная оценка антибиотико-чувствительности видов уреаплазм представлена на рисунке 2. Видно, что виды уреаплазм существенно различаются по чувствительности к тетрациклину — 75 и 40 % для U. parvum и U. urealyticum соот-
Таблица 1
Характер микроскопической картины вагинальных мазков при выделении различных видов
игеар/аэта
U. parvum U. urealyticum U. parvum + U. urealyticum
Микроскопия n = 70 n = 13 n = 21
< 104 ЦОЕ/мл > 104 ЦОЕ/мл < 104 ЦОЕ/мл > 104 ЦОЕ/мл < 104 ЦОЕ/мл > 104 ЦОЕ/мл
n = 33 n = 37 n = 6 n = 7 n = 12 n = 9
I-II степень 81,8 % 32,4 % 100 % 14,2 % 83,3 % 14,2 %
III-IV степень 18,2 % 67,6 % - 85,8 % 16,6 % 77,7 %
Таблица 2
Результаты микробиологического обследования больных уреаплазмозами
Микробиологическая картина U. parvum U. urealyticum
< 104 ЦОЕ/мл > 104 ЦОЕ/мл < 104 ЦОЕ/мл > 104 ЦОЕ/мл
абс. % абс. % абс. % абс. %
Нормоценоз 9 27,2 5 13,5 4 66,6 - -
Бактериальный вагиноз 10 30,3 22 59,4* 1 16,6 2 28,5*
Кандидоз 5 15,2 6 16,2 1 16,6 2 28,5
Высокие концентрации УПМ 10 30,3 18 48,6 1 16,6 4 57,1
Ассоциации УПМ более 3 видов 5 15,2 25 67,5 1 16,6 5 71,4
Примечание: * - p < 0,05.
ветственно; и пефлоксацину (67 и 20 %). В целом вид U. urealyticum отличался большей резистентностью ко всем тестируемым антибиотикам.
Видовой и количественный состав факультативно-анаэробных УПМ, выделенных одновременно с уреаплазмами, выглядел следующим образом. Наиболее часто выделялись E. faecalis (25,4%) и E. coli (17,6%). Далее следуют
S. epidermidis и S. agalactiae (11,7 %), S. aureus (9,8 %), S. viridans (5,8 %), S. saprophyticus (3,9 %) и в единичных случаях — представители коринебак-терий, условно-патогенных энтеробактерий (K. pneumoniae, P. mirabilis), неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов (A. lwoffi).
Статистически достоверных различий между группами больных, заболевания которых ассоциированы с разными видами уреаплазм, по наличию факторов риска, связанных с половым поведением, выявлено не было. Однако отмечено наиболее значительное влияние раннего начала половой жизни на спектр высеваемых возбудителей различных групп в целом — достоверно чаще (р < 0,05) у женщин, начавших половую жизнь ранее 17 лет, высевались мико-уреаплазменные ассоциации, а также наблюдалась тенденция к повышенной частоте встречаемости в этой группе
бактериального вагиноза и урогенитального кан-дидоза, однако различия оказались статистически недостоверны, что требует продолжения исследований с увеличением объема выборки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенное исследование позволяет сделать вывод о существенно различающейся роли в патологии женской репродуктивной сферы видов U. urealyticum. Вид U. parvum при инфекционно-воспалительных заболеваниях выделялся значительно чаще в обследованной группе больных как изолированно, так и в составе ассоциаций с U. urealyticum.
Выраженность клинических проявлений, а именно воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки влагалища имеет четкую зависимость от концентрации возбудителя, что справедливо для обоих видов.
U. parvum достоверно чаще ассоциирован с бактериальным вагинозом, в то время как при урогенитальном кандидозе встречается реже, чем U. urealyticum.
Изолированно оценить вирулентность обоих видов на основании полученных данных не представляется возможным, поскольку в подавляющем
Рис. 1. Чувствительность выделенных культур уреаплазм к антибиотикам.
Рис. 2. Сравнение антибиотикочувствительности вида U. parvum и U. urealiticum.
большинстве случаев уреаплазмы входят в состав полимикробных ассоциаций из условно-патогенных микроорганизмов трех и более видов, которые также не могут не вносить свой вклад в течение и исход патологического процесса.
Исследование антибиотикочувствительности выделенных культур показало, что наибольшее число изолятов уреаплазм обладает высокой чувствительностью к «новым» макролидам и хинолонам, однако обращает на себя внимание относительно высокий процент штаммов, резистентных к рекомендованным в схемах лечения уреаплазменной инфекции эритромицину и доксициклину. Сравнительное изучение чувствительности по видам показало, что наибольшее число принадлежавших к виду и. рагуиш изолятов обладало достаточно высокой чувствительностью к большинству изученных антибиотиков, за исключением клиндамицина и эритромицина, тогда как штаммы и. игва1уИсит более чем в половине случаев были устойчивы к тестируемым антибиотикам, и лишь к доксициклину чувствительными оказалось 60 % культур.
Согласно данным анкетирования мультирези-стентные штаммы в основном были выявлены у пациентов лечившихся антибиотиками многократно и малоуспешно по различным поводам.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о различной чувствительности уреаплазм к антибиотикам в зависимости от вида, а также развивающейся мультирезистентности возбудителей в процессе антибиотикотерапии, что говорит о необходимости мониторинга антибиотикочувствительности уреаплазм циркулирующих в регионе, а также учете данных лабораторного определения антибиотикограммы при назначении терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вопросы полового воспитания и профилактики ИППП среди молодежи. Современные методы диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций // Сб. материалов раб. совещ. дерматовенерологов и акуше-ров-гинекологов. — М., 2000. — 126 с.
2. ГамоваН.А. Чувствительность к лекарственным препаратам Ureaplasma urealiticum, пер-систирующих в организме больных при хронических воспалительных заболеваниях урогенитального тракта / Н.А. Гамова // Журнал микробиол. -2003. - №4. - С. 81-82.
3. КарамоваА.Э. Значение Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium как возбудителей воспалительных заболеваний урогенитального тракта / А.Э. Карамова, А.В. Поляков, И.В. Хамаганова // Клин. микробиология и антимикробная терапия. - 2004. - №6. - С. 41-43.
4. Кисина В.И. Современное значение вопроса о значении Ureaplasma urealyticum в генезе урогенитальных заболеваний / В.И. Кисина, О.С. Заг-ребина, О.С. Забиров // ИППП. - 2002. - № 1.
- С. 9-15.
5. МаловаИ.О. Особенности уреаплазменной инфекции урогенитального тракта у девочек / И.О. Малова // Вестн. дерматол и венерологии. -1999. - №6. - С. 77-79.
6. Тихонова Л.И. Общий обзор ситуаций с инфекциями, передаваемыми половым путем. Анализ заболеваемости врожденным сифилисом в РФ / Л.И. Тихонова // Вестн. дерматол. и венерологии. - 1999. - №2. - С. 3-7.
7. Уровень колонизации уреаплазмами определенных биоваров в группах женщин с различными клиническими симптомами / В.А. Рар, Т.Г. Максимова, А.В. Трухина, Е.Г. Ремпель и др. // Журн. микробиол. - 2004. - №4. - С. 12-17.
8. Юцковская Я.А. Клинико-эпидемиологические особенности урогенитальной инфекции, вызванной Ureaplasma urealyticum, у населения Приморского края / Я.А. Юцковская, А.Д. Юцков-ский // ИППП. - 2003. - №1. - С. 36-39.
9. Paul V.K. Association of genital mycoplasma colonization with low birth weight / V.K. Paul, U. Gupta, M. Singh // Int. J. Gynaecol Obstet. -1999. - N 2. - Р. 109-114.
10. Priestley C.J. What is normal vaginal flora? / C.J. Priestley, B.M. Jones, J. Dhar // Genitourin Med.
- 1997. - N 1. - Р. 23-28.
