CC BY
72© С.М. Кимбаровский, А.И. Петрова, 2010
О ВОСТРЕБОВАННОСТИ РАБОТЫ МЕДСЕСТРЫ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
С.М. Кимбаровский, А.И. Петрова, канд. мед. наук
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова
E-mail: FVSO@mail.ru
Проанализированы состав пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) и их проблемы. Сделан вывод об актуальности участия медсестры в их реабилитации и вторичной профилактике ОИМ.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, сестринский уход, профилактика острого инфаркта миокарда.
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти и снижения трудоспособности в экономически развитых странах мира. В Европе они являются причиной 38% смертей мужчин и 44% - женщин, не достигших 75 лет [1, 3]. По прогнозам ВОЗ, до 2030 г. ишемическая болезнь сердца (ИБС) сохранит лидирующую позицию среди всех причин смерти, и к 2015 г почти 20 млн людей погибнет от ССЗ, в основном - от ИБС.
В России смертность населения продолжает увеличиваться. Основная причина смерти — болезни системы кровообращения (60% общей летальности) (4). По этому показателю Россия занимает лидирующую позицию среди наиболее экономически развитых стран мира (рис 1).
Ежегодно в России умирают более 2 млн человек, из них 1,2 млн - от ИБС.
Основная причина смерти от ИБС -острый инфаркт миокарда (ОИМ). По данным многочисленных исследований, ОИМ служит первым проявлением ИБС у 50% мужчин и 35% женщин. Грозный характер заболевания и, особенно, реальная возможность снизить высокую раннюю летальность делают знание этой болезни обязательным для каждого врача и медсестры.
В исследование были включены 4335 пациентов с ОИМ, проходивших лечение с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2008 г., в том числе 40 пациентов, проходивших лечение с 1 ноября по 31 декабря 2008 г., а также 10 медсе-
стер 1-го кардиологического отделения Городской Покровской больницы и 10 - отделения реанимации этой больницы.
Исследование предусматривало:
• анализ источников литературы, статистической информации, медицинской документации и данных мониторного контроля;
• наблюдение за пациентами;
• анкетирование пациентов;
• тестирование пациентов для определения типа отношения к болезни;
• тестирование медсестер для выявления синдрома эмоционального выгорания.
Изучение особенностей процесса сестринского ухода при ОИМ показало, что медсестра принимает активное участие в лечении, реабилитации и вторичной профилактике ОИМ на всех этапах этих процессов.
Анализ состава пациентов по полу и возрасту
Обследованные пациенты входили в 4 возрастные категории: 27,5% - моложе 50 лет, 40% - 50-59 лет, 17,5% -60-69 лет, 15% - старше 70 лет. Среди обследованных было 57,5% мужчин и 42,5% женщин.
Рис. 1. Стандартизованный по возрасту уровень смертности в зависимости от причин в странах «большой восьмерки»; здесь и на рис. 10: глобально - по данным международной статистики
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ Боль
□ Нарушение сердечного ритма
□ Недостаточная двигательная активность
□ Тревожность
□ Одышка
□ Психические нарушения
Рис. 2. Проблемы больных ОИМ в период лечения в отделении реанимации
%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
30,4%
30,4%
8,7%
5,9% 35,3%
Тип отношения к болезни
□ Эргопатический
□ Тревожный
□ Неврастенический
□ Меланхолический
□ Ипохондрический
□ Гармонический
□ Анозогнозический
Мужчины
Женщины
Г
Рис. 3. Распределение пациентов по типам отношения к болезни в зависимости от пола
100 90 18,
80 91
70 9,1
60 27,
50
40
30 27,
20
10 |9й
0
Тип отношения к болезни
□ Эргопатический
□ Тревожный
□ Неврастенический
□ Меланхолический
□ Ипохондрический
□ Гармонический
□ Анозогнозический
До 50 50-59 60-69 > 70
Возраст, годы
Рис. 4. Распределение пациентов по типам отношения к болезни в зависимости от возраста
Основные проблемы пациентов в острейший и острый периоды ОИМ
Наиболее актуальные проблемы пациентов в острейший и острый периоды ОИМ, представленные на рис. 2, демонстрируют важность работы медсестры, так как необходимо купировать боль, мониторировать работу сердечно-сосудистой системы, осуществлять профилактику осложнений, контролировать сознание и психическое состояние больного, устранять гипоксию, обеспечивать пациенту психический и физический покой, снимать стрессовое состояние.
Роль медсестры в проведении психологической реабилитации
Для изучения психологического состояния пациентов с ОИМ, степени их потребности в психологической помощи, а также выявления приоритетных направлений в работе медсестры по психологической реабилитации пациентов с ОИМ было проведено тестирование пациентов по опроснику ТОБОЛ (тип отношения к болезни). Анозогнозический тип отношения к болезни выявлен у 5% (п=2) пациентов, гармонический - у 32,5% (п=13), ипохондрический у 2,5% (п=1), меланхолический - у 35,0% (п=14), неврастенический - у 2,5% (п=1), тревожный - у 15,0% (п=6), эргопатический - у 7,5% (п=3) - рис. 3.
Результаты тестирования можно объединить в 2 блока:
• доля пациентов со стеническим типом реагирования (гармоничный, эргопатический и анозогнози-ческий типы отношения к болезни) составила 45%;
• доля пациентов с интрапсихическим типом реагирования (тревожный, неврастенический, меланхолический, ипохондрический типы отношения к болезни) - 55%.
Наиболее актуальна психологическая коррекция у больных с интрапсихическим типом реагирования, так как эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении.
Анализ распределения пациентов по типам реагирования и отношения к болезни в зависимости от пола показал, что стенические типы реагирования (гармоничный, эргопатический и анозогнозический) больше характерны для мужчин; интрапсихические типы реагирования (тревожный, неврастенический, меланхолический, ипохондрический) выявлены у 47,8% (п=11) мужчин и 64,7% (п=11) женщин (см. рис. 3).
Указанное различие вызвано значительно большей долей среди пациентов лиц женского пола с меланхолическим и тревожным типом отношения к болезни.
Анализировали и распределение пациентов по типам отношения к болезни в зависимости от возраста; установлено, что с возрастом доля пациентов с гармоническим типом отношения к болезни увеличивается (рис. 4).
Это связано с уменьшением доли пациентов с эрго-патическим и анозогнозическим типами отношения к болезни, что, вероятно, обусловлено изменением социального статуса части пациентов (выход на пенсию) и вызванным этим изменением системы ценностей.
Определено также увеличение с возрастом доли пациентов с меланхолическим типом отношения к болезни.
Такая динамика объясняется тем, что лица зрелого возраста психологически более тяжело реагируют на хронические и инвалидизирующие заболевания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимы болезни, которые могут привести к смерти, к каковым, без сомнения, относится ОИМ.
Распределение пациентов по типу реагирования и отношения к болезни в зависимости от семейного положения продемонстрировано на рис. 5.
Стенические типы реагирования выявлены в общей сложности у 36,8% одиноких пациентов и у 52,4% пациентов, живущих в семьях, интрапсихические - у 63,2% одиноких и у 47,6% семейных. Доля пациентов с гармоническим типом реагирования на болезнь выше среди респондентов, живущих в семье (42,9%), чем у одиноких
100 90 80 70 60 50 40
10 0
Одинокие
— е- 9,5% 14,3%
15,8%
—
42,1% 4,8% 28,6%
42,9%
21,1% 10,5%
Семейные
Тип отношения к болезни
□ Эргопатический
□ Тревожный
□ Неврастенический
□ Меланхолический
□ Ипохондрический
□ Гармонический
□ Анозогнозический
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
21,1% У 23,1%
5,3% 36,8% 15,4%
30,8%
31,6% 5,3% 23,1% 7,7%
Л
Умственный труд
Физический труд
Тип отношения к болезни
□ Эргопатический
□ Тревожный
□ Неврастенический
□ Меланхолический
□ Ипохондрический
□ Гармонический
□ Анозогнозический
Рис. 5. Распределение пациентов по типам отношения к болезни в зависимости от семейного положения
Рис. 6. Распределение пациентов по типам отношения к болезни в зависимости от характера труда
%
70
ть 60
ст
но 50 нен 40 а
стра 30
о
пр 20 сп
Ра 10 0
_
АГ
□ Мужчины
Курение 1 Женщины
ГХС
50 40 30 20 10 0
□ Контролирующие уровень холестерина в крови
□ Контролирующие уровень сахара в крови
□ Соблюдающие антисклеротическую диету
□ Контролирующие АД
□ Поддерживающие достаточный уровень физической активности
Рис. 7. Распределение основных факторов риска развития ОИМ в зависимости от пола
Рис. 8. Распределение пациентов в зависимости от соблюдения мер профилактики ССЗ
(21,1%). Нуждающихся в коррекции проявлений депрессии больше среди одиноких (42,1%), чем среди живущих в семье (28,6%).
Результаты анализа отношения пациентов к болезни в зависимости от характера труда представлены на рис. 6.
Стенические типы реагирования выявлены у 36,8% пациентов, занимающихся умственным трудом, и у 53,8% -физическим, интрапсихические - соответственно у 63,2 и 46,2%. Доля пациентов с гармоническим типом реагирования выше среди респондентов, занимающихся умственным трудом (31,6%), нежели среди респондентов, занимающихся физическим трудом (23,1%). При этом доля пациентов, нуждающихся в коррекции депрессивных проявлений также выше среди респондентов, занимающихся умственным трудом (36,8%), чем среди респондентов, занимающихся физическим трудом (30,8%).
Таким образом, в целом тестирование по опроснику ТОБОЛ показало, что:
• психологическая реабилитация должна осуществляться индивидуально, с учетом таких факторов, как пол, возраст, семейное положение, характер труда пациента;
• коррекция депрессивных состояний является приоритетным направлением деятельности медсестры по психологической реабилитации больных с ОИМ.
Приоритетные направления деятельности медсестры по вторичной профилактике ОИМ
Для определения приоритетных направлений в работе медсестры по вторичной профилактике ОИМ изучены распространенность основных факторов риска (ФР) среди больных с ОИМ и их потребность во вторичной профилактике ОИМ.
По данным анализа, такие ФР развития ОИМ, как артериальная гипертензия (АГ) и гиперхолестеринемия (ГХС), в равной степени широко распространены как среди мужчин, так и среди женщин; курение среди женщин распространено меньше (рис. 7).
Анализ информированности пациентов о ФР и мерах их профилактики показал, что подавляющее большинство пациентов не соблюдают мер профилактики (рис. 8).
Таким образом, приоритетное направление деятельности медсестры по вторичной профилактике ОИМ -максимальная элиминация ФР, в чем важную роль играет изменение образа жизни пациента.
Изучена заболеваемость ОИМ по данным госпитализации в Городскую Покровскую больницу за период с 2004 по 2008 г Анализ выявил рост заболеваемости ОИМ, причем среди госпитализированных больных ОИМ преобладают мужчины. Благодаря анализу распределения госпитализированных по возрасту установлено увеличе-
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ >70 лет
□ 60-69 лет ■ 50-59 лет
□ До 50 лет
а
I
140 120 100 80 60 40
20 0
f> □ Врачи
□ Медсестры
Рис. 9. Динамика распределения больных ОИМ по возрасту
Рис. 10. Кадровая обеспеченность систем здравоохранения стран «большой восьмерки»
ние доли пациентов до 50 лет и от 50 до 59 лет и снижение численности групп 60-69-летних и старше 70 лет (рис. 9).
По данным исследования, медсестра принимает активное участие в лечении ОИМ. Объем возлагаемых на медсестру обязанностей чрезвычайно высок, что требует соответствующего материально-технического и кадрового обеспечения.
В связи с этим изучена эффективность работы медсестер кардиологических отделений Городской Покровской больницы.
По данным за период 2004-2008 гг., предоставленным Информационно-статистическим отделом больницы, сроки лечения больных ОИМ сократились, снизилась летальность и частота повторных ОИМ. Это свидетельствует об эффективности лечебного, а следовательно, и сестринского процесса как составной его части. Однако анализ данных анкетирования пациентов выявил ряд недостатков в работе сестринского персонала, наиболее распространенные из которых - отсутствие на рабочем месте (37,5%), недостаток внимания к пациентам (27,5%), недостаточность предоставляемой пациентам информации (22,5%).
О численности медсестринского персонала
Анализ соотношения числа медсестер и пациентов в отделении реанимации показал, что даже при 100% обеспеченности отделения средним медицинским персоналом нагрузка на 1 медсестру может в 2-3 превышать нормативы, рекомендованные Всероссийским научным обществом кардиологов. Ситуация, сложившаяся в 1-м кардиологическом отделении больницы, такова: чтобы уделить каждому пациенту хотя бы 5 мин медсестра должна затратить 3 ч рабочего времени.
Был проведен хронометраж рабочего дня палатной медсестры кардиологического отделения. Оказалось, что на лечебную деятельность затрачивается 62% рабочего времени, на вспомогательную - 15%, на работу с документами - 17%, на личные нужды - 4%, на работу по реабилитации и вторичной профилактике ОИМ -2% (имеется в виду проведение бесед о здоровом образе жизни). То есть, на вспомогательную деятельность и работу уходит неоправданно много времени, что отрицательно сказывается на работе по реабилитации и вторичной профилактике. Указанная диспропорция объясняется несоответствием между обеспечением системы здравоохранения младшими и средними ме-
дицинскими кадрами и состоянием здоровья населения РФ. Россия находится лишь на 5-м месте по обеспеченности системы здравоохранения средним медицинским персоналом и более чем на 33,5% отстает по этому показателю от лидера в этой категории - Великобритании (рис. 10).
В этих условиях на медсестер РФ ложится чрезвычайно высокая нагрузка, которая не может не отражаться на их физическом и психологическом состоянии и как следствие - на качестве оказываемой ими медицинской помощи.
Психологическое состояние медсестер изучено путем тестирования на наличие у них синдрома эмоционального выгорания. Тестирование показало, что синдром в большей или меньшей степени выражен у 60% медсестер реанимации и у 54% медсестер 1-го кардиологического отделения, что подтверждает негативное влияние высокой нагрузки на психологическое состояние медсестер и как следствие - на качество медицинской помощи.
Литература
1. Мамедов М.Н., Деев А.Д. Оценка суммарного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых лиц трудоспособного возраста: уроки исследования КРОССВОРД // Кардиология. - 2008; 10: 28-33.
2. Ипатов П.В., Клюжев В.М., Ардашев В.Н. Проблема неотложной само- и взаимопомощи при сердечно-сосудистых заболеваниях и пути ее решения // Кардиология. - 2005; 3: 95-99.
3. Статистические материалы. Демографический прогноз по регионам РФ (фрагменты) // Здравоохранение РФ. - 2001; 5: 20-56.
4. Гафаров В.В., Благинина М.Ю. Смертность от ОИМ // Кардиология. -2005; 5: 49-51.
THE RELEVANCE OF A NURSE' WORK IN THE REHABILITATION AND SECONDARY PREVENTION OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
S.M. Kimbarovsky, A.I. Petrova
I.I. Mechnikov Saint Petersburg State Medical Academy
The make-up of patients with acute myocardial infarction (AMI) and their problems are analyzed. It is concluded that the involvement of a nurse is actual in their rehabilitation and secondary prevention of AMI.
Key words: cardiovascular diseases, nursing care, prevention of acute myocardial infarction.
