CC BY
21
к ВОПРОСУ О ПЛАНИРОВКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНИЦ
(ОТДЕЛЕНИЙ) "
Кандидат медицинских наук К. Е. Силиваник Из Института общей и коммунальной гигиены АМН СССР
Устройство больниц, в том числе инфекционных, непосредственно связано с уровнем развития медицинской науки.
Больницы для заразных больных в XVII и XVIII вв., размещенные в зданиях казарменно-коридорного типа с большими залами, являлись, как известно, рассадниками внутрибольничных эпидемий; они отражали низкий уровень медицинской науки того времени, не знавшей причин, вызывающих заразные заболевания. Такой тип планировки больниц представляет лишь исторический интерес и в настоящее время не применяется.
Прогресс медицинских наук в XIX в. привел к новой структуре инфекционных больниц — павильонной, сыгравшей громадную роль в организации лечебного и профилактического дела на научных основах. Изоляция больных различными формами заболеваний в отдельных зданиях — павильонах — повела к резкому снижению внутрибольничной заболеваемости и к улучшению условий госпитализации инфекционных больных. Павильонная система до сих пор не утратила своего значения и ее положительные стороны следует учитывать при новом строительстве.
В советское время создан новый тип инфекционной больницы, основанный на принципе изоляции больных каждой отдельной инфекцией в сочетании с индивидуальной госпитализацией больных в боксах. Устройство этих боксов, известных под названием мельцеровских, разработано профессором Д. А. Соколовым в содружестве с инженером Э. М. Мель-цером еще в 1910 г.
При строительстве инфекционных больниц в настоящее время следует учитывать требования современной медицинской науки и те значительные изменения, которые произошли в наших знаниях о клинике и эпидемиологии многих инфекционных болезней.
Задачи, стоящие перед инфекционной больницей, можно условно разделить на лечебные и профилактические. Задачи лечебного порядка сводятся к организации лечебно-охранительного режима, способствующего быстрому выздоровлению и сокращению сроков пребывания больных на койке. Что же касается профилактических мероприятий, то они направлены на резкое снижение заболеваемости путем своевременной и полной госпитализации соответствующих контингентов инфекционных больных, ограждения их от внутрибольничных инфекций и выписки больных в таком состоянии, когда они не могут явиться источником заражения для окружающих.
Остановимся подробнее на вопросах, имеющих отношение к перечисленным выше задачам.
Отечественными педиатрами за последнее время проведены важные исследования, относящиеся к патологии и терапии основных инфекционных заболеваний (скарлатина, дизентерия, корь и коклюш), в связи с организацией внешней среды, окружающей больного.
Н. И. Нисевич изучала действие пенициллина у детей, больных скарлатиной, в разных условиях их содержания: в общих отделениях и боксах. Под наблюдением были 3 группы больных.
Первая группа находилась в общих отделениях в обычных условиях заполнения, т. е. по мере освобождения мест. Часть больных лечили пенициллином, остальных не лечили. Течение болезни у тех и других мало чем отличалось и нельзя было отметить профилактического действия пенициллина в этих условиях.
Вторая группа находилась в боксах. В этих условиях оказалось, что процент осложнений у леченных пенициллином составляет 4,9, а у неле-ченных — 28; гладкое течение скарлатины наблюдалось у 80% больных, леченных пенициллином, и у 43% нелеченных.
На первый взгляд эти факты как будто непонятны, почему у больных, находящихся в общих отделениях, пенициллин не действует, а у больных в боксах дает хорошие результаты. Бактериологические исследования показали, что при содержании детей в общих отделениях в обычных условиях заполнения имеет место реинфекция за счет передачи гемолитического стрептококка от вновь поступающих больных к ранее поступившим. В боксовых отделениях у леченных пенициллином больных вследствие отсутствия реинфекции наступало быстрое выздоровление и освобождение от бациллоносительства.
Третья группа больных детей находилась в общих отделениях с небольшими палатами, смена больных в которых производилась одномоментно (в течение 2—3 дней); е режим этих отделений было введено правильное проветривание палат, прогулки детей по истечении первых дней заболевания и пр. В этих условиях применение пенициллина давало почти такие же результаты, как и в боксах. Применение пенициллина в общих отделениях не дает таких результатов.
Исследования в этом же направлении, проведенные в отделе острых детских инфекций Института педиатрии АМН СССР под руководством А. И. Доброхотовой, выяснили очень важные факты, что применение пенициллина в общих палатах делает детей беззащитными в отношении реинфекции вследствие тормозного влияния пенициллина на иммуногенез. Это было подтверждено данными о высеваемости стрептококка на протяжении болезни. Оказалось, что в общем больничном отделении, где выздоравливающие больные не изолированы от вновь поступающих, частота смены типов стрептококка доходит до 65%, в то время как в отделениях с рационализированным режимом и улучшением условий госпитализации смена типов составляет всего 7%. Оказалось, что с помощью одного лишь правильного режима госпитализации возможно значительно снизить процент осложнений при скарлатине.
Наблюдения, проведенные в больницах Ленинграда, также показали, что одно применение пенициллина не решает вопроса снижения числа осложнений. Основным решающим моментом явился режим. Там, где госпитализация и режим были организованы хорошо (Ленинградский педиатрический институт), число осложнений составляло 8,9%; там, где они были хуже (больница имени Цымбалина), число осложнений было больше-
Интересный материал о скарлатине приводит М. А. Шишлянникова. По ее данным, реконвалесценты, являющиеся источником заражения, составляют 1% при выписке на 15—20-й день, 1,9% —при выписке на 21—25-й день, 2,3% при выписке на 26—31-й день, 5% при выписке на 31.—41-й день и 7% при выписке позже 42 дней.
Таким образом, чем позже больных выписывают, тем больше они рассеивают инфекцию. Но ранняя выписка возможна только при соблюдении определенных условий госпитализации и соответствующего режима, так как только эти условия обеспечивают снижение количества осложне-
ний и заразительности реконвалесцентов. К ним в первую очередь относится устранение конта'кта между больными, госпитализированными в разные сроки.
Можно привести материалы о значении боксов для профилактики осложнений при дизентерии.
В Московской городской детской клинической больнице № 1 были разработаны историй болезни за 1953 г. доктором Е. М. Чарной, которые мы использовали в нашей работе. Часть больных находилась в боксах, часть — в общих отделениях. Осложнение дизентерии пневмонией наблюдалось у больных в боксах в 4%, а в общих отделениях — в 8,4%; катарр верхних дыхательных путей наблюдался у больных в боксах в 6,2%, в общих отделениях — в 19,5%.
Интересные наблюдения в условиях общего отделения этой же больницы были проведены В. С. Казариным при изучении больных дизентерией в 1952 и 1953 гг. В 1952 г. палаты заполняли обычно, т. е. по мере освобождения мест, в 1953 г. палаты заполняли в течение 1—3 дней, причем не допускали общения детей, находящихся в разных палатах. Оказалось, что правильные условия госпитализации (одномоментное заполнение, изоляция больных в палате) сократили пребывание больных в больнице на 35%.
Можно привести такие же данные В. П. Брагинской и И. В. Дедюно-вой по коклюшу. Авторы убедительно показали, что в генезе коклюшных рецидивов огромную роль играет микробный фактор. Этот фактор не бывает обязательно специфическим, т. е. коклюшным, так как самая разнообразная флора является стимулом для повторного появления коклюшного симптомокоплекса. Эта вторичная микробная инвазия является следствием содержания детей в общих палатах, куда ежедневно поступают самые разнообразные больные по срокам болезни, тяжести и осложнениям.
Поэтому авторы ставят вопросы о создании в отделении для больных коклюшем такого режима, который ограждал бы их от массовой реинфекции, являющейся причиной негладкого течения и различных осложнений.
Все эти данные убедительно показывают значение реинфекции и вытекающую отсюда необходимость коренного пересмотра системы госпитализации и содержания инфекционных больных. Общие отделения с много-коечными палатами не обеспечивают правильных условий госпитализации и не могут оградить детей от реинфекции, неизбежно возникающей при контакте выздоравливающих и вновь поступающих. Наиболее благопри-/ ятные условия могут быть созданы в отделениях, оборудованных боксами.
Такие же выводы должны быть сделаны исходя из профилактических задач, стоящих перед инфекционной больницей.
Проведенное Институтом общей и коммунальной гигиены АМН СССР за последние 2 года изучение работы существующих инфекционных больниц Москвы и Московской области позволило установить, что успешное выполнение противоэпидемических задач зависит не только от количества коек, но и от структуры и планировки инфекционных отделений больниц.
Процент охвата инфекционных больных госпитализацией находится в непосредственной зависимости от оснащенности больницы боксами. Неудобна структура инфекционных больниц, состоящих из общих профилированных отделений, когда нужно госпитализировать не только больных с чистыми инфекционными заболеваниями, но и с различными их комбинациями.
В больницах сельских районов большую часть года общие отделения на 25 коек оказываются недогруженными или их приходится использовать одновременно для двух инфекций (скарлатина и дизентерия),
что, конечно, не может не отразиться на санитарном и эпидемиологическом режиме госпитализации и на заполняемости инфекционных отделений. В этих условиях больницы имеют значительный простой коек за счет общих отделений и многокоечных (на 4—6 коек) боксов. В отдель-ные периоды года простой коек в общих отделениях доходит до 25%^ Однако, несмотря на наличие свободных коек, в больницах иногда трудно госпитализировать больных осложненной корью, коклюшем, смешанными формами инфекций, инфекционной желтухой и т- д.
Даже в Москве при наличии значительных контингентов госпитализируемых больных общие профилированные отделения теряют по этой причине в течение года от 10 до 20% койко-дней. Анализ показал, что причиной таких значительных потерь является прежде всего несоответствие профиля инфекционных отделений больниц постоянно меняющейся эпидемиологической обстановке при дефиците боксов и полубоксов. Такое положение затрудняет маневренность и создает трудности при госпитализации больных. В связи с этим больницы вынуждены менять профиль своих инфекционных отделений, что является второй причиной простоя коек. Изменение профиля инфекционных отделений сопровождается потерей койко-дней как в период подготовки к смене профиля, так и в период постепенного заполнения отделения новыми больными.
Третьей причиной простоя коек является карантин, объявляемый в общих отделениях при заносе летучих инфекций. Так, в одной из детских больниц за 1953 г.. на карантин пришлось 32,5% всех неиспользованных коек, потому что карантин при заносах кори и ветряной оспы объявляли 61 раз. Только при наличии в больнице достаточного числа мельцеров-ских боксов карантин удается быстро снимать, а число внутрибольнич-ных заражений сводить к минимуму.
В отделениях, состоящих из боксов и полубоксов, отсутствует простой коек по карантину, а общий простой коек не превышает обычно 2%.
Для оценки боксов и общих отделений больниц особое .значение имеет проблема борьбы с внутрибольничными инфекциями.
Различное количество внутрибольничных заболеваний в инфекционных корпусах может быть без труда связано со степенью их оснащенности боксами.
Соответствующие обследования показали, что при 100% боксировании коек инфекционных корпусов внутрибольничные заболевания составляют десятые доли процента. ,
Система мельцеровских боксов при хорошей их эксплуатации сводит случаи внутрибольничных инфекций к нулю.
Итак, оценивая существующие больницы с точки зрения соответствия их лечебным и профилактическим задачам, приходится сделать вывод, что многокоечные отделения с большими палатами дают худшие показатели сравнительно с боксированными отделениями.
Дальнейшее улучшение лечебного процесса, устранение условий для реинфекции, ранняя выписка больных, полноценное использование больничных коек, эффективная борьба с внутрибольничными инфекциями, устранение простоя коек по карантину требуют совершенствования структуры инфекционных корпусов, организации мелких ячеек для госпитализации и улучшения их изоляции.
Такими изолированными ячейками, которые должны заменить общие отделения, являются боксы как однокоечные, так и на 2—3 койки.
Боксы на 2—3 койки отсутствуют в номенклатуре норм для проектирования больниц, хотя они и существуют во всех обследованных больницах за счет избыточной площади боксов в корпусах довоенной постройки. Практика использования этих боксов показывает, что каких-либо трудностей для размещения в боксе 2—3 больных с одинаковыми формами заболевания не встречается.
Замена общих отделений боксами и полубоксами создает необходимую маневренность при госпитализации инфекционных больных. Особо большое значение это имеет в участковых, районных и городских больницах с инфекционными отделениями до 50 коек.
Только в крупных городах, имеющих специальные инфекционные больницы, наличие в них профилированных отделений является оправданным. Однако и в специальных инфекционных больницах количество мель-церовских боксов и полубоксов должно быть увеличено и составлять по крайней мере 50% вместо проектируемых теперь 25% от общего числа коек.
Устройство корпусов, состоящих из боксов, значительно улучшит и упростит их планировку, так как позволит легко решить проблему устройства санитарных пропускников для персонала, буфета, помещений для посетителей и т. д. .
Переход на систему боксов облегчит в небольших инфекционных корпусах до 25 коек обслуживание больных одним постом персонала. В существующих корпусах, построенных по типовым проектам, обслуживание больных затрудняется наличием двух общих отделений, разобщенных двумя шлюзами.
Большое значение имеет то обстоятельство, что переход на систему полного боксирования инфекционных корпусов до 25 коек не дает повышения суммарной площади помещений, т. е. не может вызвать возражений при оценке этого предложения с точки зрения экономики строительства.
ЛИТЕРАТУРА
Богданов И. Л., Сыромяти и к ова В. М., О стрептококковой флоре зева при скарлатине в зависимости от лечения пенициллином. Педиатрия, 1953, № 2.— Доброхотрва А. И., К физиологическому обоснованию, лечебного режима скарлатины, Педиатрия, 1953, № 3.— Лебедев Д. Д., Нисевич Н. И., Течение скарлатины в различных условиях госпитализации больных и их лечения, Советская медицина, 1953, № 5.— Ти маков В. Д., Жданов В. М., К новым успехам советской микробиологии, Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 1953, № 2.— Шишлянникова М. А., Влияние режима на течение скарлатины, Советская медицина, 1952, № 3.
Поступила 19/УН 1954 г.
-й- -А- -й-
