CC BY
11
2. При дезинфекции белья, не загрязненного калом и другими выделениями, допускается производить обеззараживание в соотношении 1 : 3 лизоловым 3% раствором" 30 М1инут, хлорамином« 30 минут и 2-%> раствором! роданидов тоже 30 м<инут.
3. Вынимать белье из корыта и оставлять его вне дезинфекционной жидкости, как это иногда делают дезинфекционные работники при недостатке посуды для замочки или по другим' причинам, можно лишь в том случае, если оно обильно увлажнено и дезинфекционная жидкость в <нем< остается в достаточном! количестве.
4. При тщательном выкручивании белья, когда дезинфекционной жидкости остается М1ало, белье не дезинфицируется даже по прошествии 2 часов с момента замочки как в 3%, так и в 5°/о растворе лизола, а также в 2% и 4%> роданидах.
5. При применении лизола в помещении длительное время сохра- • няется резкий, неприятный запах.
6. Целесообразнее применять роданистые соединения, так как они бесцветны, в малой концентрации вовсе ие ихнеют запаха, по виду не портят белья и являются хорошим! дезинфицирующим средством.
♦ 7. Замачивать белье следует в отношении 1:5 (5 л воды на 1 кг белья).
Указанные положения уточняют травила дезинфекции белья при кишечных и капельных инфекциях и потому должны быть использованы при проработке инструкции по дезинфекции белья.
в _________________________________ (амбулаториях)
В практике работы детских поликлиник и амбулаторий в настоящее врем!Я имеют место две системы »приема: 1) через входные боксы, когда посетители поликлиники непосредственно с улицы попадают в один- из входных боксов, где они предварительно осматриваются и при отсутствии у них каких-либо подозрений на инфекции пропускаются через шлюз (во внутренние помещения поликлиники, -в противном! же случае ребенок задерживается и осматривается врачом здесь же, в боксе; 2) через «фильтр», когда все приходящие в поликлинику ¡поступают в общую комиату, где подвергаются предварительному осмотру — «фильтру» — и при наличии подозрения на инфекцию направляются для тщательного осмотра >в рядом! расположенный боксированный изолятор с отдельным выходом; при отсутствии таких подозрений они направляются в помещение поликлиники. Первая, «боксовая», система получила практическое применение во всех детских поликлиниках Ленинграда, Горького, вторая — во всех детских поликлиниках Москвы, Свердловска, Ярославля и других городов.
Отсутствие единого взгляда на такой существенный ов эпидемиологическом отношении вопрос, как система приема детей в массовых амбу-латорно-поликлинических учреждениях, естественно, порождает в практике работы этих учреждений много эпидемиологических ошибок и способствует увеличению внутриамбулаторных заражений.
Этот вопрос был предметом дискуссий еще © конце 1938 г. на Всероссийском совещании главных врачей (детских больниц и поликлиник, но за отсутствием каких-либо обоснований не получил своего разрешения. Н КЗ драв РСФСР поручил Центральному педиатрическому институту изучить этот вопрос и дать свое заключение. Выполняя это задание, мы в течение 1939/40 г. провели специальное исследование
Д-р мед. наук А. Т. ЦЕЙТЛИН
данного вопроса. Объектом нашего наблюдения и исследования явились четыре детские поликлиники Москвы (№ 2, 4, 7, 10), две детские поликлиники Ленинграда (№ 1, 2), детская поликлиника! Сталинского района Свердловска, областная поликлиника Горького и Центральная детская поликлиника Ярославля1. Эти детские поликлиники были нами выбраны потому, что в них производится прием детей по различным системам и, кроме того, они представляют собой учреждения различной мощности и по числу обслуживаемого ими детского населения, и по количеству амбулаторных посещений (наиболее крупные детские поликлиники — № 7 и 10 Москвы и детские поликлиники № 1 и 2 Ленинграда, средней мощности детские поликлиники — № 2 и 4 Москвы и детская поликлиника Свердловска и сравнительно меньшей мощности — детские поликлиники Горького и Ярославля).
Методика нашей работы состояла из:
1. Оценки санигга'рно-гигиенического состояния различных помещений детской поликлиники в условиях ее работы на основании совокупности следующих данных:
а) общего санитарного обследования всех помещений;
б) учета общей и ежедневной посещаемости детской поликлиники, посещаемости и загрузки отдельных кабинетов и помещений;
в) исследования метеорологических условий и содержания углекислоты в воздухе и бактериальной загрязненности (в первую очередь на палочки Лефлера и гемолитический стрептококк) воздуха, предметов мебели и оборудования отдельных помещений детской поликлиники.
Исследования производились повторно (утром и вечером) в различные периоды (осенне-зимний и весенне-летний) каждый раз в течение 3 дней в отношении микроклимата и в течение 10 дней в отношении бактериальной загрязненности. Всего в течение 18 дней было сделано 160 исследований микроклимата и получено 954 показания, по бактериальной загрязненности воздуха было проведено 1 100 проб в течение 80 дней.
2. Разработки совместно с администрацией опытной (базовой) детской поликлиники практических мероприятий по устранению обнаруженных дефектов.
3. Ежедневного наблюдения за направлением детских потоков: периодически путем хронометража определялась длительность пребывания ребенка в детской поликлинике и в отдельных ее помещениях (раздевальня, зал ожидания, врачебные кабинеты).
4. Индивидуального учета в течение длительного периода (в отдельных детских поликлиниках до 1 года) основных инфекционных заболеваний (скарлатина, дифтерия, корь, коклюш, ветрянка и свинка) среди детей, обслуживаемых амбулатерно и на дому каждой детской поликлиникой.
5. Отбора и индивидуального эпидемиологического анализа всех случаев инфекционных заболеваний, начало которых совпадало по своему инкубационному сроку с датой посещения детской поликлиники, с целью выявления возможности заражения
• этих детей в детской поликлинике. Этот' анализ охватил 3 069 случаев кори, 1 193 случая скарлатины, 937 случаев дифтерии, 200 случаев коклюша, 909 случаев свинки, 867 случаев ветряной оспы (всего 7 175 случаев)'.
В частности, в течение длительного времени (до 1 года) в четырех детских поликлиниках Москвы проводился (персональный учет всех детей (268 человек), контактировавших в фильтре детской поликлиники с обнаруженными там инфекционными больными (скарлатина, дифтерия, корь, коклюш, ветрянка, свинка), а в отдельных детских поликлиниках также хронометрировалась и длительность этого контакта.
Все случаи инфекционных заболеваний, подозрительные по внутриамбулаторному заражению, подвергались индивидуальному разбору также и в отношении того, по какому поводу и какой кабинет детской поликлиники они посещали в течение инкубационного срока до выявления данного заболевания. Эти данные позволяли получить некоторое представление о роли отдельных кабинетов детской поликлиники как источников того или иного инфекционного заболевания.
В результате всей этой работы м«ы получили следующие данные. Все обследованные нами детские поликлиники страдают рядом серьезных санитарных дефектов, основными причинами которых являются главным! образом! недостаточное наблюдение за санитарным режимом помещений (крайне недостаточное проветривание, бездействующая вентиляция, неправильное отопление, неудовлетворительная уборка и т. д.) и плохая организация работы по приему посетителей (большие скопления посетителей, длительное ожидание приема, неправильная организация направления потоков приходящих детей и взрослых и др.). Наибольшее санитарное неблагополучие отмечается в первую очередь в
раздевальнях и в ожидальнях.
Что касается бактериальной загрязненности помещений детских поликлиник, то, несмотря на многократные и повторные исследования, мы ни
____ • .
1 Активную помощь в проведении этой работы! оказали нам тт. Соловейчик, Архангельская, Кононович, Кеплер, Рогачевская, Трусова и Сусловтч.
разу не могли обнаружить палочек Лефлера и гемолитического стрептококка ни в одном из обследованных нам« помещений как «а предметах, так и ,в воздухе. Главную массу обнаруженных нами микроорганизмов составляли стафилококки, в значительно меньшем количестве — В. sub-tilis и изредка — негемолитический стрептококк. Последний наиболее часто обнаруживался на рабочем месте сестры в фильтре (стол, ручка и др.), на ее халате и руках.
Отрицательные результаты наших исследований на палочки Лефлера и гемолитический стрептококк при наличии в детских поликлиниках ряда существенных нарушений основных гигиенических и эпидемиологических требований и при большом числе приходящих больных детей объясняются, повидимому, следующими основными причинами.
1. Общая заболеваемость дифтерией и скарлатиной среди детей районов обслуживания детской поликлиникой была незначительной, а случаи заноса дифтерии и скарлатины в помещения детской поликлиники быши единичными.
2. При небольшой заболеваемости дифтерией в районе возможность посещения детской поликлиники бациллоносителями дифтерии была, по-видимому, также незначительной, так как дифтерийное носительство составляет у детей в возрасте 3—12 лет, обслуживаемом» детской поликлиникой, около 10°/о (Розенберг и В'исковский).
3. Способность рассеивать дифтерийные палочки у »носителей значительно меньше, нежели у больных дифтерией. По данным» Гартоха, Казарновского и Беньяша, «в материале, взятом» у дифтерийных больных, дифтерийные палочки обнаруживаются в большинстве случаев еще в разведении 1 : 500 ООО и постоянно' в разведении 1 : 50 ООО; все пробы, взятые у носителей, не давали высеваемости даже в разведении 1 : 50». По данным Башенина, инфекционность носителей количественно в 500 000 раз ниже инфекционности больных дифтерией.
4. Дифтерийные палочки отличаются небольшой стойкостью в отношении солнечного света и дезинфицирующих средств (1,0/о карболовая кислота, сулема 1 : 1 000 убивают микробов в 1 минуту), между тем в детских поликлиниках производилось ежедневно обтирание дезинфицирующим» раствором! всей мебели и предметов обихода.
5. Длительность пребывания детей в различных помещениях детских поликлиник была сравнительно небольшой, что, несомненно, оказало с все влияние на рассеивание дифтерийной палочки и гемолитического стрептококка.
6. Все известные в литературе и давшие положительные результаты исследования на загрязненность предметов и воздуха гемолитическим стрептококком» касались либо больниц и общественных учреждений (театры, клубы), либо школ и детских садов, где обычно имеет место более или менее длительное пребывание людей и достаточно тесный м»ежду ними контакт; условия пребывания посетителей в детских поликлиниках существенно отличаются от таковых в больнице, театре, клубе, школе и детском саду как в отношении значительно меньшей длительности -пребывания, м»еныпей скученности и менее тесного контакта, так и в отношении организации соответствующих посещений и благодаря всему этом»у мало благоприятствуют, очевидно, рассеиванию стрептококка. Такое предположение подтверждается исследованиям»и Курициной, Тучин-ской и Троицкой, которые обнаружили гемолитический стрептококк в зеве детей, бывших в контакте со скарлатинозными больными в своей сем»ье, в 40,8°/о, а у других контактных детей лишь в 22,1%.
7. В известной степени, повидимому, справедливо также мнение Gerhard, Ellkeles и Kurt Markuse, которые считают, что на предметах и в пыли гемолитический стрептококк встречается вообще крайне редко, так как, смешиваясь с сухими пылевыми частицами, он быстро погибает. Dick также отрицает возможность длительного сохранения скарлатиноз-
ных бактерий. Грубер и Титко установили, что 0,1% раствор сулемь» обеззараживает поверхности, зараженные гемолитическим стрептококком».
Что касается положительных находок негемолитического стрептококка на рабочем' месте, халате и руках сестры фильтра, то, как показали •наши исследования, они явились результатом! гигиенической недисциплинированности и небрежности сестры при осмотре больных и нарушения ею во время работы основных санитарно-эпидемиологических требований.
Все обследованные нами детские поликлиники посещаются, как правило, многим« детьми, больными всем« возможными заразными заболеваниями (скарлатина, дифтерия, корь, ветрянка, свинка, коклюш, дизентерия, краснуха и др.).
Посещение детских поликлиник явно инфекционными больным происходит главным образом из-за неудовлетворительной организации помощи на дому больным детям! и недостаточной разъяснительной и сани-тарно-просветительной работы детских поликлиник среди населения.
Анализируя число возможных внутриамбулаторных заражений в обследованных нами детских поликлиниках, м<ы приходим» к заключению, что при наличии отмеченного нами санитарного неблагополучия этих детских поликлиник и фактического посещения их инфекционными больными внутриамбулаторная заражаемость численно относительно невелика и составляет .в среднем по кори 8,2%, по ветрянке 12,9%, по свинке 10,2%, по скарлатине, 7,2%, по дифтерии 3,6%. Необходимо еще учесть, что применяемая -нами методика учета внутренних заражений (совпадение инкубационного срока заболевания с датой посещения детской поликлиники) могла привести нас — и, видимо, привела по понятным причинам! — к получению максимально теоретически вероятных данных о числе внутренних заражений, безусловно превышающих действительные.
Это подтверждается данными Э. М. Конюс и Е. Равикович, которые подобным же методом изучали внутренние заражения в детской консультации и обнаружили среди коревых больных 12% подозрительных по внутриамбулаторному заражению, а среди больных ветрянкой— 14%; но после проведенного ими индивидуального эпидемиологического анализа каждого случая вероятный процент внутриконсультационных заражений упал для «ори до 3, а для ветрянки до 4%.
. Наибольшее число возможных внутриамбулаторных заражений приходится, как и следовало ожидать, на корь, ветрянку и свинку.
Детские поликлиники, принимающие посетителей по системе входных боксов (Ленинград, Горький), не обнаруживают по сравнению с детскими поликлиниками, принимающими через фильтры (Москва, Свердловск, Ярославль), каких-либо преимуществ в отношении внутриамбулаторных заражений, а даже, наоборот, при данных условиях их санитарного состояния и организации работы они дают менее благоприятные показатели. В тех детских поликлиниках, где прием проводится через фильтры, при хорошей организации работы и санитарном« благоустройстве помещений достигаются наилучшие результаты в отношении предупреждения внутриамбулаторных заражений (детские поликлиники Свердловска). Следует подчеркнуть, что даже лучшие из обследованных нами детских поликлиник все же не добились полного отсутствия внутриамбулаторных заражений, как это должно было бы быть, что лишь говорит о наличии еще в их работе ряда крупнейших недостатков.
Повторно проведенный нами учет внутриамбулаторных заражений в
нашей опытной (базовой) детской поликлинике после значительной реорганизации там! работы по санитарному режиму помещения и приему посетителей и существенного улучшения санитарного благоустройства дал значительное снижение.
Число случаев, подозрительных по возможности внутриамбулаторных
заражений, в отношении всех инфекций не зависит от состояния заболеваемости данными инфекциями в районе деятельности детской поликлиники.
Так, несмотря на значительный рост в период нашего исследования заболеваемости детей в районе ветрянкой и свинкой, число подозрительных по внутриамбулаторному заражению этими инфекциями за этот же период снизилось. В отношении кори хотя заболеваемость значительно снизилась за время наших исследований, однако степень снижения числа внутриамбулаторных заболеваний корью не соответствует снижению числа заболеваний корью как по отдельным месяцам, так и поквартально.
Последнее дает нам основание считать, что, помимо общего снижения числа заболеваний, известное значение в снижении внутриамбулаторного заражения корью имели, так же как ш в отношении других инфекций (свинка, ветрянка, скарлатина, дифтерия), и все проведенные нами мероприятия по улучшению санитарного состояния и организации всей работы по мед. обслуживанию в детских поликлиниках.
Анализируя данные о роли отдельных врачебных кабинетов детских поликлиник в распространении внутриамбулаторных заражений, мы установили, что чем! больше общее число посещений данного кабинета, тем больше будет и число посещений его со стороны детей, которые в дальнейшем могут оказаться подозрительными по внутриамбулаторному заражению.
Такая взаимозависимость этих двух моментов не дает нам никаких оснований для выделения того или иного кабинета как специфического места с повышенным числом внутриамбулаторных заражений. Следовательно, лишь педиатрический кабинет, поскольку через него ежедневно проходит основная масса приходящих в детскую поликлинику больных, представляет по сравнению с другими кабинетами наибольшие возможности для внутриамбулаторного заражения любой инфекцией.
Для определения роли фильтра детской поликлиники как возможного места внутриамбулаторных заражений мы провели, далее, индивидуальный учет всех детей, контактировавших в фильтре с инфекционными больными, и проследили в течение соответствующего инкубационного срока их заболеваемость. В результате из 268 детей, контактировавших в фильтре с больными скарлатиной, дифтерией, корью, ветряной оспой и свинкой, заболел лишь один из числа контактировавших со свинкой. Поскольку полученные нами данные были собраны в различное время в разных детских поликлиниках на протяжении довольно длительного срока под повседневным наблюдением» и контролем врачей, работающих в детских поликлиниках, главных врачей указанных детских поликлиник и подкреплены личными нашими! наблюдениям»и и повторными проверками, следует считать полученные результаты вполне достоверными.
Эти результаты в основном» объясняются тем», что, по данным» проведенного нам»и хронометража, длительность пребывания детей в фильтре чаще всего не превышает —1 минуты. При правильной организации работы фильтра и при достаточной квалификации сестры фильтра приходящие в детскую поликлинику дети проходят через фильтр быстро, без каких-либо задержек и возможный здесь контакт является крайне непродолжительным во времени. Продолжительность же контакта, как известно, является одним из решающих факторов для возможности инфицирования данным» путем».
Отсюда мы приходим» к выводу, что контакт детей в фильтре детской поликлиники (конечно, при хорошей организации его работы) не служит, как правило, источником» внутриам'булаторного заражения.
Эти данные подтверждают необоснованность с точки зрения профилактики внутриамбулаторных заражений организации устройства в детских поликлиниках системы специальных входных боксов вместо доста-
точно простой в практическом осуществлении системы приема через фильтры.
Изолятор детской поликлиники, по данным исследования Островского, также играет крайне незначительную роль как источник внутриам-булаторных заражений.
Наиболее вероятным! очагом» встречающихся внутриамбулаторньпх заражений в детских »поликлиниках являются залы ожидания и раздевальни. Этот вывод подтверждается тем, что наибольшая длительность пребывания посетителей детской поликлиники приходится на раздевальню и в особенности на залы ожидания, где они иногда задерживаются на 20—30 минут и долее. Таким образом, & залах ожидания и раздевальнях чащ.е всего наблюдается скопление больных «и более тесный между ними контакт.
Совершенно очевидно, что при данных условиях в этих помещениях детских поликлиник имеются весьма благоприятные предпосылки для внутриамбулаторных заражений.
Кроме того, следует также учесть и то обстоятельство, что в большинстве детских поликлиник самыми худшими в гигиеническом отношении помещениями являются именно залы ожидания и раздевальни. Даже в ряде детских поликлиник Москвы эти помещения часто лишены естественного света, крайне недостаточны по площади и кубатуре, плохо и недостаточно проветриваются и т. д.
Оборудование зал ожидания во многих случаях не отвечает гигиеническим требованиям и часто способствует более тесному и близкому контакту ожидающих (общие скамьи для сидения, общие кружки для питья воды, книги и игры для общего пользования и пр.). Расположение кабинетов и часы их приема часто организованы без какого-либо учета эпидемиологических требований (педиатрический кабинет помещается РЯДОМ! С Зубным«, ХИрурГИЧеСКИЙ — С КОЖНЫМ" и т. д.).
Таким образом, из всех помещений детской поликлиники наибольшую опасность в смысле распространения внутриамбулаторного заражения представляют залы ожидания и раздевальни. Это следует учитывать при проведении практических мероприятий по предупреждению в ну т р и а м б у л а то рн ы х за ра жен и й.
Выводы
1. При настоящих условиях работы детской поликлиники возможность внутриамбулаторного заражения не исключена, хотя фактически число заражений внутри обследованных нами детских поликлиник невелико.
2. Наибольшая вероятность внутриамбулаторного заражения в детских поликлиниках приходится на корь, ветрянку и свинку.
3. В условиях работы детских поликлиник бактериологическая диагностика коклюша обычно не проводится, что является существенным пробелом в деле организации противококлюшных эпидемиологических мероприятий и делает возможным внутриамбулаторное заражение коклюшем- в детской поликлинике.
4. Наиболее благоприятные показатели в отношении минимума внутриамбулаторных заражений дают детские поликлиники с лучшими данными по санитарному состоянию и благоустройству своих помещений, с лучшей организацией работы по приему детей и с лучшей организацией помощи на дому.
5. Улучшение санитарного состояния и благоустройство помещений
детских поликлиник, улучшение организации амбулаторного приема детей и помощи на дому при достаточной квалификации и известной гигие-
нической культуре и дисциплинированности медицинского персонала приводят к фактическому снижению внутриамбулаторной заражаемости по всем» детским» инфекционным» болезням в районе деятельности детской поликлиники.
6. Местом», сравнительно наиболее благоприятствующим возможности внутриамбулаторного заражения при настоящих условиях работы детских поликлиник, принимающих больных через фильтры, являются раздевальни и залы ожидания.
7. Помещение фильтра детской поликлиники, даже при наличии там фактического контакта с различными инфекционными больными, при правильной организации его работы м»ожет не являться м»естом" внутри-амбулаторных заражений.
8'. Прием детей через входные боксы при данных условиях работы в обследованных нами детских поликлиниках не дает каких-либо пре-имуществ.
9. При правильной организации работы в массовых детских поликлиниках имеется полная возможность предупредить внутриамбулатор-ное заражение любой детской инфекцией. Детские поликлиники могут и должны быть свободными от внутриамбулаторных заражений.
