CC BY
82
Таким образом, проведенное экспериментальное 4. Демченко И. Т. Измерение органного кровотока с помощью
исследование свидетельствует о целесообразности водородного клиренса // Физиол. журн. СССР им. Сеченова. -
включения в комбинированное антигипертензивное 1981. - Т. 67. № 1. - С. 178-183.
средство винпоцетина с целью коррекции цереброва- 5. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертензия / Под
скулярных нарушений, обусловленных артериальной ред. П. А. Лебедева. - М.: ОФОРТ, 2010. - 192 с. гипертензией. 6. Котова О. В. Роль комбинированных препаратов в лечении
хронических сосудистых заболеваний головного мозга // Новая ап-
ЛИТЕРАТУРА тека. - 2008. - № 12. - С. 80-81.
1. Ваизова О. Е., Венгеровский А. И., Алифирова В. М. 7. Невзорова В. А., Захарчук Н. В., Плотникова И. В. Состоя-Эндотелийпротекторные эффекты винпоцетина, пентокси- ния мозгового кровотока при гипертонических кризах и возможно-филлина и эналаприла у больных хронической ишемией сти его коррекции // Кардиология. - 2007. - № 12. - С. 20-24. головного мозга //Эксперим. и клин. фармаколол. - 2011. - 8. Руководство по экспериментальному (доклиническому) из-Т. 74. № 4. - С. 10-13. учению новых фармакологических веществ / Под общей редак-
2. Виноградов О. И. Вторичная профилактика ишемического цией члена-корреспондента РАМН, профессора Р. У. Хабриева. -инсульта и транзиторных ишемических атак // Клин. фармакол. и М., 2005. - 598 с.
терапия. - 2007. - № 4. - С. 52-61. 9. Хафизьянова Р. Х. Математическая статистика в экспери-
3. Галенко-Ярошевский П. А., Гацура В. В. Методы поиска и ментальной и клинической фармакологии / Р. Х. Хафизьянова, доклинического исследования специфической активности потен- И. М. Бурыкин, Г. Н. Алеева. - Казань: Медицина, 2006. - 374 с. циальных сердечно-сосудистых средств. - Краснодар: Просвещение-Юг, 2005. - 249 с. Поступила 15.03.2013
Е. Ю. МАСЛЕННИКОВ1, Д. Е. РОСТОРГУЕВ1, Е. А. ГЕРАСИМЕНКО2
О ВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ ИМПЛАНТАТОВ
для остеосинтеза от агрессивного воздействия биологических сред
Кафедра военно-полевой хирургии с курсом военно-полевой терапии Ростовского государственного медицинского университета;
2Институт аридных зон ЮНЦ РАН, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. +7-928-604-00-90. E-mail: ed.rost@mail.ru
Предложен способ профилактики послеоперационных осложнений при накостном остеосинтезе переломов, основанный на изоляции имплантата от биологических тканей путём интраоперационного покрытия области перелома и поверхностей пластины фибрин-коллагеновым комплексом ТахоКомб®. Комбинированное применение фибрин-коллагенового покрытия с металлоконструкциям для остеосинтеза приводит к уменьшению реакции биологических тканей на ксеноматериал.
Ключевые слова: остеосинтез, имплантаты, фармакологическая защита, ТахоКомб®.
Е. Yu. MASLENNIKOV1, D. E. ROSTORGUEV1, E. A.GERASIMENKO2
ABOUT THE POSSIBILITY OF PHARMACOLOGICAL IMPLANTS FOR PROTECTION FROM OSTEOSYNTHESIS AGGRESSIVELY IMPACT BIOLOGICAL FLUIDS
Department of military-field surgery with the policy of the military-field therapy of Rostov state medical university, institute of arid zones of the Southern scientific centre Russian academy of sciences, Russia, 344022, Rostov-on-Don, Nakhitchevansky, 29, tel. +7-928-604-00-90. E-mail: ed.rost@mail.ru
We propose a method for the prevention of postoperative complications after osteosynthesis of fractures, based on the isolation of the implant from biological tissues by intraoperative coverage area of the fracture surface of the plate and fibrin-collagen complex Tachocomb. Combined use of fibrin kollagenovgo coating steel structures for osteosynthesis decreases the response of biological tissues to ksenomaterial.
Key words: osteosynthesis implants, pharmacological protection, Tachocomb.
Одной из причин развития осложнений при опера- обусловлен изменением объёмных и поверхностных тивном лечении переломов является изменение би- свойств имплантатов под влиянием агрессивных био-осовместимости имплантатов для остеосинтеза при логических сред [10, 11].
их длительном контакте с тканями организма [6, 12, Одним из путей профилактики постимплантацион-17]. Регресс биосовместимости может быть причинно ных осложнений является нанесение на поверхности
имплантатов для остеосинтеза специальных покрытий с целью повышения их совместимости с биологическими тканями [5, 9]. Для нанесения покрытий используются такие методы, как плазменное напыление, электрохимическое оксидирование, золь-гель технологии [3, 4]. Однако эти способы предполагают использование сложных технологий и дорогостоящего оборудования, а полученные покрытия (плёнки) могут иметь недостаточную адгезию к поверхности имплантата, недостаточную толщину, неоднородность морфологии и кристалличности. Отдельную проблему представляют возможность нанесения покрытий на медицинские изделия сложной формы и стабильность покрытий при стерилизации [1, 9 ].
Альтернативным путём уменьшения негативных последствий взаимодействия имплантатов с биологическими средами является создание «барьера», представленного материалом органического происхождения, в зонах контакта металлического фиксатора с тканями организма. В этих целях нам представляется возможным и целесообразным использование фибрин-коллагенового покрытия Та^оСотЬ®, которое достаточно широко используется при хирургических вмешательствах с целью достижения гемостаза и аэростаза [2, 13, 14, 15, 16 ].
Предлагаемым способ профилактики постимплан-тационных осложнений основан на изоляции имплантата от биологических тканей путём интраоперационного покрытия области перелома и поверхности пластины фибрин-коллагеновым комплексом ТахоКомб®.
Цель исследования - клиническое обоснование эффективности применения фибрин-коллагеновых покрытий при накостном остеосинтезе переломов трубчатых костей.
Материалы и методы исследования
Технология применения фибрин-коллагеновых покрытий предполагает их тщательную адаптацию и прижатие к ландшафту поверхности костной ткани в зоне перелома и поверхности имплантата для остеосинтеза. Это является необходимым условием для достижения адгезии фрагментов покрытия к костной ткани и
имплантату, которая наступает после полимеризации фибрина. Нами разработано и изготовлено устройство (рис. 1), позволяющее максимально точно адаптировать, прижать и в течение непродолжительного временного интервала удерживать фрагменты покрытия на поверхности кости и имплантата для остеосинтеза (приоритетная справка по заявке на полезную модель от 22.01.2013 г. № 2013102837).
Рис. 1. Устройство для аппликации фибрин-коллагенового покрытия
После обнажения места перелома и репозиции костных фрагментов (рис. 2а) на кость в предполагаемой зоне инсталляции металлического фиксатора накладывается пластина ТахоКомб®. Жёлтая поверхность (клеевая основа) ТахоКомб® обращена к линии перелома (рис. 2б). Пластина ТахоКомб® моделируется к ландшафту поверхности кости и прижимается к ней с помощью адаптирующей лопатки (рис. 2в).
Металлическая пластина укладывается на покрытый ТахоКомб® участок кости и фиксируется к кости винтами (рис. 3а). На поверхность металлической пластины, обращённой в просвет операционной раны, накладывается пластина ТахоКомб® (жёлтая поверхность ТахоКомб® обращена к фиксатору). ТахоКомб® моделируется к ландшафту поверхности фиксатора и прижимается к нему с помощью адаптирующей лопат-
Рис. 2 (а, б. в). Репозиция перелома и нанесение фибрин-коллагенового покрытия на костную ткань
Рис. 3 (а, б, в). Остеосинтез перелома металлической пластиной, нанесение фибрин-коллагенового покрытия на поверхность пластины
ки (рис. 3б). Поверхность пластины для остеосинтеза полностью покрывается ТахоКомб®. Металл в области операционной раны не визуализируется (рис. 3в).
Данная методика (приоритетная справка по заявке на изобретение от 15.04.2013 г. № 2013117191) нашла применение при лечении 35 больных с переломами костей предплечья (12) и голеностопного сустава (23), которые составили основную группу. Группа сравнения (42 наблюдения) представлена больными, пролеченными традиционными методиками накостного остеосинтеза. Все имплантаты, использованные для накостного остеосинтеза, выполнены из сплава титана и соответствовали современным международным стандартам материалов (ISO).
С целью объективной оценки клинических результатов применения предлагаемой методики в раннем послеоперационном периоде осуществлялись оценка выраженности и динамики регресса микроциркулятор-ных нарушений в области оперированного сегмента конечности, анализ воспалительных и инфекционных осложнений операционной раны. Для оценки степени уменьшения отека рассчитывали интегральную количественную характеристику отека конечности с вычислением динамического показателя отека (Е. Ф. Урат-ков, 1983) по формуле:
дпох = Сх ~ Со * 100%,
Со
где Со - исходная длина окружности; Сх - длина окружности в момент х.
Измерение длин окружности сегмента конечности осуществлялось на трёх уровнях.
В отдалённом периоде травмы (через 6-10 месяцев) по мере консолидации переломов осуществляли удаление металлоконструкций. Во время операции осуществлялась визуальная оценка тканей периимплантатной области. Удалённые имплантаты подвергались исследованию. Исследовали следующие параметры:
- массу имплантатов (135.510 - 08) определяли на лабораторных весах AB-104F ACT «Mettler Toledo»;
- линейные размеры пластин (длина, ширина и толщина пластины в области средней части и концевых отделов);
- состояние поверхности пластин изучали при помощи стереоскопического микроскопа «Stemi-2000C» «Carl Zeiss»;
- с целью определения высоты микронеровностей на поверхностях имплантатов из пластин были изготовлены микрошлифы в поперечном сечении, которые исследовались на металлографическом микроскопе
«Axiovert-40MAT» «Carl Zeiss» с применением специального программного обеспечения для проведения линейных измерений на изображении.
Статистический анализ результатов исследования производили на компьютере «Интел Пентиум» с помощью пакета программ «Microsoft Exel 5,0».
результаты исследования и их обсуждение
При анализе темпов купирования микроциркуля-торных нарушений в мягких тканях повреждённой конечности установлено, что в основной группе регресс отёка парартикулярных тканей начинался с 3-х суток с момента операции (величина ДПО снижалась на 7,5±0,8%), а пик снижения ДПО (13,9±1,4%) отмечен на 5-е сутки. У больных группы сравнения выявлен достоверно ( Р<0,05) более медленный темп регресса микроциркуляторных нарушений, что свидетельствует о большей активности воспалительного процесса в области операционной раны. Так, тенденция к уменьшению отёка отмечена на 5-е сутки (5,3±0,5%), а максимальный уровень снижения значений ДПО отмечен на 7-е сутки (9,7±0,8%).
Сведения о локальных осложнениях, развившихся в раннем послеоперационном периоде, представлены в таблице 1. Из таблицы следует, что в основной группе больных отсутствовал такой вид осложнений, как гематома операционной раны, что связано с гемоста-тическим действием ТахоКомб®. Также отсутствовали такие виды осложнений, как глубокое нагноение и некроз мягких тканей, что причинно обусловлено более быстрыми темпами регресса расстройств регионарного кровообращения и улучшением процессов микроциркуляции.
Отдельного внимания заслуживает развитие поздних осложнений воспалительного характера, которые являются следствием аллергической реакции на металл и протекают в виде реакций гиперчувствительности замедленного типа с преобладанием местных проявлений отторжения металлоконструкции [7, 8]. В группе сравнения развитие данного вида осложнений отмечено в 14,3% случаев. При комбинированном применении металлоконструкций и фибрин-коллагенового покрытия (основная группа) развитие реакции отторжения имплантатов отмечено в 2,8% случаев.
При сравнительной визуальной интраоперацион-ной оценке тканей периимплантатной области установлено, что в основной группе ткани, окружающие им-плантат, имели меньшую плотность. Макроскопически отсутствовали участки пигментации тканей вследствие скопления частиц металла.
Таблица 1
Осложнения послеоперационных ран
Виды осложнений Клинические группы
Группа сравнения Основная группа
Гематомы 5 (11,9%) 0
Поверхностные нагноения операционной раны 4 (9,5%) 2 (5,7%)
Поверхностный краевой некроз мягких тканей операционной раны 3 (7,1%) 0
Глубокие нагноения операционной раны 3 (7,1%) 1 (2,8%)
Поздние осложнения области послеоперационного рубца (нагноение, отторжение имплантатов) 6 (14,3%) 1 (2,8%)
Таблица 2
Параметры геометрии и морфологии поверхности пластин
Параметры имплантатов Новые (не использованные в целях остеосинтеза) пластины Использованные пластины без применения ТахоКомб® (группа сравнения) Использованные пластины с применением ТахоКомб® (основная группа)
Вес пластины (135.510-08) 6,42 ± 0,22 г 5,76±0,18 г 6,21±0,09 г
Высота микронеровностей поверхностей пластины: а - наружная поверхность; б - внутренняя поверхность а) 1,76 ± 0,10 мкм а) 2,34±0,16 мкм а) 1,94±0,05 мкм
б) 1,91 ± 0,11 мкм б) 2,73±0,11 мкм б) 2,13±0,04 мкм
Толщина пластины: а - концевые отделы; б - средние отделы а) 1,45 ± 0,05 мм а) 1,31±0,03 мм а) 1,40±0,02 мм
б) 1,45 ± 0,05 мм б) 1,20±0,03 мм б) 1,34±0,03 мм
Сравнительные данные о параметрах геометрии и морфологии поверхности фиксаторов для накостного остеосинтеза представлены в таблице 2.
Из таблицы следует, что высота микронеровностей на поверхности пластин, защищенных фибрин-колла-геновым покрытием, была достоверно ниже (Р<0,05) по отношению к таковой в группе сравнения как в зоне контакта имплантата с костной тканью ( внутренняя поверхность пластины), так и в области соприкосновения с мягкоткаными образованиями (наружная поверхность пластины).
Толщина металла и вес пластин основной группы были достоверно больше (Р < 0,05) таковых параметров по отношению к группе сравнения. Это свидетельствует о том, что имплантаты основной группы в процессе длительного нахождения в организме подверглись износу в меньшей степени.
Меньшая степень износа имплантатов, покрытых ТахоКомб®, является результатом превентивного действия препарата по отношению к агрессивному воздействию биологических сред организма.
Фибрин-коллагеновое покрытие, по сути, является внешним слоем пластины и первым формирует ответ организма реципиента на инсталляцию имплантата.
Комбинированное применение фибрин-коллагено-вого покрытия с металлоконструкциями для остеосин-теза приводит к уменьшению реакции биологических тканей на ксеноматериал. Это проявляется снижением активности локального воспалительного процесса, более быстрыми темпами регресса микроциркулятор-ных расстройств в области повреждённого сегмента конечности. При этом создаются предпосылки для оптимального заживления операционной раны, консолидации перелома, снижения количества послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гнеденков С. В. Формирование и свойства биоактивных покрытий на титане / С. В. Гнеденков, Ю. П. Шаркеев, С. Л. Си-небрюхов, О. А. Хрисанфова, Е. В. Легостаева, А. Г. Завидная, А. В. Пузь, И. А. Хлусов // Перспективные материалы. - 2011. -№ 2. - С. 49-59.
2. Горский В. А., Зарянин А. М., Агапов И. А. Эффективность использования ТахоКомб® в гепатобилиарной хирургии // Клиническая медицина. - 2011. - № 2. - С. 61-68.
3. Калита В. И. Физика и химия формирования биоинертных и биоактивных поверхностей на имплантатах. Обзор // Физика и химия обработки материалов. - 2000. - № 5. - С. 28-45.
4. Калита В. И., Маланин Д. А., Мамаева В. А., Мамаев А. И., Комлев Д. А., Деревянко И. В., Новочадов В. В., Ланцов Ю. А., СучилинИ. А. Модификация поверхностей внутрикостных имплантатов: современные исследования и нанотехнологии // Вестник ВолГМУ. - 2009. - № 4 (32). - С. 17-22.
5. Карлов А. В. Остеоиндуктивные, остеокондуктивные и электрохимические свойства кальций-фосфатных покрытий на титановых имплантантах и влияние их на минеральный обмен при переломах трубчатых костей в эксперименте / А. В. Карлов и др. // Гений ортопедии. - 1999. - № 4. - С. 28-33.
6. Карлов А. В., Хлусов И. А. Зависимость процессов репара-тивного остеогенеза от поверхностных свойств имплантатов для остеосинтеза // Гений ортопедии. - 2003. - № 3. - С. 46-51.
7. Пахалюк В. И., Калинин С. И., Олиниченко Г. Д. Биологические реакции на частицы износа, образующиеся в традиционных и альтернативных парах трения при тотальном замещении тазобедренного сустава // Ортопед. травматол. - 2003. - № 4. -С. 162-171.
8. Сампиев М. Т., Лака А. А., Загородний Н. В., Дубов А. Б., Балашов С. П., Он Т. Е. Анализ поздних воспалительных осложнений при лечении деформаций позвоночника с использованием двухпластинчатых эндокорректоров с полисегментарной фиксацией // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 3. - С. 20-25.
9. Филлипенко В. А. Роль материалов и биоимплантацион-ных покрытий в развитии проблем эндопротезирования / В. А. Филлипенко, Л. А. Кладченко, И. Б. Тимченко // Ортопед. травматол. - 1998. - № 3. - С. 47-52.
10. Шехтер А. Б., Розанова И. Б. Тканевая реакция на имплан-тат // В кн: «Биосовместимость» / Под ред. В. И. Севастьянова. -М., 1999. - С. 174-208.
11. Шехтер А. Б., Серов В. В. Воспаление и регенерация // В кн.: Воспаление. - М.: Медицина, 1995. - С. 200-219.
12. Шубкин Р. Р., Татиатулин Р. Р., Горчаковский В. К., Пер-вышина Е. П. Коррозия имплантатов из титановых сплавов как результат воздействия окружающей среды // Анналы травматол. и ортопед. -1996. - № 2. - С. 43-44.
13. Lang G., Csekeo A., Stamatis G., Lampl L., Hagman L., Marta G. M., Mueller M. R., Klepetko W. Efficacy and safety of topical application of human fibrinogen/thrombin-coated collagen patch (TachoComb) for treatment of air leakage after standard lobectomy // Eur. j. cardiothorac. surg. - 2004. - № 25. -Р. 160-166.
14. Nistor R. F., Chiari F. M., Maier H., Hehl K. The fixed combination of collagen with components of fibrin adhesive - a new hemostypic agent in skull base procedures // Scull base. surgery. -1997. - № 7 (1). - P. 23-30.
15. Parker S. J., Brown D, Hill P. F., Watkins P. E. Fibrinogen-impregnated collagen combined haemostatic agent and antibiotic delivery systemin a porcine model of splenic trauma // Eur. j. surg. -1999. - № 165. - P. 609-614.
16. Scheyer M., Zimmermann G. Tachocomb used in endoscopic surgery // Surg. endosc. - 1996. - № 10 (5). -Р. 501-503.
17. Schmutz P. Metallic medical implants: electrochemical characterization of corrosion processes // The electrochemical society. - 2008. - P. 35-40.
Поступила 15.02.2013
Р. Т. МЕДЖИДОВ, В. В. ХСЕЙХАНОВА, М. Д. МЕДЖИДОВ
хирургическое лечение паховых грыж у гериатрических больных
Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия»
Минздрава России, Россия, 367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. Ленина, 1, тел. 89604203658. E-mail: hvalida@mail.ru
Предложен метод паховой герниопластики «без натяжения». Существенным отличием от операции Лихтенштейна является характер фиксации сетчатого протеза к тканям. В работе подробно изложена техника герниопластики.
Ключевые слова: паховая грыжа, «ненатяжная» герниопластика, аллотрансплантат.
R. T. MEDGIDOV, V. V. HSEYHANOVA, M. D. MEDGIDOV
SURGICAL TREATMENT OF INGUINAL HERNIAS IN GERIATRIC PATIENTS
Department of general surgery ГБОУ VPO «Dagestan state medical Academy of the Ministry of health of Russia»; Russia, 367012, Republic of Dagestan, Makhachkala, str. Lenina, 1, tel. 89604203658. E-mail: hvalida@mail.ru
A method for inguinal hernioplasty «without stretching». The main difference of this procedure from I. Lichtestein's operation is the mode of fixation of the mesh prosthesis in the tissues. A detalled deseription of the proposed hernioplastic technig is presented.
Key words: inguinal hernia, «tension free» hernioplasty, allotransplantat.
Введение
Грыжи передней брюшной стенки - одно из самых распространенных заболеваний человека, наблюдается у 5-6% всего населения, и примерно в 75% случаев речь идет о паховых грыжах. Особенно часто они наблюдаются в пожилом возрасте в связи с наличием патологических состояний, повышающих внутрибрюшное давление. Ситуация при оперативном лечении паховых грыж усугубляется и тем, что у этой категории больных имеет место множество сопутствующих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому немаловажным является вопрос ранней активизации больных в послеоперационном периоде [1, 3, 7, 8].
При пластике пахового канала имеют место рецидивы заболевания и не так редки различные послеоперационные осложнения. По данным многих авторов, частота рецидивов паховой грыжи составляет 5-47% [2, 4, 5, 6, 9, 10].
В процессе жизнедеятельности человека складываются определенные структурные и функциональные изменения в органах и системах организма, и в пожилом возрасте они имеют устойчивый характер. Изменение уже сложившихся взаимоотношений анатомических структур в области грыжевого выпячивания не обеспечивает должного сопротивления стремлению
внутренних органов в сторону среды с пониженным давлением и не улучшает качество жизни больных.
С учетом изложенных обстоятельств был внедрен в клиническую практику метод «ненатяжной» пластики грыжевых ворот. Идеальным протезом при «ненатяжной» герниопластике является полипропиленовая сетка.
Наиболее распространенной и отличающейся от других методик несколькими положительными признаками (простота способа, возможность ранней активизации больных, значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, быстрое улучшение качества жизни больных и т. д.) является методика пластики паховых грыж с использованием полипропиленовой сетки по Лихтенштейну. В литературе уже имеются публикации о модификации классического варианта операции Лихтенштейна [1, 8, 9]. Связано это с тем, что в клинической практике отмечаются негативные моменты, связанные с методикой прикрепления алло-трансплантата к анатомическим структурам пахового треугольника. Это миграция протеза, его свертывание с последующим образованием в паховом промежутке рядом с семенным канатиком плотного инфильтрата уже с «Corpora aliena», который причиняет пациенту массу неудобств. Это может дискредитировать
